Sviluppi in psicoterapia:
trattamenti evidence-based
Disturbi dell’alimentazione
Stephen W. Touyz
Janet Polivy
Phillipa Hay
Disturbi dell’alimentazione
Sviluppi in psicoterapia: trattamenti evidence-based
Editor: Danny Wedding, PhD, MPH, Prof., St. Louis, MO
Co-editor: Larry Beutler, PhD, Prof., Palo Alto, CA
Kenneth E. Freeland, PhD, Prof., St. Louis, MO
Linda C. Sobell, PhD, ABPP, Prof., Ft. Lauderdale, FL
David A. Wolfe, PhD, Prof., Toronto
Per l’edizione italiana
Marco Giannini, psicologo, psicoterapeuta, ricercatore di Psicometria presso il Dipartimento di
Psicologia dell’Università degli Studi di Firenze. Nel 1981 ha fondato la Scuola di Psicoterapia
Comparata (SPC)
Titolo originale dell’opera:
EATING DISORDERS
Traduzione dall’inglese di Linda Pannocchia
Redazione: Paola Menchetti
Impaginazione: Sonia Bizzarri
Copertina: progetto ed elaborazione grafica di Paolo Turini
Published by Hogrefe & Huber Publishers,
Rohnsweg 25, D-37085 Goettingen, Germany
ISBN 978-0-88937-318-1
Copyright © 2008 by Hogrefe & Huber Publishers
Translation Copyright © 2010 by Giunti O.S. Organizzazioni Speciali
PROPRIETÀ LETTERARIA RISERVATA
Nessuna parte di questo libro può essere riprodotta senza il consenso scritto dell’Editore. Fanno eccezione le pagine per le
quali nella presente opera è data autorizzazione a fotocopiare.
Per l’edizione italiana
ISBN 978-88-09-74898-9
© 2010, Giunti O.S. Organizzazioni Speciali – Firenze
Prefazione
A Wren e ai nostri bambini, Justin e Lauren, per il loro paziente amore e affetto,
e al mio mentore, collega e amico Peter Beumont per la sua ispirazione e saggezza
S.W.T.
A Peter, Lisa/Leah, Eric e Saretta per tutto quello che rappresentano per me
e a Dick Bootzin e Ken Howars per tutto quello che hanno fatto per aiutarmi
a diventare una psicologa e una terapeuta
J.P.
Ad Anne Hall che mi ha fornito ispirazione e ottimi consigli nei miei “anni giovanili”
e a Kevin e Beatrix per il loro costante amore e pazienza
P.H.
In questo libro verranno descritti i disturbi dell’alimentazione più conosciuti,
e cioè l’Anoressia Nervosa (AN), la Bulimia Nervosa (BN), i Disturbi Alimentari Non
Altrimenti Specificati (NAS) e il Binge Eating Disorder (BED), ovvero il Disturbo da
Alimentazione Incontrollata (DAI).
Nonostante la gravità di questi disturbi, soprattutto dell’AN (che presenta il più
alto tasso di mortalità tra tutti i disturbi psichiatrici), lo sviluppo di trattamenti che si
basano sull’efficacia della pratica clinica, e che dunque potrebbero avere un maggiore
successo con un numero più elevato di pazienti, continua a essere poco seguito. Gli
studi medici degli ospedali, delle cliniche private e dei liberi professionisti sono quotidianamente affollati da pazienti afflitti da un disturbo dell’alimentazione, che si rivolgono agli specialisti affinché questi riescano, con un qualsiasi trattamento, ad alleviare
la loro sofferenza. Chi è affetto da anoressia nervosa, nonostante la natura ego-sintonica della sua sintomatologia, soffre a causa dell’inesorabile decadimento della qualità
della propria vita, a cui va sempre maggiormente e inevitabilmente incontro. Ma è difficile, anche per quei professionisti che sono particolarmente qualificati per la cura dei
disturbi alimentari, persuadere un paziente gravemente ammalato a seguire un trattamento di cui non è dimostrata l’efficacia e che quindi non porta ad alcun risultato.
