Le emergenze traumatologiche
di Gabriele Forassiepi
Nell’ambito delle emergenze, quelle traumatologiche sono, con certezza, le più
pressanti. Spesso la situazione evolve nell’arco di una manciata di minuti, proprio per
questo ogni componente di un servizio di emergenza adeguatamente preparato, sa quanto
desiderabili ed indispensabili siano la prontezza e la correttezza dell’inquadramento e la
tempestività terapeutica.
L’emergenza traumatologica, proprio per la sua natura, va a coinvolgere pazienti
statisticamente giovani (incidenti stradali, Infortuni sul lavoro ecc…), con un impatto
emotivo nell’operatore altissimo, proprio per questo, al fine di migliorare l’esito
dell’intervento in emergenza che andiamo a fronteggiare, è assolutamente indispensabile
che l’operatore sia ben formato e che tutti gli operatori seguano delle linee guida, senza
lasciare niente all’estro individuale e alle conoscenze “acquisite” nei vari anni di
esperienza lavorativa.
Le prime linee guida sul trattamento dei pazienti traumatizzati, nascono nei primi anni ’80,
dopo che un medico statunitense a seguito di un incidente aereo con la propria famiglia si
rese conto dell’enormi divergenze di trattamento che vi erano tra operatori ed operatori. In
questo incidente aereo il suddetto medico riportò serie lesioni, tre dei suoi figli riportarono
lesioni critiche, ed uno lesioni minori, la moglie morì all’istante. Il trattamento che il medico
e la sua famiglia ricevettero, fu inadeguato anche per gli standard di quel tempo, il medico
riconoscendo quanto era stato inadeguato il trattamento disse: “Quando è possibile fornire
sul campo, con risorse limitate, un trattamento migliore di quello che io ed i miei figli
ricevemmo nell’ospedale di primo soccorso, ciò significa che vi è qualcosa di sbagliato nel
sistema e che il sistema deve essere cambiato.” (tratto dall’introduzione al corso di
A.T.L.S)
Un concetto di fondamentale importanza nell’emergenza traumatologica, è quello di
“Golden Hour”, ovvero inquadramento e trattamento del paziente nella prima ora
dall’evento traumatico, questo per quanto concerne l’intervento territoriale, per quanto
concerne invece la struttura ospedaliera si parla di “10 minuti di Platino” ovvero quei
minuti indispensabili per inquadrare il paziente ed mettere in atto azioni “Lifesaving”
(salvavita).
Minore è il tempo che intercorre tra l’evento acuto ed il primo trattamento qualificato e
migliori saranno le possibilità di sopravvivenza e di recupero funzionale del traumatizzato.
Per capire meglio questo concetto di precocità di inquadramento e trattamento del
paziente traumatizzato, vediamo in quale percentuale e in che momento i soggetti vittime
di traumi muoiono:
Distribuzione Trimodale della mortalità:
circa 50% muoiono nei primi secondi o minuti dopo l’evento traumatico
circa 30% muoiono nelle prime ore dall’evento traumatico
circa 20% muoiono dopo giorni o settimane dall’evento traumatico
Sapere quando mettere le mani su un paziente e spostarlo, dove mettere le mani, quali
interventi eseguire, come eseguire correttamente procedure critiche, sono obiettivi che
ogni operatore deve raggiungere. Non tutti i pazienti possono essere salvati, ma l’obiettivo
è quello di non perdere vite salvabili. Quando non si è preparati, quando non c’e la
preoccupazione per il paziente cui abbiamo di fronte, significa che abbiamo raggiunto il
“Burnout” e allora non siamo più idonei a coprire una posizione all’interno del settore
dell’emergenza.
Per inquadrare un paziente traumatizzato, è necessario prendere in considerazione il
meccanismo lesivo, la cinetica, la forza d’impatto, la stazza fisica del paziente, e se il
traumatismo è limitato ad un area del corpo (es. torace, addome, cranio) o generalizzato.
Ogni paziente traumatizzato deve essere considerato fino a che non è provato il contrario,
un paziente con potenziale lesione del rachide cervicale, quindi è estremamente
indispensabile mantenere il collare cervicale a protezione del rachide stesso.
I traumi possono essere classificati in:
¬
o
o
o
Traumi chiusi
Collisione
Caduta
Trasferimento di energia (es. mazza da baseball)
¬
o
o
o
Traumi penetranti
Proiettili
Coltelli
Cadute su oggetti fissi
o Collisione frontale:
Traumi da parabrezza: si hanno nell’impatto a rapida decelerazione in avanti, gravi sono
le lesioni che possono essere riportate, estremamente preoccupanti le lesioni a carico del
rachide cervicale, delle alte vie aeree, lesioni e lacerazioni dei tessuti molli.
Traumi da sterzo: si verificano nei conducenti un veicolo senza cinture di sicurezza nel
corso di una collisione frontale, talvolta il volante del veicolo può risultare “arma letale”.
Sospettate devono essere lesioni al rachide cervicale,volto, collo, torace ed addome.
