Audiometria automatica

Seconda Università degli Studi di Napoli
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Patologia della Testa
e del Collo, del Cavo Orale e della
Comunicazione Audio-Verbale
Prof. Luigi D’Angelo
Professore Ordinario
Otorinolaringoiatra e Audiologo
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ESAME DELLA FUNZIONE
UDITIVA
• AUDIOMETRIA SOGGETTIVA
• AUDIOMETRIA COMPORTAMENTALE
• AUDIOMETRIA SEMI - OGGETTIVA
• AUDIOMETRIA OGGETTIVA
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AUDIOMETRIA SOGGETTIVA
• AUDIOMETRIA TONALE LIMINARE
• AUDIOMETRIA VOCALE
Metodiche audiometriche che necessitano della
collaborazione attiva del paziente
(bambini con età maggiore di 5 anni)
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Esame della funzione uditiva
(audiometria soggettiva ed oggettiva)
Audiometria Soggettiva: (audiometria tonale e
audiometria vocale)
Audiometria tonale (tonale liminare, sopraliminare e
audiometria automatica)
Consente di valutare come vengono percepiti suoni di
differente frequenza, sia per via aerea che per via ossea.
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Audiometro
I toni usati corrispondono ai do della scala naturale e cioè
alle frequenze di 125, 250, 500, 1.000, 2.000, 4.000, 8.000
Hz
Esistono audiometri predisposti per generare anche suoni
di frequenze intermedie (750, 1.500, 3.000, 6.000, 11.000
Hz)
I suoni generati dall’audiometro vengono trasmessi al
soggetto da esaminare mediante ricevitori auricolari a
cuffia che consento di esplorare la soglia tonale per via
aerea oppure per mezzo di un vibratore che viene usato
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Rilevamento della soglia per via aerea
E’ solito esaminare per primo l’orecchio migliore.
E’ opportuno iniziare l’esame con la frequenza di 1.000Hz che viene
dapprima presentata ad intensità tale (30- 40 dB sopra la soglia)
da essere facilmente identificata.
Si procederà poi al rilevamento della soglia su questa frequenza.
La soglia può essere rilevata partendo da un livello inferiore alla
soglia stessa ed aumentando progressivamente l’intensità di 5 in
5 dB finchè il paziente non indicherà che sente il suono (soglia
ascendente).
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La prova va ripetuta almeno tre volte.
La soglia può essere rilevata anche procedendo in senso
inverso e cioè inviando uno stimolo acustico ad intensità
chiaramente udibile e diminuendone poi progressivamente
l’intensità finchè non venga più percepito; l’ultimo valore al
quale il suono viene percepito indicherà la soglia (soglia
discendente).
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Rilevamento della soglia per via
ossea
Si applica il vibratore alla mastoide corrispondente
all’orecchio da esaminare.
Il rilevamento della via ossea è possibile solo per le frequenze
comprese tra 250 e 4.000 Hz
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Audiogramma
Quasi tutti gli audiometri sono
tarati in dB H.T.L. (Hearing
Threshold Level).
Questo significa che l’intensità
di pressione sonora viene
variata automaticamente su
tutte le frequenze in modo
tale che quando l’audiometro
indica 0 dB l’intensità del
suono è a livello della soglia
di un orecchio normale
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I segni più usati per trascrivere sull’audiogramma le soglie del
paziente che si sta esaminando sono:
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Quando l’intensità dei segnali acustici inviati ad un orecchio
per via aerea supera di 50 dB la soglia dell’orecchio
controlaterale, il suono può essere percepito dall’orecchio
non esaminato per effetto della transcranizzazione del
suono, fenomeno che è provocato dalla trasmissione del
suono per via ossea all’orecchio controlaterale.
Per escludere questa possibilità si utilizza il mascheramento
dell’orecchio controlaterale che deve essere adottato ogni
qual volta tra i due orecchi vi sia una differenza di soglia
per via aerea di 50 dB o più.
