IlGiocod’Azzardo
Patologico
SINTOMATOLOGIA,DIAGNOSI,TRATTAMENTO
MarcoVicentini, Psy.D.
@attivalamente.it
@villasantachiara.it
Padova,gennaio2017
Sommario
Ilgiocod’azzardo
◦ IlgiocoinItalia
◦ DiagnosieModelli
ModellidiTrattamento
◦
◦
◦
◦
ApproccioCognitivoeComportamentale
ApproccioMotivazionale
ApproccioPsicoeducativo
GestionedellaComorbidità
Ulteriorimodellidiintervento
◦ ApproccioFarmacologico
◦ ApproccioBiologicodineuromodulazione
◦ Trattamentoresidenziale
Presentazionedicasiclinici
Ilgioconella
storia
Ilgiocod’azzardo
«Giòco d'azzardo:
◦ Attivitàludicaincuiricorreilfinedilucroenellaqualelavincitaolaperditaèinprevalenzaaleatoria,
avendovil'abilità un'importanzatrascurabile.Neesistonosvariatitipi,daipiùantichi,comeilgiocodei
dadi(azzardo derivadalfrancesehasard cheasuavoltaèdall'araboaz-zahr,chesignificadado),a
quellipiùrecentieffettuaticonapparecchiautomaticioelettronici.
◦ Possonodarluogoaunacondizionepatologicadidipendenzaconsistentenell'incapacitàcronicadi
resistereall'impulsoalgioco,conconseguenzeanchegravementenegativesull'individuostesso,lasua
famigliaelesueattivitàprofessionali.»
VocabolarioTreccani
◦ «Ilgiocod’azzardopuòesseredefinitocomeformadicomportamentocheimplicailrischiodiperdere
denarooppureoggettidivaloresullabasedeirisultatidiungioco,diunagaraodiqualsiasialtroeventoil
cuirisultatoè,inparteocompletamente,determinatodallasorte...»
Whelan,Steenbergh,Meyers (2010),Gambling,p.9
Ilgiocod’azzardonellastoria
«[..]ècertochetestimonianzeinequivocheaccompagnanoilsorgeredellaculturaumanainepoca
storica.»
◦ «Oggettiassimilabiliadadisonostatitrovatinonsolonell’AnticoEgitto,doveavrebbero
accompagnatoFaraoniedignitarinelviaggioultramondano,maancheinCina,inGiapponeedin
India.Antichimanoscritticinarranodifortiscommesseaigiochididadieallecorsedeicarri.»
◦ «QuantolasocietàEllenica sottolineaHuizinga(2002)“Erocosìprofondamenteimbevuta
dall’elementoludico,intuttelesuemanifestazioni,chequestoriaffioravaormaiamalapenaalla
coscienzacomecosaeccezionale»
◦ «[…].Laforteinclinazionedelleattivitàludichesiperpetuòanchenellaculturaromana,specieinetà
imperiale,nellaquale“Igiochieranounaragionedivitaquantoilpane(daquilanotaespressione
panemetcircenses)perchéigiochieranosacri,esacriidiritticheilpopoloriconoscevaloro”
◦ «[…].Inepocacristianaleattivitàdigiocovennerofortementescoraggiate[…]conconseguente
interruzionesiadeigiochicircensichediquelliolimpici[…].»
◦ «Versolafinedel‘300icomuniiniziaronoadesigereilversamentodiunatassaall’erariopubblico
trasformandodifattoalbaratteriainunapubblicacasadagioco.Talericonoscimentosi
accompagnavaaldivietodellapraticadelgiocoinlocoobsconso(nascosto)oinmododibisca
privata[…].
◦ NellastessaSpagnadel1283,perfareunesempio,ilrediCastiglia,AlfonsoX,dettoIlSaggio,fece
pubblicareunaseriedilibrisulledisciplinepiùimportantiperl’epoca.Oltreallamatematicae
all’astronomianonmancòunvolumesuigiochiadimostrazionedell’importanzariconosciutaatale
ambitodallavitacivile.»
◦ «IllottofecelasuacomparsaaGenovanel500[…]”»
Lavanco 2001,Psicologiadelgiocod’azzardo,p.22-25
IlCasinò:VeneziaaLasVegas
Sfacettaturadelladefinizione:
◦ casino s.m.[dim.dicasa].– 1. Inpassato,casasignoriledicampagna;inpartic.,edificioche,nelle
villeprincipesche,servivaallaresidenzapadronaleoausivarî(c.dicaccia,c.dipesca,ecc.).2.
Sinon.,oggidisusato,dicircolo,inalcunedenominazionicomec.deinobili,c.dagioco.Insenso
analogoaquest’ultimo,iltermineèusato(mapiùspessoconpronunciafrancese:v.casinò)per
indicarelepubblichecasedagioco.3. Postribolo,casaditolleranza.
◦ casino /ka'sino/s.m.[dim.dicasa].- 1. a. (pop.)[localedovesiesercitala
prostituzione]≈bordello,(eufem.)casachiusa,(eufem.)casadipiacere,(eufem.)casa
ditolleranza,(region.)casotto,(lett.)lupanare,(lett.)postribolo.
◦ casinò /kasi'no/ s.m.[dalfr.casino,cheasuavoltaèdall'it.casino].- [localedovesi
giocad'azzardo]≈casadagioco.‖bisca.
Laparolacasinòderivada“casa”,inquantoinizialmenteiluoghidiincontroeranocasedi
vacanzeovilletteincampagna.Iniziaronopoiasvilupparsinotevolmentequando,inquesti
luoghidiincontro,vennerocoinvoltiancheisettorimenoabbientidellasocietà.Inquestomodo
icasinòdiventaronopopolarienelgirodibrevetempodiventaronoanchelegali.
IlcasinòdiVenezia
Apertonel1638,fuilprimocasinòlegalealmondo
LaRepubblicapermiselasuaaperturaneltentativo
dicontrollareilfenomenodelgioco,dandola
possibilitàaMarcoDandolodiaprireun“ridotto
pubblico”(fr.foyer,termineutilizzatoanticamente
perindicarelesaledisostadiunteatrochein
passatoeranodedicatealgioco)nelpalazzodella
famigliaaSanMoisè.
IlcasinodiVenezia,dopolachiusuradelridottonel
XVIIIsecolosispostòalCa’VendraminCalergi nel
1946(nel1937lacostruzionevennecedutaa
GiovanniVolpicontediMisuratacheristrutturò
l’edificioedopoqualcheanno,nel1946,locedette
alcomunedellacittàlagunare),unedificiostoricola
cuicostruzionevennecominciatanel1481
LasVegas
Lacittàdeldivertimento:Unviaggionelgiocod’azzardoe
lamalavita
◦ 1931inNevadavienelegalizzatoilgiocod’azzardo
◦ 1945:Impegnatogiàdaqualcheannoaseguireilgirodel
giocod’azzardoinCalifornia,Bugsy Siegel ottiene
finanziamentiperlarealizzazionedell’hotel-casinò
FlamingoaLasVegas,tutt’orainfunzione.Negliannia
seguireilFlamingodiventeràunmodelloperaltriresort
legatiallamalavita,comeThunderbird,DesertInn,Sahara,
Sands,Dunes,Riviera,TropicanaeStardust.Diversidi
questisarannofinanziatiattraversoilfondopensionistico
TeamstersCentralStatesPensionFund.
◦ 1955aprel’hotel-casinò“MoulinRouge”,ilprimoa
consentirel’integrazionerazzialetrabianchieneri
◦ 1959ladesignerBettyWilliscreailfamosocartello
‘WelcometoLasVegas’,chenonregistròmaicome
marchio.
◦ 1969IlNevadaapprovaunaleggeperfacilitare
l’acquisizionedeicasinòdapartedellecompagnie.
◦ 1989L’imprenditoreSteveWinnapreilMirage,ilprimo
granderesort-casinòinstilepolinesiano,raggiungendo
all’epocailcostorecorddi630milionididollari.
IlGambling in
Italia
IlGambling inItalia
Nel2001siardevanonell’azzardo1,6puntidiPIL.Nel2013ilvaloreèbalzatoa6,5.Novevolteinpiù,
interminimonetarinominali.Tuttoquestononostantelarecessioneiniziatanel2008…Macomesiè
arrivatiatuttociò?
Allafinedell’800pervolontàdiFrancescoCrispi,capodelgoverno,l’autorizzazione,ilcontrollo,
larepressioneequindianchelasanzionedelgiocoattuatofuoridaicanoniconsentitidalla
legge,venneropostiincapoalministerodell’Interno…Perlostatopostunitariol’azzardoha
semprerappresentatoundisvalore,uncomportamentodacontenere.
Percircaunsecolo,ecioèdal1897al1992,lostatoitalianohaclassificatoilgiocod’azzardotrai
rischirilevantiperl’ordinesociale,perlalegalitàeperglistessicontifinanziaripubblici (Art.
1933CC,Art.718e721CP,art.110TULPS).
Nel1992unatempestavalutariasiabbattesullalira.Cominciaunaderivachefinoal1997/98
spingeallaricercadinuoveentrate.Senzadichiararlodirettamente,ogoverniriformulano,
primaneicorollari(L401/1989)einseguitonegliassiomi,ilconcettodigiocod’azzardo
pubblico:essodivieneunalevafiscale,unostrumentoimportanteperincrementareleentrate
erarialidelloStato.
IlGambling inItalia
ConlaFinanziaria2003cambiailmodelloistituzionale…esi
passadalladefinizionedelgiocopubblicod’azzardocomeuna
levadellapoliticafiscale,allacostruzionedell’economia
finanziariadeigiochi,dovel’obiettivocentraleè“crearevalore
aziendale”…L’obiettivodell’AAMSnonèpiùquellooriginario,
cioèaccrescereleentratetributariedelloStato,bensì
incrementarel’intera“economiadeigiochi”,conun
“portafoglio”diazzardosmisurato.
L’ultimointeresseèquellodellapolitica,chemuoveallaricerca
diuneffettocombinato:daunlato,ilfinanziamentodellasua
macchinaclientelaredelconsenso,graziealfattochesenzail
dirigismopoliticoilvolumedispesaperilgamblingnon
aumenterebbe;dall’altrolato,latranquillizzazionedelleclassi
povereattraversol’azzardoplebeo,laloropassivizzazioneinuna
condizionediimmobilismo.
Bellio eCroce,Manualedelgiocod’azzardo,p.31-45
IlGambling inItalia
Sesiconsideranolesolemacchinette,siamoilpaeseche
giocadipiùalmondo.Eungrattaevinciognicinquestampati
nelpianetavieneacquistatoinItalia.NessunPaesealmondo
giocaquantol'Italia.