Traumi da cruscotto: si hanno spesso nel paziente senza cinture di sicurezza, il
cruscotto può produrre lesioni varie a seconda della sede dell’impatto, più frequentemente
riguardano il volto e gli arti inferiori.
o Collisione laterale:
Nei traumi da collisione laterale si possono avere le seguenti lesioni:
v Rachide cervicale contrattura sino a sub-lussazione
v Arto superiore e spalla (in rapporto alla forza d’impatto)
v Torace/Addome da forza diretta o da spostamento (pneumotorace,
emotorace, volet costale, contusione polmonare, lesioni epatiche,
milza, reni)
v Bacino ed arti inferiori con possibili fratture Bacino Anca Femore
(possibile rottura della vescica e traumi ureterali)
o Collisione posteriore (Tamponamento)
È la forma più comune d’impatto posteriore, l’improvviso aumento di accelerazione
determina la possibilità di una iper-estensione del rachide cervicale. La probabilità di
traumi del rachide cervicale è molto elevata.
o Collisioni da ribaltamento
In questo tipo di cinetica traumatica tutte le lesioni possono essere possibili con possibilità
di presenza di lesioni traumatiche anche letali, anche perché in questo tipo di incidente gli
occupanti il veicolo vengono eiettati fuori.
o Traumi a pedoni
Il pedone investito da un veicolo di solito subisce gravi lesioni sia ad organi interni che
fratture, questo è dovuto a due meccanismi di trauma, il primo quando il paraurti dell’auto
colpisce il corpo ed il secondo, quando il corpo accelerato dal trasferimento di forza
colpisce il terreno o un altro ostacolo. Generalmente un soggetto adulto presenta fratture
ad entrambi gli arti, oltre a traumi secondari.
I bambini avendo una massa corporea più piccola presentano lesioni più gravi rispetto ad
un adulto.
o Cadute
Il meccanismo delle cadute è la decelerazione verticale, i traumi riportati dipendono da vari
fattori che devono essere identificati:
1. altezza di caduta
2. aree anatomiche sede dell’impatto
3. superficie di caduta
Generalmente questo tipo di traumi viene ritrovato nei bambini di età inferiore a 5 anni
dovuto alla carenza di presidi di sicurezza (mancata sorveglianza, parapetti, ringhiere
difettose), i traumi cranici sono i più frequenti, in quanto essendo la testa la parte più pesa
del corpo,impatta per prima, e nelle persone adulte (infortuni sul lavoro, abuso di droghe
alcool) in questo caso la vittima impatta prima sui piedi e successivamente cade
all’indietro. I potenziali traumi per queste cadute sono:
1.
2.
3.
4.
5.
fratture piedi ed arti inferiori
traumi dell’anca e del bacino
traumi della colonna
traumi ad organi interni da decelerazione
fratture arti superiori
o Traumi penetranti
Le forme più comuni di traumi penetranti sono quelle causate da arma bianca
(coltelli) ed armi da fuoco. La gravità delle lesioni da arma bianca dipende dalla regione
anatomica interessata, dalla lunghezza della lama, e dall’angolazione.
Ricordarsi sempre che una ferita da arma bianca all’addome superiore può aver
causato anche una lesione intratoracica, e le ferite al di sotto del 4°spazio intercostale
possono aver prodotto una lesione addominale. La regola d’oro delle ferite da arma bianca
con lama ancora presente in sede, è quella di non rimuoverla.
Le ferite da arma da fuoco variano a seconda della dimensione del proiettile se unico
oppure se multipli nel caso di cartucce, generalmente il foro di entrata è più piccolo con
una zona nerastra
generalmente quello di uscita è più grande e con margini
irregolari ( tener presente che non sempre vi è un foro di uscita). Le ferite da arma da
fuoco possono determinare frammentazioni ossee, lesioni ad organi parenchimali
determinate dal trasferimento di energia cinetica . da ricordare che dopo la penetrazione di
un proiettile, la sua traiettoria non è necessariamente rettilinea.
TRAUMA
Più comunemente si intende per trauma l’insieme di lesioni che conseguono ad insulti di
tipo meccanico, quali urti, compressioni violente.
Le lesioni traumatiche possono verificarsi con meccanismo diretto, dove la lesione si
determina in corrispondenza del punto di impatto, oppure indiretto quando la lesione è
indiretta dell’impatto (es. contraccolpo).
Esistono anche lesioni che dipendono da contrazioni muscolari particolarmente violente a
seguito di folgorazione o crisi convulsive.
In ordine alla gravità dell’insulto meccanico si potranno avere:
•
Contusioni: non interrompono la continuità della pelle, ma si può avere
spandimento di sangue all’interno della cute. La parte colpita si presenta dolente,
tumefatta e talvolta violacea e calda.
•
Lussazioni: queste rappresentano la perdita dei rapporti anatomici naturali fra
due capi ossei con lacerazione e/o stiramento della capsula articolare o dei
legamenti. Il paziente lamenterà dolore violento ed impotenza funzionale. Il
ripristino della congruità articolare migliorerà nettamente la situazione sia
dolorosa che funzionale.
•
Fratture: rappresentano l’interruzione parziale o totale del segmento scheletrico
con dolore violento, impotenza funzionale, deformità dell’arto, mobilità innaturale
e rumore di scroscio.
L’immobilizzazione del paziente traumatizzato deve comprendere l’intera struttura
corporea e non deve essere settorializzata al segmento osseo visibilmente fratturato.