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CLASSIFICAZIONE DELLE IPOACUSIE
• IPOACUSIA TRASMISSIVA, provocata da alterazioni
delle strutture deputate al trasporto dell’energia meccanica
vibratoria
• IPOACUSIA
NEUROSENSORIALE,
legata
ad
alterazioni dell’apparato che trasforma l’energia vibratoria
in stimoli nervosi (cocleare), o a deficit delle vie nervose e dei
centri corticali (retrococleare)
• IPOACUSIA MISTA, in cui si ha l’associazione di una
ipoacusia trasmissiva con una di tipo cocleare/retrococleare
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IPOACUSIE TRASMISSIVE
- MALFORMAZIONI CONGENITE DELL’ORECCHIO
ESTERNO E/O MEDIO
- FLOGOSI ACUTE DELL’ORECCHIO MEDIO
(otite media catarrale acuta, otite media purulenta acuta)
- OTITE SIERO-MUCOSA CRONICA INFANTILE
(glue-ear)
- FLOGOSI CRONICHE DELL’ORECCHIO MEDIO (otite
media cronica semplice, otite media cronica colesteatomatosa)
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Sordità di trasmissione
L’audiogramma mostra un innalzamento della via aerea, la via
ossea è normale. Il Rinne è negativo (differenza rilevante tra
le due soglie) ed il Weber lateralizzato dall’orecchio più
sordo.
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Sordità neurosensoriale
L’audiogramma mostra un
innalzamento della soglia
sia per via aerea che per
via ossea. La differenza tra
queste due soglie è minima
o nulla ed il Rinne (distanza
esistenze tra la via aerea ed
ossea) è quindi positivo. Il
Weber sarà lateralizzato
dall’orecchio migliore.
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Sordità mista
Sull’audiogramma risulteranno innalzate sia la soglia per via
aerea che quella ossea ma quest’ultima sarà migliore della via
aerea ed il Rinne sarà negativo.
Nel caso di sordità bilaterale il Weber sarà lateralizzato dal lato
con gap (distanza tra via aerea ed ossea) più importante; se un
orecchio è normale e l’altro presenta un deficit anche per via
ossea, il Weber può SCARICATO
risultare
lateralizzato verso l’orecchio
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buono.
Mascheramento
Quando l’intensità dei segnali acustici inviati ad un orecchio per via
aerea supera di 50 dB la soglia dell’orecchio controlaterale, il
suono può essere percepito dall’orecchio n on esaminato per
effetto della transcranizzazione del suono.
Nel rilevamento della soglia della via ossea , basta una lieve
differenza di soglia tra i due lati perché il segnale venga percepito
prima dell’orecchio controlaterale a quello esaminato.
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E’ necessario evitare ciò mediante il mascheramento
dell’orecchio controlaterale. Con il termine mascheramento
intendiamo riferirci all’invio di una stimolazione sonora
all’orecchio controlaterale ad un intensità tale da escludere
in questo orecchio la possibilità di percepire il suono
presentato all’orecchio in esame. Si preferisce usare rumori
a banda stretta nell’audiometria tonale e rumore rosa
nell’audiometri vocale.
Al paziente viene richiesto di non prendere in considerazione
il rumore mascherante e di rispondere invece al tono test.
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Determinazione dell’intensità
del mascheramento
L’incremento minimo
(valutato in dB) che sarà
necessario dare al rumore
perché scompaia la
percezione del tono puro,
rappresenterà la soglia di
mascheramento
relativamente a quel tono
puro.
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L’uso di una cuffia o di un inserto (necessari per presentare il
rumore mascherante) provoca un effetto di occlusione sul
C.U.E. con conseguente miglioramento di circa 10 dB della
conduzione ossea. Quindi, l’intensità minima di
mascheramento sarà data frequenza per frequenza dalla
somma in dB di:
• Soglia aerea dell’orecchio da mascherare;
• Soglia di mascheramento della singola frequenza;
• Effetto di occlusione del condotto (10 dB fissi).
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L’intensità di mascheramento risultante dalla somma di questi
tre valori rappresenta l’intensità minima sufficiente per
mascherare un tono puro che presentato all’orecchio in
esame arrivi all’orecchio controlaterale a livello di soglia.
Occorrerà aumentare in maniera progressiva l’intensità del
mascheramento iniziale fino a quando, la soglia
dell’orecchio in esame rimarrà inalterata(intensità di
mascheramento ottimale).
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Sopramascheramento
Una volta stabilito il livello ottimale di
mascheramento se aumentiamo ulteriormente l’intensità, la
soglia tonale dell’orecchio in esame riprende ad aumentare;
questo effetto è legato al fatto che il rumore raggiunge per
via ossea la chiocciola del lato opposto venendo così ad
interferire nella determinazione di soglia dell’orecchio in
esame (sopramascheramento).