◦ SecondoilGlobalGamingandBetting Consultancy,nel2014gli
italianihannopersoalgioco17,8miliardidieuro.Unacifrache,in
valoreassoluto,fadinoiilquartopaesepiù“spennato”almondoe
chedal2001ètriplicata.Grandiprotagonistidellanostraludopatia
sonoleslotmachineeigrattaevinci.
Nel2015loStatohaincassatodalgioco8,7miliardidieuro,
cioècircail50%dei17,5miliardidispesatotalesostenuta
dagliitaliani.Malaraccoltacomplessivaèinrealtàdi88,25
miliardidieuro:laspesanelsettoredelgioco(da17,5mld)va
determinatasottraendodaldatototaledellaraccoltala
sommarestituitainvincita(chesiaggiraintornoall’80%).
◦ Nel2014ilSistemagiocoItalia,lafederazionedifiliera
dell’industriadelgiocoedell’intrattenimentocheaderiscea
Confindustria,inItaliacisono790miladipendentidalgioco
d’azzardoesarebberocirca1milionee750milaigiocatoriarischio
patologia.
◦ SecondoilCodaconsinvecepresentaformapiùomenogravidi
ludopatia circail50%deidisoccupatiitaliani.PerilCodaconsdegli
88,25milionidieurodiraccolta25,96derivanodalgiocoalleslot
machine,22,2dallevideolottery.Piùindietronellalistagiochipiù
tradizionalicomelotto(7,08miliardi)elotterie(9,06).
IlGambling inItalia
Nel2016gliitalianihanno“giocato”ben95
miliardidieuro:260milionialgiorno,3.012
euroalsecondo.Recordancheperleentrate
erarialichedovrebberotoccarei10miliardi
rispettoagli8,4del2015
◦ SecondoidatidelRapportoEurispes 2009,in
Italiailgiocod’azzardocoinvolgefinoal70-80%
dellapopolazioneadulta(circa30milionidi
persone).
◦ SecondoilministroLorenzin“nel2015inItaliai
pazientiaffettidadisturbodagiocod’azzardoin
trattamentosono12.376”.
◦ StimandocheinItaliacisonoquasi60milionidi
abitanti,chelapercentualedigiocopatologicoè
stimatatrail0.5eil2.2%dellapopolazione,e
finoal3.8%dellapopolazioneèrappresentatada
giocatoriproblematici,echeiServizipubblici
sonoingradodiintercettaremenodel2%dei
giocatoripatologici,lastimaapparecongruente,
mostrandoladifferenzatraidatiepidemiologici
elacapacitàrealedeiServizidiintervenire
IlGambling neigiovani
«MaggiorenelleregionidelSudenelleIsole,praticatopiùdaglistudentidegliistitutitecnicie
professionalichedailiceali.Inognicasopericolosamentediffusotraigiovanitrai14ei19anni:
nelcorsodell’ultimoannoscolasticobenil54%deigiovaniitalianihatentatolafortunaalmeno
unavoltaconilgiocod’azzardo.Inpratica1,3milionidiragazzi,conunaspesasettimanale
inferioreai3euronel74%deicasi.….Ilfenomenostaassumendograndiproporzionianchetrai
ragazzi,chesiavvicinanoalgiocod’azzardosoprattuttopercuriosità(30%)opercaso(23%).»
«Dallaricercaemergeunafasciadigiovanigiocatoriperiqualiilrapportoconilgiocod’azzardo
assumecontornipiùcritici,conimplicazioninegativesullavitaquotidianaesullerelazioni
familiari:il29%hanascostooridimensionatoleproprieabitudinidigiocoaigenitori,il4%ha
derogatoimpegniscolasticipergiocare,mentreilgiocohacausatodiscussioniconfamiliarie
amicioproblemiascuolaal7%deigiocatori.»
http://www.ilsole24ore.com/art/notizie/2015-04-21/in-italia-900mila-affetti-malattia-gioco-dazzardo-193951.shtml?uuid=ABw3xBTD
Ilproblemasocialeesanitario
Ilgiocod’azzardopatologicopresentadiversecomorbidità:
◦ Dipendenzadasostanze;
◦ Disturbidinaturapsichica(ansia,depressione,disturbibipolari,tendenza
all’impulsività);
◦ Disturbifisici(conseguenzadellostatodistresscronicoedeventualmente
dell’abusodialcool(gastritecronica,ulceragastroduodenale,ipertensione
arteriosa,cardiopatia,disturbiepatici,eccetera).
Sitrattainaltreparolediunfenomenocomplessoingradodi
coinvolgerel’individuoel’ambienteintornoaluiinmododeltutto
similealledipendenzedasostanze.
◦ Siassociaquindiaproblematichedidiversanatura:familiareerelazionale,
isolamentosociale,problemilavorativi,economicielegali.
Interessatidiversiambiti
giudiziari
medici
finanziari
psicologici
LEA2016,art.18
Assistenzasociosanitariaallepersonecondipendenzepatologiche
1.Nell’ambitodell’assistenzaterritoriale,domiciliareeterritorialeadaccessodiretto,ilServizio
sanitarionazionalegarantisceallepersonecondipendenzepatologiche,inclusaladipendenzadagioco
d’azzardo,oconcomportamentidiabusopatologicodisostanze,iviincluselepersonedetenuteo
internate,lapresaincaricomultidisciplinareelosvolgimentodiunprogrammaterapeutico
individualizzatocheincludeleprestazionimedichespecialistiche,diagnosticheeterapeutiche,
psicologicheepsicoterapeutiche,eriabilitativenecessarieeappropriateneiseguentiambitidiattività:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
a)accoglienza;
b)valutazionediagnosticamultidisciplinare;
c)valutazionedellostatodidipendenza;
d)certificazionedellostatodidipendenzapatologica;
e)definizione,attuazioneeverificadelprogrammaterapeuticoeriabilitativopersonalizzato,inaccordo
conlapersonae,periminori,incollaborazioneconlafamiglia;
f)somministrazionediterapiefarmacologichespecifiche,sostitutive,sintomaticheeantagoniste,
compresoilmonitoraggioclinicoelaboratoristico;
g)gestionedelleproblematichemedichespecialistiche;
h)interventirelativiallaprevenzione,diagnosiprecoceetrattamentodellepatologiecorrelateall’usodi
sostanze;
i)colloquipsicologico-clinici;
(continua)
LEA2016,art.18
◦
◦
◦
◦
◦
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◦
◦
◦
◦
j)colloquidiorientamentoesostegnoallafamiglia;
k)interventidiriduzionedeldanno;
l)psicoterapia(individuale,dicoppia,familiare,digruppo);
m)interventisocio-riabilitativi,psico-educativiesocio-educativifinalizzatialrecupero
dell’autonomiapersonale,socialeelavorativa;
n)promozionedigruppidisostegnopersoggettiaffettidadipendenzapatologica;
o)promozionedigruppidisostegnoperifamiliaridisoggettiaffettidadipendenza
patologica;
p)consulenzaspecialisticaecollaborazioneconirepartiospedalierieglialtriservizi
distrettualiterritoriali,semiresidenzialieresidenziali;
q)collaborazioneconimedicidimedicinageneraleeipediatridiliberascelta;
r)interventiterapeuticieriabilitativineiconfrontidisoggettidetenutioconmisure
alternativealladetenzione,incollaborazioneconl’amministrazionepenitenziaria;
s)collaborazioneedintegrazioneconiservizidisalutementaleconriferimentoaipazienti
concomorbidità
2.L’assistenzadistrettualeallepersonecondipendenzepatologicheèintegratada
interventisocialiinrelazionealbisognosocioassistenzialeemersodallavalutazione.
Sintomatologiae
Diagnosi
IlGiococomedisturbo
psicopatologico
Nel1980ilgiocod’azzardopatologico(GAP)èstato
inseritonelDSM-III
IlGAPèstatocosìriconosciutocomepatologia
psichiatricarimanendoclassificatoall’internodei
disturbidelcontrollodegliimpulsi,anchenelDSMIIIR(1987),nelDSMIV(1994)enelDSM-IV-TR(2001).
◦ IlDSM-IVhadefinitoilGAPcomeun“comportamento
persistente,ricorrenteemaladattivo digiocoche
comprometteleattivitàpersonali,familiariolavorative”.
◦ LataskforcecoordinatadaNancyPetry chehapreparato
ilDSMVhariclassificatoilGAPinsiemeaglialtridisturbi
additividasostanzepsicoattivenellaneo-istituita
categoria“Addictions andrelated disorders”che
sostituisce,proprioperincludereilGAP,laprecedente
“Substance usedisorders”.
Undisturbocontantefacce
Lastoriadelladefinizionedeldisturboportaadevidenziarele
molteplicifaccediundisturboarticolato,nonunitario,che
presentamolteplicisotto-categoriedi“giocatori”:
◦ Da“Pathological gambling”(DSM-III)a“Gambling disorder”(DSM-V)
◦ Non“problematic gambling”,perdifferenziareglistadisub-clinici
◦ Non“compulsivegambling”,perdifferenziaredaidisturbid’ansia
Cambialacategorianosografica
◦ da“DisturbodelcontrollodegliimpulsiNAS”(DSM-IV)
◦ not resisting impulses ortemptations toengage inanact that is harmful tooneself or
others;anincreasing sense oftension before theact;andpleasure orliberation while
performing theact,withguilt orregret later.
◦ a“Disturbidaaddiction”“noncorrelatiasostanze”(DSM-V)
◦ substantial research has been conducted ontherelationship between gambling and
substance usedisorders.Gambling andsubstance usedisorders sharesimilar
presentations ofsomesymptoms,andthetwo disorders consistently demonstrate
highrates ofcomorbidity inepidemiological as well as clinical samples.
◦ Dataareemerging that gambling andsubstance usedisorders have common
underlying genetic vulnerabilities,andboth areassociated withsimilar biological
markers andcognitivedeficits.
◦ Effective treatments forgambling have been based onthose forsubstance use
disorder.Gambling disorder also appears toalign moreclosely tosubstance use
disorders than toother psychiatric disorders
Petry,2014
Undisturbocontantefacce
IlGAPèstatosolorecentementeintrodottonellanosografiainternazionale
comeundisturbospecificodaaddiction noncorrelatoasostanze
(=comportamentale).
Classificatocome“DisturbodaGiocod’Azzardo”312.31(F63.0).
IlfondamentalelavorodiBlaszczynski &Nower (2001) identifica(almeno)
tredifferentitipologiediGAP:
◦ Giocatoriconunproblemalegatoalcondizionamentocomportamentale,
◦ Giocatoriconunproblemadivulnerabilitàemotiva,
◦ Giocatoriconproblemiditrattidiimpulsivitàeantisocialità.
Vièinoltreunavastaletteraturarelativaallacomorbilitàconproblematiche
ditipopsichiatrico(ades.disturbidipersonalità,disturbidell’umore,ritardo
mentale,disturbipsicotici).