Lesioni a carico di un’articolazione devono essere immobilizzate insieme alle ossa
prossimali e distali, l’immobilizzazione consente di prevenire o comunque ridurre
notevolmente il rischio di lesioni secondarie a carico dei tessuti molli, dei nervi e vasi
sanguigni circostanti, danni da compressione, passaggio da frattura chiusa a frattura
esposta.
La parte del corpo che presenta lesioni ossee non deve essere manipolata
eccessivamente ne durante gli spostamenti ne durante l’applicazione di dispositivi di
immobilizzazione specifici.
Nel trattamento di traumatizzati con lesioni scheletriche non devono essere disattesi
alcuni principi generali:
¬ Ogni manovra deve essere eseguita con cautela per evitare movimenti di
frammenti ossei nel sito della frattura.
¬ Non deve essere tentata nessuna manovra di riduzione della frattura
¬ Nel sospetto di fratture del bacino e fratture costali il paziente deve essere
adagiato su un piano rigido.
¬ Nelle fratture esposte adattare l’immobilizzatore alla posizione assunta
dall’arto.
SEQUENZA DI VALUTAZIONE PRIMARIA E DELLE MANOVRE
DI SUPPORTO VITALE AL PAZIENTE TRAUMATIZZATO
La sequenza di Valutazione primaria da eseguire in un paziente traumatizzato segue
i principi dell’A–B-C della rianimazione proseguendo poi con la valutazione D-E, dove le
seguenti lettere stanno per:
¬
¬
¬
¬
¬
A: Airway ( Vie aeree)
B: Breathing (Respiro)
C: Circulation (Circolo)
D: Disability ( Stato di coscienza)
E: Exposure ( Esposizione)
La valutazione dello stato di coscienza del paziente traumatizzato è la prima procedura da
eseguire con la valutazione A-B-C-D-E.
Lo stato di coscienza può essere valutato con il metodo Dicotomico, il quale prende in
considerazione solo due parametri ovvero: paziente Cosciente, o paziente Incosciente.
Al fine valutare lo stato di coscienza l’operatore chiama ad alta voce il paziente, se
quest’ultimo risponde (paziente cosciente), qualora la vittima non risponda (paziente non
coscente).
Il passaggio successivo è:
Valutazione di A: Airway
Indipendentemente dallo stato di coscienza del paziente, è prioritario rilevare la presenza
di segni o lesioni che possono compromettere gravemente la pervietà delle vie aeree
quali:
v Lesioni maxillo-facciali
v Deviazione della trachea
v Eccessivo gonfiore delle vene giugulari
v Tumefazioni dei tessuti molli del collo
v Ferite penetranti o lacerazioni profonde del collo
Paziente cosciente:
Ottenere manualmente l’immobilizzazione del rachide cervicale in allineamento
neutro.
o Far applicare collare cervicale
• Tamponare emorragie evidenti con pressione manuale.
Paziente non cosciente:
o Ottenere manualmente l’immobilizzazione del rachide
cervicale in allineamento neutro.
o Controllare che non vi siano corpi estranei nella cavità orale
o Ottenere pervietà delle vie aeree mediante sub-lussazione
della mandibola
o Far applicare collare cervicale
Qualsiasi manovra effettuata per garantire la pervietà delle vie aeree deve essere messa in
atto avendo primariamente immobilizzato anche manualmente il rachide cervicale
Valutazione di B: Breathing
La pervietà delle vie aeree, non assicura di per se un’adeguatezza della ventilazione. È
necessario al fine avere un’adeguata ventilazione, una buona espansione della gabbia
toracica, un buon scambio dei gas a livello polmonare, una buona superficie di scambio
polmonare.
Indipendentemente dallo stato di coscienza, è prioritario rilevare la presenza dei seguenti
segni e sintomi che possono compromettere gravemente l’attività respiratoria:
¬ Frequenza respiratoria superiore a 25 atti/minuto (tachipnea)
¬ Presenza di evidenti deformazioni della gabbia toracica
¬ Presenza di vaste ferite o ferite penetranti della gabbia toracica
¬ Presenza di enfisema sottocutaneo (crepitii sottocutanei)
Paziente Cosciente:
•
•
Somministrare ossigeno ad alte dosi (8 -10 lt./min.)
Scoprire il torace per rilevare eventuali deformazioni o ferite
della gabbia toracica
Paziente non Cosciente:
Valutare la presenza di attività respiratoria mediante manovra di GAS (manovra del BLS)
o Se presente: Somministrare ossigeno ad alte dosi (8 -10 lt./min.) e
rilevare frequenza respiratoria.
o Se assente: effettuare due ventilazioni con pallone e maschera
collegato ad ossigeno ad alto flusso 10 -12 lt./min
Scoprire il torace del paziente per rilevare eventuali traumi o ferite della gabbia toracica.
Valutazione di C: (Circulation)
Indipendentemente dallo stato di coscienza, con polso carotideo presente, è prioritario
rilevare la presenza dei segni e sintomi che possono compromettere gravemente l’attività
circolatoria.
