il team riabilitativo
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Fisiatra
Fisioterapista
Terapista
occupazionale
Logopedista
Infermiere
Familiari
Dietista
Assistente sociale
Psicologo
Assistente spirituale
Paziente
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Obiettivi fondamentali
dell’intervento riabilitativo
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•
Il recupero di una competenza
funzionale che, per ragioni
patologiche, è andata perduta;
l'evocazione di una competenza
che non è comparsa nel corso
dello sviluppo
la necessità di porre una barriera
alla regressione funzionale
cercando di modificare la storia
naturale delle malattie cronico
degenerative, riducendone i fattori
di rischio e dominandone la
progressione
la possibilità di reperire formule
facilitanti alternative
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Stadi cronologici della
riabilitazione
•
•
•
Il primo stadio della riabilitazione, ha luogo al
momento stesso in cui si verifica la
menomazione e, pertanto, o in fase acuta di
malattia o all'accertamento di una patologia
congenita o cronica
Il secondo stadio della riabilitazione prende
avvio, in funzione delle disabilità che
residuano, non appena superata la fase
acuta di malattia; concerne la fase postacuta e riguarda sia le strutture ospedaliere
che quelle extraospedaliere di riabilitazione
Il terzo stadio richiede interventi sanitari
meno sistematici (in quanto afferenti ad una
condizione di disabilità stabilizzata e di
restrizione della partecipazione) e, pertanto,
praticabili anche in termini di trattamento
ambulatoriale, finalizzati al mantenimento
delle autonomie
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Principio della Presa in
Carico Globale
•
Le attività sanitarie di riabilitazione,
ad eccezione di quelle rivolte al
superamento di disabilità minimali,
segmentarie e/o transitorie,
richiedono obbligatoriamente la
presa in carico clinica globale della
persona mediante la
predisposizione di un progetto
riabilitativo individuale e la sua
realizzazione mediante uno o più
programmi riabilitativi
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Progetto riabilitativo
•
È l’insieme di
proposizioni elaborate
dal team riabilitativo
che, tenendo conto dei
limiti, dei bisogni del
paziente e delle
risorse disponibili,
definisce gli outcomes
desiderati in tempi
definiti.
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Progetto riabilitativo individuale
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indica il medico specialista responsabile del progetto stesso;
tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del
paziente (e/o dei suoi familiari, quando è necessario), delle sue
menomazioni, disabilità e, soprattutto, delle abilità residue e
recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e personali;
definisce gli esiti desiderati, le aspettative e le priorità del paziente,
dei suoi familiari, quando è necessario, e dell'équipe curante;
deve dimostrare la consapevolezza e comprensione, da parte
dell'intera équipe riabilitativa, dell'insieme delle problematiche del
paziente, compresi gli aspetti che non sono oggetto di interventi
specifici, e di regola può non prevedere una quantificazione degli
aspetti di cui sopra, ma ne dà una descrizione, in termini qualitativi e
generali;
definisce il ruolo dell'équipe riabilitativa, composta da personale
adeguatamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il
raggiungimento degli esiti desiderati;
definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo
termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al
raggiungimento degli esiti desiderati;
è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente e ai
suoi familiari;
è comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso;
costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall'équipe
riabilitativa.
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Progetto Riabilitativo Individuale
•
•
Prodotto di lavoro d’equipe i cui
componenti condividono, per le
loro competenze, le responsabilità
da esso derivanti, che il
coordinatore assume
complessivamente su di sé.
All’interno dell’equipe è possibile
individuare un “case manager”,
che ha il compito di facilitare le
azioni e comunicazioni interne ed
esterne dell’equipe, coadiuvando il
coordinatore responsabile.
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sintesi del progetto riabilitativo individuale
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PAZIENTE
DATA INGRESSO
SITUAZIONE ATTUALE (patologia/e da cui è affetto il paziente, menomazioni
e disabilità situazione socio-ambientale)
ESITI COMPLESSIVI ATTESI NEL LUNGO TERMINE (OUTCOME GLOBALE)
(sul piano della menomazione, disabilità, livello d’integrazione sociale) in
funzione degli elementi indicati nel primo punto, delle risorse disponibili, dei
bisogni e delle preferenze del paziente (e/o dei suoi dei familiari quando è
opportuno).