CriteriDiagnostici
Comportamentoproblematicopersistenteoricorrentelegatoalgiocod’azzardo
cheportadisagioocompromissioneclinicamentesignificativi,comeindicato
dall’individuochepresenta4(opiù)delleseguenticondizionientrounperiododi
12mesi:
◦ habisogno,pergiocared’azzardo,diquantitàcrescentididenaroperottenere
l’eccitazionedesiderata.
◦ Èirrequieto/aoirritabilesetentadiridurreodismetteredigiocared’azzardo
◦ Hafattoripetutisforziinfruttuosipercontrollare,ridurreosmetteredigiocare
d’azzardo
◦ Èspessopreoccupato/adalgiocod’azzardo(es.hapensieripersistentichegli/le
fannoriviverepassateesperienzedigiocod’azzardo,analizzaregliostacolie
pianificarelaprossimaavventura,pensareaimodidiotteneredenaroconcui
giocared’azzardo)
◦ Spessogiocad’azzardoquandosisenteadisagio(peres.indifeso/a,colpevole,
ansioso/a,depresso/a)
◦ Dopoaverperdutodenaroalgiocod’azzardo,spessotornaun’altravoltaper
ritentare(“Rincorrere”leproprieperdite)
◦ Menteperoccultarel’entitàdelcoinvolgimentonelgiocod’azzardo
◦ Hamessoinpericolooperdutounarelazionesignificativa,illavoro,opportunitàdi
studiedicarrieraacausadelgiocod’azzardo
◦ Contasuglialtriperprocurareildenaronecessarioarisollevaresituazioni
finanziariedisperatecausatedalgiocod’azzardo
CriteriDiagnostici
Specificarese:
◦ EPISODICO:soddisfaicriteridiagnosticipiùdiunavoltaconsintomidicedimentotrai
periodididisturbodagiocod’azzardoalmenoperdiversimesi
◦ PERSISTENTE:faesperienzadisintomicontinui,talidasoddisfareicriteridiagnosticiper
molteplicianni
Specificarese:
◦ INREMISSIONEPRECOCE:dopocheicriteriperildisturbodagiocod’azzardosonostatiin
precedenzapienamentesoddisfatti,nessunodeicriteriperildisturbodagiocod’azzardoè
statosoddisfattoperalmeno3mesimamenodi12mesi
◦ INREMISSIONEPROTRATTA:dopocheicriteriperildisturbodagiocod’azzardosonostatiin
precedenzapienamentesoddisfatti,nessunodeicriteriperildisturbodagiocod’azzardoè
statomaisoddisfattoperunperiododi12mesiopiùlungo
Specificarelgravitàattuale:
◦ LIEVE:soddisfatti4-5criteri
◦ MODERATA:soddisfatti6-7criteri
◦ GRAVE:soddisfatti8-9criteri
CENTROSORANZO,TESSERA(VE),1DICEMBRE2016
CriteriDiagnostici
Lapresenzadipiùcriteridiagnosticipermettediidentificaretre
tipologiedigiocatorid’azzardo,dalnonpatologico,alproblematico,al
patologico:
LIVELLI CATEGORIA
DESCRIZIONE
1
Giocod’azzardoricreativoo
nongiocatori
Segiocatori,lofannopermotivisociali
eraramentesuperanoilimitichesi
sonoimposti
2
Giocod’azzardoproblematico
Presenzadialcunisintomidiagnosticidi
ansialegatialgiocod’azzardo;
manifestazionesottosoglia
3
Giocod’azzardopatologico
Presenzadialmeno4criteridiagnostici
ModelliPsicopatologici
Differentimodelliteorici(siasociologicichepsicologici)hannoprovatoa
comprendeeclassificareilcomportamentodelgiocod’azzardo.
◦ RogerCaillois
◦ EdmundBergler
◦ Aviel Goodman
◦ RobertL.Custer
◦ AlexBlaszczynski eLiaNower
Caillois: “HomoLudens”
«Ilgiocoèpiùanticodellacultura,perchéilconcettodicultura,perquantopossaesseredefinito
insufficientemente,presupponeinognimodoconvivenzaumana,eglianimalinonhannoaspettato
chegliuominiinsegnasseroloroagiocare»
JohanHuizinga,Homoludens,1938
Nel1958RogerCaillois,sociologo,pubblicaunsaggiosulgioco,tradottoinItaliasolonel1981coltitolo
“Igiochiegliuomini.Lamascheraelavertigine”. Caillois definisceilgiococomeun’attività:
◦ LIBERA:Acuiilgiocatorenonpuòessereobbligatosenzacheilgiocoperdasubitolasuanaturadi
divertimentoattraenteegioioso;
◦ SEPARATA:Circoscrittaentroprecisilimitiditempoedispaziofissatiinanticipo;
◦ INCERTA:Ilcuisvolgimentononpuòesseredeterminato,néilrisultatoacquisitopreliminarmente;
◦ IMPRODUTTIVA:Chenoncreanébeni,néricchezza,néalcunaltroelementonuovo,salvouno
spostamentodiproprietàall’internodellacerchiadeigiocatori,taledariportareadunasituazioneidentica
aquelladell’iniziodellapartita;
◦ REGOLATA:Sottopostaaconvenzionichesospendonoleleggiordinarieeinstauranomomentaneamente
unalegislazionenuovacheèlasolaacontare;
◦ FITTIZIA:Accompagnatadallaconsapevolezzaspecificadiunadiversarealtàodiunatotaleirrealtànei
confrontidellavitanormale.
Caillois (1958):HomoLudens
Huizinga inHomoLudens descriveilgiococomeun’attivitàinsitanellemanifestazioniessenzialidiogni
cultura(arti,guerra,filosofia,istituzionigiuridiche….)ma,senzaproporreunaclassificazionedeigiochi,
comesecorrispondesserotuttiadellecaratteristichecircoscritteallamedesimapulsioneistintuale.
Caillois rimediaaquestainadempienzagiungendoadunaprimagrandeclassificazionedeigiochiin4
categoriefondamentali,corrispondentiognunaadunprecisoepropriobisognopsicologico:
◦ AGON:Riguardatuttiqueigiochichesiispiranoallacompetizione,incui2opiùconcorrentimettonoin
giocoleproprieabilitàfisiche,mentali,conloscopodiprevaleresull’altro/i.E’lacompetizionesportiva(
tennis,calcio,boxe,scacchi…).Unacategoriailcuiassuntodibaseèl’uguaglianzadipartenza.Il
concorrentegareggiaperpotervederericonosciutalapropriaabilità,lapropriasuperiorità,inun
determinatoespecificocampo.
◦ ALEA:parolalatinacheindica“ilcaso”.Diversamentedall’AGON,inquestigiochil’esitodipendeda
volontàcompletamenteesterneallavolontàdelgiocatore:èilcaso,nelbeneonelmale,chedecide(
casinò,roulette,lotterie,giochid’azzardo….).Nonimplica,diversamentedall’AGON,allenamentoe
partecipazioneattivadurantelagara.
◦ MIMICRY:Termineinglesecheindicalamimica,terzacategoria,chepresupponel’accettazionedifondodi
unarealtàtemporaneaefittizia.Illusioneacuideveprestarsinonsolocoluichelacrea,maancheil
pubblico,comesefossevera.Esempitipicisonoigiochideibambini(labambinachegiocaafarela
mammaoilbambinochegiocaafareilcow-boy…).Maancheilcarnevaleeiballimascherati.Tuttigiochi
cheimplicanoun’illusionedifondocheinunadeterminatarealtàspazio/temporaleciportanoaritenere
veroqueltravestimentoofinzione.
◦ ILINX:Ilsuosignificatooriginarioè“gorgo”mapiùprecisamente“vertigine”.Consisteinognigiocoincuiil
piacereèrappresentatodaunaricercadiintensità,di“panico”.ComeaigiochidelLunaParkoagliesercizi
deiderviscidanzanti.Esempichetrovanounlorocomunedenominatorenelgiocodellatrottoladei
bambini.
Caillois:“HomoLudens”
Caillois:“HomoLudens”
Quattrocategoriediversel’unadall’altra,eppureconmoltinessiincomune,
rispondonoaduepotenzeprimariediametralmenteopposte:
◦ LaPaidia (play)
◦ IlLudus (game)
LaPaidia èintesacome“turbolenza”,“assenzadiregole”.IlLuduscome“calcolo”,
“padronanzadisè”eregolechedevonoesseresuperateconl’abilità.
Caillois riconosceunavocazionesocialedeigiochi.Infatti,tuttiigiochi,anchequelli
infantili,diventanosempreattivitàcompetitiveedivocazionesociale.
◦ Levariecategoriedigioco,AGON,ALEA,MIMICRY,ILINX,presuppongonolacompagnia,non
lasolitudine,anchesisitrattadifenomenicircoscrittielimitatiadunnumerodefinitodi
componenti.
◦ Ognicategoriapresentaquindidegliaspetti“socializzati”chehannoacquisitocittadinanza
nellavitacollettiva
Berger(1957)eilmasochismo
EdmundBergler,psicanalista,introduceilconcettoteoricodi“masochismopsichico”.Descrivecomein
numerosisoggetti,lacuimotivazionecoscientealgiocoapparesoloilguadagnooilpiaceredell'imprevisto,si
riscontriappunto,consistematicità,unacoazioneaperdere,chesottende(rebbe)unintimodesideriodi
autopunizione.
LecaratteristichedelgiocatorepatologicoperBergler (1957)sarebberoleseguenti:
◦ Eglidevegiocarefrequentemente:“ilfattorequantitativoèindispensabileperdifferenziare.Allostessomodonoinon
classifichiamocomealcolistalapersonacheprendeuncocktailprimadicena...”
◦ Ilgiocoprevalesututtiglialtriinteressi:“Lesuefantasieeiproprisogniaocchiapertisiconcentranoattornoaquestaidea;[il
gioco]elaconcentrazionepatologicasudiesso,mettonoinombraognialtracosa:interessi,affetti,hobby”
◦ Èpienodiottimismoenonimparadaglierrori:“Ilgiocatoreèapparentementeuneternoottimista[...]Lasuaconvinzionein
unafinalevittorianonèscalfitadalleperditefinanziarie,ancheseingenti[...]Ognigiocatoredàl’impressionediunuomoche
abbiasottoscrittouncontrattoconilFato,stipulandoilqualeegliavràinfinelaricompensa,infunzionedellapropria
perseveranza”
◦ Nonsifermaincasodivincita:“Eglinonconsideralesuevittoriecomeilrisultatodelleprobabilità,macomeilpagamento
insitonelsuocontrattoconilFato,chegarantiscecheeglisaràpermanentementeunvincitore”
◦ Rischiaineccesso:“Ilgiocatorecompulsivoèsempremotivatodasensidicolpa,conscioinconsci[...]Prestootardiegliperde
latesta,dimenticalesuebuoneintenzionierischiatuttoinunasolapuntata,solamenteperperdere.Alcunemotivazioni
intimeconduconoilgiocatorearipeterequestamodalitàdigiocochenonhaspiegazionelogica[...]eciòproval’importanza
dellemotivazioniinconsce”
◦ Provaunasensazionedipiacevoletensione(Thrill)duranteilgioco;unatensionechenellostessomomentoèdolorosae
gratificante(“Pleasurable-painful tension”):“Ildesiderioimpellenteperquestaparticolaretensionefrequentementesovrasta
ildesideriodivincere”
Il«masochismopsichico»dicuiilgiocatoreinconsciamentesoffretendeacristallizzarsiindinamismi
sufficientementetipici,talidapermettereall'indaginepsicoanalitical'individuazionediformegeneralialcui
internolemotivazioniespessoildrammadiciascunopossonocollocarsiconampiomarginediapprossimazione
e,all'occasione,fornireaiterapeutaunachiaved'interpretazioneedicura.