¬ Frequenza cardiaca radiale superiore a 100 bpm
¬ Polso radiale non palpabile = a pressione arteriosa massima inferiore a
80 mmHg
Paziente non Cosciente:
Rilevare la presenza di attività circolatoria mediante rilevazione del polso arterioso
carotideo:
o Se presente: ventilare 12 atti minuto qualora non fosse
presente attività respiratoria
o Se assente: Inserire Canula orofarigea o di Guedel e iniziare
compressioni toraciche
Valutazione di D:(Disability)
Tale valutazione è mirata a evidenziare il grado di alterazione, si esegue volgendo al
paziente domande precise:
fi Lei sa cosa le è successo?
fi Mi dice il suo nome?
fi Ha perso coscienza anche solo per poco tempo?
fi Sa dirmi che giorno è oggi?
fi In che giorno mese ed anno siamo?
fi È necessario individuare eventuali traumi e lesioni riportate e non
evidenziate in precedenza, chiedendo al paziente stesso di
localizzarli.
Paziente non Cosciente:
Verificare l’eventuale dello stato di coscienza.
Valutazione di E:(Exposure)
Paziente Cosciente:
o Spogliare il paziente alla ricerca di traumi minori non
precedentemente evidenziati.
o Ricoprire il paziente in modo da prevenire l’instaurarsi di
un’ipotermia.
Paziente non cosciente:
o Spogliare il paziente alla ricerca di traumi minori non
precedentemente evidenziati.
o Ricoprire il paziente in modo da prevenire l’instaurarsi di
un’ipotermia.
Terminate le valutazioni, deve essere comunicato l’esito di quest’ultime al medico o
all’infermiere:
1.
2.
3.
4.
Coscienza: (Presenza/Assenza – alterazioni)
Respiro: (Presenza/Assenza – frequenza respiratoria – tachipnea o dispnea)
Circolo: (Presenza/Assenza – frequenza cardiaca)
Esposizione (Presenza/Assenza traumi e lesioni)
o Punto A: la pervietà delle vie aeree è sempre priorità assoluta, in
quanto se le vie aeree non sono pervie, l’assenza di respiro determina
uno stato di ipossia e questo può causare la morte del soggetto in
brevissimo tempo.
L’uso della canula faringea nel paziente traumatizzato dovrebbe essere
limitato, in quanto potrebbe rappresentare stimolo per il vomito
Qualsiasi manovra effettuata, atta a garantire la pervietà delle vie aeree, deve essere messa
in atto avendo prima immobilizzato il rachide cervicale.
o Punto B: in un paziente politraumatizzato, il primo provvedimento da
prendere è quello di somministrare ossigeno, questo rappresenta un
provvedimento atto a prevenire l’ipossia.
o Punto C: il politraumatizzato è spesso in stato di shock e nel 90-95%
dei casi si tratta di shock emorragici, è fondamentale quindi il blocco
immediato di foci emorragiche evidenti oltre al reintegro volemico.
RICORDARSI:
1. Mai invertire l’ordine di valutazione A-B-C-D-E.
2 . Riconoscere, mediante valutazione il problema ad ogni punto e trattarlo
prima di passare al punto successivo.
3. Se la situazione peggiora durante la valutazione tornare sempre al punto A
dell’A-B-C.
4. L’A-B-C-D-E deve essere sempre concluso e le funzioni vitali stabilizzate,
prima di passare all’esecuzione di altre manovre.
Questa modalità di valutazione e intervento standardizzata permette di raggiungere
obbiettivi fondamentali quali:
• La sopravvivenza del paziente attraverso il pronto riconoscimento
ed il trattamento immediato di condizioni che minacciano le
funzioni vitali.
• Il riconoscimento e la stabilizzazione delle condizioni generali dei
feriti con conseguente riduzione della gravità delle lesioni e
limitazione dei danni.
• Il mantenimento e la stabilizzazione delle condizioni generali.
Importante:
v Le situazioni di trauma nelle quali interveniamo, non costituiscono ne il momento,
ne tanto meno il luogo per fare didattica!!!!
v È importante ricordare che l’avere a disposizione attrezzature ma non conoscerne il
corretto uso, equivale a costituire un pericolo per il paziente che soccorriamo
v La fretta nell’esecuzione di qualsiasi manovra, presuppone sempre la mancata
attenta valutazione del paziente, condizione che va ad aumentare considerevolmente
la possibilità di fare errori!!!!!!
Monitorizzazione del paziente traumatizzato
Al momento dell’arrivo del paziente traumatizzato in sala di emergenza, dopo accurata
esposizione, è indispensabile procedere all’immediata monitorizzazione, al fine di poter
avere in tempo reale, un quadro emodinamico del suddetto.
La monitorizzazione prevede l’utilizzo di un monitor multiparemetrico (nella nostra realtà
utilizziamo il Propaq) il quale rileva:
1. Pressione arteriosa
2. Frequenza cardiaca
3. Saturazione
Il Propaq è dotato di tre cavi, che sono disposti all’interno dell’armadio dell’ambulatorio 1
nell’anta vicino al muro, tali cavi hanno le seguenti funzioni:
•
•
•
Cavo con tre derivazioni colorate Rossa – Gialla – Verde per monitorizzazione
cardiaca
Cavo con Plug azzurro per monitorizzazione saturimetrica
Cavo con bracciale per monitorizzazione pressoria
Cavo con tre derivazioni: Il cavo con le tre derivazioni Rossa – Gialla – Verde come detto
precedentemente viene utilizzato per avere una monitorizzazione dell’attività cardiaca, tali
derivazioni devono essere collegate al paziente nel seguente modo:
Derivazione Rossa: Sottoclaveare DX
Derivazione Gialla: Sottoclaveare SX
Derivazione Verde: Fossa iliaca SX
Qualora vi sia a disposizione una quarta derivazione come nel caso del monitor
elettrocardiografico, ovvero una derivazione Nera, questa deve essere collocata in fossa
iliaca Dx.
