Questioni storiche
Psichiatria Tedesca
Kraepelin: “morbosità riconoscibile non per il mutamento
avvenuto rispetto a precedenti periodi di sviluppo, ma solo
per la loro generale deviazione dalla linea normale di
sviluppo”
Schneider: fra le personalità abnormi (deviazioni rispetto
alla oscillazione normale della personalità) dieci
personalità psicopatiche che soffrono e fanno soffrire la
società. Non malattie, ma varianti abnormi dell’essere
Kretschmer: Temperamenti anormali, in un continuum
dimensionale
Questioni storiche
Psichiatria Francese
Psichiatria Morale:
Pinel: follia senza delirio
Georget: monomania senza delirio
Esquirol: monomania affettiva ed impulsiva
Morel:stato di sofferenza che dura tutta la vita…senza
mai superare la linea di demarcazione che separa la
ragione dalla follia
Che cos’è la personalità
• Si può definire la personalità come “il risultato
dell’articolazione reciproca degli aspetti cognitivi,
emotivi, volitivi e motivazionali del singolo e della loro
interazione con l’ambiente” (Giannelli, 1993)
• La personalità è perciò descritta come la caratteristica
totalità dei tratti emozionali e comportamentali di una
persona che la caratterizzano nella vita quotidiana in
condizioni ordinarie; è relativamente stabile e
prevedibile.
Definizione
Una fondamentale distinzione deve essere fatta fra:
-tratti di personalità
-disturbi di personalità
TRATTI DI PERSONALITÀ
I tratti di personalità sono modi costanti di
percepire, rapportarsi e pensare nei confronti
dell’ambiente e di sé stessi, che si manifestano
in un ampio spettro di contesti sociali e
personali.
Quando i tratti di personalità sono rigidi e non
adattivi e causano una compromissone
funzionale significativa o una sofferenza
soggettiva essi costituiscono i disturbi di
personalità
DISTURBI DI PERSONALITÀ
Un disturbo di personalità rappresenta un
modello di esperienza interiore e di
comportamento che devia marcatamente
rispetto alle aspettative della cultura
dell’individuo.
E’ pervasivo ed inflessibile, esordisce
nell’adolescenza o nella prima età adulta, è
stabile nel tempo, determina disagio o
menomazione.
DISTURBI DI PERSONALITÀ
La diagnosi di disturbo di personalità richiede
una valutazione del modello di funzionamento
a lungo termine dell’individuo, le particolari
caratteristiche di personalità devono essere
evidenti sin dalla prima età adulta.
La valutazione del funzionamento della
personalità deve prendere in considerazione
l’ambiente etnico, culturale e sociale
dell’individuo.
DISTURBI DI PERSONALITÀ
I disturbi di personalità devono anche essere
distinti da caratteristiche disfunzionali che
emergono in risposta ad eventi stressanti
situazionali o a stati mentali transitori.
Un disturbo di personalità può risultare
esacerbato in seguito alla perdita di persone che
rappresentano un supporto significativo o di
situazioni sociali stabilizzanti precedenti.
Il concetto di disturbo
Contesto: Cultura, Età, e Genere
Il background sociale, culturale ed etnico
della persona deve essere preso in
considerazione qualora ci fosse un
dubbio sul disturbo di personalità
Definizione
I sintomi del disturbo di personalità sono spesso
egosintonici (cioè la persona li ritiene consoni,
accettabili e coerenti con il resto della personalità) e
alloplastici (cioè tendono ad affliggere maggiormente
le persone vicine al paziente che il paziente stesso).
• In genere queste persone giungono all’osservazione
medica o perché costrette dai familiari, amici o
colleghi o per il comparire di altri sintomi come ansia,
depressione, insonnia e abuso di sostanze.
1. Che cos’è un Disturbo di personalità?
Codificato sull’Asse II del DSM-IV
•
Un aspetto caratteristico dell’esperienza e del
comportamento che è si discosta
spiccatamente dalle attese della cultura
dell’individuo
•
Si manifesta nei pensieri, sentimenti, relazioni
interpersonali, e nell’abilità a controllare il
proprio comportamento
•
Il modello è rigido e si presenta in molteplici
situazioni
2. Che cos’è un Disturbo di
personalità?
•
Conduce ad un disagio o ad un’alterazione
del funzionamento
•
Il comportamento ha una lunga storia nella
vita della persona
•
Questo modello non deve essere il risultato
di abuso di sostanze, della terapia o di una
condizione medica
3. Che cos’è un disturbo di personalità?
Aspetti chiave per la diagnosi:
I tratti devono essere maladattativi.
•
•
•
Causare al soggetto distress o danno
funzionale
Necessità di valutare la persona in diverse
situazioni per averne un immagine globale
Prevalenza
PREVALENZA: 4%-10% della popolazione (Torgersen,
Kringlen & Cramer, 2001)
Al 30% dei pazienti che si presentano per il trattamento
viene diagnosticato un disturbo di personalità (Kessler et al.,
1998; Lenzenweger & Clarkin, 1996)
Psychiatry 2005
CLASSIFICAZIONI
ICD-10
DISTURBI DI PERSONALITA’ (F60)
Disturbo di personalità paranoide
Disturbo di personalità schizoide
Disturbo di personalità antisociale
Disturbo di personalità emotivamente
instabile:
-tipo impulsivo
-tipo borderline
Disturbo di personalità istrionico
Disturbo di personalità anancastico
Disturbo di personalità ansioso (di
evitamento)
Disturbo di personalità dipendente
DSM-IV
DISTURBI DI PERSONALITA’
Gruppo A:
Disturbo paranoide di personalità
Disturbo schizoide di personalità
Disturbo schizotipico di personalità
GruppoB:
Disturbo antisociale di personalità
Disturbo borderline di personalità
Disturbo istrionico di personalità
Disturbo narcisistico di personalità
Gruppo c:
Disturbo di personalità evitante
Disturbo di personalità indipendente
Disturbo di personalità ossessivo
compulsivo
DIFFERENZE TRA DSM-IV E ICD-10
I criteri diagnostici per la ricerca ICD-10 e i criteri
del DSM-IV sono differenti ma definiscono
sostanzialmente le stessa condizioni.
Nell’ ICD-10 il d. borderline di personalità viene
definito
come
Disturbo
di
personalità
emotivamente instabile, tipo borderline.
ICD-10 (F60.31)
DISTURBO DI PERSONALITA’
EMOTIVAMENTE INSTABILE,
TIPO BORDERLINE.
DSM-IV
DISTURBO BORDERLINE DI
PERSONALITA’
CARATTERISTICHE:
CARATTERISTICHE:
Instabilità emotiva
Immagine di sé, preferenze
soggettive non chiare o disturbate
Sentimenti di vuoto interiore
Relazioni intense ed instabili (crisi
emotive, sforzi di evitare
l’abbandono, tentativi di suicidio,
autolesionismo)
Instabilità (relazioni interpersonali,
autostima e umore)
Impulsività
Timore di abbandono (eccessiva
dipendenza)
Rabbia
Percezione di sé instabile
Tentativi si suicidio
…
Disturbi di CLUSTER A
Disturbo di Personalità Schizotipico
Prevalenza: 3% della popolazione
Più comune negli uomini
Comorbidità con altri DP
Eziologia: legame genetico con
schizofrenia e depressione
Disturbo di Personalità Schizotipico
•Ansioso in situazioni sociali
•Appare diverso, non conforme
•Sospettoso verso gli altri
•Credenze strane o eccentriche: ESP,
magia
•Pensiero e discorso a volte
disorganizzati
•Idee di riferimento, ideazione paranoide
Disturbo schizotipico
Sospettosità e ideazione paranoide, ad esempio credere
che gli altri complottino contro la propria persona;
idee di riferimento, cioè interpretare come collegati tra
loro eventi che non lo sono;
credenze bizzarre e pensiero magico, ad esempio
sentire di avere poteri speciali come prevedere gli eventi o
leggere i pensieri degli altri;
esperienze percettive insolite, ad esempio sentire la
presenza di un’altra persona.
Agli occhi degli altri appaiono spesso strani, eccentrici e
stravaganti nel linguaggio, nel modo di interagire,
inappropriato e rigido, e nell’abbigliamento, particolare o
trasandato.
Disturbo schizotipico
L’isolamento sociale, che spesso ritroviamo in questo
disturbo, è sicuramente dovuto al comportamento che
gli schizotipici hanno, che è inadeguato
relazionalmente e che non tiene conto delle
convenzioni sociali, ma anche alle sensazioni che essi
provano e che li spingono a limitare le interazioni.