Goodman (1990):laAddiction
A.Goodman (1990)articolaunadefinizionedelleaddiction chefacilitail
raggruppamentoinunaunicacategoriadelledipendenzedasostanzeconle
dipendenzecomportamentali. LeAddiction sonocaratterizzateda:
◦
◦
◦
◦
◦
Impossibilitàaresistereall’impulsodiagireunparticolarecomportamento
Sensazionecrescenteditensione,cheprecedel’impulsoadagire
Sensazionedipiaceredurantel’agito
Sensazionediperditadicontrollodurantel’agito
Presenzadialmeno5deiseguenticriteri:
a)Pensierofrequenteversol’oggettodelladipendenzaeversolapossibilitàdiesperirlo b)Intensitàe
duratadegliepisodipiùintensidelprevisto c)Tentativiinfruttuosidiridurre,controllareoabbandonare
ilcomportamento d)Impiegodiunaquantitàimportanteditemponelprepararelapossibilitàdiagito;
nell’intraprenderloenelrimettersidaglieffettie)Interferenzadelcomportamentoconipropridoveri
professionali,distudio,familiariosocialif)Riduzionedelleattivitàsociali,professionaliefamiliariin
conseguenzadelcomportamentog)Perseveranzaadiscapitodeiproblemisociali,finanziari,psicologicio
fisicih)Marcatatolleranza:necessitàdiaumentarel’intensitàolafrequenzaperottenerel’effetto
desideratoodiminuzionedell’effettoottenutoperuncomportamentodellastessaintensitài)Agitazione
oirritabilitàseèimpossibileattivareilcomportamento
Custer(1984):laparaboladel
giocatore
RobertCuster(1984)distinguetragiocatoresocialeegiocatore
patologicoutilizzandotrecriteri:
1.
l’identitàelaautovalutazionenonèlegataallavincitaoallaperdita
2.
Altriaspettidellavitasonopiùimportantiefornisconomaggiori
ricompense
3.
Raramentehannosperimentatouna“grossavincita”
Custer:laparaboladel
giocatore
Descriveilgiocopatologicocomeunamalattiaprogressiva,laqualeattraverserebbetre
fasisuccessive:
1.
Laprimafaseèlafasevincente,caratterizzatainizialmentedagiocooccasionaleedaqualche
vincitaimportante.Loscopodelgiocoèsoprattuttoildivertimentoeladistrazione.Spessosi
verificaunprogressivoaumentodell’attivitàdigiocoedell’investimentopsicologicoed
economicosudiesso,senzatuttaviacheciòdeterminiparticolariconseguenzeperilgiocatore.
Dopoquestoperiododitempoilgiocatoreentrerebbenellacosiddettafaseperdente,
caratterizzatadaungiocosemprepiùsolitario,daperiodidiperditaprolungati,dall’eccessivo
assorbimentoedallaprogressivaperditadicontrollosulcomportamento.
2.
◦
3.
Sievidenziaunasempremaggioreperditaeconomicaconilformarsideiprimidebitielarichiestadeiprimiprestiti.In
questafase,ilgiocatoretenderebbeapuntaresugiochicheglioffranominoripossibilitàdivincitaechepromettano
vincitepiùelevate.Èinquestafaseches’innescailfenomenodell’inseguimentodelleperdite.
Ilpassaggiosuccessivoèversolafasedelladisperazione,durantelaqualec’èunatotale
perditadellacapacitàdicontrollodelcomportamentodigiocoelapersonapuòcommettere
attiillegalineltentativodisperatodiconquistarequellabig-win cheèvistacomel’unica
possibileviadiuscita.
◦
Sonocomunidurantequestafase,unaumentodell’irritabilità,alterazionideltonodell’umorerepentine,attacchidi
panico,fantasiedifugaodisuicidio;tuttaviailgiocatorepuòancoraostentaresicurezza,laqualevieneriacquistatain
particolareduranteimomentidigioco.
Custeridentificasolamentequattroviediuscita:ilsuicidio,ladelinquenza(e
l’incriminazione– penalemaanchefinanziaria),lafugaolarichiestad’aiuto.
Custer:laparaboladel
giocatore
Lafasedelladisperazionepuòcondurreilgiocatoreadunarichiestadi
aiuto.Custerdescriveilprocessodicuradelgiocatorepatologico,come
unpassaggioattraversoaltrettantefasi,chechiama:
4.
5.
6.
Fasecritica,
diricostruzione
dicrescita.
Sigiungerebbeintalmodoadunamodificadelpropriostiledivita,cioè
aduncambiamentodell’assettopsico-comportamentaledell’individuo,
chegliconsentirebbedisuperareladipendenzadagioco.
Custer:laparaboladel
giocatore
“Fasidelgiocod’azzardopatologico”
1.
2.
3.
FaseVincente
FasePerdente
FasedellaDisperazione
4.
5.
6.
FaseCruciale
FasediRicostruzione
FasediCrescita
FasediRicostruzione
Ilprocessodirisoluzionedelproblemapuòpassareattraversotrefasi
distinte:
1. Fasedel“nonposso”
◦ Attivareerinforzareisistemidicontrolloperraggiungereunacondizionediastinenza.Il
giocatorenonhalapossibilitàe/oilpermessodigiocare.
◦ Interminiterapeuticisiindicaquestafasecome“riduzionedeglistimoli”versoilgioco.
2. Fasedel“nondevo”
◦ Dalcontrolloesternoallaconsapevolezzainterna:senzagiocosistameglio.
◦ Interminiterapeuticiilgiocatoresiattivaevienerinforzatoadaffrontareipropriimpegni,
riparareaitortifatti,pagareipropridebiti.
3. Fasedel“nonvoglio”
◦ Ilpercorsodirecuperopuòdirsicompletoquandoildivietomoraleanontornareagiocaresi
affiancaadunrecuperodeivaloripersonali,alsignificatodicosaèveramenteimportanteperla
propriavita,alritrovareilproprioruolonellafamigliaenellasocietà,allavalorizzazionedi
aspettiqualil’altruismoeladisponibilitàversoglialtri.
Blaszczynski (2002)
IllavorodiBlaszczynski eNower fornisceunaarticolazionedeldisturbo
dagiocodaazzardopatologicointremodellipsicopatologici:
1.
Giocatoricondizionatialivellocomportamentale
◦
2.
fluttuanotrailgiocod’azzardoleggeroaquelloeccessivo;predominanoelementicognitivi
distortilegatiallapossibilitàdivinceree/ounaseriedigiudizisulcontrollo;evidente
l’elementodicondizionamentocomportamentale
Giocatorivulnerabiliemotivamente
◦
3.
presentanoaltacomorbidità conansiaedepressione,unastoriadiscarsirisultatidiabilità
dicoping eproblem-solving,unbackgroundfamiliarenegativo.Evidentiisintomi
psicopatologiciealternazionidellosviluppoemotivo
Giocatoriimpulsivieantisociali
◦
sidistinguonoperlapresenzaditrattidiimpulsività,disturbidipersonalitàantisociale,
deficitdiattenzione;simanifestanoinmolteplicicomportamentimaladattivi gravi;
l’impulsivitàinfluenzamoltiaspettidellefunzionipsicosocialilegatealgioco.
Blaszczynski eNower (2002)
Blaszczynski (2002)
IlmodellodiBlaszcynski ècoerenteconilmodellopropostoda
Cloninger perclassificarel’alcolismo:
◦ (Tipo0):condizionamentocomportamentale(Reward Dependence)
◦ Tipo1:tardivo,beninseritisocialmente(Self-Directedness,Cooperativeness)
◦ Tipo2:precoci,antisociali,geneticamentepredisposti(Novelty seeking)
Cloninger 1996
/
Type 1
Type 2
Blaszczynski
2002
BehaviorallyConditioned
Emotionally
Vulnerable
AntisocialImpulsivist
Dannon 2006
Addictive
ObsessiveCompulsive
Impulsive
Welte (2011)Gambling andProblem Gambling
Wenneberg (2014)TheCloninger Type I/Type IITypology
Numerosistudihannocercatodiidentificaretrattidipersonalitàe
fattorisignificativinelcomportamentolegatoalGAP,sostanzialmente
confermandooallargandoilmodellodiBlaszczynski (Milosevic2010).
◦ Leeetal(2007)studiafattorimotivazionali(capacitàsociali,divertimento
perraggiungereemozionipositive[amusement],evitamento diemozioni
negative[avoidance],sperimentareeccitazione,fattorimonetari)
◦ Maccallum (2007)studiailruolodellaimpulsivitàneltrattamentodei
giocatoripatologici.
◦ Impulsivitàfunzionalesiharispettoadunastrategiadoveunrapidoprocessamento delle
informazionièottimale.
◦ Questaabilitàèfunzionalenelsaperprenderedecisioniadattiveinsituazioniadaltaintensità,
anchelegatealgiocod’azzardo
◦ Impulsivitàdisfunzionalesihaquandoquestastrategianonèfunzionale,quandounapproccio
lentoemetodicoèrichiestorispettoacaratteristichedipropensioneallarispostaveloce,
inaccurataenonattenta.
◦ Questamodalitàèconnessaadeficitdelcontrolloinibitorioeincapacitàadilazionarela
gratificazione.
◦ Ipazienticonminorimpulsivitàdisfunzionalemostranodibeneficiaremaggiormentedai
programmiterapeutici.
MisurareilGioco
Inletteraturasonopresentinumerosissimescale,confunzionedi
semplicescreening,confunzionediagnostica,confunzionedi
interventopsicoeducativo.InItalianoilmigliorriferimentorimaneil
testodiCapitanucci eCarlevaro (2004).
◦ Lie/Bet Questionnaire
1.
2.
Hamaisentitol’impulsoagiocaresommedidenarosempremaggiori?
Siègiàsentitodidovertenerenascostal’entitàdelsuogiocareaquellichelesonopiùvicino?