Cavo con Plug azzuro per saturimetria: tale cavo deve essere collegato ad un ulteriore
dispositivo di rilevazione saturimetrica, che può essere di due tipi:
• A pinza con fotocellula
• Adesivo con fotocellula
Mentre il primo dispositivo viene applicato all’estremità distale delle mani (diti delle mani),
il secondo viste le proprietà adesive e plastiche, può essere applicato sia come il
precedente, che ai lobi dei padiglioni auricolari.
È indispensabile al fine di ottenere una valida rilevazione saturimetrica, che le unghie del
paziente non siano ricoperte di smalto, qualora lo fossero, deve essere rimosso o
applicato il dispositivo ai lobi dei padiglioni auricolari.
Cavo con bracciale: Come detto precedentemente tale dispositivo è utile per la rilevazione
della pressione arteriosa, deve essere applicato a livello del braccio 2 cm sopra la
piegatura del gomito, sul bracciale è indicata la scritta “Artery” ovvero arteria, tale scritta
deve coincidere indicativamente con la reale posizione dell’arteria brachiale.
N.B: il bracciale di rilevazione pressoria deve essere sempre applicato sull’arto opposto a
quello dove è applicato il dispositivo di rilevazione saturimetrica, in quanto al momento
della rilevazione della pressione si viene a determinare una occlusione dell’arteria con
relativa non irrorazione della parte distale e quindi un’impossibilità da parte del saturimetro
di rilevare la saturazione.
Ricordarsi sempre che la monitorizzazione è indispensabile in ogni paziente traumatizzato,
e che altrettanto importante è prevenire l’ipotermia del paziente, per cui dopo aver
applicato i dispositivi di monitorizzazione deve essere coperto immediatamente il paziente
con telino termico.
Gestione delle vie aeree, collaborazione con il
medico
Nell’emergenze traumatologiche, a volte può essere indispensabile dover ottenere una
gestione delle vie aeree definitiva con intubazione O-T o NOT, questo per svariati motivi
tra i quali elenchiamo:
o Protezione delle Vie aeree da rigurgiti di vomito
o Paziente comatoso
o Paziente con trauma toracico importante
Come sappiamo l’emergenza coinvolge le diverse figure professionali presenti all’interno
della sala emergenza, per cui al momento in cui viene presa la decisione di intubare il
paziente, gli Infermieri presenti potrebbero essere occupati in altre manovre d’emergenza,
o collaborare con altri specialisti presenti.
Proprio per questo è necessario che anche il personale O.T.A conosca il materiale
indispensabile per l’intubazione, e la sequenza con cui va passato al Medico che procede
all’intubazione.
Il materiale occorrente all’intubazione è il seguente:
1. Laringoscopio con lama grande montata (lama diversa viene richiesta dal
medico)
2. Tubo E.T ( nella persona adulta generalmente della misura 8 – 81/2, misure
diverse vengono richieste dal medico)
3. Mandrino per tubo E.T
4. Lubrificante per tubo E.T
5. Pinza di Magill
6. Aspiratore con sondino
7. Siringa da 20 ml per cuffiaggio tubo E.T
8. Fascia di garza per fissare il tubo E.T
Al momento in cui il medico è pronto per praticare l’intubazione O.T o N.O.T comportarsi
come segue:
a. Accendere l’aspiratore e prepararlo per ogni eventuale esigenza di
aspirazione con il sondino montato.
b. Passare il laringoscopio montato con la lama al medico
c. Preparasi a passare il sondino da aspirazione qualora richiesto dal medico
d. Preparare il Tubo E.T con il mandrino inserito (qualora il medico lo
desiderasse senza mandrino deve chiederlo)
e. Lubrificare il Tubo E.T se richiesto
f. Passare il tubo al medico
g. Se richiesto, comprimere sul processo cricoideo (pomo di adamo), per una
migliore visualizzazione del laringe (manovra di Sellik)
h. Se richiesto passare pinze di Magill
i. Appena il medico ha posizionato il tubo E.T, cuffiare con la siringa da 20cc.
Con 10cc di aria
j. Fissare il tubo E.T con la fascia di garza
Linee Guida per la gestione dell’emergenza
traumatologica
di Stefania Raffaelli
Allertamento:
La fase che precede l’arrivo in Pronto Soccorso del traumatizzato è determinante per un
corretto approccio allo stesso. La possibilità di organizzarsi e poter predisporre delle
risorse a nostra disposizione, risulta essere rilevante soprattutto in funzione
dell’ottimizzazione dei tempi di soccorso, questa fase, prende il nome di “Allertamento”
che consentirà di avere attorno al letto del traumatizzato le risorse tecniche ed umane
necessarie al miglior soccorso possibile.
Appena il D.E.A viene allertato dal sistema di gestione dell’emergenza territoriale 118,
dell’arrivo di un paziente traumatizzato ( la chiamata deve essere ricevuta dall’Infermiere
Triagista o Infermiere di turno), è indispensabile “muoversi” seguendo linee guida e
protocolli ben precisi.
