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Approccio diagnostico alle malattie del rene e dell’apparato urinario Le malattie renali si scoprono perchè il paziente si accorge di: • modificazioni del volume (poliuria, oliguria) o del colore delle urine (ematuria, emoglobinuria), • modificazioni della diuresi (disuria, stranguria) • comparsa di edemi, ipertensione, febbre e dolore. Altre volte le malattie renali si scoprono perchè il paziente viene sottoposto a: • analisi per esplorare la funzione renale (azotemia, creatinina) • esame delle urine. I sintomi in genere si possono riunire in alcune grandi sindromi renali • • • • • • Insufficienza renale acuta o cronica S. Nefritica S. Nefrosica Infezioni delle vie urinarie Nefrolitiasi Ostruzione (blocco urinario) Insufficienza renale: L’Iperazotemia Definizione: riduzione acuta o cronica della capacità del rene di mantenere l’omeostasi dei fluidi,dell’equilibrio acido-base, degli elettroliti ed eliminare i prodotti del catabolismo azotato, oltre le funzioni endocrine Si traduce in aumento della concentrazione ematica di creatinina e azotemia ed in una riduzione e del filtrato glomerulare Insufficienza renale Si distingue a seconda delle cause che la innescano in: Pre-renale Renale Post-renale Pre-renale o funzionale Può essere acuta o cronica E’ dovuta a riduzione del volume circolante e quindi della frazione di filtrazione glomerulare da: • Perdita di volume circolante (acuta)(vomito,diarrea,ustioni,emorragie) • Ridotta perfusione per scompenso cardiaco o cirrosi epatica (cronica) Nell’azotemia prerenale acuta il rene è inizialmente integro, ma se l’ipoperfusione di mantiene nel tempo va incontro a un danno organico (necrosi tubulare acuta) Insufficienza renale (intrinseca) Da malattie Glomerulari (Glomerulonefriti postinfettive,autoimmuni..) Tubulari:necrosi tubulare ischemica, tossica,da farmaci Interstiziali: da farmaci, infezioni, ipercalcemia, sarcoidosi, linfomi Vascolari: vasculiti Insufficienza post-renale (ostruttiva) Ostruzione intrarenale: cristalli o proteine Ostruzione post-renale: • Ureterale (neoplasie,calcoli..) • Vescicale:neoplasie,calcoli,coaguli • Uretrali:fimosi,stenosi,aderenze,ipertrofia e neoplasie prostatiche Insufficienza renale Approccio semeiologico Il procedimento può partire da: • riscontro di iperazotemia ed ipercreatininemia • Oliguria/anuria Occorre distinguere tra acuta e cronica: in genere è facile 1° snodo decisionale: ecografia renale 1. Idronefrosi: dilatazione del bacineltto renale e degli ureteri 2. Rene grinzo: piccolo e con corticale renale assottigliata 3. Rene normale Se L’ecografia esclude sia l’idronefrosi che il rene grinzo 2° snodo decisionale: esame delle urine 1. Negativo 2. Positivo Se l’esame urine è negativo (e non c’è idronefrosi e rene grinzo) 3° snodo decisionale:elettroliti urinari ed osmolarità 1. Il tubulo renale è funzionante 2. C’è danno tubulare renale Iperazotemia Ecografia renale Rene piccolo Corticale renale assottigliata Rene di normale dimensione Rapporto corticomidollare conservato Idronefrosi Ostruzione post-renale Rx diretta,Tac Pielografia Insuff. Renale Acuta post-renale Ci può essere: • Globo vescicale. Ostruzione bassa. • Massa palpabile addominale: si può palpare il rene idronefrotico, ma tardivamente.(Condiderare l’ecografia) • Dolore (calcolosi, malattie prostatiche o retroperitoneali) Iperazotemia Ecografia renale Rene piccolo Corticale renale assottigliata +/Esame urine: Sedimento negativo oppure isostenuria o proteinuria lieve Insufficienza renale cronica Rene di normale dimensione Rapporto corticomidollare conservato Idronefrosi Insufficienza Renale Cronica • Astenia, anoressia • Anemia normocromica da carenza di eritropoietina o ipocromica da perdita ematica dalle gastrite • Gatrite uremica sintomatica • Poliuria (nelle prime fasi, poi oliguria e anuria) con urine a basso specifico e bassa osmolarità • Osteodistrofia renale: dolori