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Mascheramento per via ossea
Talvolta per non incorrere nel sopramascheramento si deve
rinunciare alla tecnica del mascheramento dell’orecchio
controlaterale. In questa occasione si utilizza il S.A.L. test.
Questo consiste nell’inviare, mediante un vibratore posto al
centro della fronte, un rumore a banda stretta ad un
intensità costante di 110 dB, che determina un
mascheramento simultaneo per via ossea delle due
chiocciole. Per effetto del mascheramento cocleare la
soglia tonale aerea tenderà ad aumentare: l’esaminatore
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L’effetto mascherante sulle due chiocciole risulterà tanto
maggiore quanto migliore è la soglia neurosensoriale
cocleare. Poiché esiste un rapporto inversamente
proporzionale tra aumento della soglia tonale aerea nelle
condizioni di test e la funzionalità cocleare, il S.A.L. test
permette di determinare in modo indiretto la soglia ossea
reale.
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Audiometria tonale sovraliminare
Ha lo scopo di valutare alcune caratteristiche della funzione
uditiva per stimoli acustici presentati ad un livello di
intensità superiore a quello di soglia.
I test sopraliminari vengono utilizzati per evidenziare
distorsioni della sensazione uditiva in rapporto all’intensità
(recruitment – fenomeno legato ad un danno
neurosensoriale a livello cocleare) ed in rapporto al tempo
(adattamento patologico – fenomeno di danno
retrococleare).
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Tests per la determinazione del
recruitment
Le prove più usate per la determinazione del recruitment sono:
• Test di Fowler (ABLB) Alternate Binaural Loudness Balance
• Test di Lüscher/Zwislocki
• S.I.S.I. test di Jerger
• Audiometria automatica (II curva di Jerger)
• Test di Metz
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Audiometria vocale
Parole
Le parole usate in
audiometria sono quelle
elaborate da Bocca e
Pellegrini; attualmente,
sono state proposte delle
liste di 20 parole
bisillabiche.
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Logàtomi
Sono delle unità fonetiche senza significato che possono
avere una costruzione consonante-vocalica diversa.
Esistono diverse combinazioni:
• Consonante-Vocale;
• Consonante-Vocale-Consonante;
• Consonante-Vocale-Consonante-Vocale;
Le liste sono state elaborate da Azzi; ogni lista è formata da
10 logàtomi con il sistema (C.V.C.V.).
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Frasi
Le frasi vengono impiegate di rado (prove verbali speciali
elaborate da Bocca) nelle quali sono state apportate al
messaggio verbale delle distorsioni temporali o
frequenziali.
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Prove audiometriche convenzionali
Il grafico utilizzato per l’audiometria vocale è quello di Davis
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Sulle ordinate sono segnate le percentuali dei logàtomi, delle
parole, delle frasi, correttamente ripetute, mentre sulle
ascisse sono segnati i valori di intensità dello stimolo
sonoro in dB H.L.
In audiometria tonale si distinguono 3 soglie:
Soglia di detezione
Corrisponde al livello di intensità al quale il soggetto in esame
avverte i logàtomi, le parole solo come sensazione sonora non
riuscendo però a ripeterli correttamente.
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Soglia di percezione
Che corrisponde al livello di intensità in decibel, consente
un’intelligibilità del 50% del materiale verbale presentato.
Soglia di intellezione
Che corrisponde all’intelligibilità del 100% del materiale
verbale presentato.
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Il tracciato audiometrico vocale è rappresentato da una curva,
detta curva di articolazione che nei soggetti normoacusici
si presenta ad s.
Prove audiometriche speciali
Test monoaurali
Prove con le frasi filtrate
Si basano sull’impiego di frasi in cui si è operato un filtraggio
con bande passanti di ottava (400-800 Hz, 1.600-3.200 Hz,
3.200-6.400 Hz).
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Prove con le frasi interrotte
Si eseguono impiegando frasi a velocità normale ad una intensità
di 40 dB S.P.L. sopra la soglia.
Prove con le frasi accellerate
Prove con le frasi rallentate
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Test binaurali
Prove di sommazione
Consiste nell’inviare ai due orecchi, separatamente e
contemporaneamente, un messaggio: in un orecchio viene
inviato a livello di soglia di percezione, invece nell’altro ad
un’intensità di 40 dB S.P.L. ma distorto per l’applicazione di
un filtro passa-basso in modo da avere un ‘intelligibilità del
50 %.