Il concetto di allertamento è strettamente collegato a quello di “anticipazione” ovvero
presenza di attrezzature, dispositivi,e personale qualificato pronto ad intervenire già
all’istantanea entrata nel Pronto Soccorso del paziente traumatizzato.
Il team raccomandato per la gestione del politraumatizzato, è composto da:
• 2 Infermieri
• 1 Operatore Tecnico Assistenziale di supporto
in questo contesto ci limiteremo a delineare quelle che sono le competenze dell’Operatore
Tecnico Assistenziale addetto alla gestione dell’Emergenza.
A coadiuvare gli infermieri e l’equipe medica deputata all’accoglienza del traumatizzato,
sarà O.T.A Turnista (quando possibile), il quale dovrà predisporre la sala dell’emergenza e
provvedere assieme agli Infermieri a:
• Liberare la sala d’emergenza da eventuali presidi intralcianti
(carrozzine, barelle ecc..)
• Rifare il letto che accoglierà il traumatizzato
• Chiudere se necessario sacchi rifiuti e ripristinarli
• Predisporre aste per flebo con relative “Gabbiette o reggi flebo”
• Rifornire se necessario la stanza con i presidi indispensabili per
affrontare l’emergenza quali: guanti, garze sterili, contenitore
per aghi, lenzuola, telini, teli termici ecc..
• Ricontrollare disponibilità e capienza delle bombole di
Ossigeno
Formula Calcolo autonomia bobole O2
(Bar x Litri) / Litri/min.
• Verificare la presenza dello sgabello (indispensabile per un
eventuale RCP)
• Preparazione sacchi necessari per raccogliere gli indumenti del
paziente.
È estremamente indispensabile che ogni O.T.A prestante servizio in Pronto
Soccorso, sia perfettamente a conoscenza sia della dotazione che della esatta
collocazione dei dispositivi e dei presidi presenti all’interno del Pronto Soccorso
(Propac, ventilatore, pompa da infusione, fili da sutura, modulistica richiesta
sangue,ecc.)
Accoglienza:
Il momento di accettazione in D.E.A del traumatizzato, anche quando atteso ed
organizzato, rappresenta comunque un passaggio critico, l’interscambio tra le due equipe
di soccorso, quella territoriale e quella ospedaliera, necessita di un attenta e scrupolosa
gestione.
Non appena il paziente viene trasferito sul letto di trattamento (operazione coordinata o dal
Medico o dall’Infermiere), sarà compito inderogabile dell’O.T.A provvedere all’interscambio
così detto “alla pari” dei dispositivi di immobilizzazione (tavola spinale, ragno, steccobende, collare cervicale etc...), con l’equipe di soccorso territoriale.
Solo dopo il suddetto scambio, l’O.T.A potrà tornare in sala d’emergenza a coadiuvare le
varie figure impegnate nel trattamento del traumatizzato.
L’O.T.A dovrà provvedere ad aiutare l’Infermiere a spogliare il paziente (per quanto
riguarda la corretta movimentazione ed il corretto posizionamento, vedi protocollo
apposito) e a sistemare in appositi sacchi gli indumenti tolti, chiudendoli e riponendoli con
un etichetta riportante i dati del paziente (se conosciuto). Ricordarsi, MAI gettare gli
indumenti!
L’arrivo in D.E.A del politraumatizzato, come abbiamo visto precedentemente, da origine
ad un’attività frenetica dettata dalla presenza nella stanza dell’emergenza di più figure
professionali. Il relativo Caos anche se organizzato che ne deriva, non deve far
dimenticare che è proprio in queste circostanze che si presentano insidie di rischi maggiori
per lo smarrimento di beni e valori del paziente (orologi, catenine protesi dentarie
ecc…)risulta così importante quindi:
o Conservare tutti gli effetti personali (anche se danneggiati)
o Isolare beni e valori in appositi sacchetti con etichetta riportante i dati del paziente
o Compilare il modulo valori in doppia copia (operazione demandabile al termine
dell’emergenza)
Il modulo valori deve essere compilato in ogni sua parte e deve riportare la
dettagliata descrizione dei beni, evitando di scrivere “Giallo” qualora si tratti di oggetti
di valore, ma descriverli solo come “metallo color oro”. Il modulo deve essere sempre
stilato in due persone, ovvero chi elenca il materiale e controlla la quantità e chi
riporta tali descrizioni e quantità sul modulo. Alla fine di questa operazione, deve
essere firmato da entrambi gli operatori che hanno effettuato il controllo e la
registrazione. Tali effetti dovranno essere poi riposti in cassaforte.
Solo una volta stabilizzati i parametri vitali del traumatizzato e comunque su
indicazione dell’Infermiere, l’O.T.A potrà allontanarsi dalla sala dell’emergenza,
rendendosi disponibile per continuare gli ulteriori servizi non emergenti (trasferimento
pazienti da letto a barella, trasferimento pazienti dal D.E.A alla radiologia ecc.). ciò
significa che fino a quando l’emergenza non è terminata e/o il paziente non sarà nel
reparto di assegnazione (Rianimazione), l’O.T.A che ha gestito assieme al team il
traumatizzato, non può essere dedicato all’esecuzione di altre mansioni (es:
trasporto di degenti nei vari servizi).