Specifiche dell’Outcome Globale:
“OUTCOME FUNZIONALE” o ESITO ATTESO AL TERMINE DEL RICOVERO
(E TEMPO PREVISTO DI RICOVERO) e ESITI SPECIFICI
Outcome Specifici ----------------------------------------------FASI e MODALITA’ di intervento del team riabilitativo in funzione degli esiti
attesi
POSSIBILE FABBISOGNO RIABILITATIVO (medico e sociale), strutture e
presidi da coinvolgere e modalità del loro inserimento nel progetto riabilitativo
--------------------------------------------Scaricato da SunHope
Programma riabilitativo
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•
definisce le modalità della presa in carico da parte di
una specifica struttura dell'area riabilitativa;
definisce gli interventi specifici durante il periodo di
presa in carico;
individua ed include gli obiettivi immediati (da
raggiungere nello spazio di pochi giorni) e/o gli
obiettivi a breve termine (da raggiungere nell'ambito
di poche settimane) e li aggiorna nel tempo;
approccio riabilitativo problem-related
Diagnosi
riabilitativa:definizione di
problemi
definisce modalità e tempi di erogazione delle
singole prestazioni previste negli stessi interventi;
definisce le misure di esito appropriate per la
valutazione degli interventi, l'esito atteso in base a
tali misure ed il tempo di verifica del raggiungimento
di un dato esito;
individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e
ne definisce l’ impegno, nel rispetto delle relative
responsabilità professionali;
obiettivi immediati
(goals)
obiettivi intermedi
(objectives)
viene puntualmente verificato ed aggiornato
periodicamente durante il periodo di presa in carico;
costituisce un elemento di verifica del progetto
riabilitativo
outcome funzionale
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Programma riabilitativo
•
•
All’interno dello schema generale di
programma vi sarà un sottoprogramma
per ciascuna area specifica, per la
quale sia stata dall’equipe individuata
una necessità d’intervento.
Il professionista individuato dall’equipe
come competente per quell’area
d’intervento (medico, logopedista,
fisioterapista, infermiere, terapista
occupazionale, psicologo, assistente
sociale) prepara il programma d’area,
lo sottopone all’equipe che lo discute e
lo approva, ne assume la
responsabilità, lo realizza, ne verifica i
risultati, secondo le misure d’esito
concordate, e riporta il tutto all’equipe
per le necessarie verifiche.
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definizione degli outcome
•
•
Outcome globale: riabilitazione totale,
il pz. si è reintegrato nella società
(lavoro, attività sociali, attività
sportive,ecc.)
Outcome funzionale: è relativo alle
condizioni fisiche, psicologiche ed
emotive da ottenere nel pz tali da
migliorare la sua qualità di vita,
migliorando soprattutto la sua
autonomia funzionale
progetto
programma
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•
•
•
•
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livelli di outcome
Livello I: condizioni medico internistiche
stabilizzate; adeguata assistenza medica,
nursing, nutrizionale, di supporto, con paziente
collocato in modo da permettere una gestione
per tempi lunghi evitando le complicanze;
Livello II: limitata indipendenza funzionale nel
self-care, mobilità, sicurezza e comunicazione;
necessità di massima assistenza e supervisione;
Livello III: moderata indipendenza nel self-care,
mobilità, sicurezza e comunicazione; necessità
di moderata assistenza e supervisione;
Livello IV: massima indipendenza nel sel-care,
mobilità, sicurezza e comunicazione; necessità
di minima assistenza e supervisione;
Livello V: reintegro totale nella vita di relazione
quo ante; può essere necessaria una qualche
forma di assistenza o supervisione.
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Aree di problematicità
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Area della stabilità internistica
Area del recupero delle funzioni vitali di base
Area funzioni senso-motorie
Area mobilità e trasferimenti
Area competenze cognitive e comportamentali
Area autonomia e cura della persona
Area rieducazione e inserimento sociale
Area emotivo-affettiva
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Fasi della Riabilitazione
•
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•
•
Fase della prevenzione del danno
secondario e delle conseguenti
menomazioni (fase acuta)
interventi riabilitativi nei reparti di
rianimazione, neurochirurgia, ortopedia,
neonatologia, cardiopneumologia, etc
Richiede un’integrazione di diverse attività e
professioni sanitarie
La struttura riabilitativa ospedaliera attiva
tutti i provvedimenti immediatamente
necessari alla 1a fase riabilitativa e, quando
è presumibile l’instaurarsi di una disabilità
non minimale e/o non transitoria, coinvolge
l’ Unità di Valutazione del Bisogno
Riabilitativo (U.V.B.R.) dell’A.O. o dell’A.S.