Le persone che soffrono di questo disturbo provano un
senso di disagio nelle relazioni interpersonali
strette e presentano una ridotta capacità sociale
Disturbo schizotipico
Utilizzano un linguaggio poco comprensibile agli
altri, che risulta oscuro, vago, con molte metafore,
troppo elaborato o stereotipato;
l’aspetto è bizzarro e si comportano in modo strano,
eccentrico.
L’assenza di amici stretti o confidenti all'infuori di
parenti di primo grado sembra anche dovuta alla forte
ansia sociale, spesso associata a paure paranoiche,
che provano in qualsiasi circostanza a prescindere dal
grado di familiarità che hanno con la persone
Disturbo schizotipico
Conseguenze
Sicuramente le conseguenze più evidenti si hanno sul
piano sociale e lavorativo: questi soggetti infatti
tendono a non avere relazioni sociali ed interpersonali
significative e difficilmente riescono a trovare lavoro o
comunque a mantenerlo nel tempo.
Possono inoltre andare incontro ad episodi psicotici ed
una certa percentuale di questi pazienti (intorno al
12%) sviluppano la schizofrenia
Disturbo di Personalità Paranoide
Prevalenza: 2.5% della popolazione
Più comune negli uomini
maggiore incidenza tra le minoranze etniche e gli
immigrati
Eziologia: alto tasso di schizofrenia e disturbo delirante
nella famiglia
Disturbo Paranoide di Personalità
Caratteristiche:
Diffidente o sospettoso verso gli altri
Spesso misinterpreta gli eventi sociali
come minacce
Risentimento verso gli altri,
colpevolizzazione degli altri
Gelosia patologica e accuse di slealtà
Natura litigiosa ed ostile
Disturbo Paranoide di Personalità
Il disturbo paranoide di personalità è
caratterizzato dalla tendenza, persistente ed
ingiustificata, a percepire e interpretare le
intenzioni, le parole e le azioni degli altri
come malevole, umilianti o minacciose.
Il mondo è vissuto come ostile e guardato
sempre, nei contesti più vari, con diffidenza
e sospettosità
Disturbo Paranoide di Personalità
La sensazione prevalente, praticamente costante,
nelle persone che presentano il disturbo
paranoide, è quella di minaccia, pericolo,
aggressione.
Ne conseguono uno stato di allerta e di tensione
fisica insopportabili.
Tipicamente le persone con disturbo paranoie di
personalità, infatti, presentano pensieri del tipo:
“Non si può mai abbassare la guardia!”, “Appena ti
rilassi sono pronti a fregarti!”.
Disturbo Paranoide di Personalità
Questi soggetti presentano, inoltre, due
importanti difficoltà che si rinforzano
reciprocamente.
1.
La prima è rappresentata dall’incapacità di porsi
nella prospettiva dell’altro, di distinguere il
proprio punto di vista da quello altrui;
2.
l’altra è la difficoltà a distinguere tra mondo
esterno (realtà obiettiva) e mondo interiore
(proprie sensazioni e idee).
Disturbo Paranoide di Personalità
Chi soffre di questo disturbo è, o spesso gli dicono di
essere, eccessivamente permaloso o geloso e soprattutto
sempre sospettoso, sul “chi va là”.
Gli altri non ispirano quasi mai fiducia. La persona con
disturbo paranoide, infatti, pensa che c’è sempre “sotto c’è
una fregatura” e si aspetta di essere in qualche modo
danneggiato, sfruttato o umiliato.
In genere preferisce limitare i contatti con gli altri e tende
ad isolarsi e a condurre, anche se con sofferenza, uno stile
di vita solitario.
Disturbo Paranoide di Personalità
Può alternare dei periodi in cui prevale l’ansia e la tensione,
a periodi più rabbiosi e rancorosi o anche stati di
depressione e abbattimento;
quello che è certo è che non conduce una vita serena, ma
prevale comunque uno stato di sofferenza ed una difficoltà
a “vivere bene nel mondo, con gli altri”.
D. Schizoide di personalità
Il disturbo schizoide di personalità è caratterizzato
dalla difficoltà nello stabilire relazioni sociali e,
soprattutto, dall’assenza del desiderio di stabilirle.
La vita delle persone che soffrono di questo disturbo è
strutturata in modo da limitare le interazioni con gli
altri: hanno pochi amici stretti o confidenti, scelgono
lavori che richiedono un contatto sociale minimo o
nullo, non sono coinvolti in relazioni intime e in
genere non si costruiscono una propria famiglia
D. Schizoide di personalità
Appaiono distaccati e freddi, estremamente riservati e
indifferenti all’approvazione o alle critiche degli altri e
ai loro sentimenti.
Hanno scarsa capacità ad esprimere sentimenti sia
positivi che negativi verso gli altri e a provare piacere
nello svolgere qualsiasi attività.
L’incapacità, o grande difficoltà, di “partecipare alla
vita”, che sembra caratterizzare i soggetti affetti da
disturbo schizoide, si manifesta principalmente nella
vita emotiva e di relazione
D. Schizoide di personalità
Le persone che presentano questo tipo di disturbo
provano :
un senso di lontananza, di distacco e freddezza nei
confronti degli altri
una mancanza di interesse verso un legame
profondo con persone reali.
Non mostrano e non provano forti emozioni né
positive né negative, spesso appaiono
si sentono indifferenti e privi di desideri
(anaffettivi)
D. Schizoide di personalità
Nelle persone che presentano un disturbo evitante di
personalità l’isolamento sociale è si ugualmente
presente, ma è vissuto con profonda sofferenza e
domina il desiderio di avere relazioni interpersonali
D. Schizoide di personalità
Conseguenze
un eccessivo isolamento sociale, che può causare, oltre ad
una totale assenza di amicizie, problemi e difficoltà sul
luogo di lavoro;
possibilità di funzionare solo in spazi sociali molto ristretti
e stabili;
difficoltà a rispondere appropriatamente ad eventi
importanti della vita, reazione passiva alle circostanze
avverse che porta quindi a subire anche situazioni
indesiderate;
assenza di piacere e un’esistenza priva di significato.
Cluster C: Ansioso/Pauroso
Modo di essere Nervoso, Pauroso, o
Angosciato
personalità Evitante
personalità Dipendente
personalità Ossessiva-Compulsiva
Disturbo di Personalità Evitante
Prevalenza: 1% della popolazione
Più comune negli uomini
Criteri molto simili alla fobia sociale
Disturbo di Personalità Evitante
Caratteristiche:
Bassa stima di sè
Sensibile alle critiche, al rifiuto, alla
disapprovazione
Riducono le loro attività per evitare
l’imbarazzo
Si ritengono incompetenti o inadeguati
Disturbo di Personalità Evitante
E’ caratterizzato dalla convinzione radicata del soggetto di
valere poco;
ciò porta la persona a sentire un profondo senso di
inadeguatezza nella vita di relazione, con un enorme timore
delle critiche, della disapprovazione altrui e di esclusione.
Per evitare queste esperienze dolorose e la sensazione di
sentirsi escluso dagli altri, la persona con disturbo evitante di
personalità tende ad avere una vita ritirata
Disturbo di Personalità Evitante
Questi soggetti, non hanno un gruppo di amici con i quali
uscire la sera
sul lavoro si mantengono ai margini rinunciando alla carriera
per non essere sottoposti al giudizio altrui;
tuttavia desiderano fortemente istaurare delle relazioni, poter
avere un partner, condividere esperienze ed interessi con i gli
altri.
Ma la difficoltà a vivere l’imbarazzo o l’umiliazione li induce ad
evitare il confronto.
Disturbo di Personalità Evitante
Quando si trovano a confrontarsi con le altre persone vivono il disagio della
sensazione di non essere visti, di non essere considerati, alla stregua di
persone di poco valore;
questa esperienza favorisce il mantenimento della convinzione di valere
poco e di non avere abilità sufficienti a stabilire e mantenere una pur
minima relazione.
Si sentono, infatti, incapaci nell’approccio e nel mantenere un discorso,
hanno l’idea di non avere nulla di interessante da proporre agli altri e di non
essere attraenti.
Disturbo di Personalità Evitante
Quando riescono a stabilire una relazione, in genere, le
persone con DEP tendono ad assumere un atteggiamento
sottomesso per il timore di perderla e di ritornare ad essere
soli;
si attaccano, quindi, con tenacia all’altra persona
assecondandola per evitare il rifiuto temuto.
Con il passare del tempo, tuttavia, tale situazione di costrizione
può indurre a reazioni di rabbia non sempre controllate
DISTURBO EVITANTE DI
PERSONALITA’
Gli individui con APD spesso valutano
attentamente i movimenti e le espressioni di
coloro con cui entrano in contatto.
Il loro contegno timoroso e teso può suscitare
scherno e derisione da parte degli altri, che a
loro volta confermano i loro dubbi. Sono molto
ansiosi per la possibilità di reagire alle critiche
arrossendo o piangendo. Vengono descritti
dagli altri come "riservati", "timidi", "solitari" e
"isolati".