In tutte queste situazioni questo libro può essere di grande aiuto. Esso si basa
sia sulle più attuali conoscenze relative ai disturbi dell’alimentazione, sia sull’enorme
ricchezza proveniente dall’esperienza clinica che gli Autori hanno sviluppato negli
ultimi trent’anni. L’intento è quello di fornire una conoscenza di base dei principali
interventi terapeutici e di alcune tecniche cliniche. Questo libro può essere di grande
interesse non solo per quei clinici che si sono specializzati nel campo dei disturbi dell’alimentazione, ma anche per psicologi, psichiatri, medici di base, dietisti, operatori
sociali, infermieri e tutte quelle figure che lavorano nel campo della salute mentale.
Il volume è diviso in cinque capitoli. Nel capitolo 1 sono introdotti i vari disturbi dell’alimentazione (AN, BN, NAS e BED) e sono presentate le caratteristiche e
i criteri diagnostici che li definiscono. Sono inoltre analizzate le tecniche di valutazione e diagnosi di questi disturbi che hanno trovato un supporto empirico. Il capitolo 2 esplora i modelli teorici che spiegano i fattori coinvolti nello sviluppo e nel
6
Disturbi dell’alimentazione
mantenimento dei disturbi alimentari, nonché le loro implicazioni per il trattamento. Nel capitolo 3 vengono invece fornite delle strategie pratiche su come tenere
i primi colloqui e su come assicurarsi che tutti gli accertamenti medici e gli esami di
laboratorio fondamentali siano stati fatti. Il capitolo 4 è di grande importanza pratica in quanto illustra, nel modo più chiaro possibile e grazie a dialoghi tratti dalla
realtà e “perle cliniche”, le tecniche e gli interventi psicologici di cui il clinico si può
avvalere per il trattamento di questi disturbi. Particolare attenzione viene inoltre
prestata a quelli che potrebbero rappresentare possibili ostacoli al trattamento, quali
soprattutto pazienti poco motivati o non cooperativi. Infine, nel capitolo 5 viene
presentata una serie di casi clinici che mostrano la complessità di questi disturbi e
le difficoltà di mettere in atto trattamenti che abbiano successo. In appendice sono
riportati materiali aggiuntivi e schede informative da utilizzare nella pratica clinica.
I disturbi dell’alimentazione rappresentano una interessante sfida per i clinici.
A causa della loro natura eterogenea, un solo tipo di trattamento non può adattarsi
a tutte le problematiche. Per questo motivo questo libro non vuole essere un “ricettario” o un manuale, ma piuttosto una guida pratica che possa aiutare gli esperti ad
adattare il loro intervento ai bisogni di ciascun paziente. Inoltre fornisce contenuti,
strategie e suggerimenti derivanti dalla pratica clinica che possono essere di grande
aiuto soprattutto in quei momenti difficili in cui ci si trova di fronte a pazienti recalcitranti e non collaborativi. Al clinico viene infine messo a disposizione del materiale didattico che può essere presentato ai pazienti, nonché indicazioni
“umoristiche” le quali, quando tutto il resto sembra ormai perduto, possono essere
di grande aiuto nel far rimanere “la barca a galla”.
Ringraziamenti
Vogliamo ringraziare un gran numero di persone che hanno contribuito, a diverso titolo,
al successo di questo libro. Tra queste ci sono i curatori della collana Danny Wedding e Linda
Carter Sobell, e Robert Dimbleby della Hogrefe & Huber, la cui guida e supporto sono stati,
oltre che molto graditi, di inestimabile valore. Dobbiamo molto anche a Peter Beumont, non
solo per le sue innovazioni nella pratica clinica, ma anche per la sua determinazione nel non
lasciare mai nulla di intentato nella ricerca di nuovi modi per alleviare il disagio di chi soffre
di un disturbo dell’alimentazione.
Questo libro è dedicato a tutti i nostri pazienti, presenti e passati, da cui abbiamo potuto
imparare moltissimo. Ci hanno sfidato e, sfortunatamente, talvolta ci hanno trovato impreparati, ma ciò ci ha dato la forza di portare avanti la ricerca per comprendere sempre meglio
questi disturbi e trovare nuovi e più efficaci tipi di trattamento.
Siamo grati al nostro meraviglioso collega e amico Peter Herman per il suo inestimabile
supporto e incoraggiamento durante tutto questo lavoro e per il suo senso dell’umorismo che
ci ha aiutato a superare i momenti difficili.