Prove della voce commutata di Hennebert
Consiste nell’inviare alternativamente un messaggio nei due
orecchi in modo che, quando il messaggio è inviato in un
orecchio nell’altro vi sia silenzio.
Prove di sommazione di Matzker
Consiste nell’inviare un messaggio a livello di comoda
udibilità ai due orecchi in modo che da un lato sia filtrato
con un filtro passo-basso e dall’altro con un filtro passoSCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
alto.
Prove di competizione
Prova di competizione con le
frasi sintetiche di Jerger
Le frasi sintetiche sono state
elaborate cono lo scopo di
create frasi di
approssimazione prive di
significato ma sintatticamente
corrette.
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L’esame viene eseguito in cuffia esaminando un orecchio per
volta ed inviando al soggetto le frasi sintetiche in presenza
di un messaggio competitivo (secondario) che può essere
ipsi o cotrolaterale.
L’intensità sonora a cui vengono inviate le frasi è di 50 dB
S.P.L. mentre varia l’intensità del messaggio competitivo
Il rapporto tra l’intensità delle frasi sintetiche (messaggio
primario) e messaggio competitivo (messaggio secondario)
viene detto M.C.R.
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Se l’intensità dei due messaggi è uguale a50 dB il M.C.R. è
uguale a 0; se, invece, il M.C.R. è -20 ciò significa che il
messaggio competitivo supera di 20 dB il messaggio
primario
Nei soggetti normali la percentuale di identificazione
raggiunge il 100% con un M.C.R. da -10 a 0 allorquando si
inviano ipsilateralmente le frasi sintetiche e il messaggio
competitivo.
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Audiometria automatica
Consiste nell’autodeterminazione della soglia uditiva da parte
del paziente stesso e quindi in un diretto ed esclusivo
rapporto tra paziente ed audiometro.
Metodica
Si programma l’audiometro e si presenta al paziente un tono
continuo che cresce man mano d’intensità.
Il paziente preme un pulsante quando il suono diventa udibile.
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A pulsante premuto, il tono
diminuisce di intensità.
Il tracciato che ne risulta è
caratterizzato da una serie
di picchi positive e negativi
che corrispondono ai
periodi di udibilità e non
udibilità.
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La frequenze vengono inviate con due metodi:
- Sweep frequencies: la frequenza in esame varia
continuamente e gradualmente nel senso che si ha istante
per istante una variazione di frequenza;
- Discrete frequencies: il tono subisce un incremento di un
ottava per ogni periodo di tempo.
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L’elemento più importante nello studio di un tracciato ottenuto
con l’audiometria automatica è dato dalla presenza di uno
scarto tra tracciato I (tracciato interrotto) e C (tracciato
continuo).
Tale scarto è indice di patologia ed è quasi sempre da attribuire
al fenomeno dell’adattamento patologico, legato ad una
patologia retrococleare, così come il recruitment lo è alla
patologia cocleare.
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Classificazione dei tracciati
Gli audiogrammi possono essere
classificati in 4 tipi principali,
cui, successivamente se ne è
aggiunto un quinto tipo.
I tipo: il tracciato C si
sovrappone al tracciato I su
tutta la gamma di frequenze.
L’ampiezza è di circa 10dB, ma
esiste una possibilità di
variazione.
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Tale tipo di audiogramma si
riscontra nei soggetti
normoudenti e nelle sordità di
trasmissione.
II tipo: i tracciati C ed I appaiono
sovrapposti sulle frequenze
gravi. Verso i 1000 Hz il
tracciato C si separa dal
tracciato I per un valore di 20
dB.
Dopo la separazione, l’ampiezza
del tracciato C risulta in
genere ridotta rispetto
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III tipo: si ha la caduta del
tracciato C. la separazione dei
due
tracciati si ha sui
500 Hz
Questo tipo di audiogramma si
riscontra nella patologia
retrococleare.
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IV tipo: esiste un ampia
separazione tra tracciato C ed
I, superiore di 25 dB.
L’ampiezza del tracciato C è
uguale a quella del tracciato I,
ma può essere ridotta.
Si riscontra nella patologia
retrococleare, pur potendosi
riscontrare nelle sordità
cocleari.
