il trauma e politrauma

Presentazione del dott. Paolo Gramigna
DEFINIZIONE POLITRAUMA
 Il politraumatizzato è quel paziente che presenta
almeno 2 lesioni di apparati diversi (es. 1 lesione
scheletrica e una lesione viscerale o 1 lesione
vascolare e 1 viscerale)
 E’ preferibile usare il termine politraumatizzato,
piuttosto che traumatizzato per far risaltare il
concetto che la lesione apparente non è detto sia
la più importante
1.
2.
3.
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10.
11.
12.
13.
Passeggero di auto per lesione cranica 23%
Proiettile in sede non cranica 14%
Proiettile in sede cranica 10%
Passeggero auto per lesione extracranica 10%
Pedone per lesione organica 8.5%
Cadute per lesione cranica 7%
Motociclista per lesione cranica 6%
Aggressione per lesione cranica 5%
Ferita da arma bianca non cranica 5%
Pedone lesione non cranica 3%
Caduta per lesione non cranica 3%
Aggressione lesione non cranica 2.7%
Ferita arma bianca alla testa 0.3%
PRINCIPALI CAUSE DI MORTE
PER TRAUMA
 Incidenti stradali 32%
 Arma da fuoco 22%
 Cadute 9%
 Avvelenamento 8%
 Ustioni 11%
 Annegamento 4%
 Altro 21%
TRATTAMENTO DEL POLITRAUMATIZZATO
 Più del 50% di morti prima dell’ospedalizzazione. Di questi
la metà sono morti istantanee.
 30% di morti nelle prime sei ore.
 20% di morti dopo più di una settimana dall’evento
traumatico per complicanze o MOF.
TRATTAMENTO DEL
POLITRAUMATIZZATO
 Sulle morti istantanee (25%) si può agire solo con la
prevenzione dell’evento o delle sue complicanze
 Si può diminuire la percentuale di mortalità per le lesioni
non incompatibili con la vita
IMPORTANTE AGIRE IN MODO ADEGUATO
SULLA SCENA DELL’EVENTO!!!!
POSSIBILI ERRORI
 Errore di tempistica: Tempo di preospedalizzazione in
assenza di stabilizzazione emodinamica > 30 minuti
 Errore di tempistica: tempo di stazionamento in sala di
emergenza > di 2 ore in presenza di instabilità
emodinamica
POSSIBILI ERRORI
 Errore procedurale: trasporto in struttura non adeguata
per il trattamento di lesioni maggiori
 Errore
procedurale:
scelte
diagnostico/terapeutiche
errate
 Errore procedurale: scorrette esecuzioni di manovre
strumentali
CLASSIFICAZIONE
DECESSI PER TRAUMA
 64% morti inevitabili: lesioni incompatibili con la vita
 26% morti potenzialmente evitabili (in USA 5%): Lesioni
gravi ma talvolta controllabili con trattamenti aggressivi in
ambiente ottimale
 9% Morti francamente evitabili: lesioni di media entità
trattate in modo inadeguato
GESTIONE DEL TRAUMATISMO
GRADO DI PRIORITA’ DELLE LESIONI
 Lesioni esigenti: trattamento immediato, esempio
ostruzione vie aeree superiori
 Lesioni emergenti: trattamento in pochi minuti,
esempio pneumotorace ipertensivo
 Lesioni urgenti: trattamento in poche ore, esempio
pneumoperitoneo non massivo
 Lesioni differibili: trattamento anche a distanza
REVISED TRAUMA SCORE
Glasgow
score
13-15
9-12
6-8
4-5
PA sistolica
FC
Punti
>89
76-89
50-75
1-49
10-29
>29
6-9
1-5
4
3
2
1
RELAZIONI TRA
TRAUMA CRANICO E POLITRAUMA
 Solo il 6% dei traumatizzati ha un trauma cranico
isolato
 Il 34% dei traumatizzati ha anche un trauma cranico
 La presenza di un politrauma in un trauma cranico ne
aumenta la mortalità dell’85%, spesso per un
trattamento primario non adeguato
VALUTAZIONE DEL
TRAUMATISMO CRANICO
GLASGOW COMA SCALE
Apertura degli occhi
Risposta verbale
Risposta motoria
Spontanea 4 punti
orientata 5 punti
ai comandi 6 punti
Al suono 3 punti
confusa 4 punti
localizza il dolore 5 punti
Al dolore 2 punti
emissione parole 3 punti
flessione normale 4
punti
Mai 0 punti
emissione suoni 2 punti
flessione spastica 3
punti
Nessuna 1 punto
CLASSIFICAZIONE
TRAUMATIZZATO CRANICO
 Trauma cranico minore: GCS 15-14
 Trauma cranico moderato: GCS 13-9
 Trauma cranico grave: GCS <9
TRAUMA CRANICO
PREVENZIONE LESIONI ALLA COLONNA
IMPORTANTE
Per il trasporto di un paziente non
cosciente con trauma cranico è
necessario immobilizzare il collo con
l’applicazione di collare!!!!