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Fasi della Riabilitazione
•
•
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Fase della riabilitazione intensiva (postacuzie)
Attuate in U.O. di Recupero e Riabilitazione
funzionale della durata massima di 60 giorni
in base al progetto e ai programmi
riabilitativi
quando l'intervento riabilitativo può
positivamente influenzare i processi
biologici che sottendono il recupero,
contenendo e riducendo l'entità della
menomazione e quando la disabilità è
maggiormente modificabile;
può essere necessaria anche in situazioni di
riacutizzazione e recidive dell'evento
patologico
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Fasi della Riabilitazione
•
Fase di completamento:
a) del processo di recupero
•
b) del progetto di riabilitazione
(riabilitazione estensiva o
intermedia).
Si caratterizza con modalità
diverse in rapporto alla natura e
tipologia della menomazione e
della disabilità ed è comunque
tale da non richiedere interventi
intensivi
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Fasi della Riabilitazione
•
•
•
Fase di mantenimento e/o di
prevenzione della progressione della
disabilità
Si caratterizza con diverse tipologie di
interventi riabilitativi sanitari
abitualmente integrati con l'attività di
riabilitazione sociale.
Day Hospital, ambulatorio, domicilio
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Tipologia degli interventi di
riabilitazione
Attività di riabilitazione estensiva o intermedia
•
Attività terapeutiche riabilitative valutabili tra una e tre ore giornaliere e
rivolte al trattamento di:
1. disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un semplice e breve
programma terapeutico-riabilitativo attuabile attraverso il ricorso alle
prestazioni previste dal D.M. 22 luglio 1996 (delibera di Giunta
Regione Campania n. 377/98) "Prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale e
relative tariffe" e successive modifiche ed integrazioni
2. disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple,
che richiedono una presa in carico a lungo termine richiedenti un
"progetto riabilitativo". Il progetto riabilitativo ed i suoi programmi
attuativi definiscono i tempi di completamento dei cicli riabilitativi, di
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norma contenuti entro 240 giorni
Riabilitazione Estensiva
Strutture erogatrici
•
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•
•
•
strutture ospedaliere di lungodegenza;
presidi ambulatoriali di recupero e rieducazione funzionale territoriali
e ospedalieri;
presidi di riabilitazione extraospedaliera a ciclo diurno e/o
continuativo;
centri ambulatoriali di riabilitazione;
Residenze Sanitarie Assistenziali ad indirizzo riabilitativo;
centri socio-riabilitativi, ex art. 8 della legge 104 del 5 febbraio 1992;
domicilio dell'utente
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Riabilitazione Intensiva
Strutture erogatrici
•
•
Presidi ospedalieri, plurispecialistici e monospecialistici
Presidi di riabilitazione extraospedalieri a ciclo diurno e/o
continuativo
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riabilitazione intensiva ad
alta specializzazione
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Unità Spinali Unipolari
Unità per le Gravi Cerebrolesioni acquisite e i Gravi Traumi
Cranio-encefalici
Unità per le disabilità gravi in età evolutiva
Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche
acquisite
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Attività di riabilitazione
intensiva
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almeno tre ore giornaliere di terapia specifica
di norma contenuti entro i 60 giorni.
patologie complesse, che richiedono la permanenza in
ambiente specialistico riabilitativo dedicato e con concreta
possibilità di interazione con altre discipline specialistiche,
menomazioni più gravi e disabilità più complesse,
nonché quelle connesse con forme di patologia rara per il cui
trattamento si richiede l'acquisizione di una adeguata
esperienza o l'utilizzo di attrezzatura particolarmente
complesse, di avanzata tecnologia e l'integrazione con altre
branche altamente specialistiche
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setting riabilitativi
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Elementi del management riabilitativo
(presa in carico)
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Esame del paziente
Diagnosi riabilitativa
Valutazione
Formulazione del progetto riabilitativo
Formulazione dei programmi riabilitativi
Interventi riabilitativi
Le risorse a disposizione (umane e
strutturali)
I tempi riabilitativi
La rivalutazione periodica del piano
riabilitativo
Dimissione
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approccio fisiatrico
esame clinico fisiatrico
elenco delle menomazioni e delle
disabilità (diagnosi riabilitativa)
identificazione di un progetto
riabilitativo individuale
formulazione dei programmi e dei subprogrammi riabilitativi per ogni singolo
problema (danno/disabilità)
interventi riabilitativi/assistenziali specifici
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Attività in Medicina Fisica e Riabilitativa
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Attività mediche
Trattamenti fisici
Terapia occupazionale
Terapia del linguaggio
Management della disfagia
Attività neuropsicologiche
Assessment psicologico ed attività di counseling
Terapia nutrizionale
Ausili, ortesi, protesi, tecnologia assistenziale
Attività educativa
Nursing riabilitativo
Attività di nedicina complementare ed alternativa
Scaricato da SunHope
La riabilitazione serve?