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V tipo: e’ caratterizzato dal fatto
inusuale che il tracciato C è
migliore del tracciato I per
tutta la gamma.
Il V tipo è tipico delle sordità
non organiche, quali le
sordità psicogene.
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AUDIOMETRIA COMPORTAMENTALE
• REATTOMETRIA
• CRIB-O-GRAM
• BOEL TEST ( dallo svedese Blicken Orienter Efter Ljud)
Si utilizza per valutare il comportamento dell’attenzione
selettiva di bambini di età compresa fra i 7 ed i 10 mesi. Si
tratta di un test di orientamento dello sguardo dopo lo
stimolo sonoro
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AUDIOMETRIA SEMI-OGGETTIVA
• TEST DI SUZUKI-OGIBA
Test del riflesso di orientamento condizionato
• PEEP-SHOW O TEST DI DIX-HALLPIKE
Fra i 2 ed i 4 anni la collaborazione attiva del bambino si
ottiene instaurando un condizionamento del tipo :
stimolo sonoro
risposta
ricompensa.
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AUDIOMETRIA OGGETTIVA
Metodiche audiometriche che prescindono dalla
collaborazione del paziente e pertanto eseguibili in
ogni età della vita
• IMPEDENZOMETRIA
• A.B.R.
• ELETTROCOCLEOGRAFIA
• ALTRE METODICHE ELETTROFISIOLOGICHE
(elettroencefaloaudiometria)
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Audiometria oggettiva
Impedenzometria
Tecnica audiometrica obiettiva che misura l’impedenza
acustica, intesa come l’insieme dei fenomeni che si
oppongono al passaggio dell’energia acustica.
L’impedimento al passaggio del suono sarà offerto dalle
strutture dell’orecchio medio ossia dal sistema timpano
ossiculare deputato, alla trasmissione del suono da un
sistema a bassa impedenza (aria) ad un sistema ad alta
impedenza (perilinfa).
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Misurazione dell’impedenza acustica
Impedenzometria
statica o assoluta
dinamica o relativa
timpanometrica
reflessologica
Impedenzometro
L’apparecchio è costituito da una sonda a tre tubicini che,
introdotta nel CUE, è in grado di:
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1. inviare, mediante un trasduttore, nel CUE un tono puro (di
frequenza fissa pari a 220 Hz. A frequenza variabile
mediante attenuatore).
2. Modificare la pressione nel CUE mediante un manometro
3. registrare, mediante un microfono ed un voltometro,
l’energia acustica riflessa presente nel CUE.
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Impedenzometria statica o assoluta
Misura il valore dei fattori oppositivi alla membrana timpanica
in condizioni di statica muscolare
Metodica d’esame
Condizione indispensabile è la perfetta tenuta della sonda nel
CUE. In modo da mantenere un livello costante di pressione
sonora, in genere 65 dB, utilizzando un tono probe o sonda
di circa 220 Hz.
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I valori di impedenza sono
espressi in termini di
volume (cc) ed esprimono
in realtà la compliance o
volumi equivalenti (cm3)
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Impedenzometria dinamica (o
relativa)
Timpanometria
E’ una metodica che precisa il comportamento dinamico
dell’orecchio medio sottoposto a variazioni di pressioni
atmosferica, in particolare si misurano in modo continuo le
variazioni del valore di compliance passando gradualmente da 200
mmH2O a -200 mmH2O.
Il risultato è riportato graficamente dove sono riportati:
In ascissa i valori pressori;
In ordinata i valori di volume o compliance;
Il grafico è definito TIMPANOGRAMMA.
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La timpanometria fornisce indicazioni su:
- Motilità del sto (sistema timpano-ossiculare);
- Valore pressione endotimpanica;
- Frequenza di risonanza dell’orecchio medio;
- Funzionalità tubarica.
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Il timpanogramma normale presenta:
- Aspetto di una curva a campana;
- Valore di picco centrato sul valore pressorio di 0 mmH 2O
(da considerare comunque normale se oscilla tra i - 50
mmH2O ed i + 50 mmH2O).
Rappresenta indirettamente la pressione endotimpanica
- Gradiente pari al 40% della compliance totale.
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Molto importante per gli aspetti patologici è il gradiente, ossia
la parte superiore della curva corrispondente a variazioni di
compliance da +50 a -50 mmH2o rispetto al valore di picco.