◦ SouthOaksGambling Screen(SOGS)
◦ TestidiBeaudoin eCox
◦ Questionariosulcomportamentod’azzardoKFG(Petry eBaulig)
◦ Gambling Attitudes andBeliefs Survey (GABS)
Identificareicicli
Situazione
stressante
Gioco
dissociato
non
consapevole
Azioni
automatiche
Reazione
impulsiva
Distacco
emotivo
Modellidi
Trattamento
Ungiocatorecheaccettadiintraprendereunpercorsodicambiamento
devesapereche:
◦
◦
◦
◦
◦
Èpossibileusciredalproblemadelgioco,masoluzionifacilinonesistono;
Ildenaroperdutorestaperduto;
Mantenerelasegretezzatendeafarperdurareilproblema;
Ilcambiamentorichiedesempreunacertaquotadifatica;
Generalmenteènecessariounaiutoesterno,soprattuttodapartedei
familiari;
◦ Ènecessariountempovariabiledacasoacaso.
Smetteredigiocarenonèunadecisionechesiprendeunavoltaper
tutte,mavarinnovatagiornodopogiorno.
Giocatori Problematici / Patologici
Non pronti a cambiare
Supporto alla Famiglia
Informazione, sensibilizzazione
Intervenire appena possibile
Pronti a cambiare
SCELTA DEL TRATTAMENTO
Gravità? Motivazione?
Supporto Sociale? Comorbilità?
Altri fattori psicologici?
Self-Change
Interventi
Minimali
Interventi
Brevi
Public Health Stepped Care
Model
Farmaco
terapia (?)
Interventi
Intensivi
Hodgins, 2004 - modificato
Fiorin Bellio 2016
Blaszczynski e Nower
Tipo I - Giocatori condizionati:
Condizionamento e schemi cognitivi
distorti
Assenza di psicopatologia primaria
rilevante
No temperamento impulsivo
No vulnerabilità genetica
Maggiore motivazione e compliance
Minore gravità, migliore prognosi
Efficacia trattamenti brevi
Possibile ritorno al gioco controllato (?)
Fiorin Bellio 2016
Blaszczynski e Nower
Tipo II - Giocatori emotivamente vulnerabili:
Condizionamento e schemi cognitivi
distorti
Presenza di psicopatologia primaria rilevante
e di esperienze traumatiche infantili
Bassa autostima, precarie abilità cognitive
Gioco come modulatore emotivo
Gravità significativa
Necessità di trattamenti a lungo termine sia
per il gioco che per la psicopatologia di base
Impossibile ritorno al gioco controllato:
astinenza totale come obiettivo
Fiorin Bellio 2016
Blaszczynski e Nower
Tipo III - Giocatori impulsivi antisociali:
Condizionamento e schemi cognitivi
distorti
Predisposizione biologica all’impulsività
anche al di fuori del contesto di gioco
Bassi livelli di funzionamento generale e/o
comportamenti antisociali
Gravità elevata, prognosi severa
Bassa motivazione e compliance
Risposta scarsa anche a trattamenti a lungo
termine
Difficoltà a mantenere l’astinenza
Fiorin Bellio 2016
ApproccioCBT
Ilmodellostandarddiinterventocomportamentaleecognitivosibasasul
modellodiinterventoERPfinalizzatoalcomportamentodigioco:
◦ controllareilcomportamentosintomaticodigiococompulsivo/impulsivo
◦ insegnareuncontrolloefficaceesistematicosull'impulsoagiocare(attraversola
modificaconsapevoledellecognizionidisfunzionaliel'acquisizionedinuove
risorse)
Fasidell’intervento
1. identificazionedeifattoriscatenantiedimantenimento
2. consapevolezzadeipensieridisfunzionaliecognizionidistortesulgioco
3. psicoeducazione sugiocod'azzardovsgiocodiabilità;dinamichesocialidel
mercatodelgioco
4. elaborazionedipensierialternativiediprevenzionedellericadute
5. acquisizioneepraticadiabilitàsociali,aumentoautostima,gestioneansia...
Petry 2014…
CENTROSORANZO,TESSERA(VE),1DICEMBRE2016
TrattamentodelGAP
FindaiprimilavoridiEcheburua (1996,2000),ilGAPhaavutocome
trattamentoprimariouninterventoditipocomportamentalebasatosulla
esposizioneeprevenzionedellarisposta(RP).
Echeburua 1996
◦ Exposure–response prevention is primarily abehavioral treatmentinwhich
participants aretrained tobetter manage money,avoid gambling
situations,andremain inthepresence ofhigh-risk gambling situations but
resist gambling.
◦ Thecognitivetreatmentchallenged the“illusion ofcontrol”andother
memory biases, within agroup formattofacilitatecommunication skills.
Echeburua 2000
◦ Treated 69slotmachinegamblers withstimulus controlandinvivoexposure
followed byresponse prevention.
◦ By12months post-treatmenttherateofrelapseforthecontrolgroup was
47.8%,compared with17.4%fortheindividual RPand22.7%forthegroup
RPconditions.
◦ Because ofthestrict definition ofsuccess(i.e.,abstinence orat most one or
two episodes ofmild gambling),these results may underestimate the
effectiveness oftheRPprocedure.
Pallesen 2005
TrattamentodelGAP
Gliinterventiditipocomportamentaliocognitivocomportamentalihannomostratoevidenzedi
efficacia,purconmoltilimiti(campione,cosaèrealmenteefficace,comorbilità… ).Èessenziale
arrivareadunacomprensionepiùarticolatadellapopolazioneclinica,peridentificareifattorispecifici
eprogrammareuninterventodedicato
Toneatto 2003
◦ "We mustconcludethat at present there is very little firm scientific knowledge about what constitutes
effective treatmentforpathological gambling.”
◦ Key findings showed that cognitive–behavioral studies received thebestempirical support.Although
gambling treatmentdates several decades,few empirically supported treatments forpathological
gambling have been developed.
◦ Futuretreatmentresearch should also begin tofocusonsubtypes ofpathological gambling rather than
considering problem gamblers tobeahomogeneous population.
Bae 2015
◦ Although various psychological treatments forPGhave become available,including cognitivebehavioral
therapy (CBT),motivational interviewing therapy,andintegrativetherapy,among others.
◦ Theonly evidence-based treatmentforPGis CBT(Gooding andTarrier 2009).Other treatments,brief
interventions,motivational enhancement interventions,andthe12-stepGambler Anonymousprogram
have been reported as effective.
Distorsionicognitive
Igiocatoripatologicimostranodiintrattenereunrapportoparticolareconlacategoria
della“sorte”:illoropensierorisultadeterminatodaeuristicheepregiudizicheinfluiscono
inmanieradeterminantesullavalutazionedellarealtà,aumentandolaprobabilitàcheil
comportamentodannosovengaripetuto(Kahneman &Tversky,1974).
◦ Gambler’s fallacy:quandouneventogeneratodalcasodeviadallamedia,l’eventooppostoviene
giudicatopiùprobabile(ades.“seper4volteèuscitoilnero,alloraèpiùprobabilecheescail
rosso”);
◦ Overconfidence:gliindividuiesprimonounaaumentatafiducianellepropriecapacitàchenonè
giustificatadadatireali(ades.ritenersipiùbravidialtrinell’indovinareinumeri,nelcapirei
meccanismisottesialgioco).
◦ Trendsinnumber picking (Tendenzeneinumeri):vengonoindividuatetendenzee“leggi”
relativamenteadistribuzionicasuali(erroretipicodichipensacheinumeri“ritardatari”abbiano
piùprobabilitàdiessereestratti,oppurecheunnumeroappenaestrattononsiaprobabilenelle
estrazionisuccessive).
◦ Illusory correlations (Correlazioniillusorie):sirilevaquandodueeventiappartenentiadifferenti
dominidellarealtàvengonogiudicatiinterdipendentisesipresentanoinconcomitanza(ades.
comprareungrattaevincifortunatoecontinuarearecarsisemprenellostessobarperacquistarne
altri).E’ancheallabasedeicomportamentiritualisticiescaramantici.
Distorsionicognitive
◦ Avaliablity ofother wins (Vincitealtrui):unerrorelogicochedistorcein
manierapiuttostodirettalastimadelleprobabilitàsipresentarispettoalle
vinciterealizzatedaglialtri:forniscelaconvinzione(credenza)che“vincere”
siauneventochecapitaregolarmenteeche“pervincerebastacontinuarea
giocare”.
◦ Inherent memory bias (Pregiudizirelativiallamemoria):questopregiudizio
interpretativopermetteaigiocatoridifarriferimento(inconsapevolmente)
piùspessoalleproprieesperienzepositivedigiocopiuttostocheaquelle
negative(dimenticate),facilitandoladecisionedimantenereilproprio
comportamento.
http://www.stateofmind.it/2014/03/distorsioni-cognitive-gioco-patologico/
Erroricomuninelpensierodi
ungiocatore
◦ “Segettoildadolentamenteotterròunpunteggiobasso”.
◦ “Avevopuntatosul79;èuscitoil78.Accidenti!perunpelo...stavoltacisono
andatovicino”.
◦ “Dopo5testedeveuscireunacroce”.
◦ “Sescelgoquellamacchinettaavròpiùprobabilitàdivincere:ècaldaedeve
pagare”.
◦ “Sescelgounpacconuovodigrattaevincihopiùprobabilitàditrovaredei
premirispettoapacchigiàaperti”.
Erroricomuninelpensierodi
ungiocatore
◦ Segiocaevincepenseràchepuòvinceredinuovooancoradipiù.Sarà
spintoagiocareancorafinoacheavràpersotutto.
◦ Segioca,vinceeriesceasmetteredigiocareinparioinvincita,sidiràallora
chequelloèunbuonmodoperfaresoldivelocemente.Torneràagiocare,
finoacheavràpersotutto.
◦ Segiocaeperde,vorràallorarecuperareildenaroperduto.Siricorderàsolo
deicolpidifortuna,econtinueràagiocare,finoacheavràpersotutto.
◦ Segiocaeperde,sidiràchelaprossimavoltasaràquellabuona.Torneràa
giocare,eallafineperderàtutto.
◦ Chequelgiornovincaoperda,allafineilgiocatoreeccessivoé dunque
sempreperdente.
Approcciomotivazionale
L’approcciopsicoterapeuticoditipomotivazionaleèfinalizzatoallariduzionedelle
resistenzealcambiamentoealconsolidamentodellasceltamotivazionale.
◦ Questametodicanascedaoltrevent’anniperiltrattamentodelledipendenze,dasostanze,
dafumoedaaltredipendenze.
◦ Secondoquestaprospettivaillavoropsicoterapeuticoincontrailclientenelledifferentifasi
dellosviluppoedellefasidelrapportodell’utenteconildisturbodadipendenza.