DISTURBO EVITANTE DI
PERSONALITA’
I comportamenti evitanti possono anche
influenzare negativamente il funzionamento
lavorativo, poiché questi individui tentano di
evitare quei tipi di situazioni sociali che possono
essere importanti per soddisfare le esigenze
basilari del lavoro o per una promozione.
Gli altri disturbi che vengono comunemente
diagnosticati insieme con il Disturbo Evitante di
Personalità includono i Disturbi dell'Umore e
d'Ansia (specialmente la Fobia Sociale di Tipo
Generalizzato).
DISTURBO EVITANTE DI
PERSONALITA’
Decorso
Il comportamento evitante spesso inizia nell'infanzia o
nella fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore
degli estranei e delle situazioni nuove.
Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia un comune
precursore del Disturbo Evitante di Personalità, nella
maggior parte degli individui tende a svanire
gradualmente con la crescita.
DISTURBO EVITANTE DI
PERSONALITA’
Al contrario, gli individui che sviluppano il
Disturbo Evitante di Personalità possono diventare
progressivamente più timidi ed evitanti durante
l'adolescenza e la prima età adulta, quando le
relazioni sociali con persone nuove diventano
particolarmente importanti.
DISTURBO EVITANTE DI
PERSONALITA’
Diagnosi differenziale
Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il APD e la Fobia Sociale,
Tipo Generalizzato, tanto che possono essere concettualizzazioni
alternative di condizioni uguali o simili.
L'evitamento caratterizza anche sia il Disturbo Evitante di Personalità che il
Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia, e possono anche
coesistere.
L'evitamento nel Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia inizia
tipicamente dopo l'esordio degli Attacchi di Panico, e può variare in base
alla loro frequenza ed intensità.
Al contrario, l'evitamento nel Disturbo Evitante di Personalità tende ad
avere un esordio precoce, in assenza di chiari fattori precipitanti, e un
decorso stabile.
DISTURBO EVITANTE DI
PERSONALITA’
Rispetto al d.p. schizoide, gli individui con Disturbo
Evitante di Personalità desiderano avere relazioni con
altri, e sentono profondamente la propria solitudine,
mentre quelli con Disturbo Schizoide o Schizotipico di
Personalità possono accontentarsi e anche preferire il
proprio isolamento sociale.
Disturbo di Personalità Dipendente
Prevalenza: 1.5 % della popolazione
Più comune nelle donne
Eziologia: può essere correlato ad alterate
relazioni d’attaccamento
Disturbo di Personalità Dipendente
Caratteristiche:
Eccessivo bisogno di essere ‘aiutati’
Sottomissione, attaccamento
Ricerca di rassicurazione dagli altri
Non esprime disaccordo: timore di
disapprovazione o rifiuto
Paura di essere “messo da parte”
DISTURBO DIPENDENTE DI
PERSONALITA’
Caratteristiche diagnostiche
La caratteristica essenziale del Disturbo
Dipendente di Personalità è una necessità
pervasiva ed eccessiva di essere accuditi, che
determina comportamento sottomesso e
dipendente e timore della separazione.
Questa modalità compare entro la prima età adulta
ed è presente in una varietà di contesti. Il
comportamento dipendente e sottomesso è
finalizzato a suscitare protezione, e nasce da una
percezione di sé come incapace di funzionare
adeguatamente senza l'aiuto di altri.
DISTURBO DIPENDENTE DI
PERSONALITA’
1)ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane
senza richiedere una eccessiva quantità di
consigli e rassicurazioni
2)ha bisogno che altri si assumano le
responsabilità per la maggior parte dei settori
della sua vita
3)ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli
altri per il timore di perdere supporto o
approvazione.
4)
ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose
autonomamente (per una mancanza di fiducia
nel proprio giudizio o nelle proprie capacità
piuttosto che per mancanza di motivazione o di
energia)
DISTURBO DIPENDENTE DI
PERSONALITA’
5)può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere
accudimento e supporto da altri, fino al punto
di offrirsi per compiti spiacevoli
6)si sente a disagio o indifeso quando è solo per
timori esagerati di essere incapace di
provvedere a se stesso
7)quando termina una relazione stretta, ricerca
urgentemente un'altra relazione come fonte di
accudimento e di supporto
8) si preoccupa in modo non realistico di essere
lasciato a provvedere a se stesso
DISTURBO DIPENDENTE DI
PERSONALITA’
Manifestazioni e disturbi associati
Gli individui con DDP sono spesso caratterizzati
da pessimismo e dubbi, tendono a sminuire le
proprie capacità e qualità, e possono riferirsi
costantemente a se stessi come "stupidi".
Ritengono la critica e la disapprovazione come
prova della propria mancanza di valore, e perdono
fiducia in sé stessi.
Possono evitare posizioni di responsabilità e
diventare ansiosi quando sono posti di fronte a
decisioni.
DISTURBO DIPENDENTE DI
PERSONALITA’
Il funzionamento lavorativo può risultare
compromesso se viene richiesta iniziativa
indipendente.
Le relazioni sociali tendono ad essere limitate a
quelle poche persone da cui l'individuo è
dipendente.
Possono presentare un rischio aumentato per i
Disturbi dell'Umore, Disturbi d'Ansia e Disturbi
dell'Adattamento.
DISTURBO DIPENDENTE DI
PERSONALITA’
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Il comportamento dipendente deve essere considerato caratteristico
del disturbo solo quando è chiaramente in eccesso rispetto alle norme
culturali dell'individuo o riflette preoccupazioni non realistiche.
È caratteristica di certe società un'enfasi su passività, gentilezza e
deferenza, e possono essere malinterpretate come tratti del Disturbo
Dipendente di Personalità. Analogamente, alcune società possono
incoraggiare in modo differenziato il comportamento dipendente nei
maschi e nelle femmine.
Questa diagnosi dovrebbe essere utilizzata con grande cautela, o non
affatto, nei bambini e adolescenti, nei quali il comportamento
dipendente può essere adeguato allo stadio dello sviluppo.
DISTURBO DIPENDENTE DI
PERSONALITA’
. Il Disturbo Dipendente e il Disturbo
Borderline sono caratterizzati dal timore di
abbandono;
ma l'individuo con Disturbo Borderline reagisce
all'abbandono con sentimenti di vuoto emotivo,
rabbia, e pretese,
mentre l'individuo con DDP reagisce
aumentando le concessioni e la sottomissione, e
ricerca con urgenza una relazione sostitutiva che
fornisca accudimento e supporto.
DISTURBO DIPENDENTE DI
PERSONALITA’
Gli individui con Disturbo Istrionico, come
quelli con Disturbo Dipendente, hanno un
forte bisogno di rassicurazione e approvazione,
e possono apparire infantili e dipendenti.
Comunque, diversamente dal DDP, che è
caratterizzato da un comportamento modesto
e docile, il Disturbo Istrionico di Personalità è
caratterizzato da una sgargiante socievolezza,
con richieste attive di attenzione.
DISTURBO DIPENDENTE DI
PERSONALITA’
Sia il Disturbo Dipendente che il Disturbo Evitante
sono caratterizzati da sentimenti di inadeguatezza,
ipersensibilità alla critica, e necessità di
rassicurazione;
comunque, gli individui con ADP hanno un timore
talmente intenso di essere umiliati e rifiutati, che si
ritirano a meno che non siano certi di essere accettati.
Al contrario, gli individui con Disturbo Dipendente
hanno un comportamento di ricerca e di
mantenimento dei legami con le persone importanti,
piuttosto che evitare e ritirarsi dalle relazioni.
Disturbo di Personalità
Ossessivo-Compulsivo
Caratteristiche:
Perfezionismo
Preoccupazione per l’ordine, le regole, i
dettagli
Necessità di controllare
Devoto al lavoro, ricerca poco tempo libero o
amicizie
Spesso avaro
Rigido, inflessibile, ostinato
Non lavora bene con gli altri
Disturbo di Personalità
Ossessivo-Compulsivo
Diverso dal DOC in quanto non ci sono
ossessioni o compulsioni
Prevalenza: 1% della popolazione
Più comune negli uomini
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI
PERSONALITA’
Caratteristiche diagnostiche
Le caratteristiche essenziali sono la
preoccupazione per l'ordine, il perfezionismo
e il controllo mentale e interpersonale, a spese
di flessibilità, apertura ed efficienza. Questo
quadro compare entro la prima età adulta ed è
presente in una varietà di contesti.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI
PERSONALITA’
1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste,
l'ordine, l'organizzazione o gli schemi, al punto
che va perduto lo scopo principale dell'attività
2) mostra un perfezionismo che interferisce con il
completamento dei compiti (per es., è incapace
di completare un progetto perché non risultano
soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi)
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI
PERSONALITA’
3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività,
fino all'esclusione delle attività di svago e delle
amicizie
4)
esageratamente coscienzioso, scrupoloso,
inflessibile in tema di moralità, etica o valori
(non giustificato dall'appartenenza culturale o
religiosa)
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI
PERSONALITA’
5)è incapace di gettare via oggetti consumati o di
nessun valore, anche quando non hanno alcun
significato affettivo
6)è riluttante a delegare compiti o a lavorare con
altri, a meno che non si sottomettano
esattamente al suo modo di fare le cose
7) adotta una modalità di spesa improntata
all'avarizia, sia per sé che per gli altri; il
denaro è visto come qualcosa da accumulare
in vista di catastrofi future
8) manifesta rigidità e testardaggine.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI
PERSONALITA’
Quando le regole e i programmi non forniscono
una risposta corretta, il prendere decisioni può
diventare un processo dispendioso in termini di
tempo, spesso doloroso.