L’obiettivo di questa nuova collana è quello di fornire ai clinici dei trattamenti evidencebased relativi ai maggiori disturbi che si possono incontrare nella pratica clinica. L’intento è
però anche quello di scriverli in un modo che risulti semplice e molto pratico. A questo riguardo
vorremmo ringraziare Jonathan S. Abramowitz, per aver costituito il punto di riferimento per
questa collana e per i lavori futuri come il nostro. Vorremmo inoltre dire grazie a Christopher
Fairburn per averci fornito le più recenti informazioni circa la pubblicazione del suo EDE-Q6. A
Cindy Li, che nonostante il suo già oneroso carico di lavoro ha trovato il tempo di preparare le
bozze e sistemare le figure, va la nostra più sentita gratitudine. Una speciale parola di ringraziamento va a Hethel Harris, Eva Naumann e Alex Blaszczynski per il loro contributo alla redazione dei diagrammi e a Belinda Ingram per la sua assistenza nella stesura finale.
Infine alle nostre famiglie, per il loro costante amore, pazienza, incoraggiamento e affetto, va il nostro più sentito ringraziamento.
Poiché la maggior parte dei pazienti che ha un disturbo alimentare è di sesso femminile, in
questo libro si è scelto di usare nomi e pronomi femminili.
1
1.1.
Descrizione
Terminologia
Il primo Disturbo da Comportamento Alimentare (DCA) a essere documentato
è stato l’Anoressia Nervosa (AN), descritta nella letteratura medica già nel 1874. Negli
anni Settanta del secolo scorso l’AN fu suddivisa in due sottotipi, se chi ne soffriva
si sottoponeva solamente a una dieta restrittiva e praticava un’intensa attività fisica
(anoressia nervosa – sottotipo con restrizioni) o se metteva in atto anche delle condotte di eliminazione e in qualche caso si abbuffava (anoressia nervosa – sottotipo
con abbuffate/condotte di eliminazione). Questo ultimo sottotipo di AN fu, nel
1979, classificato come un disturbo a sé stante e identificato come Bulimia Nervosa
(BN). Tale diagnosi poteva essere fatta solo nel caso in cui questi comportamenti alimentari venissero messi in atto da donne che avevano un peso nella norma. Successivamente ci si rese conto che non tutti le pazienti soddisfacevano
completamente tutti i criteri per poter fare diagnosi di AN o BN, e che inoltre esse
presentavano un disturbo che era qualcosa di diverso rispetto a una manifestazione
di AN o BN sottosoglia. Nel DSM-III-R del 1987 (American Psychiatric Association,
1987) venne così inserita la categoria diagnostica dei Disturbi Alimentari Non Altrimenti Specificati (NAS). Un sottotipo di NAS che ha ricevuto molta attenzione a
causa della sua forte incidenza soprattutto tra gli individui obesi, è il Binge Eating
Disorder (BED), ovvero il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI), in cui le
persone compiono le abbuffate ma non mettono in atto le condotte compensatorie
per eliminare l’eccesso di cibo ingerito.
1.2.
Definizioni
Fairburn e Walsh (2002) hanno definito un disturbo dell’alimentazione come
“un persistente disturbo del comportamento alimentare, o del comportamento
Vignetta clinica
Disturbi dell’alimentazione
Che cosa hanno in comune una ragazzina di 12 anni che ogni giorno si rifiuta di mangiare più di una minuscola quantità di verdura e chi si ingozza di torte, biscotti e cibo
spazzatura tre notti a settimana e poi si procura il vomito? Entrambe possono essere diagnosticate come persone con un disturbo dell’alimentazione. L’incidenza di questi disturbi ha subito un incremento nelle società occidentalizzate, e ciò può essere dovuto,
almeno in parte, a un periodo di relativa ricchezza e di aumento delle opportunità sociali
per le donne (Bemporad, 1997). Tuttavia, da sempre, nel corso della storia, si registra la
presenza di alcune forme di digiuno volontario ed episodi di abbuffate e condotte di eliminazione che caratterizzano i disturbi dell’alimentazione.
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Criteri
diagnostici per i
disturbi della
alimentazione
Disturbi dell’alimentazione
finalizzato al controllo del peso, che danneggia significativamente la salute fisica
o il funzionamento psicosociale. Questo disturbo non deve essere secondario ad
alcuna patologia medica riconosciuta […] o a nessun altro disturbo psichiatrico”
(p. 171).