◦ Secondounprogettostrutturatoilclinicosostienel’utentenelledifferentifasidel
continuumdelcambiamento,consentendoprogettoditrattamentospecifici.
◦ Secondoquestoapproccioilclinico,anzichéperseguirel’obiettivoalungoterminediuna
completarisoluzionedelproblemadelladipendenza,iniziaalavoraresostenendola
motivazionedell’utentealcambiamentosecondounaprospettivaincrementalefinalizzata
alraggiungimentodellostadiosuccessivodicambiamento.
◦ Ilfocusèsulleresistenzedell’utentealcambiamentopersostenereilpercorsomotivazione
dellostessochecercauntrattamentoaldisturbo.Lafocalizzazionesullariduzionedelle
resistenzesiponediraggiungereunsufficientestatomentaleincuigliostacoliinternie
esternisianodiluitioammorbiditialivellisufficientiaguidareilprocessodicambiamento.
Miller&Rollnick ,1991;Prochaska etal,1992;Shaffer &Simoneau,2001
CENTROSORANZO,TESSERA(VE),1DICEMBRE2016
Approcciomotivazionale
Unapproccioinizialeinteressanteperiltrattamentodel
Giocod’AzzardoPatologicoèfornitodalGuided self-change
forgambling (GSCG):
1. Effettuareunesamecompletoedettagliatodel
comportamentodigiocod’azzardodelcliente
2. Sceglieredivolercambiareescegliereilrelativoobiettivodi
trattamento
3. Apprenderequalisonoifattoriscatenantieleconseguenze
delcomportamentodigiocod’azzardodelcliente
4. Imparareacontrollareifattoriantecedentialcomportamento
digiocoemettereinpraticacomportamentialternativi
5. Imparareamantenereicambiamentiraggiunti
Whelan,Steenbergh eMeyers (2007,edit.2010)
Sobel eSobell (1998,2005)
Guelfi,inLavanco (2013),pp.44-45
Guelfi,inLavanco (2013),pp.44-45
Approcciomotivazionale
1.
2.
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Running startassessment
Promuoverelapartecipazioneattivadelclientealtrattamento
Identificareeventualicomorbidità
Considerazioneinizialedeiproedeicontro
Misurazionedellagravità
“ilmontedellaguarigione”
Feedbackmotivazionale
Esaminareognirecenteepisodiodigioco
Dareunfeedbacksulcomportamentodigiocoedeisuoieffetti
Analizzaregliesercizidibilanciamentodecisionale
Sceglieregliobiettivi
3.
Fattoriscatenantieconseguenze
4.
Opzioni,alternativeepianiditrattamento
5.
Prevenzionedellericadute
◦
◦
Gestirelesituazioniadaltorischio
Considerareicambiamenti
ApproccioPsico-Educativo
LeAssociazioniitalianecheraggruppanoiSerD hannoformulatounprotocollo
psicoeducativostrutturatosecondoleseguentitematiche,chepossonoessere
affrontateancheingruppo:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Definizionedettagliadelcomportamentodigiocod’azzardosecondounmodelloCBT
Identificazionedellostadiomotivazionaleeidentificazionedelleresistenzealcambiamento
Presentazionedellefasitipichedeldisturboedelleconseguenzepsico-sociali
Identificazionedeifattoriscatenantiedelleconseguenzedelcomportamentodigioco
d’azzardo(economiche,psicologiche,familiari,lavorativeesociali)
Identificazionedelledistorsionicognitivetipichedelgiocod’azzardo(ades.credenzedi
controllo,probabilitàevincita,serietemporali)
Identificazionedeifattoriantecedentialcraving,eprogettazionedialternative
Ilvaloreelagestionedeldenaro
Lagestionedeltempoliberoedellerelazionisociali
Conseguenzelegali,socialiedeconomicheestrategiediuscita(conilsupportodifigure
esternedadefinirsi)
Laprevenzionedellericadute
Bellio,Fiorin,Giacomazzi,2011/Bellio Croce,2014
www.andinrete.it/portale/index.php?page=4
ApproccionaturalisticoinVR
All’internodeimodelliCBTbasatisullaRPsipropongono
abitualmenteapproccibasatisullaesposizioneinvivoe
inimmaginazione.Recentiproposteintroduconoanche
l’utilizzodellaRealtàVirtualeconambientidedicati,
comecompromesso“ottimale”traibeneficidientrambi
leprocedure.
◦ Bouchard (2014)all’internodiunprogramma
residenzialedi28giorniintroducel’utilizzodellaRVper
gestirelesituazionidialtorischioeipensieri
disfunzionali,conrisultatisuperioriagliesercizidi
esposizioneinimmaginazione.
◦ Irisultatimostranounariduzionesignificativanelfattore
“urgenza”agiocare,forsesullabasediunapproccio
cognitivoedemotivochesegueunalogica“emotiva”
anziché“fredda”chepiùfacilmentegeneralizzaallavita
reale.
◦ Iterapeutidecidonodidiscuteresullesituazioniadalto
rischioetrovaremodalitàperridurrelapercezionedi
craving.
◦ Ipensieridisfunzionalivengonodiscussinellecategoria
dei(a)fattoridimantenimentodelgioco(b)la
percezionedicontrollosulcomportamentodigioco.
Approcciometacognitivo
Recentistudimostranocomelecapacitàmetacognitivesianospesso
deficitarieneipazienticonGAP.Untrainingmeta-cognitivopotrebbe
essereutileperpotenziareleabilitàdicontrollodeigiocatori,anche
rispettoatrattidiimpulsività(disfunzionale).
◦ Impaired insight into behavior may beone oftheclinical characteristics of
pathological gambling.
◦ We tested whether thecapacity toevaluate accurately thequality ofone’s
own decisions during anon-gambling taskwas impaired inproblem gamblers
◦ These findings suggest that problem gamblers areimpaired intheir
metacognitiveabilities onanon-gambling task,which suggests that
compulsivegambling is associated withpoor insight as ageneralfactor.
◦ Clinical interventions tailored toimprove metacognition ingambling could be
afruitful avenueofresearch inorder toprevent pathological gambling
Brevers 2014
EMDR
Visonoalcuneproposterecentidiprotocollispecificibasatisull’EMDRspecificiperiltrattamento
delledipendenze.Inquestiprotocollianzichéfocalizzarsisul”trauma”comeeventoattivante,si
focalizzailtrattamentosulricordodelprimomomento/momentodi“innamoramento”positivo
rispettoall’insorgeredelladipendenza.
◦ L’obiettivodelprotocollononsifocalizzasull’astinenzamasul“controllodell’urgenza”rispettoal
comportamentotarget
◦ L’obiettivoterapeuticovuoleessereuncomportamento“adattivo”econtrollatodigioco
Hase 2008
◦ EMDRReprocessing oftheAddiction Memory.EMDRwas applied toreprocess theaddiction memory
(AM)inchronically dependent patients.TheAMincludes memories ofpreparatory behavior,drug &
behavioural effects (drug use),andloss ofcontrol.Results indicatethat EMDRmight beauseful approach
forthetreatmentofaddiction memory andassociated symptoms ofcraving.
Bae 2015
◦ Desensitization oftriggers andurgereprocessing (DeTUR),as apromising adjunctive therapy inaddition
tocomprehensive treatmentpackageforpathological gambling.
◦ As inexposure therapy,ahierarchy oftriggers is firstconstructed withtheclient,andfromthelowest urge
tothehighest,each triggeris desensitized until theurgebecomes zero.DeTUR differs fromexposure
therapy inthat it does not repeatedly focusonthecue but rather moves withtheclient’s spontaneous
freeassociations,anduses BLSas partoftheprocess.
◦ Unlike other therapies that focusoncognition andemotion,it deals only withthelevel ofurge(LOU)and
bodysensationsIn astudy oftreatment-seeking pathological gamblers,about one-third were diagnosed
withPTSD,which was linked togambling severity.
Mindfulnessperla
prevenzionedellericadute
L’approcciobasatosulMindfulnessBased RelapsePrevention (MBRP)èunprogrammadi
aftercare checombina:
◦ leabilitàCCdiprevenzionedellericadute
◦ lapraticameditativadellamindfulness
Èadattoapersonemotivatealmantenimentodeirisultatiraggiunti,propenseamigliorare
ilbenessereattraversocambiamentinellostiledivita.Ilpercorsosistrutturain8tappe:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pilotaautomaticoericaduta
Consapevolezzadeglieventiscatenantiecraving
Mindfulnessnellavitaquotidiana
Mindfulnessnellesituazioniadaltorischio
Accettazioneeazioneefficace
Vedereipensiericomepensieri
Curadiséestiledivitaequilibrato
Supportosocialeeproseguimentodellapratica
BowenChawla Marlatt (2011)Mindfulnessecomportamentididipendenza
Approcciopsicofarmacologico
specifico
Accantoamodellidiinterventosistemici,
comportamentalie/odigruppo,findal1998
variAutoripropongonounintervento
psicofarmacologicospecificoperildisturbo.
◦ SSRIfluvoxamine (Hollande 1998)
◦ Naltrexone,antagonistadeglioppioidi(Crockford
&el-Guebaly 1998)
Attualmentenonesistealcunfarmaco
formalmenteapprovatocomeinterventoper
questodisturbo.
Grant2012
Approcciopsicofarmacologico
specifico
Inrecentimeta-analisiGrant(2006,2010)eLeeman (2011)identificanounmodellodiapproccio
farmacologicoaldisturbo:
◦ Results ofstudies of3types ofpharmacological agentsused totreat this disorder:serotonin reuptake inhibitors,opioid
antagonists,andmoodstabilizers.
◦ Subtyping pathological gambling based onclinical similarities toother disorders,existence ofco-occurring conditions (eg,
bipolar disorder),orfeatures ofthebehavior (eg,cravings),may beuseful indeciding treatmentinterventionsour
understanding ofefficacious andwell-tolerated pharmacotherapies forpathological gambling lags significantly behind our
understanding oftreatmentforother majorneuropsychiatric disorders.
◦ Emerging datafromcontrolled clinical trials,however,suggest that pathological gamblers frequently respond to
pharmacological intervention.
◦ Memantine,anN-methyl D-aspartate receptor antagonist,appears toreduceglutamate excitability andimprove impulsive
decision making,suggesting it may helpindividuals withPG.These findings suggest that pharmacological manipulation ofthe
glutamate system may targetboth gambling andcognitivedeficits inPG
◦ While thepositivefindings support serotonin’s role inPG,themixed findings suggest that individual differences contribute to
thevariability inefficacy ofSSRIs inthetreatmentofPG
Grant2012
ApproccioPsicofarmacologico
Integrato
SecondoHodgins (2005)iDisturbidell’UmoreedaDipendenzadisostanze
sonotraidisturbiinpiùaltacomorbilitàconilGAP:
◦ Lifetime mooddisorders were identified in61%ofparticipants;and73%and
48%had lifetime alcohol useanddrug usedisorders,respectively.