Linee Guida per il trasferiemento del paziente
traumatizzato dal D.E.A ad altri servizi
I motivi per cui un traumatizzato viene trasferito dal D.E.A ad altre sedi, sono
essenzialmente tre:
¬ Per eseguire esami diagnostici Radiologici o Ecografici non
eseguibili nella sala d’emergenza
¬ Per subire un intervento chirurgico
¬ Per raggiungere il reparto di degenza
Nella nostra realtà il Pronto Soccorso non è ubicato, né in prossimità dell’U.O di
Radiodiagnostica, né delle Sale Operatorie, ciò significa che il processo di trasferimento
del paziente traumatizzato necessita di particolari attenzioni e precauzioni (ciò che
definiamo trasporto protetto).
La buona riuscita del trasporto intra-ospedaliero richiede una pianificazione dettagliata non
solo degli interventi assistenziali diretti al paziente, ma anche di tutti gli aspetti logistici ed
organizzativi.
Il mezzo di trasporto è rappresentato o dal letto dell’emergenza o dalla barella, le due
opzioni variano in base all’accessibilità dei percorsi, alla maneggevolezza, ma soprattutto
e primariamente alla sicurezza del paziente ed alla necessità di limitare al minimo
indispensabile la movimentazione del traumatizzato.
Il personale addetto al trasferimento del paziente è composto da :
o 1 Medico Rianimatore
o 1 Infermiere
o 1 O.T.A
come già ricordato, questo tipo di trasferimento richiede un’attenta pianificazione, in
questo contesto non analizzeremo né i compiti e le responsabilità dell’infermiere, né i
farmaci indispensabili, ma solo ed esclusivamente le competenze dell’O.T.A. .
Egli dovrà:
1. Aiutare il personale in sala d’emergenza nel trasferimento del paziente sul
letto o dal letto alla barella, ponendo particolare attenzione alla sicurezza del
paziente, agli eventuali presidi (cateteri, SNG, vie infusionali ecc.), alla privacy
ed la comfort dello stesso.
2. approvvigionamento bombola Ossigeno
3. assicurarsi dell’accessibilità dei percorsi
4. controllo delle funzioni vitali del paziente
solo quando al traumatizzato sarà assegnata una destinazione nel reparto di degenza,
l’O.T.A potrà coadiuvato anche dall’Infermiere, provvedere al riordino, disinfezione e
ripristino del materiale usato.
In caso di decesso l’O.T.A assieme all’Infermiere, provvederà alla composizione della
salma.
N.B: In caso di decesso, qualora ci fosse richiesta da parte dei familiari del congiunto, di
vedere lo stesso, chiedere prima, di far entrare i familiari, autorizzazione al medico
presente in Pronto Soccorso.
Dispositivi per l’immobilizzazione del
traumatizzato
di Patrizia Giuliano – Cinzia Bartolomeoni
I dipositivi:
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Collare Cervicale
Estricatore (ked)
Stecco benda
Cucchiaio
Tavola spinale
Obbiettivi:
o A cosa servono
o Come si mettono
o Come si tolgono
Collare Cervicale
Permette di immobilizzare il tratto cervicale della colonna vertebrale limitando l’estensione
la flessione la rotazione e la lateralizzazione garantendo sostegno della testa e riduzione
del peso sulla colonna vertebrale.
Caratteristiche:
I collari rigidi ad uno o due pezzi garantiscono una stabilita maggiore, sono lavabili
disinfettabili di materiale radio trasparente e quindi non andrebbero rimossi durante
l’esame radiografico.
Posizionamento:
Esistono varie misure: scegliere la misura adeguata per l’utente.
Il posizionamento deve essere effettuato da due operatori: uno che mantiene
manualmente la testa allineata con il tronco, in posizione neutra, e l’altro che applica il
dispositivo. Può essere applicato in posizione seduta o supina.
Mentre il collare rigido in pezzo unico si applica facendolo scivolare lateralmente, quello in
due pezzi si posiziona applicando prima la parte anteriore e poi quella posteriore.
È necessario rimuovere eventuali collane, orecchini, e indumenti e fare attenzione a non
impigliare i capelli nel dispositivo. se il paziente è cosciente gli verrà spiegata l’operazione
da eseguire.
Il corretto posizionamento e la giusta misura presuppongono che la parte anteriore del
collare abbia come punti di appoggio inferiore le clavicole a livello dell’incisura
soprasternale e come punto di appoggio superiore la punta del mento, sostenendo cosi la
mandibola; mentre la parte posteriore poggiando inferiormente sulle spalle contribuirà a
sostenere la nuca. Se vengono usati collari rigidi a due pezzi, bisogna agganciare le
chiusure a velcro parallelamente per evitare un posizionamento asimmetrico.
L’immobilizzazione manuale va mantenuta fino a quando non sia completata
l’immobilizzazione totale dell’utente.
Rischi e Complicanze:
¬ Compressione delle vie aeree e dei vasi del collo se applicato un collare di misura
troppo stretta o bloccato in posizione scorretta.
¬ Movimenti del rachide durante il posizionamento con conseguenti lesioni spinali.