ossei, fratture patologiche, ecc. • Ipertensione arteriosa • Iperpotassiemia: ATTENZIONE!!! • Acidosi metabolica: ATTENZIONE!!! • Iperuricemia • Ipocalcemia (con ipoparatiroidismo secondario) • Iperfosfatemia e ipermagnesiemia • Alterazioni lipididiche (ipertrigliceridemia) • Intolleranza agli idrati di carbonio Iperazotemia Ecografia renale Insufficienza renale cronica Rene di normale dimensione Rapporto corticomidollare conservato Idronefrosi Esame urine: negativo Tubulo renale funzionante Azotemia pre-renale (Insuff.renale acuta funzionale Elettroliti urinari Osmolarità urinaria Danno tubulare Necrosi Tubulare acuta Danno tubulare No: Azotemia pre-renale Si Necrosi tubulare acuta* Sodiuria Bassa < 10 mEq/L Alta > 40 mEq/L Osmolarità Alta Bassa Peso specifico Alto Basso Diuresi Oliguri/anuria Poliuria *Il tubulo non è in grado di svolgere la sua funzione: concentrare le urine (riassorbendo acqua) e regolare l’escrezione di soluti. Insufficienza Renale Acuta funzionale Azotemia Pre-Renale (scompenso cardiaco, shock ipovolemico, emorragie, ipotensione) • Oliguria con alto peso specifico ed alta osmolarità urinaria • Bassa sodiuria (< 10 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea • Iperpotassiemia, • Acidosi metabolica • Iperkaliemia,iponatremia o ipernatriemia se prevale la perdita di acqua • Ipocalcemia, iperfosforemia • Ipotensione arteriosa, tachicardia • Cute secca anelastica Nefropatie Tubulari • Oligo-anuria a basso peso specifico e bassa osmolarità urinaria • Elevata sodiuria (> 40 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina e urea • Iperazotemia, ipercreatininemia, iperpotassiemia, acidosi metabolica • Lieve proteinuria tubulare • Glicosuria (a volte) Iperazotemia Ecografia renale Insufficienza renale cronica Rene di normale dimensione Rapporto corticomidillare conservato Idronefrosi Esame urine: Positivo per: Batteri Leucocituria Ematuria microscopica, cilindri Proteinuria, cilindri Pielonefrite Nefrite interstiziale Sindrome nefritica Sindrome nefrosica BIOPSIA RENALE Sindrome nefritica Sindrome nefrosica • Ematuria • Modesta proteinura glomerulare • Edemi modesti (al volto) • Ipertensione arteriosa • Possibile insufficienza renale • Proteinura glomerulare, tubulare o mista abbondante (> 3,5 g/die) • Ipoproteinemia (con ipoalbuminemia) • Edemi rilevanti, anasarca, versamenti addominali, pleurici, pericardici • Ipertensione arteriosa • Alterazioni metaboliche associate (ipercolesterolemia) • Possibile insufficienza renale Da immunocomplessi Post-streptococcica Proliferativa Ecc. Malattia a lesioni minime Glomerulosclerosi Glomerulopatie membranose Glomerunefrite membrano proliferative Ecc. A volte si evidenzia all’esame urine in pazienti per altro pauci- o a-sintomatici e rappresenta il problema da cui partire una Proteinuria Confermare il dato dell’es. urine sulla raccolta delle urine delle 24 ore 30 – 300 mg/die 300 – 3500 mg/die Microalbuminuria • Diabete • Ipertensione • Glomerulonefriti iniziali • • • • • • • Diabete Ipertensione Glomerulonefriti iniziali Proteinuria intermittente Esercizio fisico Febbre Scompenso cardiaco congestizio > 3500 mg/die Sindrome Nefrosica • Diabete • Amiloidosi • Glomerulonefriti avanzate Proteinuria 300 – 3500 mg/die > 3500 mg/die Elettroforesi delle proteine urinarie Proteinuria Selettiva Solo albumina Proteinuria Non-Selettiva Danno glomerulare Beta2 microglobulina Danno tubulare BIOPSIA RENALE Proteine anomale Catene leggere Bence-Jones Mieloma A volte si evidenzia all’esame urine in pazienti per altro pauci- o a-sintomatici e rappresenta il problema da cui partire una Ematuria isolata senza proteinuria, cilindri • Sanguinamento dalle vie urinarie – – – – Calcolosi Neoplasie Papillomatosi vescicale Infezioni urinarie se insieme a piuria e batteriuria: in genere c’è stranguria e pollachiuria Ematuria microscopica isolata senza proteinuria, cilindri • Glomerulonefrite: da IgA, nefrite ereditaria BIOPSIA RENALE