Gli individui con OCPD possono difficoltà a
decidere quali compiti hanno la priorità, o qual è il
modo migliore per svolgerli e possono non riuscire
mai ad iniziarli.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI
PERSONALITA’
Tendono a diventare turbati e arrabbiati nelle
situazioni in cui non sono in grado di mantenere il
controllo del proprio ambiente fisico e
interpersonale.
Le persone con questo disturbo di solito
esprimono l'affettività in modo molto controllato o
ampolloso, e possono essere molto a disagio in
presenza di altri emotivamente espressivi.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI
PERSONALITA’
Le loro relazioni quotidiane hanno una qualità
formale e seria, e possono essere rigidi in
situazioni in cui gli altri sorriderebbero
Si trattengono accuratamente finché non sono
sicuri che, qualunque cosa dicano, sarà perfetta.
Sono assorbiti dalla logica e dall'intelletto, e sono
intolleranti nei confronti del comportamento
affettivo degli altri.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI
PERSONALITA’
Spesso hanno difficoltà ad esprimere sentimenti
teneri, raramente fanno dei complimenti.
Gli individui con OCPD possono avere difficoltà
lavorative, quando vengono confrontati con
situazioni nuove che richiedono flessibilità e
compromesso.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI
PERSONALITA’
Caratteristiche collegate a cultura e genere
Certe culture pongono un'enfasi particolare sul lavoro e
la produttività; i comportamenti che ne derivano nei
membri di tali società non necessitano di essere
considerati sintomi OCPD.
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI
PERSONALITA’
Diagnosi differenziale
OCD si distingue dal OCPD per la presenza di
reali ossessioni e compulsioni.
Una diagnosi di OCD dovrebbe essere presa in
considerazione particolarmente quando la
tendenza ad accumulare è estrema
ClusterB:
Drammatico/Incostante/Emotivo
ClusterB:
Drammatico/Incostante/Emotivo
Modo di essere imprevedibile, violento, o
emotivo
Personalità Antisociale
Personalità Borderline
Personalità Istrionica
Personalità Narcisistica
Disturbo di Personalità Antisociale
Caratteristiche:
Mostra una generale non curanza per gli altri;
mancanza di rimorsi per le proprie azioni
Frequenti problemi giudiziari
Ingannevole
Impulsivo
Irritabile ed aggressivo
Irresponsabile (lavoro, aspetti economici)
I sintomi sono più frequentemente
comportamentali, non psicologici
DISTURBO ANTISOCIALE DI
PERSONALITA’
Prevalenza
Per definizione, il Disturbo Antisociale di Personalità
non può essere diagnosticato prima dei 18 anni di età.
L’ASPD è molto più comune nei maschi che nelle
femmine. La prevalenza complessiva di questo
Disturbo nei campioni comunitari è circa il 3% nei
maschi e circa l'1% nelle femmine.
Percentuali di prevalenza anche superiori sono associate
con gli ambienti di trattamento per l'abuso di sostanze
e in ambito carcerario o forense.
DISTURBO ANTISOCIALE DI
PERSONALITA’
La caratteristica essenziale del Disturbo Antisociale
di Personalità è un quadro pervasivo di
inosservanza e di violazione dei diritti degli altri,
che si manifesta nella fanciullezza o nella prima
adolescenza, e continua nell'età adulta.
Questa modalità è stata anche denominata
psicopatia, sociopatia o disturbo "dissociale" di
personalità.
DISTURBO ANTISOCIALE DI
PERSONALITA’
Criteri diagnostici
A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di
violazione dei diritti degli altri, che si manifesta
fin dall'età di 15 anni, come indicato da tre (o
più) dei seguenti elementi:
DISTURBO ANTISOCIALE DI
PERSONALITA’
1)
incapacità di conformarsi alle norme sociali per
ciò che concerne il comportamento legale, come
indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di
arresto
2)
disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi
nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto
o per piacere personale
3)
impulsività o incapacità di pianificare
4)
irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o
assalti fisici ripetuti
DISTURBO ANTISOCIALE DI
PERSONALITA’
5) inosservanza spericolata della sicurezza propria e
degli altri
6)irresponsabilità abituale, come indicato dalla
ripetuta incapacità di sostenere una attività
lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi
finanziari
7)mancanza di rimorso, come indicato dall'essere
indifferenti o dal razionalizzare dopo avere
danneggiato, maltrattato o derubato un altro
DISTURBO ANTISOCIALE DI
PERSONALITA’
B. L'individuo ha almeno 18 anni.
C. Presenza di un Disturbo della Condotta con
esordio prima dei 15 anni di età.
D. Il comportamento antisociale non si
manifesta esclusivamente durante il
decorso della Schizofrenia o di un Episodio
Maniacale.
DISTURBO ANTISOCIALE DI
PERSONALITA’
Manifestazioni e disturbi associati
Gli individui con questo disturbo possono
presentare disforia, lamentele di tensione,
incapacità di tollerare la noia.
Possono avere Disturbi Correlati a Sostanze,
Gioco d'Azzardo Patologico e altri disturbi
del controllo degli impulsi.
DISTURBO ANTISOCIALE DI
PERSONALITA’
Caratteritiche collegate alla cultura
Il Disturbo Antisociale di Personalità sembra essere associato
con uno stato socioeconomico basso e con gli ambienti
urbani.
Sono state sollevate preoccupazioni per il fatto che la diagnosi
possa talvolta essere male applicata ad individui in ambienti
in cui verosimilmente il comportamento antisociale può
essere parte di una strategia protettiva di sopravvivenza.
Nel valutare i tratti antisociali, è utile per il clinico
considerare il contesto sociale ed economico in cui si
manifesta il comportamento.
DISTURBO ANTISOCIALE DI
PERSONALITA’
Familiarità
Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune tra i
consanguinei di primo grado di individui con il disturbo,
che nella popolazione generale.
Nell'ambito di una famiglia con un membro affetto da
ASPD, i maschi hanno più spesso il Disturbo Antisociale
di Personalità e Disturbi Correlati a Sostanze, mentre le
femmine hanno più spesso il Disturbo di Somatizzazione.
Comunque, in tali famiglie, vi è un aumento nella
prevalenza di tutti questi disturbi, sia nei maschi che
nelle femmine, in confronto alla popolazione generale.
DISTURBO ANTISOCIALE DI
PERSONALITA’
Il Disturbo Antisociale di Personalità deve
essere
distinto
dal
comportamento
criminale intrapreso per guadagno non
accompagnato
dalle
caratteristiche
personologiche tipiche di questo disturbo.
Disturbo di Personalità Istrionico
•Eccessiva ricerca di
attenzione
•Eccessivamente
drammatico
•Opinioni, emozioni sono
superficiali e facilmente
mutevoli
•Egocentrismo
•Eccessivamente
focalizzati sull’apparenza
fisica
•Sessualmente provocanti
Disturbo di Personalità Istrionico
•
Prevalenza: 2-3% della popolazione
•
Più comune nelle donne;
DISTURBO ISTRIONICO DI
PERSONALITA’
Criteri diagnostici
A) Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e
di ricerca di attenzione, che compare entro la
prima età adulta ed è presente in una varietà di
contesti, come indicato da 5(o più) dei seguenti
elementi:
DISTURBO ISTRIONICO DI
PERSONALITA’
1) è a disagio in situazioni nelle quali non è
al centro dell'attenzione
2) l'interazione con gli altri è spesso
caratterizzata da comportamento
sessualmente seducente o provocante
3) manifesta un'espressione delle emozioni
rapidamente mutevole e superficiale
4) costantemente utilizza l'aspetto fisico
per attirare l'attenzione su di sé
DISTURBO ISTRIONICO DI
PERSONALITA’
5)
lo stile dell'eloquio è eccessivamente
impressionistico e privo di dettagli
6)
Mostra autodrammatizzazione,
teatralità, ed espressione esagerata delle
emozioni
7)
è suggestionabile, cioè, facilmente
influenzato dagli altri e dalle circostanze
8) considera le relazioni più intime di
quanto non siano realmente
DISTURBO ISTRIONICO DI
PERSONALITA’
Manifestazioni e disturbi associati
Gli individui con Disturbo Istrionico di
Personalità possono avere difficoltà a
raggiungere l'intimità emotiva in relazioni
sentimentali o sessuali. Senza rendersene
conto, spesso recitano una parte (per es., la
"vittima" o la "principessa") nelle loro relazioni
con gli altri.
