SU 5 CASI DI ERNIA PERINEALE TRATTATE CON PESSI E RAFFIA

SU 5 CASI DI ERNIA PERINEALE TRATTATE CON PESSI E RAFFIA
Collivignarelli F MedVet/DVM Perugia
Email: [email protected]
Abstract
L’ernia perineale (EP) del cane è una patologia ben nota per quanto ad eziologia ancora non del
tutto chiara. L’obbiettivo principale della chirurgia dell’EP è giusto direzionare il transito fecale
ricostituendo il supporto laterale al retto. Vengono qui discussi 5 casi di EP non ventrale trattati
simultaneamente con orchiectomia prescrotale, colon cisto deferento pessi e raffia dell’otturatore
interno.
Introduzione
Vengono portati alla attenzione dell’autore 5 casi di EP. Espanuel Breton: M, 7 anni, 18kg,
leishmaniotico, ernia colon-retto; Pastore Tedesco: M, 9 anni, 30kg, ernia colon-retto, Meticcio: M,
11 anni, 8kg, ernia vescica, Boxer: M, 9 anni, 32kg, ernia colon e grasso peri prostatico, Meticcio:
M, 7 anni, 11kg, ernia vescica. Tutte le ernie non sono ventrali. Le ernie con retroflessione della
vescica non presentavano emergenza, tanto che è stato possibile ridurle manualmente previa
sedazione per poi preparare il paziente. Tutte le diagnosi sono state effettuate raccogliendo i dati
anamnestici dei singoli pazienti, difficoltà nella defecazione, fenomeni diarroici, ispezione rettale,
parametri ematobiochimici completi, esami radiografici diretti e, quando necessario, con contrasto,
ecografie. Per la preparazione tutti i pazienti sono stati sottoposti a somministrazione di dieta a
basso residuo e somministrazione di lassativi come pretrattamento terapeutico e preventivo; a
nessuno dei pazienti è stato somministrato terapia antibiotico profilassi.
Materiali e metodi
I pazienti vengono sottoposti a svuotamento manuale del materiale fecale, sottoposti ad ampia
tricotomia, sia della regione perineale sia di quella addominale, svuotamento e lavaggio dei seni,
garza con filo di bario in retto, borsa di tabacco, lavaggio prepuziale, cateterismo vescicale
somministrazione di antibiotico all’induzione e ogni due ore. I pazienti vengono posizionati in
prima istanza in decubito dorsale e sottoposti a scrub, il tavolo operatorio è inclinato di 30 gradi
cranialmente. Si esegue prima l’orchiectomia prescrotale standard lasciando liberi i deferenti. Si
pratica un incisione para peniena1, si elettrocauterizzano vasi, poi si entra in cavità addominale. Si
compattano cranialmente gli organi addominali ad eccezione del colon e della vescica con della
garze laparotomiche umide. Entrambi i dotti deferenti vengono trazionati in addome dai canali
vaginali, viene praticata un asola di circa 2cm dorso lateralmente nel muscolo addominale trasverso
di sinistra per il sinistro, a destra per il destro; quindi si fa passare il deferente, ripiegato
caudalmente suturato a se stesso e all’asola. Si esegue poi la pessi del colon praticando un’incisione
di circa 3-5cm sul lato antimesenterico sierosa e muscolare, si pratica un’analoga incisione sulla
parete di sinistra 2.5cm lateralmente alla linea alba peritoneo e muscolo, il fine è la realizzazione di
una aderenza permanente tra sierosa del colon e parete addominale, due suture a punti staccati,
segue la cisto pessi sempre nella posizione più anatomica possibile, non è stata necessaria
l’eventuale omentalizzazione di patologie prostatiche. Dopo aver rimosso le garze laparotomiche si
sutura la breccia celiotomica.