Immobilizzatori a depressione per gli arti (steccobende)
Sono dispositivi che garantiscono l’immobilizzazione degli arti fratturati. Occorre bloccare
le articolazioni prossimali e distali a livello della frattura o della lussazione,
l’immobilizzazione e’ necessaria per evitare i movimenti dei frammenti ossei (frattura) in
modo da prevenire complicazioni ( lesioni a vasi circostanti sia venosi che arteriosi o a
terminazioni nervose, possibili embolie grassose da spostamento dei monconi ossei) o
l’incrementare la sintomatologia dolorosa gia presente.
Sono costituite da involucro di materiale plastico all’interno nel quale si trovano microsfere
di polistirolo espanso, esistono di diverse misure per essere adattate alla porzione di arto
da immobilizzare, vengono posizionate quando ancora sono morbide e quindi si adattano
facilmente all’arto fratturato e si irrigidiscono una volta svuotate dell’aria; sono modellabili
permettendo di lasciare scoperte eventuali ferite, consentendo il controllo dell’emorragia.
Posizionamento:
Occorrono due operatori:
¬ Il primo operatore mantiene l’arto sollevato ponendo le mani a livello
dell’articolazioni distale e prossimale al punto di frattura
¬
Il secondo operatore posiziona la stecca, dopodiche’ viene svuotata dell’aria
al proprio interno con un apposita pompa , quindi il primo operatore puo’
abbandonare l’immobilizzazione manuale dell’arto.
Complicanze:
¬ Dolore da compressione se le microsfere di polistirolo non sono state distese bene
prima dell’irrigidimento della stecca o se e’ stata modellata male.
¬ Lesioni a carico di vasi nervi e tessuti se le cinghie di fissaggio vengono chiuse
eccessivamente.
Estricatori
Sono concepiti per immobilizzare totalmente la testa il collo e il tronco.
Sono costituiti da materiale plastico lavabile, provvisti di stecche nella parte posteriore che
mantengono la rigidità sono di materiale radiotrasparente.
Posizionamento:
Prima dell’estricatore deve essere applicato il collare cervicale . sono necessari come
minimo due soccorritori:
¬ Il primo operatore immobilizza la testa fino al completamento dell’operazione
¬ Il secondo operatore posiziona in ordine i cosciali, le cinghie anteriori dal
basso verso l’alto ed infine bloccano la testa con mentoniera e frontale.
Per rimuovere l’estricatore occorre sganciare le cinghie e sfilarlo con cautela dall’alto
in corrispondenza delle spalle tenendo il paziente fermo dal bacino.
Rischi e Complicanze:
¬ Se mal posizionato può creare problemi di costrizione, compressione e dolore oltre
a non garantire l’immobilizzazione.
Barella a Cucchiaio
È stata costruita con l’obiettivo di prelevare da terra feriti con probabile lesione vertebrale,
si compone di due lame metalliche che si uniscono mediante due ganci posti all’estremità’
inferiore e superiore, leggera non radiotrasparente, piano di caricamento concavo quindi
più anatomica, può essere allungata fino a 201 cm.
Posizionamento:
La barella va adeguata alla lunghezza del paziente, il posizionamento richiede una
modica rotazione del corpo del paziente per favorire l’inserimento delle lame, sulla parte
più larga della barella va posizionata la testa del paziente.
È indicata per lesioni vertebrali, lesioni pelviche, bacino ed anche. L’utilizzo di questa
barella permette lo spostamento con due operatori; e’ abbastanza scomoda quindi può
essere usata solo per spostamenti brevi.
Prima del posizionamento applicare il collare cervicale dove occorre
Nel caso di lesioni vertebrali deve essere usata solo per trasferire l’utente su un’asse
spinale.
Rischi e Complicanze:
¬ Caduta dell’utente dalla barella durante lo spostamento
¬ Pinzettamento delle parti molli del corpo
¬ Aggravamento di lesioni della colonna vertebrale durante le manovre di rotazione
del ferito durante l’inserimento delle lame del cucchiaio.
Tavola Spinale lunga
La tavola spinale e’ la più indicata in caso di lesioni vertebrali, pelviche, d’anca e di
femore, il posizionamento del paziente sull’asse spinale può avvenire mediante varie
tecniche manuali e/o con dispositivi:
o Con barella a cucchiaio;
o Con manovra del ponte;
o Con rotazione in asse del ferito.
È composta di materiale plastico radiotrasparente quindi evita di dover spostare il ferito
dopo l’arrivo in ospedale e durante l’esecuzione di esami strumentali.
Una volta posizionato il ferito occorre assicurarlo alla tavola spinale mediante
l’applicazione delle cinghie (ragno) in dotazione; queste devono essere messe a livello
delle spalle, del bacino, delle caviglie e delle gambe, facendo attenzione ad esercitare
sempre la pressione sulle parti ossee, mai sulle parti molli. Può essere necessario
applicare il collare cervicale, il completamento del posizionamento sulla tavola, avviene
dopo aver bloccato la testa con gli appositi immobilizzatori, sempre forniti insieme alla
tavola spinale.
Rischi e Complicanze:
¬ Nei vertebrolesi errore nel posizionamento con danni neurologici da spostamento
della colonna vertebrale
¬ Ostacolo alla respirazione per costrizione delle cinghie di ancoraggio
¬ Scivolamento o dislocazione dell’utente per mal posizionamento dei sistemi di
ancoraggio.