Possono cercare di controllare il partner
attraverso la manipolazione emotiva o la
seduttività da una parte, mentre manifestano
una marcata dipendenza dall'altra.
DISTURBO ISTRIONICO DI
PERSONALITA’
Spesso compromettono le relazioni con gli
amici dello stesso sesso perché il loro stile
interpersonale sessualmente provocante può
apparire come una minaccia alle relazioni dei
loro amici.
Questi individui possono anche allontanare gli
amici con richieste di attenzione costante.
Essi si fanno depressi e sconvolti quando non
sono al centro dell'attenzione.
DISTURBO ISTRIONICO DI
PERSONALITA’
Questi individui sono spesso intolleranti o frustrati dalle
situazioni che prevedono una gratificazione posticipata, e
le loro azioni sono spesso dirette ad ottenere soddisfazione
immediata.
Sebbene inizino un lavoro o un progetto con grande
entusiasmo, il loro entusiasmo può rapidamente venir
meno.
Le relazioni a più lungo termine possono essere trascurate
per far posto all'eccitazione di nuove relazioni.
DISTURBO ISTRIONICO DI
PERSONALITA’
Il rischio reale di suicidio non è conosciuto, ma
l'esperienza clinica suggerisce che gli individui con
questo disturbo siano a rischio maggiore per minacce e
gesti suicidari finalizzati ad attrarre l'attenzione e a
costringere gli altri ad occuparsi maggiormente di loro.
Il Disturbo Istrionico di Personalità è risultato associato
con percentuali più elevate di Disturbo di
Somatizzazione, Disturbo di Conversione
DISTURBO ISTRIONICO DI
PERSONALITA’
Diagnosi differenziale
Altri Disturbi di Personalità possono essere confusi
con il Disturbo Istrionico di Personalità poiché
hanno certe caratteristiche in comune. È, quindi,
importante distinguere tra questi disturbi in base
alle differenze nelle loro caratteristiche specifiche
Nel Disturbo Dipendente la persona è
eccessivamente dipendente dagli altri per quanto
riguarda lodi e guida, ma senza le caratteristiche
emotive appariscenti ed esagerate del HPD.
Disturbo di Personalità Narcisistico
•Estremamente grandiosi,
con forte bisogno di
ammirazione
•Mancanza di empatia
•Sentimenti di superiorità
•Sfruttamento delle
persone
•Può essere molto
ambizioso
Disturbo di Personalità Narcisistico
prevalenza: meno del 1% della
popolazione
Le stime della prevalenza di tale disturbo variano dal 2% al
16% nella popolazione clinica
Circa il 50-75% degli individui a cui è stato diagnosticato
un disturbo narcisistico di personalità è di sesso
maschile.
Eziologia: Alterato rapporto genitori-bambino
DISTURBO NARCISISTICO DI
PERSONALITA’
Molti individui di grande successo
manifestano tratti di personalità che
potrebbero essere considerati narcisistici.
Soltanto quando questi tratti sono inflessibili,
maladattivi e persistenti, e causano
compromissione funzionale significativa o
sofferenza soggettiva, configurano il Disturbo
Narcisistico di Personalità
DISTURBO NARCISISTICO DI
PERSONALITA’
Gli individui che presentano tale disturbo
ritengono di essere persone speciali ed uniche.
Si aspettano di ricevere approvazioni e lodi per
le proprie qualità superiori, rimanendo sconcertati
quando non ottengono i riconoscimenti
presumono di dover frequentare e di poter essere
capiti soltanto da persone speciali, prestigiose
o di elevata condizione sociale o intellettuale,
DISTURBO NARCISISTICO DI
PERSONALITA’
Richiedono un’eccessiva ammirazione da
parte dell’ambiente.
Presentano l’aspettativa che tutto sia loro dovuto
e che, per effetto del loro essere persone speciali e
superiori, e che debbano ottenere trattamenti di
favore
Marcata tendenza allo sfruttamento ed alla
manipolazione interpersonale
DISTURBO NARCISISTICO DI
PERSONALITA’
mancano di empatia, dimostrandosi incapaci di
riconoscere i sentimenti ed i bisogni degli altri.
Nelle relazioni tendono a mostrarsi emotivamente
freddi e distaccati, nonché incuranti del dolore che
generano nell’altro
sono spesso assorti in fantasie di illimitato successo,
potere, fascino, bellezza o amore ideale, invidiosi degli
altri o convinti che gli altri siano invidiosi di loro
DISTURBO NARCISISTICO DI
PERSONALITA’
Cause
Numerosi studi suggeriscono l’importanza
dell’influenza genetica sullo sviluppo del disturbo
narcisistico di personalità. Nello specifico, essi
evidenziano l’esistenza di una trasmissione
ereditaria del 45% relativamente agli aspetti
tipicamente narcisistici della ricerca di attenzioni, del
bisogno di essere adulati e della grandiosità.
Altri studi suggeriscono che, nello sviluppo del
disturbo narcisistico di personalità, occupa un posto di
primaria importanza l’interazione che si sviluppa
tra il genitore ed il bambino;
DISTURBO NARCISISTICO DI
PERSONALITA’
Le osservazioni sulle precoci interazioni bambino-
genitore suggeriscono, inoltre, la presenza di uno stile
di accudimento in cui il bambino viene considerato dal
genitore come un “mezzo” attraverso il quale
sviluppare e potenziare la stima di sé, senza mai essere
apprezzato per le proprie capacità e per i propri meriti.
Sebbene l’ambiente familiare del soggetto con disturbo
narcisistico di personalità possa apparire accogliente
nei confronti di quest’ultimo, di fatto le figure
genitoriali risultano generalmente prive di empatia,
emotivamente fredde e distaccate, profondamente
incapaci di soddisfare i bisogni del figlio
DISTURBO NARCISISTICO DI
PERSONALITA’
I soggetti che presentano questo disturbo sembrano aver
sviluppato, a partire dal rapporto con i propri genitori, delle
relazioni caratterizzate principalmente da una rappresentazione
di sé come bisognoso di cure e da una rappresentazione delle altre
persone come non disponibili a fornirle, dunque dall’aspettativa
di essere rifiutati.
Tale condizione genera nel soggetto la tendenza ad organizzare la
propria esistenza facendo a meno dell’amore degli altri, contando
solo su se stesso e mirando all’autosufficienza assoluta.
A partire da tali premesse, l’intimità viene a costituire un
territorio minaccioso in termini di rifiuto, per cui l’individuo ben
presto impara a rinunciare ad essa svalorizzandola.
DISTURBO NARCISISTICO DI
PERSONALITA’
Unitamente a questo, il soggetto sviluppa da
una parte la tendenza a dissociare aspetti di sé
percepiti come negativi (desideri e fragilità) in
quanto lo espongono all’ulteriore rischio di
essere rifiutato,
DISTURBO NARCISISTICO DI
PERSONALITA’
Il soggetto elabora la convinzione che la
prossimità all’altro deve essere imposta o
estorta mediante un controllo serrato,
mirando dunque a possedere l’altro, più che a
stare con lui, nella certezza che quest’ultimo
non lo accetterebbe mai, potendolo scegliere.
DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’
DISTURBO BORDERLINE
PREVALENZA:
Età d’esordio: infanzia adolescenza (entro la prima età adulta)
Prevalenza: 2% popolazione generale
10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali
20% dei pazienti psichiatrici ricoverati
Il 75% dei pazienti diagnosticati con DBP sono donne (DSM-IV).
Disturbo di Personalità Borderline
è definito dal DSM-IV “una
modalità pervasiva di
instabilità delle relazioni
interpersonali, dell’immagine
di sé e dell’affettività
con impulsività notevole,
comparsa entro la prima età adulta e
presente in vari contesti”
CRITERI DIAGNOSTICI
Vengono forniti nove criteri diagnostici di cui ne occorrono
al clinico almeno cinque per poter accertare la presenza
di un BPD:
1.
Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario
abbandono
2.
modalità di relazioni interpersonali instabili e intense,
caratterizzate dall’alternanza di iperidealizzazione e
svalutazione
3.
disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé
sono disturbati in maniera marcata e persistente, o
instabile
4.
impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente
dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di
sostanze, guida spericolata, abbuffate
CRITERI DIAGNOSTICI
5. Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari o automutilanti.
6. instabilità affettiva causata da una marcata reattività dell’umore (ad
esempio intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che dura di solito
poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni)
7. sentimenti cronici di vuoto
8. rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (per es.
frequenti eccessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)
9. gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata
eventi stressanti
IL DISTURBO BORDERLINE DI
PERSONALITA’
Il termine inglese borderline significa letteralmente al
limite, marginale, e sta ad indicare nosograficamente un
disturbo mentale collocabile al confine tra le sindromi
nevrotiche e psicotiche.
Ciò significa che i criteri sintomatologici e strutturali del
BPD sono stati sempre definiti in base alle differenze che i
pazienti borderline presentavano rispetto ai disturbi
nevrotici e psicotici, nosograficamente meglio definiti.
L’ORIENTAMENTO FENOMENOLOGICODESCRITTIVO
Spitzer (1979) gettò le basi per l’inserimento di questo disturbo nel DSMIII (1980). L’autore analizzò le due condizioni psicopatologiche in cui
il termine borderline veniva utilizzato:
1.
la schizofrenia borderline, ritenuta una forma attenuata di
schizofrenia per la presenza di gravi disturbi del comportamento,
dell’affettività, del pensiero e delle relazioni;
2.
e una seconda sindrome che si manifestava con disturbi del carattere,
degli impulsi e delle relazioni sociali, cui diede il nome di
personalità instabile.
L’ORIENTAMENTO FENOMENOLOGICODESCRITTIVO
Questa classificazione è stata poi ripresa nel DSM-III (1980), in cui si
distingue tra :
disturbo schizotipico di personalità, corrispondente alla prima
sindrome descritta da Spitzer,
disturbo borderline di personalità, che ha origine, invece, dalla
personalità instabile studiata dall’autore.
IL QUADRO CLINICO
Difficoltà a stabilire delle relazioni interpersonali stabili: oscillano dalla idealizzazione
delle persone del proprio ambiente alla loro più completa svalutazione; in pratica, non esistono
categorie intermedie di valutazione degli altri, i quali appaiono, pertanto, o tutti buoni o tutti
cattivi. La stessa alternanza investe anche il piano emotivo, per cui essi possono passare
indifferentemente dalla rabbia alle scuse. Questi comportamenti e vissuti fortemente
contraddittori vengono sperimentati anche in relazione al Sé; infatti, possono coesistere
indifferentemente rappresentazioni di sé del tutto opposte che si alternano di continuo senza
che il paziente ne abbia consapevolezza.
Disturbi dell’identità: avvertono continuamente un profondo senso di vuoto e necessitano
della presenza altrui per sentirsi in qualche modo delle persone “vive”. La sensazione di “non
esistere” pervade l’esistenza di questi pazienti che, pertanto, vanno ad instaurare delle
relazioni tese alla totale dipendenza dalle persone del proprio ambiente che diventano per loro
assolutamente indispensabili. Infatti, di fronte a qualsiasi tipo di abbandono, reale o
immaginario, i borderline avvertono un profondo senso di annientamento che li spinge spesso
a trasformare l’idealizzazione dell’altro in una totale svalutazione.
Esplosioni violente di rabbia, ira ed ostilità, oltre che frequenti insulti ed acting-out: il
loro comportamento è, in questo senso, particolarmente impulsivo e può tradursi in una serie
di atteggiamenti potenzialmente dannosi, quali l’abuso di sostanze stupefacenti, i furti, la
guida spericolata, frequenti abbuffate e comportamenti sessuali indiscriminati.
IL QUADRO CLINICO (2)
Ipersensibilità all’abbandono: responsabile delle intense oscillazioni emotive ed
affettive che caratterizzano le relazioni di tali soggetti. Questi sono spesso
sottoposti a bruschi cambiamenti di umore, che oscillano da stati depressivi a
condizioni di intensa irritabilità, associati a volte a sentimenti di profonda ansia.
Gesti autolesivi e tentativi suicidari a cui si accompagna una particolare
tendenza a godere degli atti di automutilazione: frequentemente possono
procurarsi ferite e bruciature, riferendo di non avvertire alcun dolore, ma solo una
sensazione di sollievo dall’ angoscia e dalla rabbia (Bellodi, Battaglia, Magone,
1992).
Gravi sintomi dissociativi: sono frequenti rotture dell’esame di realtà e distorsioni
cognitive nel contesto interpersonale, che si manifestano sottoforma di episodi
deliranti di abbandono da parte delle figure più significative.
In conclusione, questi pazienti “sono persone di cristallo, delicate da toccare,
facili a rompersi e pericolose quando sono in frantumi” (Bellodi, Battaglia e
Migone, 1992).
DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ
Conseguenze
Tra le conseguenze principali di questo disturbo figurano l’instabilità
nei rapporti interpersonali, lo scarso rendimento lavorativo nonostante
le capacità del soggetto, l’abuso di alcool e di droghe e, in casi estremi,
il ricorso ad atti autolesivi e suicidari.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO BORDERLINE
DI PERSONALITÀ: IL BPD E I DISTURBI AFFETTIVI
Analogie: senso di vuoto, frequenza dei gesti suicidari, sentimenti di
solitudine e di abbandono. Gunderson (1991)
Differenze
1) i sentimenti di colpa e vergogna: sono una caratteristica centrale della
patologia depressiva e vengono sostituiti, nei soggetti borderline, da forti
sentimenti di umiliazione, collegati probabilmente ai momenti in cui gli
altri scoprono la loro diversità.
2) andamento fasico: mentre i disturbi dell’umore hanno prevalentemente
un andamento fasico, l’affettività depressiva del borderline ha carattere
diffusivo ed è fortemente dipendente dall’andamento delle relazioni
interpersonali.
3) Nel borderline c’è un’aumentata propensione ad acting out rabbiosi.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO BORDERLINE
DI PERSONALITÀ: IL BPD E LA PSICOSI
Un ulteriore problema di confusione diagnostica nasce dalla presenza, nella
patologia marginale, di alcuni sintomi psicotici.
È possibile che questi soggetti presentino, di tanto in tanto, delle reazioni
psicotiche brevi e transitorie che, in alcuni casi, lasciano pensare ad una
schizofrenia.
Tali episodi psicotici sono, comunque, di natura egodistonica e consentono ai
pazienti borderline di apparire sicuramente più adattati di quelli schizofrenici.
Solo le difese sono essenzialmente di natura psicotica, mentre l’esame di
realtà viene, di norma, conservato. Esistono, inoltre, nei borderline delle
aree dell’IO meno regredite, in cui le difese sarebbero di tipo nevrotico, e delle
aree più legate a meccanismi di natura psicotica. Infine, questi soggetti
possono dare, in alcuni casi, una buona immagine di sé, alternando momenti
di presunta normalità ad episodi di grave patologia (Cotugno, Benedetto, 1995).
FATTORI EZIOLOGICI
Molti fattori sono stati identificati per l’eziologia del
disturbo bordeline di personalità:
FATTORI BIOLOGICI E GENETICI
TRAUMI SESSUALI E FISICI DURANTE L’INFANZIA
RELAZIONI PROBLEMATICHE GENITORI-BAMBINI
FATTORI BIOLOGICI E GENETICI
In uno studio riguardante i disturbi di personalità, Torgersen et al. (2000)
utilizzando un campione di 221 gemelli norvegesi, hanno trovato che
l’ereditarietà dell’ impulsività e instabilità emotiva era del 41% nei gemelli
monozigoti e del 23% per i gemelli dizigoti.
NOTA: sebbene questi studi appaiono supportare l’associazione genetica
tra il DBP e specifici comportamenti associati ad esso, molti critici
affermano che l’ereditarietà del DBP di per se non è stata definitivamente
stabilita (Dahl, 1993; White, Gunderson & Zanarini, 2003)
FATTORI BIOLOGICI E GENETICI 2
In molti studi (Brodsky, Malone, Ellis, Dulit, & Mann, 1997; Stein et Al., 1998)
l’aggressività impulsiva è stata considerata un significativo predittore del futuro
tentativo di suicidio in adulti e adolescenti.
Una spiegazione biologica dell’espressione del comportamento impulsivoaggressivo sostiene che la riduzione dell’attività serotoninergica, specificatamente
nel sistema 5-idrossitriptofano, inibisce la capacità di una persona a modulare o
controllare impulsi distruttivi (Atre-Vaidya & Hussain, 1999; Figueroa & Silk, 1997;
Skodol et. Al. 2002)
NOTE
ovviamente i fattori biologici dell’individuo devono
essere presi in considerazione non isolatamente ma
in relazione ai fattori sociali e di sviluppo.
le differenze individuali potrebbero essere mediate
dai processi familiari e sociali oltre ai fattori
individuali.
