Approccio diagnostico alle malattie del
rene e dell’apparato urinario
Le malattie renali si scoprono perchè il paziente si accorge
di:
• modificazioni del volume (poliuria, oliguria) o del colore
delle urine (ematuria, emoglobinuria),
• modificazioni della diuresi (disuria, stranguria)
• comparsa di edemi, ipertensione, febbre e dolore.
Altre volte le malattie renali si scoprono perchè il paziente
viene sottoposto a:
• analisi per esplorare la funzione renale (azotemia,
creatinina)
• esame delle urine.
I sintomi in genere si possono riunire
in alcune grandi sindromi renali
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•
Insufficienza renale acuta o cronica
S. Nefritica
S. Nefrosica
Infezioni delle vie urinarie
Nefrolitiasi
Ostruzione (blocco urinario)
Insufficienza renale:
L’Iperazotemia
Definizione: riduzione acuta o cronica della capacità del
rene di mantenere l’omeostasi dei fluidi,dell’equilibrio
acido-base, degli elettroliti ed eliminare i prodotti del
catabolismo azotato, oltre le funzioni endocrine
Si traduce in aumento della concentrazione ematica di
creatinina e azotemia ed in una riduzione e del filtrato
glomerulare
Insufficienza renale
Si distingue a seconda delle cause che la
innescano in:
Pre-renale
Renale
Post-renale
Pre-renale o funzionale
Può essere acuta o cronica
E’ dovuta a riduzione del volume circolante e quindi della
frazione di filtrazione glomerulare da:
• Perdita di volume circolante
(acuta)(vomito,diarrea,ustioni,emorragie)
• Ridotta perfusione per scompenso cardiaco o cirrosi
epatica (cronica)
Nell’azotemia prerenale acuta il rene è inizialmente integro,
ma se l’ipoperfusione di mantiene nel tempo va incontro a un
danno organico (necrosi tubulare acuta)
Insufficienza renale (intrinseca)
Da malattie
Glomerulari (Glomerulonefriti postinfettive,autoimmuni..)
Tubulari:necrosi tubulare ischemica, tossica,da
farmaci
Interstiziali: da farmaci, infezioni, ipercalcemia,
sarcoidosi, linfomi
Vascolari: vasculiti
Insufficienza post-renale (ostruttiva)
Ostruzione intrarenale: cristalli o proteine
Ostruzione post-renale:
• Ureterale (neoplasie,calcoli..)
• Vescicale:neoplasie,calcoli,coaguli
• Uretrali:fimosi,stenosi,aderenze,ipertrofia e
neoplasie prostatiche
Insufficienza renale
Approccio semeiologico
Il procedimento può partire da:
• riscontro di iperazotemia ed
ipercreatininemia
• Oliguria/anuria
Occorre distinguere tra acuta e cronica: in genere è
facile
1° snodo decisionale: ecografia renale
1. Idronefrosi: dilatazione del bacineltto renale e
degli ureteri
2. Rene grinzo: piccolo e con corticale renale
assottigliata
3. Rene normale
Se L’ecografia esclude sia l’idronefrosi che il rene grinzo
2° snodo decisionale: esame delle
urine
1. Negativo
2. Positivo
Se l’esame urine è negativo (e non c’è idronefrosi e rene grinzo)
3° snodo decisionale:elettroliti
urinari ed osmolarità
1. Il tubulo renale è funzionante
2. C’è danno tubulare renale
Iperazotemia
Ecografia renale
Rene piccolo
Corticale renale
assottigliata
Rene di normale
dimensione
Rapporto corticomidollare conservato
Idronefrosi
Ostruzione
post-renale
Rx diretta,Tac
Pielografia
Insuff. Renale Acuta post-renale
Ci può essere:
• Globo vescicale. Ostruzione bassa.
• Massa palpabile addominale: si può
palpare il rene idronefrotico, ma
tardivamente.(Condiderare l’ecografia)
• Dolore
(calcolosi, malattie prostatiche o retroperitoneali)
Iperazotemia
Ecografia renale
Rene piccolo
Corticale renale
assottigliata
+/Esame urine:
Sedimento negativo
oppure isostenuria o
proteinuria lieve
Insufficienza
renale cronica
Rene di normale
dimensione
Rapporto corticomidollare conservato
Idronefrosi
Insufficienza Renale Cronica
• Astenia, anoressia
• Anemia normocromica da carenza di eritropoietina o
ipocromica da perdita ematica dalle gastrite
• Gatrite uremica sintomatica
• Poliuria (nelle prime fasi, poi oliguria e anuria) con urine a
basso specifico e bassa osmolarità
• Osteodistrofia renale: dolori ossei, fratture patologiche, ecc.
• Ipertensione arteriosa
• Iperpotassiemia: ATTENZIONE!!!
• Acidosi metabolica: ATTENZIONE!!!