◦ Current mooddisorders were found for20%and7%had acurrent alcohol
disorder and7%acurrent drug usedisorder.
◦ Incontrast tosubstance usedisorders,mooddisorders were not morelikely to
either precedeorfollow thegambling disorders.
◦ Themean age ofonset was intheearly 30sforboth disorders,which is
consistent withthere being ashared etiology forthetwo disorders.
There aretwo subtypes ofgamblers
◦ those who gamble tomodulatemoods (i.e.,mooddisorder exists prior to
gambling disorder)
◦ those who become depressed inresponse tothenegativeconsequences ofa
gambling disorder.
ApproccioPsicofarmacologico
Integrato
Inletteraturanon vièunconsensosullarelazionetraGAPesintomi
depressivi (dipersonalità?solitudineesistenzialeinprimis?).Unapproccio
clinicoevidenzialanecessitàdiuninterventospecificosuentrambi i
disturbi.
◦ Previous research has suggested several possible relationships between gambling
problems anddepressivesymptoms.
◦ Forexample,moodsymptoms may beaprecipitating risk factor forgambling disorders predating
gambling behaviors which aresubsequently used toalleviatedepressivemoodstates.
◦ Asecond theory postulates that gambling behavior andits consequences result indepressive
symptom.Moreover,theshame andguilt thegambler may feel as aresult ofhis/her behavior can
contribute todepressivesymptoms.
◦ We speculatethat reductions indepression symptoms may berelated tofeelings
ofself-efficacy,environmental containment/stabilization,andtherapeutic effects
oftreatment.
◦ These results helptoilluminatetherole ofsignificant processes inresidential
treatment,including initial stabilization,insight,self-efficacy,andtermination.
Moghaddam 2014
Stimolazionecerebrale
Letecnichedistimolazionecerebralenoninvasiva hannoloscopodi
modularel’attivitàneuronale;essesembranofardiminuireil
“desiderioirresistibile”(craving)nelladipendenzadasostanze
(drogheecibo).
Letecnichedineuro-stimolazionepreseinconsiderazionesonostate
la
◦ stimolazionemagneticatranscranica ripetitiva(rTMS),cheimpiega
unimpulsomagneticofocalizzatoinunaporzionelimitatadispazio,
somministratoattraversounabobinadistimolazione,
◦ stimolazionetranscranica acorrentecontinua(tDCS),checonsiste
nell’applicazionedicorrentecontinuaabassaintensità.
Jansenetal.(2013)hannoidentificato17studichehannovalutatola
stimolazionedellacortecciaprefrontaledorsolaterale(DLPFC),
un’areadellacortecciacerebraleimportanteperl’autocontrolloeper
ilcraving (alcol,nicotina,cannabisecibiappetitosi).
◦ Iricercatorinonhannoriscontratodifferenzesignificativetraledue
tecnichechehannouneffettodiriduzionedelcraving.
◦ Nonsonoemersedifferenzetral’effettosullediversesostanze
d’abuso,etradrogheecibo.
Visonoproveevidentichelaneuro-stimolazionenoninvasivadella
DLPFCdiminuisceilivellidicraving nelladipendenzadasostanze.
Stimolazionecerebrale
◦ LarTMS èuntrattamentoperildisturbodepressivo
maggioreeildisturbodadipendenza(soprattuttonel
craving)percocaina,alcol,fumo,giocod’azzardo
patologicoincuiifarmaciealtreterapiesonorisultati
inefficaci.Altrepatologiesonoinfasedistudio,come
tinnito/acufeni,ictus,dolorecronico.
◦ AdifferenzadeifarmacilarTMS agiscemodulando
direttamenteleareedelcervelloalteratedalla
patologia,conl’obbiettivodiriportarlegradualmente
aglistandardprepatologia.
◦ LarTMS utilizzaimpulsielettromagneticiconcentrati
sull’areacerebralediinteresse,applicaticonmodalità
(frequenza,duratadeltrattamento)specificheper
ognicondizionepatologica.
Sauvaget 2014
Stimolazionecerebrale
LatDCS consistenell’applicazionesulloscalpodi
elettrodierogantiunacorrentecontinuadibassa
intensitàingradodiattraversareloscalpoe
influenzarelefunzionineuronali.
Fecteau 2007
◦ Cathodal tCDS,animportant decrease inrisk taking was
observed.Also,theinduced cautious decision-making
behavior was observed only when activity ofboth
DLPFCs was modulated.
◦ Theability tomodify risk-taking behavior may be
translated into therapeutic interventions fordisorders
such as drug abuse,overeating,orpathological
gambling.
Boggio 2010
◦ Non-invasivebrainstimulation canimprove decisionmaking inparticipants. tDCS canchange balanceofrisky
andsafe responses.
Trattamentoresidenzialedel
GAP
Ilmodelloambulatoriale(ditipoindividualeogruppale),siastrutturatosudiunmodello
CBT,chesudiunmodellodei12passi,dasolosimostrafragiledifronteaduna
comorbilitàpsicopatologicaotrattidipersonalitàdisfunzionali.
Perchésiaefficaceuninterventoambulatorialesembranonecessarialcunipresupposti
◦ Necessitàdiunacapacitàcognitivasufficiente(ritardomentale,patologiepsichiatrichegravi,
strutturedipersonalitàaltamenteconflittuali,disturbispettroschizofrenico);
◦ assenzadicomorbilitàconpatologiemedichegravi;
◦ motivazioneeconsapevolezzadelproblema;
◦ assenzadiesperienzeanterioridifallimentoconaltrepsicoterapie/interventiterapeutici
Ibanes 1994;Petri2015
NumerosericerchemostranounaaltacomorbilitàtraGAPedisturbipsichiatrici
◦ Psychiatric comorbidity is commonamong pathological gamblers andis associated withgreater
severity ofclinical problems.Acomorbid psychiatric disorder was present 62.3%ofthegamblers.
◦ Themost frequent diagnoses were personality disorders (42.0%),alcohol abuse ordependence
(33.3%),andadjustment disorders [depressionereattiva] (17.4%).
◦ Gamblers withcomorbid psychiatric disorders had gambling scores andpsychological scalescores
indicating greater severity ofgambling andpsychopathology.
Ibanez 2001
Trattamentoresidenzialedel
GAP
Comeprevedibile,vièunarelazioneinversatraladistanza
dallesaledigiocoabitualielaattivitàdigioco(Young2012)
Allontanare,almenotemporaneamente,unpazientedalla
vicinanzaailuoghiabitualidigiocopuòpermetteredi
interrompereuncircoloviziosocompulsivo/impulsivoe
fornireunospaziofisicoementaleperelaborarelapropria
dipendenza.
◦ decontestualizare lapersonadall'ambientenelqualesisono
strutturatideicomportamentiautolesiviericontestualizzarlainun
ambienteumanoegeograficodialtrotipo,perguidarela
trasformazionedell'identità,cercandodiiniziareuna
ristrutturazionedeimodellirelazionaliediautopercezione
◦ interrompere icomportamenticompulsivi,nonsolo
simbolicamentemainmanieraconcreta(ancheprivandodella
possibilitàdiaccessotemporaneoaldenaro),dicomportamenti
coattieautolesivi
◦ contesto diunpiccolopaeseconunambientetranquillo,conspazi
comuniperattivitàterapeutiche,
◦ atelierdiespressioneartisticaecorporea,gruppi psicoterapeutici,
spaziludiciericreativi"assistiti”
◦ ilrecuperodelgiococreativo,chenonabbiaimplicazionidi
denaro,conunelementodisocializzazioneecooperatività.
Zerbetto 2014
Modelliresidenziali
TheGordonHouseAssociation (GHA),founded in1971andwas theUK’s
only specialist anddedicated residential facility.
◦ TheGHAprogramme is centred roundanine-month period ofresidency
followed bysupport when thegambler moves backinto thewider
community.
◦ Progression through theprogramme has been splitinto initial assessment
andfive distinct phases (coping withtoday,yesterday,change,tomorrow,
my own).
Onabasic level,theGHAprovides:
◦ Asafe haven (“aplace tohide”)at atimewhen events have reached
“rockbottom”
◦ Astructured programme that enables there-establishmentofaroutine
◦ Aframework tounderstand their problem gambling andwhy they did it
◦ Help (practical,legal,emotional,etc.)infacing problems that have been
created byproblem gambling
CentraltotheGHAprogramme is thecommunal livingexperience where
all theresident problem gamblers sharethesame resolve.
Griffiths2001
Modelliresidenziali
Residential treatmentcenterintheWesternUnited
States (California)
Participants met criteria forpathological gambling (DSMIV)andreceived services through astate-funded
treatmentprogram forgambling disorders.
◦ This program offered 8weeksofresidential treatmentfor
those who qualified.
◦ Treatmentconsists of16weekly hoursofgambling-specific
programming andtogether withtheir individual counseling
andtherapy,programming aims toaddress financial repair,
careeradvising,wellness,andfamilyeducation.
◦ Although programming is primarily cognitivebehavioral and
group oriented,therapeutic approaches also include12-step,
as well as Dialectical Behavioral Therapy,MindfulnessBased
RelapsePrevention,andMotivational Interviewing.
◦ If clientssought further treatmentservices beyond the8weekperiod,alternatefinancial support was found.
Moghaddam 2014
Modelliresidenziali
CenterofRecovery (Louisiana)
A36day residential treatmentprogram for
Disordered Gambling which addresses individual
treatmentneeds byproviding
◦ daily group therapy (3-4hoursperday intwo groups);
◦ familytherapy,educationalcomponents,weekly
individual counseling,financial planning,recreational
therapy,problem solving,spirituality group process,
and12-stepinvolvement.
◦ It seems that Residential Treatment,forthose able to
accomplish it,would have theAdvantage.
◦ It is further indicated that continued involvement in
recovery-oriented activity,such as,Aftercare and12StepProgramsproduces sought-after results forall
participants.
Middleton 2013
Modelliresidenziali
(Germania)
Therehabilitation centersarespecialized inthetreatmentofGDand
substance usedisorders.There was noshared treatmentmanual
applied,similar therapeutic approaches were administered.
Thestructure ofthetherapy consisted mainly of
◦ psychotherapeutic intervention withanemphasis oncognitivebehavioral aspects
◦ additional therapies (e.g.ergo-therapy,sports therapy and
physiotherapy,nutrition counselling,socialtherapy).
Each centerworked towards fullabstinence fromgambling
participation andtherapeutic elements applied were related to
treatmentprograms forsubstance-usedisorders (e.g.cognitive
restructuring,exposition training,behavior analyses,relapse
prevention etc.).
Theaverage duration amounted toM=76.5days (SD=30.6)of
inpatient treatment.