TRAUMI
Un altro fattore preso in considerazione per la
spiegazione del DBP è l’esposizione all’abuso
sessuale nell’infanzia.
Siccome molti pazienti diagnosticati con DBP
hanno subito abusi sessuali durante l’infanzia,
molti ricercatori hanno suggerito che l’abuso
sessuale potrebbe essere un fattore eziologico per
questo disturbo (Guzder et al., 1999; Links et al.,
1990; Norden et al., 1995).
TRAUMI 2
Altre ricerche hanno suggerito una più complicata relazione tra abuso sessuale
nell’infanzia e DBP. infatti è vero che l’abuso nell’infanzia potrebbe essere un
fattore di rischio ma la relazione tra questi due fattori non è del tutto lineare
bisogna prendere in considerazione anche il ruolo di mediatore dell’instabilità
emotiva o altre difficoltà per lo sviluppo di questo disturbo.
NOTA:
alcune ricerche hanno dimostrato che esistono fattori di moderazione che
potrebbero diminuire le conseguenze negative degli abusi come: la capacità dei
genitori di fronteggiare la rivelazione dell’abuso (disclosure) [Horwitz et al.
2001]
RELAZIONI FAMILIARI
I bambini abusati che ricevono supporto da parte
dei genitori si riprendono più facilmente rispetto a
quelli che non lo hanno ricevuto (Everson et al.
1991).
Dunque
le
interazioni
familiari
positive
(coinvolgimento emotivo, supporto, ascolto)
giocano un importante ruolo nel mitigare gli effetti
dell’abuso e non contribuiscono allo sviluppo del
DBP e hai problemi correlati.
IN SINTESI…
L’eziologia del DBP appare complessa e non
lineare: traumi, abusi, predisposizioni biologiche,
eventi ambientali, interazioni sociali e familiari
sono fattori di forte influenza che interagiscono
in modi complessi nello sviluppo del DBP e per
questo
non
devono
essere
considerati
singolarmente (Meehl, 1977).
TEORIA DELL’ATTACCAMENTO e BORDERLINE
PERSONALITY DISORDER
TEORIA DELL’ATTACCAMENTO
La teoria dell’attaccamento postula che i legami affettivi che si sviluppano tra il
bambino e il suo caregiver hanno conseguenze sull’emergere del concetto di sé e
lo sviluppo del mondo sociale.
Bowlby (1973) evidenziò come i bambini sviluppino attraverso le interazioni con
i loro caregivers, ciò che l’autore chiama “internal working model “:
rappresentazioni mentali o schemi affettivi–cognitivi di se stessi e degli altri e lo
sviluppo di aspettative sulle relazioni interpersonali che il bambino matura;
organizzano lo sviluppo della personalità;
dirigono e strutturano le nuove relazioni;
regolano gli affetti.
STRANGE SITUATION
Basandosi sulla teoria dell’attaccamento di Bowlby è stata sviluppata una
procedura di laboratorio chiamata Strange Situation (Ainsworth, Blehar,
Waters, and Wall, 1978)
Viene utilizzata per valutare la qualità e l’organizzazione dell’attaccamento
infantile e di esplorare il comportamento in contesti stressanti. Consiste in
una serie di separazioni e ricongiungimenti tra il bambino e il suo caregiver e
il comportamento che il bambino manifesta sarà indicativo del tipo di
attaccamento che caratterizza la relazione.
TIPI DI ATTACCAMENTO
ATTACCAMENTO SICURO: i bambini possono protestare anche piangendo al momento
della separazione e al momento della riunione si avvicinano prontamente alla madre cercando
il contatto fisico.
ATTACCAMENTO EVITANTE: nonostante l’allontanamento della madre in un ambiente non
familiare, i bambini non protestano, concentrano l’attenzione sull’ambiente circostante si
comportano amichevolmente con l’estraneo e al ritorno della madre la ignorano.
AT. ANSIOSO-AMBIVALENTE: i bambini al momento della separazione piangono angosciati
e ricercano il contatto al momento della riunione con la madre. Tuttavia la loro angoscia è
mescolata a rabbia tanto che la ricerca del contatto è accompagnata dal rifiuto della
consolazione.
AT. DISORGANIZZATO-DISORIENTATO (Aisworth and Eichberg, 1991; Hesse & Main
2000): si riferisce la mancanza di una strategia coerente per portare a termine il compito o
l’esplorazione iniziata. Il bambino può assumere strane posture, interrompere bruscamente
ciò che sta facendo, avere stereotipie. Presenta un’ alternanza di modalità di rapportarsi a se
stessi e al caregiver.
ADULT ATTACHMENT
Main, Kaplan e Cassidy (1985) hanno utilizzato il sistema di classificazione della Answorth per
sviluppare l’ Adult Attachment Interview (AAI) che valuta gli aspetti degli internal working
models dell’attaccamento delle persone ai loro genitori
L’AAI è uno strumento che permette di ricostruire la storia delle esperienze di attaccamento
vissute dal soggetto con le figure significative dell’infanzia.
Si tratta di un’intervista semi-strutturata che consiste in una serie di venti domande che
richiede agli intervistati di riflettere sugli stili genitoriali utilizzati dai loro caregivers e quanto
queste esperienze hanno influenzato la loro vita.
Da questo tipo di strumento derivano 4 categorie di attaccamento:
- sicuro/autonomo
- distanziante
- preoccupato
- irrisolto
ATTACCAMENTO E DBP
Dal principio Bowlby ha considerato la teoria
dell’attaccamento sia nello sviluppo normale, sia
patologico. L’autore crede che le difficoltà nell’attaccamento
aumentino la vulnerabilità alla psicopatologia.
La precedente esperienza di attaccamento ha un effetto a
lungo termine che tende a persistere nella vita, ma è anche
la maggiore determinante della organizzazione patologica
della personalità.
ATTACCAMENTO E DBP
Diversi studi hanno cercato di individuare quale tipo di attaccamento
caratterizza i pazienti con diagnosi di DBP.
Le metodologie utilizzate sono:
interview studies (per esempio Beck Depression inventory, Beck 1984);
Rating scales (scale di valutazione);
Case studies;
Self-report measures (questionari);
RISULTATI
Da tutte le ricerche prese in esame emerge che nella maggior parte dei
pazienti con diagnosi di DBP sono caratterizzati da un attaccamento
ansioso-ambivalente
Attaccamento ansioso –ambivalente:
Evitante, ossessivo compulsivo, dipendente,
borderline,istrionico
Attaccamento evitante:
Antisociale, narcisistica, paranoide
Attaccamento disorganizzato:
Disturbo schizotipico, schizoide,
FAMIGLIE DI PAZIENTI CON DBP
Molti studi riportano che pazienti con DBP hanno genitori negligenti, non curanti, poco
coinvolti ed affetti da serie patologie come depressione ed alcoolismo (Goldberg et al. 1985;
Grinker, Werble, & Drye, 1968).
Feldman et Al. (1995) esaminano alcune famiglie con madri affette da DBP e le
comparano a famiglie con madri caratterizzate da altri disturbi di personalità. Gli autori
hanno evidenziato che le famiglie con madri affette da DBP erano più instabili, meno
coesive e organizzate; ciò suggerisce che tali caratteristiche potrebbero influenzare le
capacità genitoriali della madre con DBP e porre i propri bambini a rischio.
In un’altra ricerca, Guttman e Laporte (2000), hanno esaminato l’empatia nelle famiglie
considerando:
- 27 donne (figlie) affette da DBP;
- 28 donne (figlie) affette da anoressia nervosa;
- 27 donne (figlie) senza alcuna diagnosi clinica.
Le figlie e i genitori completavano dei questionari e delle interviste che rilevavano
l’empatia. I risultati mostrano come i punteggi relativi all’empatia delle figlie affette da
DBP erano più bassi rispetto agli altri due gruppi. I punteggi dei genitori delle pazienti
affette da DBP erano significativamente bassi su tutte le misure dell’empatia.
IL CONTRIBUTO PSICODINAMICO
L’ORGANIZZAZIONE DI PERSONALITÀ BORDERLINE
Kernberg (1975) sostiene l’esistenza di un’organizzazione
borderline di personalità che si colloca tra nevrosi e psicosi.
Secondo l’autore “il termine organizzazione di personalità caso al
limite, piuttosto che stati al limite, o altre denominazioni, descrive
più esattamente questi pazienti che hanno, infatti,
un’organizzazione patologica specifica, stabile della personalità e
non una situazione transitoria fluttuante fra nevrosi e psicosi”.