Questo libro si occupa dei principali disturbi dell’alimentazione utilizzando,
per descriverne le caratteristiche fondamentali, il DSM-IV-TR. Manuale diagnostico
e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione, text revision (American Psychiatric
Association, 2009) e l’ICD-10. Classificazione statistica internazionale delle malattie
e dei problemi sanitari correlati, decima revisione (World Health Organization, 2001).
Nello specifico, verranno presentati: anoressia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN)
e disturbi alimentari atipici, o disturbi alimentari non altrimenti specificati (NAS),
una categoria diagnostica controversa descritta da alcuni come un contenitore per
tutti i disturbi sottosoglia (chi ne soffre cioè non soddisfa tutti i criteri diagnostici
di AN o BN) (Williamson et al., 2002), da altri come un gruppo di disturbi distinti,
duraturi e debilitanti piuttosto che semplici manifestazioni sottosoglia di AN e BN
(Fairburn e Bohn 2005; Fairburn e Harrison, 2003). Il DSM-IV-TR riflette i criteri
standard per la definizione dei disturbi alimentari utilizzati soprattutto in Nord
America, mentre l’ICD-10 riporta i criteri predominanti in Europa. È comunque da
sottolineare che la questione relativa alla suddivisione dei disturbi alimentari in
più categorie diagnostiche, e ai criteri che le identificano esattamente, è ancora
aperta e controversa (Fairburn, Cooper e Shafran, 2003; Polivy e Herman, 2002).
La scelta degli Autori, per l’obiettivo che questo libro si pone, è quella di fare riferimento alle classificazioni diagnostiche convenzionali.
I criteri diagnostici relativi ai disturbi dell’alimentazione riportati nel
DSM-IV-TR sono stati determinati da un gruppo di esperti, ai quali è stato chiesto di compilare una lista di sintomi empiricamente validati, rifinita successivamente da altri professionisti del settore. Anche l’ICD-10 ha operazionalizzato
i disturbi dell’alimentazione in un modo molto simile a quello utilizzato per il
DSM-IV-TR.
Non tutti i criteri diagnostici di questi disturbi sono semplici da definire (ad
esempio, quali comportamenti precisi definiscono le abbuffate? quanto cibo si deve
mangiare perché si parli di abbuffata?) e inoltre non c’è accordo su alcuni sintomi
(come la presenza di amenorrea per l’AN). I criteri diagnostici mostrano dunque alcune ambiguità. Anche la natura categorica di questi sistemi di classificazione è stata
messa in dubbio (Williamson, Gleaves e Stewart, 2005) in base ai cambiamenti che,
nel corso del tempo, hanno interessato sia i criteri che le categorie diagnostiche
stesse. Oltre a ciò, i due sistemi non sono del tutto concordanti, soprattutto in alcune
aree dove sia i criteri sintomatologici che le soglie diagnostiche differiscono (Ottosson, Ekselius, Grann e Kullgren, 2002).
Nonostante tutto, però, questi due sistemi diagnostici costituiscono un valido
aiuto nell’individuazione sia dei sintomi da trattare che dei metodi, e consentono
inoltre di poter valutare i cambiamenti sintomatologici nel tempo. C’è infine da ricordare che attualmente i due sistemi rappresentano gli standard da seguire per poter
diagnosticare i vari disturbi.
Infine, si sottolinea che questi criteri diagnostici non dovrebbero essere usati
con bambini di età inferiore a 10 anni (i quali abitualmente non presentano i disturbi dell’alimentazione tradizionali), in quanto non sono stati validati per la diagnosi di problemi alimentari in bambini così piccoli (Nichols, Charter e Lask, 2000).
Purtroppo, però, oggi i disturbi dell’alimentazione iniziano a colpire anche bambini
di soli 8 anni (Watkins e Lask, 2002).
1. Descrizione
Tabella 1
Criteri diagnostici del DSM-IV-TR per l’anoressia nervosa 307.1
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e
la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto
dell’85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto
durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di
sotto dell’85% rispetto a quanto previsto).
B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grasse, anche quando si è sottopeso.
C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere
la gravità della attuale condizione di sottopeso.
D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali
consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano
solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni).