• Iperuricemia
• Ipocalcemia (con ipoparatiroidismo secondario)
• Iperfosfatemia e ipermagnesiemia
• Alterazioni lipididiche (ipertrigliceridemia)
• Intolleranza agli idrati di carbonio
Iperazotemia
Ecografia renale
Insufficienza
renale cronica
Rene di normale
dimensione
Rapporto corticomidollare conservato
Idronefrosi
Esame urine:
negativo
Tubulo renale
funzionante
Azotemia pre-renale
(Insuff.renale acuta
funzionale
Elettroliti urinari
Osmolarità urinaria
Danno tubulare
Necrosi Tubulare
acuta
Danno tubulare
No:
Azotemia pre-renale
Si
Necrosi tubulare acuta*
Sodiuria
Bassa
< 10 mEq/L
Alta
> 40 mEq/L
Osmolarità
Alta
Bassa
Peso specifico
Alto
Basso
Diuresi
Oliguri/anuria
Poliuria
*Il tubulo non è in grado di svolgere la sua funzione: concentrare le
urine (riassorbendo acqua) e regolare l’escrezione di soluti.
Insufficienza Renale Acuta funzionale
Azotemia Pre-Renale (scompenso cardiaco, shock
ipovolemico, emorragie, ipotensione)
• Oliguria con alto peso specifico ed alta osmolarità urinaria
• Bassa sodiuria (< 10 mEq/l), con bassa concentrazione urinaria di creatinina
e urea
• Iperpotassiemia,
• Acidosi metabolica
• Iperkaliemia,iponatremia o ipernatriemia se prevale la perdita di acqua
• Ipocalcemia, iperfosforemia
• Ipotensione arteriosa, tachicardia
• Cute secca anelastica
Nefropatie Tubulari
• Oligo-anuria a basso peso specifico e
bassa osmolarità urinaria
• Elevata sodiuria (> 40 mEq/l), con
bassa concentrazione urinaria di
creatinina e urea
• Iperazotemia, ipercreatininemia,
iperpotassiemia, acidosi metabolica
• Lieve proteinuria tubulare
• Glicosuria (a volte)
Iperazotemia
Ecografia renale
Insufficienza
renale cronica
Rene di normale
dimensione
Rapporto corticomidillare conservato
Idronefrosi
Esame urine:
Positivo per:
Batteri
Leucocituria
Ematuria
microscopica, cilindri
Proteinuria, cilindri
Pielonefrite
Nefrite interstiziale
Sindrome nefritica
Sindrome nefrosica
BIOPSIA RENALE
Sindrome nefritica
Sindrome nefrosica
• Ematuria
• Modesta proteinura
glomerulare
• Edemi modesti (al volto)
• Ipertensione arteriosa
• Possibile insufficienza renale
• Proteinura glomerulare, tubulare o
mista abbondante (> 3,5 g/die)
• Ipoproteinemia (con ipoalbuminemia)
• Edemi rilevanti, anasarca, versamenti
addominali, pleurici, pericardici
• Ipertensione arteriosa
• Alterazioni metaboliche associate
(ipercolesterolemia)
• Possibile insufficienza renale
Da immunocomplessi
Post-streptococcica
Proliferativa
Ecc.
Malattia a lesioni minime
Glomerulosclerosi
Glomerulopatie membranose
Glomerunefrite membrano proliferative
Ecc.
A volte si evidenzia all’esame urine in pazienti per altro pauci- o
a-sintomatici e rappresenta il problema da cui partire una
Proteinuria
Confermare il dato dell’es. urine sulla raccolta delle urine delle 24 ore
30 – 300 mg/die
300 – 3500 mg/die
Microalbuminuria
• Diabete
• Ipertensione
• Glomerulonefriti
iniziali
•
•
•
•
•
•
•
Diabete
Ipertensione
Glomerulonefriti
iniziali
Proteinuria
intermittente
Esercizio fisico
Febbre
Scompenso
cardiaco
congestizio
> 3500 mg/die
Sindrome Nefrosica
• Diabete
• Amiloidosi
• Glomerulonefriti
avanzate
Proteinuria
300 – 3500 mg/die
> 3500 mg/die
Elettroforesi delle proteine urinarie
Proteinuria Selettiva
Solo albumina
Proteinuria
Non-Selettiva
Danno glomerulare
Beta2
microglobulina
Danno tubulare
BIOPSIA RENALE
Proteine anomale
Catene leggere
Bence-Jones
Mieloma
A volte si evidenzia all’esame urine in pazienti per altro pauci- o
a-sintomatici e rappresenta il problema da cui partire una
Ematuria isolata
senza proteinuria, cilindri
• Sanguinamento dalle vie urinarie
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–
–
–
Calcolosi
Neoplasie
Papillomatosi vescicale
Infezioni urinarie se insieme a piuria e batteriuria: in genere c’è
stranguria e pollachiuria
Ematuria microscopica isolata
senza proteinuria, cilindri
• Glomerulonefrite: da IgA, nefrite ereditaria BIOPSIA RENALE
