C.I. Chirurgia
Generale
Urgenze ed
emergenze
chirurgiche
E’ un termine che viene usato, in mancanza di una diagnosi
non ancora precisata, in presenza di situazioni critiche
addominali aventi in comune dolore insorto più o meno
acutamente, obiettività alterata e prognosi grave ove non si
intervenga tempestivamente in maniera efficace
ANAMNESI
• Familiare
• Fisiologica
• Patologica remota
• Patologica prossima: esordio, sede del dolore con relativa
irradiazione e caratteristiche (intensità ed evoluzione),
sintomatologia associata (vomito, alvo etc)
Caratteristiche del dolore
Il dolore può essere viscerale puro che trae origine dai recettori
della parete dei visceri addominali, vasi sanguigni, mesentere e
peritoneo. Gli stimoli algoneni sono rappresentati da distensione e
contrazione; somatico che deriva dal peritoneo parietale
anteriore e posteriore e lo stimolo può essere dovuto da cause
flogistiche a partenza viscerale; viscerosomatico che deriva da
stimoli viscerali, ma assume carattere di superficializzazione,
lateralizzazione e localizzazione che rendono un dolore riferito.
L’esame del pz con sospetto di addome acuto, come di ogni altra patologia,
prevede diversi tempi semeiologici:
Ispezione: conformazione, distensione, asimmetrie, cicatrici, tumefazioni.
Palpazione: è la manovra più importante consentendo di rilevare trattabilità,
dolorabilità, contrattura di difesa, rigidità, masse.
Percussione: orienterà sul meteorismo e distensioni gassose settoriali; può
suggerire presenza di aria libera (perforazione) con scomparsa dell’ottusità
epatica o versamento libero.
Auscultazione: permetterà di rilevare la presenza o meno di peristalsi e i
suoi caratteri.
Esplorazione rettale e/o vaginale.
SINTOMI ASSOCIATI
• Vomito: di solito preceduto da nausea, può essere
espressione di ostacolo al transito o manifestare
una reazione riflessa del dolore o dell’irritazione
peritoneale.
• Diarrea: può derivare da enterocoliti o da
ischemia intestinale ed in questo caso può
accompagnarsi ad enterorragia
• La chiusura dell’alvo orienta verso un’occlusione
intestinale.
• Il decubito laterale orienta per un quadro
peritonitico
• Ittero
• Febbre
• Diuresi
LABORATORIO
Emocromo
Elettroliti sierici
Assetto enzimatico
Enzimi epatici
Bilirubina
Assetto pancreatico
Proteine
RADIOLOGIA
Rx addome e torace
Ecografia
Tac
Rmn
Angiografia e/o
scintigrafia
Endoscopia digestiva
DIAGNOSTICA
Laparoscopia esplorativa
Ove sia fondato il sospetto di patologia addominale, si deve distinguere quella di
interesse medico da quella di interesse chirurgico. Quest’ultima è riconducibile a 3
quadri fondamentali spesso associati fra loro:
Addome peritonitico: dominato dal dolore parietale con una
fase viscerale e visceroparietale, violento con ipoperistaltismo.
Addome occlusivo: caratterizzato a lungo, fino all’evoluzione in
peritonite, da dolore viscerale ed iperperistaltismo (occlusione
meccanica e vomito)
Addome vascolare: dolore viscerale violento con
iperperistaltismo che diviene peritonitico in fase infartuale.
Il trattamento è specifico per l’affezione che lo ha determinato.
Provvedimenti importanti sono quelli atti a controllare il dolore e
l’eventuale infezione se presente, riequilibrio idroelettrolitico ed
acido-base, reintegrazione perdite ematiche e plasmatiche.
Posizionare un SNG, un catetere vescicale od eventuali altri
presidi urologici adeguati e monitorizzare la diuresi.
Monitorizzare temperatura, PA, saturazione O2, FC e
respirazione.
Conclusione
Poichè la diagnosi clinica definitiva molto
spesso si ha solo al tavolo operatorio, i
momenti decisionali più importanti
riguardano l’eventuale indicazione
chirurgica, laparoscopica o laparotomica, il
suo carattere di urgenza o differibilità in
funzione di misure diagnostiche e
terapeutiche ove queste si ritengano
vantaggiose e non si traducano in perdita
di tempo prezioso.