Muller2016
Intervento
ospedaliero
ESPERIENZADIRICOVERO
AVILLASANTACHIARA- VR
Ricoveroospedaliero@VSC
Abbiamostrutturatountrattamentospecificoincontestodiricovero
chesimuovesuunlivellospecificoeunointegrato:
◦ AlpazientecondiagnosiprimariadiDisturbodaGiocod’Azzardo(GAP)si
offreuninterventomiratobreveeintensivo(perunaduratamediadicirca
una3-4settimane,comedaDRG428RegioneVeneto),contraddistintoda:
◦ unavalutazionepsicodiagnosticaapprofondita,
◦ unaimpostazionedieventualeterapiapsicofarmacologica,
◦ uninterventopsicoterapeuticoindividualee/ogruppalededicato.
◦ Alpazienteconaltradiagnosipsichiatricaprimaria(es.disturbodell’umoreo
diansia,disturbodipersonalità,altredipendenze)econGAPincomorbidità
vieneoffertaunapropostaintegrataconelementidiinterventobiologico,
psicoterapeuticoepsicoeducativospecificoperilGAP(perunperiododi
ricoverofinoa60giornicirca).
Ricoveroospedaliero@VSC
Lapeculiaritàdiuninterventoglobaleditipoospedalieropermettedi
offrirealpaziente
◦ unambienteprotettodistintodalcontestoabitualedidipendenza,
◦ unservizioterapeuticoeriabilitativointegrato,
◦ unaequipemultidisciplinarecompostadamedicipsichiatri especialisti,
psicologi psicoterapeuti,educatori,personaleinfermieristico,educatori,OSS
epersonaledisegreteriaspecificamenteformatiperiltrattamentodel
disturboedellasintomatologiaconcomitante.
Modellodiintervento
Valutazionepsicodiagnosticaspecificaegenerale
Intervento
◦ Interventopsicologico
◦ MotivazionaleePsicoeducazione sulGAP
◦ PsicoterapiaCBT(+VR)specifica
◦ Psicoterapiaperiltrattamentosintomatologicoepersonologico
◦ Trattamentodielettromodulazione
◦ Trattamentopsicofarmacologico
◦ Trattamentodigruppo
◦ mindfulness,gruppiespressive,occupazionalieludici
Strutturazionediunareteconilservizioterritorialeealtrerealtà
presentisulterritorio
Valutazionepsicopatologica
Primadiporreinessereuntrattamentospecifico,èimprescindibileuna
fasediassessment psicopatologicoepsichiatricoapprofondito,per
identificarelecaratteristichesalientidellatipologiadigiocatoreela
presenzadieventualicomorbilità.
IlMedicoPsichiatrael’equipepsicologicapongonoinessereunpercorsodi
approfondimentoclinico,utilizzandoancheunabatteriadistrumenti
standardizzatiperlavalutazionedi:
◦ gravità deldisturbo dagioco d’azzardo (SouthOaksGamblingScreenSOGS,
GamblingAttitudesandBeliefsSurveyGABS-23,TestdiBeaudoineCox),
◦ disturbidipersonalità(MinnesotaMultiphasic Personality InventoryMMPI-2-RF,
Millon Clinical Multiaxial InventoryMCMI-III,Symptom Checklist SCL-90-R),
Einoltre,laddovesianecessarioapprofondire:
◦ abilitàdicoping (Coping Orientation toProblems – COPE-NVI),
◦ trattidiimpulsività(Barratt Impulsiveness Scale– BIS-11),
◦ capacitàcognitive(Wechsler Adult IntelligenceScale– WAIS-IV).
Approcciopsicoterapeutico
cognitivocomportamentale
◦ L’utilizzodellaristrutturazionecognitivaperidisturbid’azzardoriflette
laconvinzionechecorreggendomodellidipensierodistorti,siapossibile
modificareipensieriegliatteggiamentiancheemotivineiriguardidel
giocoedelleaspettativedivincitaeperdita.
◦
Presupponeunlavorobasatosullaconsapevolezzadelgiocatoredispecificipensierilegati
algiocoirrealisticioeccessivi,perfacilitareilraggiungimentodidecisioniesceltemigliori.
◦ LosviluppodellecapacitàdiProblem Solving puòsostenereilsingolo
nell’affrontaregliimpulsiagiocareinmanieraeccessiva,apercepireun
maggiorcontrollosullesituazionidirischioesulleconseguenzedel
gioco.
◦
Lestrategiedirisoluzionedeiproblemipermettodiaffrontaresituazionidiemergenza,
decidendoinanticiposeequantodenaroutilizzarenelgioco,affrontaredifficoltàconi
membridellapropriafamiglia,etrovaresoluzioniadeguateperaffrontareidebitiei
finanziamentidovutialgioco.
◦ L’utilizzodellaRealtàVirtualepermettediapprofondirelevariabili
situazionalieambientalientrocuisièinstaurataladipendenza
patologica,definendoiritualicomportamentalicheaccompagnanoil
disturbo.
◦
◦
Tramitelastimolazioneimmaginativasiidentificanopatternspecificirelativialla
dipendenzaeairitualicomportamentali,edesensibilizzarepatternabitudinaliacquisiti.
Tramiteopportunesimulazionistatistiche,èpossibilepresentarealpazienteunmodello
visivocapacedimettereindiscussionelecredenzedisfunzionalilegatealgiocoealle
probabilitàdivincita.
◦ Unavastagammadiabilitàsocialiepersonalichepossonoesseredi
beneficioperlaripresadellavitadiungiocatore.
◦
Traquestevisonosicuramentelecapacitàdicomunicazione,diassertività,lecapacitàdi
ragionamentomatematico,lecapacitàdiasserzionenegativa,cosìcomelecapacitàdi
gestionedellesituazionidistress,rabbiaeansietà.
Interventomotivazionalee
cognitivo
Ipazientiricoveratipartecipanoconcadenzaalmeno
bisettimanaleadunpercorsopsicoterapeuticoindividuale
voltoadapprofondireleseguentiareetematiche(Bellio,
Fiorin,Giacomazzi,2011):
◦ Definizionedettagliadelcomportamentodigiocod’azzardo
secondounmodelloCBT
◦ Identificazionedellostadiomotivazionaleeidentificazionedelle
resistenzealcambiamento
◦ Presentazionedellefasitipichedeldisturboedelleconseguenze
◦ Identificazionedeifattoriscatenantiedelleconseguenzedel
comportamentodigiocod’azzardo(economiche,psicologiche,
familiari,lavorativeesociali)
◦ Identificazionedelledistorsionicognitivetipichedelgiocod’azzardo
(ades.credenzedicontrollo,probabilitàevincita,serietemporali)
◦ Identificazionedeifattoriantecedentialcraving,eprogettazionedi
alternative
◦ Ilvaloreelagestionedeldenaro
◦ Lagestionedeltempoliberoedellerelazionisociali
◦ Conseguenzelegali,socialiedeconomicheestrategiediuscita
◦ Laprevenzionedellericadute
Interventinonfarmacologici
perlagestionedelcraving
LatDCS (transcranial DirectCurrent Stimulation)e
larTMS (Repetitive transcranial magnetic
stimulation)sonoduemetodichedistimolazione
cerebralenoninvasivecapacidiindurre
cambiamentifunzionalinellacortecciacerebrale
(Priori,1998;2003).
Recentistudi(Fecteau,2007;Boggio 2010)
mostranounaefficaciadellepratichedi
neuromodulazione nell’attivareiprocessi
decisionaliingiocatorid’azzardopatologici,
riducendoicomportamentiimpulsiviefavorendo
l’attivazionediprocessimeta-cognitivi.
◦ L’usodellatDCS aumentaglieffettidellariabilitazione
comportamentalenelprodurrerisultatialungo
termine.
◦ LarTMS sembraessereefficacenellariduzionedei
fenomenitipicamentelegatialcraving.
CollaborazionecongliOperatori
delServizioterritoriale
ÈfondamentaleillavorosinergicocongliOperatoridelServizio
Territorialeinognifasedelladegenza.
SièattivataunainterfacciadicomunicazionedirettacongliOperatori
◦ duranteilricoveropermonitorarel’evoluzionedeltrattamento
◦ interfacciarsiconl’interventosvoltodaglioperatoriconifamiliaridel
paziente,
◦ infasedidimissioniperinviareilpazienteamantenereilcontattoconil
serviziodicompetenza.
Sisonoattivatisiaincontridipersonachetelefoniciconglioperatori,
cheincontri“atre” trapersonalediVillaSantaChiara,personaledel
ServizioTerritorialeeilpazienteincarico.
Esperienze
cliniche
CO NLACO LLAB O RAZIO NEDEGLI
EDU C ATO RIPRO F ESSIO NALI
DEL L AU O C SER.D.U LSS 20
Bibliografia
Bibliografia
LaletteraturasulGiocod’Azzardoinitalianoeinternazionaleè
vastissima.Periniziareinitalianosuggerisco:
◦ Whelan,Steenbergh Meyers (2010),Gambling.Giocod’azzardo
problematicoepatologico,GiuntiOS.
◦ Bellio, Croce(2014).Manualesulgiocod’azzardo.Diagnosi,valutazionee
trattamenti.FrancoAngeli.
◦ Lavanco (2013),IlGiocod’AzzardoPatologico.Orientamentiperla
prevenzioneelacura.Pacini.
Fondamentaliiseguentilavoriinternazionali:
◦ Blaszczynski,Nower (2002).Apathways modelofproblem andpathological
gambling.Addiction.
◦ Petry etal.(2014).Anoverview ofandrationale forchanges proposed for
pathological gambling inDSM-5.J.Gambl Stud.
Letteratura
◦ FedarDostoevskij,“IlGiocatore”,1866.
◦ Romanzoautobiograficodipartedellasuavitaincuigiocavad’azzardo,utileperlaletturadi
alcunepartiepercitazioni
◦ Collodi,“LeavventurediPinocchio”
◦ ilgattoelavolpeloconvinconoasotterrarelemonetenelCampodeimiracoli(simil
scommessa)perpoirubargliele
◦ Dante,“DivinaCommedia”,VIcantodelpurgatorio.
◦ DanteparladellaZara:Lazara(v.1,dall'arabozahr,«dado»)eraungiocosimileallamorra,assai
diffusonell'Orientebizantinoeacuisigiocavainduegettandotredadisuuntavolo.Ripetendo
ilnumerodellevolteindicaprobabilmentecheilperdenteritentalegettatedeidadi,oforseche
ripensaalgioco:
Grazie
Aipazientidaiqualihoimparatochedietroognisintomo,ancheilpiù
distruttivo,c’èsempreuntentativomaldestrodigestireemozioni
difficiliestorietraumatiche…
AimieiamicidellostudioAttivalaMente.it
AtuttiicolleghidiVillaSantaChiara
◦ Medici,psicologi,educatori,infermieri,operatori,amministrativi