Specificare il sottotipo
Con Restrizioni:
nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente
abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato
di lassativi, diuretici o enteroclismi).
Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione:
nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di
lassativi, diuretici o enteroclismi).
Stampato con autorizzazione dal Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione, text
revision (American Psychiatric Association, 2009).
Tabella 2
Criteri diagnostici dell’ICD-10 per l’anoressia nervosa
A. Perdita di peso o, nei bambini, mancanza di una giusta acquisizione di peso, che portano ad avere un peso corporeo che è almeno il 15% inferiore al peso normale o atteso
in relazione all’età e all’altezza.
B. La perdita di peso è autoindotta tramite l’evitamento di “cibi ingrassanti”.
C. Autopercezione di essere eccessivamente grasse, accompagnata da un intenso terrore
della grassezza, che comportano l’imporsi di dover raggiungere una soglia di peso inferiore.
D. Un diffuso disturbo endocrino che coinvolge l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi e che si
manifesta nelle donne sotto forma di amenorrea e negli uomini come perdita dell’interesse e della potenza sessuale. (Una eccezione apparente è quella di donne che seguono una terapia ormonale, principalmente che usano la pillola contraccettiva, e che
continuano ad avere un sanguinamento vaginale).
E.
Il disturbo non soddisfa i criteri A e B della bulimia nervosa (F50.2).
World Health Organisation (1992). International statistical classification of diseases and related problems
(10th rev.).
9
10
Disturbi dell’alimentazione
1.2.1.
Due tipi di AN:
con restrizioni
e con
abbuffate/
condotte
di eliminazione
Le caratteristiche
associate all’AN
includono
problemi
emotivi e
comportamentali
Anoressia nervosa (AN)
I criteri chiave per poter fare diagnosi di AN sono: (a) perdita di peso e/o mantenimento di un peso che è almeno il 15% inferiore al peso considerato normale in
relazione all’altezza (e all’età); (b) intensa paura di diventare grassi (DSM-IV-TR) o perdita di peso autoindotta mediante l’evitamento dei cibi che fanno ingrassare (ICD-10);
(c) percezione disturbata o distorta del proprio corpo che è visto come troppo grasso
nonostante sia emaciato; (d) amenorrea in donne sviluppate (DSM-IV-TR) o disfunzione endocrina diffusa riguardante l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, che si manifesta
nelle donne come amenorrea e negli uomini come perdita della potenza o dell’interesse sessuale (ICD-10).
Il DSM-IV-TR suddivide l’AN in due sottotipi: sottotipo con restrizioni (nel quale
non si presentano regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione) e sottotipo
con abbuffate/condotte di eliminazione (episodi regolari di abbuffate e/o condotte
di eliminazione durante un episodio di AN). L’ICD-10 richiede, invece, per poter
fare diagnosi di AN, che i primi due criteri per la BN non siano soddisfatti.
Generalmente si distinguono due sottotipi di AN (così come prevedono i criteri
diagnostici del DSM-IV-TR): coloro che mettono in atto e coloro che non mettono
in atto le abbuffate e/o le conseguenti condotte compensatorie. Sembra che le persone che si abbuffano e che poi tentano di espellere o smaltire quanto ingerito differiscano relativamente a numerose dimensioni da coloro che si sottopongono solo
a un’alimentazione restrittiva. Si va da differenze legate al periodo precedente alla
malattia, come un peso da bambini superiore alla media o una maggiore familiarità
con l’obesità, a differenze di personalità (tratti di personalità borderline, narcisistica
o antisociale), o ancora a differenze comportamentali che includono comportamenti
impulsivi quali rubare (cibo nella maggior parte dei casi), abusare di alcol e droga e
comportamenti autolesivi (cfr. Garfinkel, 2002). Il sottotipo con condotte di eliminazione dell’AN sembra che sia associato con una prognosi peggiore (Beumont,
2002).