Il paziente viene poi riposizionato in decubito sternale e spostato all’estremità del tavolo, gli arti
posteriori vengono fatti sporgere dal bordo del tavolo facendo attenzione che non ci sia
compressione sui nervi femorale e peroneo se necessario spessori in gomma o spugna o pile, il tutto
per avere un paziente e un chirurgo comodi. Dopo aver posizionato il paziente, è possibile bendare
la coda e dirigerla verso la testa con alcune strisce di cerotto o altro, a questo punto è possibile
effettuare il trattamento disinfettante finale. I teli dovranno essere disposti in modo tale che
effettuata l’incisione cutanea, l’ano non rimanga esposto ma sia comunque visibile per un eventuale
ispezione.
Si cambiano set e guanti chirurgici. Tra le varie tecniche di raffia l’autore preferisce per questi casi
la trasposizione del muscolo otturatore2. L’incisione viene effettuata sull’ernia partendo da un punto
appena laterale alla base della coda fino al di sotto della massa erniata con una leggera deviazione
laterale dorso ventrale. Avendo eseguito le pessi, la raffia risulta più agevole perché lo spazio
perineale è reso meno “ingombro”; si identifica la porta erniara tra sfintere anale esterno e elevatori
ano e le strutture anatomiche, mm coccigeo, mm sfintere anale esterno, n. e a. pudenda interna, il
mm otturatore è solo sollevato mediante scollaperiostio dal pavimento ischiatico e suturato alla
parete ventrolaterale dello sfintere esterno. Si chiude, si leva la garza con bario dal retto. Tra le
complicanze2 post chirurgiche meritano di essere ricordate l’incontinenza fecale, l’intrappolamento
dell’uretra in uno dei punti di sutura. E’ opinione dell’autore che la erronea prostatectomia3 per via
perineale è quasi impossibile se si eseguono le pessi dei deferenti.
Il protocollo di disinfezione prevede due fasi una prescrubbing soluzione di iodopovidone 3min,
risciacquo con alcool etilico, fase scrubbing soluzione iodopovidone da solo o alternata ad alcool.
Terapia antibiotica cefazolina 22mg/kg all’induzione e ogni due ore. Suture riassorbibili
monofilamento (Byosin® , Maxon®) diametro USP da 3-0 a 0, e per la cute suture non riassorbibile
monofilamento (Novafil®, Prolene®) diametro USP 4-0 2-0. Si è cercati di attenersi
scrupolosamente e con attenzione doverosa ai principi di Halsted.
Risultati
Tutti i casi presentati hanno un follw-up di almeno 10 mesi, nessuna complicanza post operatoria.
L’obbiettivo di questa comunicazione è, quindi, rafforzare la validità dell’esecuzione delle pessi e
raffia nella stessa seduta risparmiando anestesia, post operatorio per il paziente e costi e per il
proprietario considerando, nel paziente stabile e senza gravi patologie concomitanti, il gold standard
per la riparazione delle ernie perineale ad esclusione di quella ventrale dove ritiene doveroso
effettuare la trasposizione del muscolo semitendinoso o parte di esso. Ritiene altresì inconveniente
riposizionare il paziente.
Ringraziamenti
Emanuele Biscontini, Paolo Bogoni, Tiziana Cassetti, Francesco Gallorini, Emanuele Gasparini,
Giacomo Monacelli, Stefano Nicoli, a modo loro tutti necessari.
Bibliografia
1. Brissot HN, et al., (2004), Use of laparotomy in a staged approach for resolution of bilateral
or complicated perineal hernia in 41 dogs, Vet Surg 33(4): 412-21
2. Sjollema BE, van SluissFJ (1989), Perineal Hernia repair in the dog by trasposition of the
internal obturator muscle. II. Complications and results in 100 patients, Vet Q 11 (1): 18-23
3. Sereda C, et al., (2002), Iatrogenic proximal urethral obstruction after inadvertent
prostatectomia during bilateral perineal herniorrhaphy in a dog, Can Vet J 43(4): 288-90