Si avvale di un metodo scientifico?
•
•
Misurazione: atto di quantificare mediante un’idonea scala
un dato clinico (segno, sintomo, etc) o non clinico
(comportamentale, sociale, etc);
Valutazione: atto di attribuire un significato (clinico e non
clinico) a quanto è stato misurato, in modo da indirizzare
scelte operative nel contesto in cui si colloca la
misurazione.
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Cosa misurare in riabilitazione
partecipazione
La persona in rapporto
alla società
Partecipazione/livello di
assistenza/qualità di vita
limitazioni funzionali
la persona in toto
esecuzione di
compiti/performance
impairment
organi e sistemi
dell’organismo
funzioni di specifici
sisitemi corporei
patologia
livello cellulare o
tissutale
diagnosi medica
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impairments comunemente misurati in
riabilitazione
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Funzioni neuro-muscoloscheletriche e correlate al
movimento
Strutture correlate al
movimento
Funzioni mentali (globali)
Strutture del sistema
nervoso
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misurazione dell’escursione articolare:
il bilancio articolare
•
•
•
•
mobilità
ROM: range of
movement (motion)
attivo (aROM) e
passivo(pROM)
strumento misuratore:
goniometro
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Altri metodi di misurazione del ROM
•
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•
•
Inclinometri
Goniometri a fluidi
Elettrogoniometri
Righelli flessibili
Fotometria
Scaricato da SunHope
Misurazione della forza muscolare:
il bilancio muscolare
•
•
•
•
•
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•
•
Presenza di asimmetrie
Valutare il tono durante il rom passivo
Corretto posizionamento sia del pz che del
segmento da esaminare
Stabilizzare il segmento
Considerare i fattori che possono interferire con
la forza muscolare (età, sesso, taglia fisica,
occupazione, etc)
Considerare la presenza di dolore durante il
rom
Considerare la presenza di contratture
Considerare i fattori psicologici e di
cooperazione nell’esecuzione dell’esame
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Misurazione della forza muscolare
•
•
•
scale ordinali (MMT)
scale ordinali a
punteggio ponderato
(Motricity Index)
strumentale
(dinamometro)
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MMT (manual muscle testing)
valutazione
forza 0
forza 1
descrizione
Nessun accenno di contrazione muscolare e di
movimento articolare
Modesta contrazione muscolare ma senza
movimento articolare
forza 2
Movimento articolare completo in assenza di
gravità.
forza 3
Movimento completo contro gravità.
forza 4
Movimento completo contro gravità e contro
lieve resistenza.
forza 5
Movimento completo contro gravità e contro
massima resistenza.
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misurazione strumentale della forza muscolare
•
Dinamometri
•
Grip strength
•
Pinch strength
•
Isocinetica
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la valutazione della destrezza dell’arto
superiore (forza + abilità)
•
•
•
•
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Nine-hole peg test
Purdue Pegboard Test
Frenchay arm test
Action research arm test
Wolff motor function test
Arm Functional Test
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Posizione funzionale
dell’arto superiore
•
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attività di reaching e grasping
possibilità di portare oggetti alla
bocca
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bilancio delle prensioni
•
•
•
•
•
afferrare e manipolare
oggetti
prensioni propriamente
dette
prese centrali
prese anti-gravitarie
prese-più-azione
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tono muscolare
•
•
•
Tono muscolare: resistenza
che si incontra nel movimento
passivo di un articolazione.
Varia tra gli individui.
Stato di tensione muscolare
condizionato dal riflesso da
stiramento
Vi è una fisiologica fluttuazione
tra ipotonia ed ipertonia
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misurazione del tono muscolare
•
•
•
•
•
Tenere conto della posizione del pz
durante il test (per l’arto superiore si
preferisce il pz seduto)
Afferrare l’arto prox. e dist.