Infiammazione della
sierosa peritoneale
parietale e viscerale
• Primarie:
Rare; la contaminazione batterica,
solitamente monomicrobica, avviene per via
linfatica o ematogena
CLASSIFICAZIONE
• Secondarie:
la maggioranza dei casi, l’agente
eziologico raggiunge il cavo peritoneale
per perforazione, filtrazione, flogosi,
necrosi di visceri addominali, traumi
penetranti o complicanza di interventi
diagnostici o terapeutici.
Tossiche (non perforazione):
Si determina per eventi ischemici
(ernie strozzate, volvolo,
invaginazione), infarti intestinali,
occlusioni protratte o megacolon
tossico.
Si ha essudato peritoneale che viene
contaminato per fenomeni di
traslocazione batterica
transparietale.
Chimiche (probabile perforazione):
Dovute a presenza in cavità
peritoneale di succo gastrico, bile,
urina, sangue, linfa, chilo, succo
pancreatico, muco, meconio. La
presenza di queste sostanze irrita la
membrana e può essere più o meno
infetta in base alla sede di
perforazione
Gli agenti aggressivi provocano una risposta infiammatoria.
La sierosa peritoneale acquisisce una permeabilità bidirezionale
consentendo la formazione di essudato composto da fibrina,
proteine, cellule infiammatorie e loro detriti, batteri; e assorbe
tossine e gli stessi batteri.
Edema
Ipovolemia
ILEO PARALITICO
Costituisce una risposta ( sia diretta che mediata dal sistema
nervoso autonomo) all’irritazione peritoneale, caratterizzato,
dopo una fase iniziale e transitoria di ipermotilità, da perdita del
tono parietale, arresto della peristalsi e dell’assorbimento e da
accumulo di liquidi e gas con distensione delle anse.
La sintomatologia è quella dell’addome acuto
come del resto la diagnostica
La terapia medica prevede antibioticoterapia
reintegro della volemia, correzione degli
squilibri e nutrizione parenterale
SINTOMATOLOGIA
DIAGNOSI E TERAPIA
Il trattamento chirurgico è finalizzato
all’eliminazione della fonte di contaminazione,
detersione e drenaggio del cavo peritoneale.
L’eventuale necessità di un adeguato
monitoraggio e ventilazione assistita richiedono
il ricovero in terapia intensiva
Si intende l’arresto completo e persistente del transito di feci e
gas in un segmento intestinale.
La subocclusione è l’arresto incompleto.
Il fenomeno, che si accompagna a interruzione della funzione di
assorbimento e quindi all’accumulo e sequestro endoluminale di
liquidi e gas, può essere sostenuto da un ostacolo meccanico
oppure da paralisi della muscolatura liscia intestinale. Nel primo
caso ileo meccanico, nel secondo ileo paralitico (o dinamico, in
realtà «adinamico»)
CAUSE
Extraintestinali: condizioni congenite
(malrotazioni), aderenze (postoperatorie,
flogistiche, neoplastiche), compressione,
volvolo e complicanze erniarie.
Parietali: condizioni congenite (atresie,
stenosi, ano imperforato, diverticolo di
Merkel, morbo di Hirshprung)
infiammatorie, traumatiche, vascolari e
neoplastiche.
Endoluminali: calcoli biliari, corpi
estranei, benzoari, fecalomi, meconio,
parassiti e dallo stesso intestino
(invaginazione).
Classificazioni
Fisiopatologica: digiuno-ileali alte, basse e
coliche.
Secondo la condizione di occlusione: con o
senza strozzamento.
Clinicamente: in acute, croniche e
recidivanti. Le ultime due sono stati
subocclusivi persistenti, dominati da dolore
e distensione intestinale, transitori sostenuti
da briglie aderenziali, carcinosi
peritoneale, enteriti, coliti croniche di varia
eziologia.