CRITERI ASSISTENZIALI
PER IL TRASPORTO
 Stabilizzazione sul posto o durante il trasporto delle
funzioni vitali
 Controllo pervietà vie aeree
 Controllo del respiro
 Controllo del circolo
 Immobilizzazione cervicale
PRINCIPI DI TRATTAMENTO DELLE
FERITE DA ARMA DA FUOCO
 L’entità del danno è proporzionale alla quantità di energia
cinetica persa dal proiettile nel passaggio attraverso il
tessuto colpito (delta tra EC all’ingresso e all’uscita)
 L’EC posseduta da un proiettile è proporzionale alla sua
massa X il quadrato della velocità
 Per prevedere l’entità del danno tissutale è fondamentale,
di un proiettile, conoscere la sua massa , cioè il peso, cioè
il calibro. Ma ancora più la sua velocità.
FERITE DA PROIETTILI A BASSA VELOCITA’
(FUCILI DA CACCIA AL CINGHIALE)
 Schiacciano e traumatizzano i tessuti limitatamente a quelli




con cui vengono in contatto diretto. Ai tessuti circostanti non
viene trasmessa energia e quindi nessun danno
La lesione stimabile all’osservazione della ferita dall’esterno è
effettivamente quella che si verifica all’interno del tessuto
colpito
Il foro di entrata e di uscita sono più piccoli del diametro del
proiettile
Il danno tissutale è pari all’estensione del tragitto
Il proiettile spende poca energia nell’attraversare il tessuto =
poco danno ai tessuti circostanti.
FATTORI CONDIZIONANTI L’EVOLUZIONE
DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO
 ISCHEMIA: Trombosi del microcircolo dovuta al trauma diretto
 IPOSSIEMIA: O2 utile per la sintesi del collagene e la
cicatrizzazione. L’O2 previene lo sviluppo di germi anaerobi
 INFEZIONE
 STATO NUTRIZIONALE
INFEZIONE DELLA FERITA
 Ogni ferita da arma da fuoco è potenzialmente
contaminata
 I germi anaerobi, soprattutto i clostridi, sono
presenti nelle ferite gravemente contaminate,
specie se in rapporto con ferite dell’apparato
digerente (gangrena gassosa, tetano)
FERITE DA ARMA DA CACCIA A PALLINI
 Sono sparati da fucili a canna lunga non rigata per
colpire bersagli piccoli e mobili con una rosa di pallini
 Poco lesivi se sparati da grande distanza
 A distanza ridotta (< 14 metri) la rosa produce estese
distruzioni tissutali
 La rosa spinge con facilità, all’interno dei tessuti,
brandelli di tessuto ed altro materiale contaminato
FERITE DA ARMA DA CACCIA A PALLINI
 Lesioni tipo I: sparate da più di 12 metri; interessano
cute e sottocute fino alla fascia. Si trattano con
lavaggio per rimuovere corpi estranei e pallini.
Profilassi antitetanica e antibiotica
 Lesioni tipo II: sparate da 5 – 12 metri, superano la
fascia muscolare, danni viscerali e vascolari
 Lesioni tipo III: sparate da meno di 3 metri, estese
distruzioni anche muscolari ed ossee
TRAUMA TORACICO
 Il 25% delle cause di morte nei traumatismi civili è
dovuto a lesioni toraciche
 I 2/3 di questi decessi avvengono sul posto
 Molte di queste morti potrebbero, comunque
esser evitate dal momento che la maggior parte
dei traumi richiede semplici manovre di controllo
delle vie aeree, anche eseguibili sul posto
TRAUMI TORACICI
TIPI
 TRAUMI APERTI: ferite da arma bianca, arma da
fuoco, impalamento. Tutti i traumi aperti del torace
devono essere ritenuti potenziale causa di lesione
cardiaca, esofagea o dei grossi vasi
 TRAUMI CHIUSI:
 Trauma diretto (fratture costali
 Decelerazioni (contusioni cardiache, polmonari,
rottura aorta toracica)
 Compressioni (rottura di cuore o diaframma)
TRAUMA TORACICO
 PNEUMOTORACE: Presenza di aria nel cavo
pleurico (rottura polmone, esofago, trachea,
bronchi)
 EMOTORACE: Presenza di sangue nel cavo
pleurico (rottura vasi, frattura costale,
contusione polmonare)
TRAUMA TORACICO
ORGANI INTERESSATI
 Lesioni cardiache
 Lesioni aorta toracica
 Lesioni del diaframma (ernia diaframmatica)
 Lesioni dell’esofago
 Lesioni tracheali e bronchiali
TRAUMA ADDOMINALE
 L’addome è la III sede di lesione in ordine
di frequenza nei traumi civili
 Nel caso di ferita addominale da arma da
fuoco è sempre necessaria una
esplorazione chirurgica della cavità
addominale
TRAUMA ADDOMINALE
ORGANI INTERESSATI
 Milza (anche da traumatismo ultime coste)
 Fegato
 Stomaco
 Intestino tenue
 Colon-retto
 Pancreas
 Grossi vasi (aorta, cava, vasi iliaci, AMS)
 Vie urinarie e reni (ematuria, pollachiuria)
CONCLUSIONI
La prognosi di un trauma è dipendente anche da
un precoce bilancio delle lesioni e di un
adeguato primo soccorso
Informazioni utili ai sanitari possono arrivare dai
presenti sulla scena dell’evento traumatico
E’ importante che tutti possiedano nozioni sul
trauma per fornire le informazioni necessarie
alla cura ed al miglioramento della prognosi