Le caratteristiche associate all’AN che sono descritte nel DSM-IV-TR includono umore depresso, ritiro sociale, insonnia e diminuzione dell’impulso sessuale; questi sintomi sono secondari alla rigida restrizione dell’introito calorico
che si ha negli stati di semidigiuno. Oltre a ciò, sono molto comuni anche i comportamenti ossessivo-compulsivi (non necessariamente relativi al cibo), sempre
probabilmente dovuti alla malnutrizione. Anche sentimenti di incapacità e la necessità di avere un controllo su alcuni aspetti del proprio ambiente sono caratteristiche psicologiche tipiche dell’AN (APA, 2000), oltre al perfezionismo, che è
largamente riconosciuto come una caratteristica diffusa in queste pazienti (Jacobi,
Hayward, de Zwaan, Kraemer e Agras, 2004). In chi soffre di AN – sottotipo con
abbuffate/condotte di eliminazione si riscontra anche un maggior numero di
comportamenti impulsivi, come abuso di alcool o droga, agiti sessuali e umore
instabile.
Da un punto di vista fisico, oltre all’estrema magrezza, le pazienti presentano
anche disturbi endocrini (estrogeni), com’è dimostrato dall’amenorrea (criterio diagnostico del DSM-IV-TR), ma può essere presente una varietà di altri sintomi dovuti
alla denutrizione (anomalie nel sangue, sintomi chimici, problemi cardiaci, anomalie nell’EEG e sintomi fisici) (APA, 2000). Potrebbe inoltre comparire una disfunzione endocrina diffusa riguardante l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi (come
indicato da un criterio dell’ICD-10), soprattutto prima di ogni perdita importante
di peso.
11
1. Descrizione
Perla clinica
Campanelli d’allarme
Se la dieta diventa così rigida e inflessibile da non consentire alla persona di poter mangiare, o addirittura partecipare, a un evento speciale in famiglia (ad esempio un compleanno), o se non le permette di andare in vacanza perché là potrebbe non trovare gli
alimenti che si concede di mangiare, si è di fronte a quello che potrebbe essere un indizio precoce dello sviluppo di AN. Se la persona giunge a questo punto ha ormai oltrepassato il limite della normalità, e ha attraversato il sottile confine che divide il seguire una
dieta rigida dal poter soffrire di un disturbo dell’alimentazione.
L’esagerato desiderio di essere magre, descritto decenni fa da Bruch come “implacabile” (Bruch, 1973), è stato a lungo considerato una delle caratteristiche psicologiche primarie dell’AN. È tuttavia difficile distinguere questo evitamento fobico
dell’ingrassamento dal normale desiderio di magrezza che presentano le giovani
donne che seguono una dieta (Polivy e Herman, 1987). Per questo motivo è solitamente molto difficile fare una diagnosi di AN finché essa non sia ormai diventata
così critica da comportare un’importante perdita di peso e non abbia oltrepassato di
gran lunga la normalità, raggiungendo un livello di patologia grave. Una volta che
il disturbo diviene stabile, e la perdita di peso prosegue costantemente, l’AN comincia ad autoperpetuarsi, in quanto gli effetti del semidigiuno iniziano a influenzare la sfera emotiva e cognitiva (Beumont e Touyz, 2003). Da un punto di vista
psicologico ciò si manifesta sia tramite un’intensa paura di ingrassare, sia attraverso
la tendenza a considerare il proprio valore solo in relazione al proprio peso corporeo e alla propria forma fisica (McFarlane, McCabe, Jarry, Olmsted e Polivy, 2001).
Sebbene non faccia parte dei criteri diagnostici, è ormai ben noto che queste pazienti spesso praticano attività fisica in maniera eccessiva e compulsiva, continuando
ad allenarsi anche quando vengono ricoverate e allettate (Beumont, Arthur, Russell
e Touyz, 1994).
Si è scoperto che l’ansia e la restrizione alimentare contribuiscono al perpetuarsi di
questo esercizio fisico forzato (Holtkamp, Hedebrand e Herpertz-Dahlman, 2004). Inoltre, l’esercizio fisico messo in atto volontariamente al fine di perdere peso è soltanto una
delle forme di iperattività che è stata osservata in queste pazienti. Andando avanti nella
malattia, molte ragazze sviluppano infatti una persistente irrequietezza e disturbi del
sonno che sono al di fuori del loro controllo (Beumont, 2002). Questo fatto assomiglia
alla sovra-attività che manifestano gli animali di laboratorio quando sono privati del
cibo, e potrebbe essere dovuto a una diminuzione della temperatura corporea profonda.