IL MODELLO DI KERNBERG:
l’analisi strutturale
Per Kernberg, non è tanto il quadro sintomatologico che caratterizza il
disturbo, quanto gli elementi strutturali della personalità
borderline
Gli elementi strutturali vanno ricercati in quattro caratteristiche
fondamentali:
manifestazioni non specifiche di debolezza dell’IO;
spostamento verso il tipo di pensiero del processo primario;
meccanismi di difesa specifici al livello di organizzazione della
personalità caso al limite;
patologia delle relazioni oggettuali interiorizzata.
IL MODELLO DI KERNBERG:
l’analisi strutturale
Aspetti non specifici di debolezza dell’Io:
incapacità a controllare l’angoscia, difficoltà a controllare gli impulsi, assenza di
sbocchi sublimatori sviluppati, spostamenti verso il tipo di pensiero del
processo primario. Tutto ciò, comunque, sempre all’interno di una buona
capacità di effettuare l’esame di realtà.
Aspetti specifici:
- meccanismi di difesa primitivi tra cui la scissione che è la difesa più
utilizzata e non consente ai pazienti borderline di integrare le rappresentazioni
del Sé e dell’oggetto di origine aggressiva e libidica. Secondo Kernberg alla base
della scissione potrebbe esserci sia un’incapacità costituzionale a sopportare
l’angoscia, sia l’eccessiva intensità delle pulsioni aggressive, che non
consentirebbero la sintesi delle rappresentazioni opposte. Il paziente
borderline avvertirebbe, inoltre, la necessità di preservare le immagini buone
del Sé e dell’oggetto da quelle completamente cattive e, a tale scopo, si
servirebbe anche di altre difese primitive; l’idealizzazione primitiva degli
oggetti esterni, in modo da assicurarsi la loro protezione contro gli oggetti
cattivi; l’onnipotenza e la svalutazione; l’identificazione proiettiva (nel
tentativo di controllare le rappresentazioni di sé e dell’oggetto scisse e
proiettate negli altri); la negazione di pensieri o sentimenti antitetici su di sé o
su gli altri.
IL MODELLO DI KERNBERG:
l’analisi strutturale
Aspetti specifici:
- patologia delle relazioni oggettuali interiorizzate: per effetto
della scissione, l’IO non riesce ad integrare le immagini oggettuali
positive e negative e non riesce neanche a sperimentare depressione,
preoccupazione e colpa nei confronti dell’oggetto, visto che la reazione
depressiva è possibile solo in presenza di oggetti “totali” ed integrati.
- grave diffusione d’identità, ovvero della mancanza di un concetto
integrato del Sé e di un’immagine stabile degli oggetti totali in
relazione al Sé. La dispersione d’identità, è una sindrome tipica
dell’organizzazione di personalità caso al limite.
IL MODELLO DI KERNBERG:
l’analisi strutturale
Sviluppo delle relazioni oggettuali interiorizzate
I° Stadio: Sé –oggetto indifferenziato (autismo)
II° Stadio : non si è ancora formata una differenziazione tra il Sé e
l’oggetto e l’Io immaturo del bambino distingue un Sé –oggetto
indifferenziato totalmente buono e un Sé –oggetto indifferenziato
totalmente cattivo (schizofrenia)
III° Stadio: è avvenuta la separazione tra Sé e Oggetto, ma non ancora
l’integrazione tra il Sé buono e il Sé cattivo e tra l’Oggetto Buono e
l’Oggetto Cattivo. La fissazione a questo stadio determina lo sviluppo di
un’organizzazione bordeline di personalità
IV ° stadio: avviene l’integrazione e il soggetto presenta rappresentazioni
stabili del Sé e dell’oggetto
IL MODELLO DI KERNBERG:
l’analisi psico-genetica
Alla base della patologia marginale sarebbe presente un’incapacità ad integrare
rappresentazioni opposte di sé e dell’oggetto. Tale incapacità viene attribuita ad
un eccesso di impulsi aggressivi scarsamente modulati, dovuto sia a
fattori costituzionali sia a gravi carenze materne.
Al fine di preservare le immagini positive di sé e degli altri dalla distruzione da
parte di quest’aggressività interna, il paziente borderline opererebbe
inconsciamente una scissione tra gli introietti positivi e negativi, allo scopo di
separare gli aspetti contraddittori ed opposti delle rappresentazioni del Sé e
dell’oggetto.
Questo sforzo attivo di tenere separati aspetti contrastanti ed opposti è alla
base di un conflitto che, per il borderline, sembra essere di difficile
risoluzione.
IL MODELLO DI KERNBERG:
l’analisi psico-genetica
Secondo il modello patogenetico di Kernberg (1975), il paziente borderline rimarrebbe fissato
alla sottofase del riavvicinamento che abbraccia il periodo compreso tra i sedici e i
ventiquattro mesi.
In questo spazio di tempo il bambino tende, di norma, a sperimentare una forte angoscia di
separazione perché aumenta la sua consapevolezza di essere sempre più separato dalla madre.
Il bambino si trova così ad oscillare tra il desiderio di esplorare autonomamente il mondo
circostante e il bisogno di essere protetto da eventuali pericoli. In questa difficile fase di
sviluppo il bambino può sperimentare percezioni di sé e della madre spesso contrastanti, che
oscillano da un’immagine buona e confortevole della figura materna ad una cattiva ed
indisponibile.
Non avendo superato questa fase dello sviluppo, il bambino non raggiunge la costanza
d’oggetto, e cioè la capacità di integrare gli aspetti contraddittori di sé e dell’altro e di confidare
sulla disponibilità della madre anche in sua assenza.
Tale modello evolutivo patologico spiegherebbe così i fenomeni di depressione abbandonica e
le difficoltà nelle relazioni interpersonali che i pazienti borderline sperimentano con frequenza
sul piano clinico.
L’EZIOLOGIA DEL DISTURBO: IL MODELLO
PSICODINAMICO DEL CONFLITTO
IL MODELLO DEL CONFLITTO:
Masterson e Rinsley (1975) sostengono che la “causa” del disturbo borderline di
personalità è riconducibile ad una fissazione alla sottofase del
riavvicinamento, ma a differenza di Kernberg, tale fissazione è dovuta ad
una reale incapacità della madre a svolgere adeguatamente una buona
funzione genitoriale e non ad un eccesso di aggressività costituzionale.
Le madri dei pazienti borderline sono esse stesse affette da un disturbo
borderline di personalità e, pertanto, sono incapaci di favorire nel bambino il
normale processo di separazione-individuazione. Tali madri invierebbero al
figlio una sorta di “messaggio implicito”, in cui viene affermato che la conquista
di una maggiore autonomia condurrà ad una perdita dell’amore, del sostegno e
della protezione della madre nei suoi confronti.
L’EZIOLOGIA DEL DISTURBO: IL MODELLO
PSICODINAMICO DEL CONFLITTO
IL MODELLO DEL CONFLITTO:
Le madri dei soggetti borderline hanno uno stile di accudimento iperprotettivo
che è responsabile di un legame madre-figlio ancora di natura simbiotica.
Di conseguenza, il paziente borderline sperimenta un’intensa depressione
abbandonica ogniqualvolta si confronta con la prospettiva di una separazione
da una figura significativa del proprio ambiente di vita.
Il soggetto borderline si trova di fronte ad un conflitto, quello tra il desiderio
di essere autonomo, ma solo e senza il sostegno materno, e il bisogno di
ricevere l’amore e la protezione genitoriale rinunciando, però, alla conquista
della propria individualità.
Trattamento Disturbi di Personalità
Personalità
Trattamento
Trattamento farmacologico: sintomatico
Trattamento di elezione è una psicoterapia cognitiva a lungo termine.
Nell’ambito dello sviluppo della terapia cognitiva, infatti, sono stati messi a
punto efficaci programmi di trattamento per i più comuni disturbi di
personalità.
Il trattamento è volto ad un’ analisi approfondita della struttura disadattiva del
paziente che si riflette nel suo modo di pensare, agire, provare emozioni,
fronteggiare i problemi.
Fondamentale è l’analisi degli schemi di base o profondi (core schema).
Lo scopo dell’analisi della struttura è quello di modificarla.
Trattamento
Il trattamento dei disturbi di personalità deve implicare di necessità la
modificazione degli schemi disturbanti o disadattivi che sono convinzioni
perduranti, inflessibili e pervasive su di sé e sul mondo e che influenzano
fortemente i pensieri, le credenze e i comportamenti.
Gli scopi della terapia e il processo di cambiamento richiedono:
- che la struttura disadattiva venga abbandonata; - che venga adottata una
struttura maggiormente adattiva; - che la nuova struttura si generalizzi nei
pensieri, nei modi di provare emozioni, nei comportamenti, e sia mantenuta
nel tempo.