Classificazione
Pediatrica
La classificazione in chirurgia pediatrica
delle occlusioni è basata sull’età:
o Patologia neonatale: atresie, ano
imperforato, ileo da meconio, megacolon
congenito
o Patologia del lattante: invaginazioni
intestinali acute, volvolo del tenue e
megacolon congenito
o Patologia del bambino: ernie congenite,
diverticolo di Meckel, invaginazioni
Digiunali o alte: vomito abbondante e precoce con perdita reale
di acqua ed elettroliti
Ileali basse: vomito più tardivo e per qualche tempo si mantiene
la funzione di assorbimento con deplezione elettrolitica più lenta
Coliche: con alterazioni elettrolitiche inizialmente scarse.
DOLORE: intensità variabile, violento nella digiunoileale,
attenuato nella colica. Inizialmente di tipo colico poi crampiforme
e poi sempre meno intenso per la graduale inibizione della
peristalsi
VOMITO: inizialmente riflesso; nelle occlusioni alte alimentare e/o
biliare; enterico e fecaloide tardivamente e nelle occlusioni basse
CHIUSURA DELL’ALVO: specie ai gas, modeste quantità di feci
possono progredire dai tratti distali all’ostacolo, può mancare
nelle occlusioni del tenue alto
DISTENSIONE METEORICA: diffusa o localizzata a quadrante,
simmetrica o meno, modesta o assente nelle digiunali e tanto più
marcata quanto più bassa la sede.
TIMPANISMO: presente alla percussione nell’area distesa
IPERPERISTALTISMO: con timbro metallico e borborigmi finchè non
si esaurisce la peristalsi
IPOPERISTALTISMO: nelle occlusioni meccaniche in fase avanzate,
o come risposta ad una concomitante peritonite
CONTRATTURA: indicativa di sofferenza peritoneale
La PALPAZIONE e l’ESPLORAZIONE RETTALE e VAGINALE possono
rivelare la presenza di masse e/o tumefazioni
E’ importante ricercare l’eventuale presenza di orifizi con
impegno erniario e verificare il grado di ripienezza dell’ampolla
rettale, eventuali fecalomi, caratteristiche del contenuto; la
presenza di sangue può porre indicazione per strozzamento,
invaginazione o infarto mesenterico. Il riscontro di pregresse
cicatrici può orientare per una genesi aderenziale.
Altri dati anamnestici da tenere in considerazione: tachicardia,
ipotensione, oliguria, febbre, aumento Htc, N, equilibrio acidobase legati alla disidratazione e ipovolemia che è di grado
variabile fino allo shock; eventuale sepsi, peritonite e
conseguenze cardiocircolatorie
Coliche biliari, renali, pancreatite acuta, infarto intestinale sono
altre condizioni di distensione addominale. Possono essere
differenziati per il carattere del vomito e per la riduzione o
assenza di peristalsi.
RX diretta addome: mostra livelli idroaerei tanto più numerosi ed
estesi tanto più bassa è la sede d’occlusione.
TAC
TERAPIA
E’ un’urgenza chirurgica. Il posizionamento
di SNG e di sonde rettali possono
decomprimere la distensione e risultare un
trattamento definitivo in caso di causa
aderenziale, sono manovre vantaggiose
per differire l’intervento in casi occlusione
meccanica semplice in pz notevolmente
compromessi dal punto di vista generale.
Quando non si può escludere l’eventualità
di uno strozzamento o rischio immediato di
perforazione ischemica o rottura diastasica
l’intervento non può e non deve essere
differito
DEFINIZIONE: arresto completo e persistente del transito di feci e gas da
ostacolo meccanico
CLASSIFICAZIONE:
ileo infiammatorio: da peritonite, patologie occlusive meccaniche;
ileo riflesso: dopo interventi laparotomici, traumi, coliche ureterali, biliari,
torsioni ovariche o del funicolo
Ileo metabolico: uremia, acidosi diabetica, ipokaliemia, ipomagnesiemia,
oppiacei, neuroplegici, miorilassanti
SINTOMATOLOGIA: dolore modesto o assente, vomito raro, distensione
addominale cospicua, ipoperistaltismo
TERAPIA: misure non chirurgiche: fluidoterapia, detensione intestinale, farmaci
procinetici, trattamento chirurgico causale se ileo infiammatorio.