Non è fatta menzione, né nel DSM-IV-TR né nell’ICD-10, dei comportamenti
alimentari “stravaganti” che sembrano caratterizzare l’AN. Ad esempio, spesso le pazienti sminuzzano il cibo in pezzetti molto piccoli con i quali giocherellano all’interno del piatto mentre con estrema lentezza e sofferenza tentano di mangiare. Esse
inoltre, segretamente, si disfano spesso del cibo (mettendolo nel tovagliolo, nelle
tasche o in altri recipienti) ed evitano di mangiare molti alimenti che considerano
“pericolosi” (cioè “ingrassanti”).
Come si è detto in precedenza, non c’è accordo circa i criteri necessari per poter
fare diagnosi di AN. Le donne che presentano tutti i sintomi, fatta eccezione per
l’amenorrea, sembrano patologiche su tutte le altre dimensioni così come le donne
che hanno anche amenorrea, dunque non è del tutto chiaro se l’amenorrea debba
essere inserita o meno tra i requisiti per fare diagnosi di AN (Garfinkel, 2002). Anche
la soglia di peso per poter fare diagnosi è oggetto di dibattito.
Dov’è il confine
tra una
alimentazione
disturbata
e un disturbo
alimentare?
Attività fisica
compulsiva
Comportamenti
alimentari
stravaganti
12
Disturbi dell’alimentazione
Tabella 3
Criteri diagnostici del DSM-IV-TR per la bulimia nervosa 307.51
A. Ricorrenti episodi di abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti elementi:
1. mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone
mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili;
2. sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sentire di non riuscire a
smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso,
come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media
almeno due volte alla settimana, per tre mesi.
D. I livelli di autostima sono influenzati dalla forma e dal peso corporei.
E.
L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.
Specificare il sottotipo
Con Condotte di Eliminazione:
nell’episodio attuale di Bulimia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Senza Condotte di Eliminazione:
nell’episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica
regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici od
enteroclismi.
Stampato con autorizzazione dal Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione, text
revision (American Psychiatric Association, 2009).
Tabella 4
Criteri diagnostici dell’ICD-10 per la bulimia nervosa
A. Ricorrenti episodi di iperalimentazione (almeno due volte a settimana per un periodo
di almeno tre mesi) in cui grandi quantità di cibo vengono consumate in un breve periodo di tempo.
B. Persistente preoccupazione relativa all’alimentazione e un forte desiderio, o un impulso
irrefrenabile, a mangiare (craving).
C. Tentativi di contrastare gli effetti “ingrassanti” del cibo ingerito mediante uno dei seguenti mezzi:
1. vomito autoindotto;
2. diarrea autoindotta;
3. periodi di digiuno;
4. uso di farmaci quali soppressori dell’appetito, farmaci tiroidei o diuretici; quando la
bulimia colpisce una persona diabetica questa può scegliere di non seguire il suo
trattamento con insulina.
D. Autopercezione di essere eccessivamente grasse unita a una profonda paura della grassezza (che solitamente porta a essere sottopeso).
World Health Organisation (1992). International statistical classification of diseases and related problems
(10th rev.).
13
1. Descrizione
1.2.2.
Bulimia nervosa (BN)
Così come per l’AN, il DSM-IV-TR e l’ICD-10 presentano criteri largamente sovrapponibili per la diagnosi di BN: (a) presenza di ricorrenti episodi di iperalimentazione o abbuffate che capitano almeno due volte a settimana per un periodo di
almeno tre mesi; (b) presenza di condotte compensatorie atte a prevenire l’aumento
di peso dovuto alle calorie ingerite durante l’abbuffata (uno o più episodi di vomito
autoindotto, uso di lassativi, diuretici, clisteri o altri tipi di purghe o farmaci, periodi di eccessiva attività fisica o di digiuno); (c) autovalutazione basata eccessivamente sul peso e sulla forma fisica (DSM-IV-TR) oppure sensazione di essere troppo
grasse o paura di ingrassare (ICD-10).
Il DSM-IV-TR tenta di definire che cosa si intenda per abbuffata, dicendo che la
quantità di cibo ingerita durante un episodio di abbuffata deve essere molto maggiore rispetto a quella che la maggior parte delle persone riuscirebbe a mangiare nello
stesso periodo di tempo, e che durante tale episodio la persona deve sperimentare
una sensazione di perdita di controllo su quello che sta mangiando. L’ICD-10 invece
richiede solamente, per poter fare diagnosi di abbuffata, che venga mangiata una
grande quantità di cibo in un breve periodo di tempo.