Normalmente è il 40% della compliance totale.
Jerger allarga la classificazione fino a comprendere 3 curve:
• TIPO A
curva normale;
• TIPO B
curva da aumentata rigidità;
• TIPO C
curva in depressione a partire da -100 mmH 2o.
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Nel 1972 Liden et Al. Propongono una nuova e più completa
classificazione in 5 morfologie di curve:
• TIPO A curva normale;
• TIPO B curva da aumentata rigidità:
• TIPO C curva a morfologia normale con picco spostato su
valori di pressione negativi;
• TIPO D curva difasica a picchi ravvicinati (a dente di sega);
• TIPO E curva difasica a picchi distanziati (a gobba di
cammello).
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REFLESSOLOGIA
Il RIFLESSO STAPEDIALE è dato dalla contrazione, in via
riflessa, mediante stimolazione acustica, del muscolo
stapedio, piccolo muscolo dell’orecchio medio che si
inserisce nella crus posteriore della staffa.
La via anatomica è data da:
- ARCO AFFERENTE: coclea e nervo acustico
- CENTRI: nel tronco cerebrale, dati dal nucleo cocleare
dorsale, dall’oliva superiore, dalla sostanza reticolare, dal
nucleo motore del faciale.
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Il nucleo cocleare poiché è connesso con i nuclei del faciale di
entrambi i lati, fa si che la stimolazione e la contrazione del
m. dello stapedio è sempre bilaterale.
Tale contrazione aumenta la compliance.
La stimolazione acustica può essere:
- Ipsilaterale: sia la stimolazione che la registrazione
avvengono dallo stesso lato;
- Controlaterale: se la stimolazione interessa un lato e la
registrazione il lato opposto.
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I parametri di studio da
considerare nel rilflesso
stapediale sono:
• Intensità di evocazione: 7080 dB al di sopra della
soglia audiometrica;
• Ampiezza: la massima
ampiezza si ha dopo 100200 mmsec.
• Latenza: tra 25 e 130
mmsec.
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Aumentando l’intensità dello stimolo aumenta pure l’ampiezza
ma oltre i 25 dB dalla soglia di evocazione, non si modifica
più.
Per stimoli con frequenza maggiore di 1000Hz. E di durata
maggiore di 5-10 sec. L’ampiezza tende a diminuire.
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Riflesso stapediale in patologia
patologie dell’orecchio medio
Il riflesso può essere studiato solo con membrana timpanica
integra per cui non è applicabile nelle perforazioni, nelle
OMPC colesteatomatose, nella timpanosclerosi grave.
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Importante nella diagnosi differenziale tra
Otosclerosi
e
ipoacusia trasmissiva di altro
tipo
Effetto ON-OFF
(piccoli picchi all’inizio e
alla fine della stimolazione)
Riflesso presente per
Ipomobilità del sistema
Timpano – ossiculare e
Non blocco totale
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Patologie cocleari
Per il fenomeno del recruitment, il riflesso può essere evocato
con uno stimolo sonoro d’intensità più bassa del normale
(50-60 dB). Test di Metz
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Patologie retrococleari
Il riflesso può essere evocato con uno stimolo d’intensità più
alta (lesione dell’ VIII e neurinoma dell’acustico).
Il riflesso presenta poi un decadimento a 500 e 1000 Hz. Con
una riduzione dell’ampiezza superiore al 50% dopo 10 sec.
Test di Anderson
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Patologie del sistema nervoso
centrale
Le lesioni dell’arco riflesso determinano scomparsa dei
riflessi o alterazioni dei parametri.
Lesioni dell’oliva superiore determinano la scomparsa
bilaterale del solo riflesso controlaterale.
Alterazioni del riflesso stapediale si hanno pure nelle sindromi
miasteniche e miotoniche.
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La valutazione neuropsichiatrica e foniatrica viene fatta
mediante l’utilizzo di test specifici, le abilità linguistiche, i
disturbi fonologici, nonché le abilità percettive uditive,
comunicative, cognitive e di rappresentazione grafica.
E’ importante intervenire in un età precoce, in quanto, tutti i
sistemi percettivi, in particolare quello uditivo, sono
precocemente attivati dagli stimoli ambientali e lo sviluppo
delle relative reti neuronali è condizionato dalla presenza o
meno di tali stimolazioni.
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