Presidio Ospedaliero Unico
A.S.P. Vibo Valentia
U.O. Chirurgia Generale
Direttore: Dott. F. Genco
OSTRUZIONE GASTRICA DA
VOLUMINOSA ERNIA DI
MORGAGNI: CASO CLINICO
Relatore dott. Petracca Giovanni
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Definizione
Con il termine di ernia si intende la
fuoriuscita di un viscere o di una
parte di esso dalla cavità naturale
che normalmente lo contiene.
La situazione morbosa più comune del diaframma è
l’ernia, ovvero la migrazione nella cavità toracica di uno o
più visceri addominali attraverso una lacuna muscolare.
Classificazione :
Congenite
Acquisite
Traumatiche
ERNIE DA LACUNE EMBRIOFETALI:
Ernia postero-laterale di Bochdaleck
Ernia del forma di Morgagni
Ernia della sommità del diaframma
Ernia da agenesia di un emidiaframma
Ernia costo-lombare retroperitoneale di Boyd
ERNIE DA ANOMALA CONFORMAZIONE
DEGLI ORIFIZI NATURALI
Ernia congenita dello hiatus esofageo
ERNIA DEL FORAME DI MORGAGNI-LARREY
Si forma per la persistenza di una lacuna anteriore,
retrosternale paramediana, dovuta alla mancata saldatura
tra i fasci sternali e costali del diaframma. Piu’
frequentemente interessata ( 90% dei casi) la fessura di
destra perché quella di sinistra è protetta dal sacco
pericardico.
Fisiopatologia
Di regola è provvista di sacco peritoneale. Inizialmente si
insinua soltanto il grasso pre-peritoneale
(lipoma
dell’angolo cardio-frenico ), successivamente il peritoneo
dunque (in circa la metà dei casi) grande omento e colon
trasverso. Nelle ernie voluminose, tramite il legamento
gastro-colico, ernia anche lo stomaco.
Clinica
Reperto occasionale in bambini o ragazzi, o a seguito di
accertamenti per dolori epigastrici e/o costali
persistenti. Segni di occlusione intestinale.
Diagnosi
Rx torace: opacità dell’angolo cardiofrenico destro;
può simulare una neoplasia polmonare o una cisti da
echinococco
Clisma opaco: colon trasverso stirato in alto o
addirittura erniato in torace
Rx tubo digerente: se sospetto di ernia o volvolo
gastrico
T. A.C.
Doppler Ultrasound
Terapia
Chirurgica:
Incisione laparotomica, apertura dell’addome e
riduzione dei visceri erniati con eventuale escissione
del sacco, chiusura della breccia con punti non
riassorbibili ancorando il diaframma ai muscoli retti
dell’addome o anche rinforzando con un lembo di
muscolo trasverso o obliquo.
In mani esperte è possibile praticare l’intervento in
laparoscopia
Caso clinico
Paziente di sesso femminile
Anni 90, affetta da cardiopatia
ipertensiva in trattamento
farmacologico
Da circa un mese lamenta dolori in sede epigastrica con rigurgiti
frequenti di materiale acido gastrico
Da due giorni lamenta vomito alimentare e chiusura dell’alvo alle
feci ma non ai gas
La paziente si presenta in condizioni generali discrete, leggermente
disidratata. L’addome è piano, mobile, trattabile alla palpazione
superficiale. Alla palpazione profonda si suscita dolore in sede
epigastrica. Normotimpanico con peristalsi torpida. L’esplorazione
rettale evidenzia presenza in ampolla di feci formate di consistenza
dura, normocoliche
Caso clinico
Gli esami ematochimici evidenziavano un
lieve aumento dell’azotemia (72mg/dl, v.n. 10-50mg/dl)
e uno squilibrio elettrolitico
( Na 135 mmol/L v.n. 136-145mmol/L; K 2,7 mmol/l
v.n. 3,5-5,1 mmol/L).