Il DSM-IV-TR sostiene inoltre che l’abbuffata è generalmente fatta in segreto e
che potrebbe essere scatenata da stress o disforia.
Il DSM-IV-TR suddivide la BN in due sottotipi, BN con condotte di eliminazione
e BN senza condotte di eliminazione, e specifica che i comportamenti di abbuffata/eliminazione non accadono all’interno di un episodio di AN (APA, 2000).
L’ICD-10 aggiunge, come fattore addizionale, la presenza di un desiderio struggente
o la sensazione di una compulsione di mangiare.
Le pazienti con BN con condotte di eliminazione presentano una psicopatologia più grave rispetto alle altre, che include maggiori disturbi dell’immagine corporea e preoccupazioni maggiori nei confronti del peso, ansia rispetto al
mangiare/prendere peso, comportamenti autolesionistici, e comorbidità con altri
disturbi (Garfinkel, 2002). Disturbi dell’umore sono presenti in entrambi i tipi di
BN sebbene depressione e ansia siano secondarie al comportamento di abbuffate/eliminazioni, piuttosto che fattori precedenti a questi. Le pazienti che soffrono
di BN tendono ad avere un peso nella norma, anche se è comune una storia di sovrappeso o di obesità precedente alla malattia.
Da un punto di vista fisico, ripetute condotte di eliminazione possono causare
sbilanci elettrolitici, problemi metabolici, problemi dentali, rigonfiamento delle
ghiandole parotidee e anche disturbi cardiaci (soprattutto dovuti a un ripetuto uso
di ipecacuana per indursi il vomito).
Che cos’è
un’abbuffata
Due tipi di BN:
con e senza
condotte di
eliminazione
Perla clinica
Complicazioni mediche
I clinici non dovrebbero mai sottovalutare il rischio che ci siano complicazioni mediche
in pazienti con BN, anche se presentano un peso nella norma. Potenziali complicazioni,
quali scompensi elettrolitici dovuti a ripetute condotte di eliminazione e danni al muscolo del cuore o ad altri organi, dovrebbero sempre essere accuratamente investigati
tramite una completa analisi/valutazione medica e per mezzo di esami di laboratorio.
Per quanto riguarda le caratteristiche psicologiche invece, le pazienti con BN BN e
sono impulsive, tendono a compiere degli agiti sessuali, a rubare e ad autolesionarsi impulsività
Indice
Prefazione..........................................................................................................
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1. Descrizione....................................................................................................
1.1. Terminologia......................................................................................
1.2. Definizioni.........................................................................................
1.3. Epidemiologia....................................................................................
1.4. Decorso e prognosi ............................................................................
1.5. Diagnosi differenziale........................................................................
1.6. Comorbidità ......................................................................................
1.7. Procedure diagnostiche e documentazione ......................................
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2. Teorie e modelli dei disturbi dell’alimentazione ..........................................
2.1. Modelli psicologici ............................................................................
2.2. Teorie della personalità predisponente .............................................
2.3. Modelli biologici/psicologici .............................................................
2.4. Modelli socioculturali........................................................................
2.5. Modello integrato/bio-psico-sociale ..................................................
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3. Indicazioni per la diagnosi e il trattamento .................................................
3.1. Diagnosticare i disturbi dell’alimentazione ......................................
3.2. Come fare i primi colloqui ................................................................
3.3. Scegliere il trattamento più appropriato ...........................................
3.4. Fattori che influenzano le decisioni sul trattamento........................
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4. I trattamenti..................................................................................................
4.1. Metodi di trattamento .......................................................................
4.2. Meccanismi di azione ........................................................................
4.3. Efficacia e prognosi............................................................................
4.4. Combinazioni con l’uso di farmaci...................................................
4.5. Problemi nella realizzazione del trattamento ...................................
4.6. Trattamento obbligatorio ..................................................................
4.7. Questioni multiculturali....................................................................
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5. Casi clinici.....................................................................................................
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6. Letture di approfondimento .........................................................................
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7. Bibliografia ....................................................................................................
101
8. Appendici: strumenti e risorse ......................................................................
113