all’articolazione e muovere
lentamente per determniare l’arco di
movimento disponibile; le mani
devono evitare di dare rilevanti
stimoli tattili; notare se l’arto viene
avvertito pesante o leggero (gravità)
Muovere rapidamente secondo tutto
il rom mentre il pz è rilassato
Ricordare la postura del pz
Annotare i dati dei vari gruppi
muscolari o dei movimenti esaminati
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diminuzione del normale tono
muscolare
•
•
Cause frequenti:
•
•
•
•
lesione nervosa periferica;
malattia cerebellare;
danno lobo frontale;
temporanea nello stroke e nel trauma
vertebro-midollare
Sensazione al movimento:
•
•
arto pesante se mosso passivamente
arto che crolla se da una particolare
posizione viene lasciato
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Incremento del tono muscolare
•
•
Spasticità : incremento della
resistenza allo stretch passivo
velocità dipendente
Rigidità: incremento della resistenza
ad un movimento relativamente lento
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altri segni di spasticità
•
•
•
•
•
•
•
debolezza muscolare
diminuito controllo del ROM
resistenza al movimento passivo
fenomeno del coltello a serramanico
Iper-reflessia predominante nei muscoli antigravitari
Clono (rapide intermittenti contrazioni dei muscoli sottoposti a
stretch veloce)
Pattern sinergici massivi
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misurazione del tono muscolare
•
•
•
•
•
Modified Ashworth Scale (MAS)
Scala di Tardieu
Abductor Tone Rating
Scala di frequenza degli spasmi
Misurazione strumentale
(miotonometro)
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Misurazione della sensibilità superficiale
•
•
•
Pinprick : puntura con ago
Light touch: pennellino, batuffolo
ovatta
Temperatura: provette calde e
fredde
•
•
•
•
0
= assente
1
= alterata
2
= normale
NT = non testabile
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sensibilità vibratoria
•
•
Diapason a 128 Hz
Si parte distalmente per
risalire prossimalmente in
caso di sensazione
alterata
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misurazione del
dolore
•
Il Dolore è
un’esperienza
sensoriale ed
emozionale spiacevole
associata a danno
tissutale, in atto o
potenziale, o descritta
in termini di danno
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misurazione del dolore
•
•
METODI SOGGETTIVI
Unidimensionali
•
•
•
•
•
Visual Analogical Scale (VAS) - Scott Huskisson 1976
Visual Analogical Thermometer - (VAT) - Choiniere and Rhonda, 1996
Verbal Rating Scale (VRS) - Keele 1948 Numerical Rating Scale (NRS) - Downie 1978 Analougue Chromatic Continuos Scale - Grossi 1983
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SCALE Multidimensionali
•
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•
•
•
•
•
Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ) Melzac 1975
West Haven-Yale Multidimensional
Pain Inventory
Brief Pain Inventory (BPI)
Breve Questionario per la Valutazione
del Dolore (BQVD)
Neuropathic Pain Scale
Roland Morris Disability Questionnaire
Il paziente deve essere
messo in condizioni di
riferire l’intensità, la
qualità, la localizzazione
del dolore e gli effetti che
ha sulle funzioni della vita
quotidiana.
Oswestry Back Pain Disability Scale
Quebec Back Pain Disability Scale
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valutazione dei riflessi
0 : riflesso assente
1+ : traccia o comparsa di riflesso
solo in caso di rinforzo
2+ : normale
3+ : accentuato
4+ : presenza di clono non
sostenuto (es. movimenti
vibratori ripetuti)
5+ : clono sostenuto
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misurazione dello stato di coscienza
Glasgow Coma Scale
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trunk control test
Punteggio
0. il pz necessita dell’aiuto di
un assistente (anche minimo
contatto fisico) per eseguire
quanto richiesto
12. il pz è in grado di effettuare
il movimento richiesto soltanto
aggrappandosi a sponde,
trapezi, persone
25. il pz effettua il movimento
in maniera normale
Punteggio del tronco:
(1)+(2)+(3)+(4)
Scaricato da SunHope
scale di disabilità e di
necessità assistenziale
•
•
•
•
Functional Independence
Measure (FIM)
Barthel Index
Katz Index of Independence in
Activities of Daily Living (ADL)
Scala delle IADL (Instrumental
Activities of Daily Living)
Scaricato da SunHope
barthel index
•
•
•
MAHONEY FI,
BARTHEL DW.
FUNCTIONAL
EVALUATION: THE
BARTHEL INDEX
Md State Med J. 1965
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barthel index
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Modified Rankin Scale
0 No symptoms at all
1 No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties
and activities
2 Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look
after own affairs without assistance
3 Moderate disability; requiring some help, but able to walk without
assistance
4 Moderately severe disability; unable to walk without assistance and unable
to attend to own bodily needs without assistance
5 Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant nursing
care and attention
6 Dead
TOTAL (0–6): _______
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Valutazione stato cognitivo
•
•
Mini Mental Status Examination – MMSE
Short Portable Mental Status Questionnaire - SPMSQ
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qualità di vita - SF-36
•
•
•
•
•
•
•
•
funzione fisica
funzione sociale
limitazioni di ruolo legate a
problemi di salute
limitazioni di ruolo legate a
problemi emozionali
salute mentale
dolore corporeo
vitalità
percezione della salute generale
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