Caso clinico
Rx diretta addome
negativo per livelli
idro-aerei.
Rx del torace
evidenzia la
presenza di un’ernia
diaframmatica a
destra dell’ombra
cardiaca
Caso clinico
Rx torace in
laterale
Caso clinico
L’ E.G.D.S. evidenziava la presenza di una stenosi in
sede antrale con mucosa integra, tale stenosi veniva
oltrepassata con difficoltà dallo strumento senza
evidenziare alcuna patologia a carico del piloro, del
bulbo duodenale e della II porzione del duodeno
Caso clinico
La T.A.C.
confermava la
presenza di una
ernia diaframmatica
in corrispondenza
del forame di
morgagni con
erniazione del colon
trasverso
Caso clinico
La T.A.C.
Caso clinico
La T.A.C.
Caso clinico
La T.A.C.
evidenziava
calcolo unico
nella colecisti
Caso clinico
Stop del
mezzo di
contrasto a
livello dell’
antro gastrico
Caso clinico
Intervento chirurgico
Laparotomia mediana xifo-ombelicale: presenza di voluminosa
ernia diaframmatica anteriore contenente parte del colon
ascendente e del colon trasverso che stenotizzano l’antro
gastrico. Si riposiziona con manovre delicate il colon in cavità
addominale; riduzione del sacco erniario; riparazione della
breccia erniaria mediante doppia plicatura della parete
diaframmatica anteriore con materiale non riassorbibile.
Colecistectomia
Caso clinico
L’ Rx di
controllo
effettuato dopo
l’intervento
dimostrava
l’assenza di
ernia
diaframmatica
Caso clinico
In seconda giornata la paziente si canalizzava ai
gas e in terza giornata alle feci. In quarta
giornata la paziente veniva dimessa in via di
guarigione.
Caso clinico
Un controllo
radiografico del
torace effettuato a
distanza di un
mese non
evidenziava
alcuna recidiva.
Conclusioni
Il trattamento tempestivo di questo difetto è raccomandato
perché
possono
verificarsi
complicanze
come
l’incarcerazione,
l’ostruzione
intestinale,
lo
strangolamento o il volvolo gastrico, condizioni poco
tollerate specie da pazienti anziani. Ciò migliora in
maniera evidente la qualità della vita negli adulti, evitando
diagnosi ritardate per quadri aspecifici che rendono molto
difficile la diagnosi certa.
“Koivusalo A et al. Health-related quality of life in adults after
repair of congenital diaphragmatic defects-a questionnaire
study. J Pediatr Surg 2005”
Conclusioni
Circa la tecnica chirurgica sono stati impiegati sia approcci
trans addominali che trans toracici. L’approccio trans
addominale è il più utilizzato quando la diagnosi
preoperatoria è certa, attraverso una laparotomia mediana
x-o che permette una eccellente preparazione del campo
operatorio e facilita la riduzione, incluso un’ernia
bilaterale, mentre la seconda si effettua tradizionalmente
in pazienti con diagnosi insufficiente e sospetto di un
processo tumorale toracico.
Haubrich WS. Morgagni of the foramen and columns
of Morgagni. Gastroenterology 2002.
Conclusioni
Con l’avvento della chirurgia laparoscopica e suo utilizzo
per la risoluzione di questo difetto, si sono migliorati in
maniera considerevole i risultati, data la facilità della
tecnica, la buona tolleranza da parte del paziente e
l’eccellente risultato estetico. Il perfezionamento della
tecnica ha permesso la riparazione anche di ernie bilaterali
e il posizionamento di materiale protesico.
Conclusioni
La nostra scelta di effettuare l’accesso per via laparotomica
e non laparoscopica è stata dettata dal non aver
identificato pre-operatoriamente la causa certa
dell’ostruzione gastrica. Il mancato uso di materiale
protesico è stato dettato invece dall’età avanzata della
paziente e dal ridurre il più possibile i tempi operatori.
