Lezione meningiti ed encefaliti File - e

Generalità


Le encefaliti e le mieliti sono processi
infiammatori acuti del tessuto nervoso.
Sono spesso associate tra di loro e ad
infiammazione delle meningi adiacenti
(encefalo-mieliti, meningo-encefalo-mieliti)
L’infezione può
coinvolgere il tessuto
cerebrale stesso:
encefalite
• Molto spesso il
microrganismo
colpisce
simultaneamente sia
le meningi che il
parenchima
cerebrale:
meningoencefaliti
• Talora colpisce
simultaneamente le
meningi, il parenchima
cerebrale, mesencefalo
e midollo spinale:
nevrassiti
Encephalitis
Viruses are most common cause of
encephalitis
Most often result in benign self-limiting
disease
Great importance for significant neurologic
impairment
Eziologia
 Virale
 Non
virale
Encephalitis Etiology
Viral agent
(Frequency)
HSV (+++)
Colorado tick fever virus (+)
CMV (++)
Poliovirus (++)
EBV (+)
Coxsachievirus (+++)
VZV (++)
Echovirus (+++)
B Virus (+)
Measles virus (++)
HHV-6 (?)
Mumps virus (+++)
Adenovirus (+)
Influenza virus (+)
Vaccinia (Exinct)
Lymphocytic
Western equine encephalitis virus (++) choriomeningitis (+)
Eastern equine encephalitis virus (+)
Rabies (+++)
Venezuelan equine encephalitis virus (+) HIV 1 (++)
Japanese B encephalitis virus (+++)
Murray Valley virus (++)
St Louis encephalitis virus (+++)
Tick-borne encephalitis virus (++)
La Crosse encephalitis virus (+++)
West Nile fever (+)
Encephalitis Non viral causes
Clinical presentations are often
indistinguishable
In immunodeficient patients a number of
unusual agents (Toxoplasma, Pneumocystis,
Cryptococcus, Histoplasma, CMV, JCV and
Papovavirus) may cause encephalitis
Nonviral and noninfectious causes of encephalitis

Bacterial
Bartonella henselae
Bartonella quintana
Borrelia burgdorferi
Brucella species
Leptospira interrogans
Listeria monocytogenes
Mycobacterium tuberculosis
Mycoplasma pneumoniae
Rickettsia rickettsii
Treponema pallidum

Protozoal
Naegleria fowleri
Acanthamoeba species
Cysticercosis
Echinococcus species
Plasmodium falciparum
Trypanosoma species


Toxoplasma gondii
Fungal
Blastomycosis
Coccidioidomycosis
Cryptococcosis
Histoplasmosis
Noninfectious
Central nervous system hemorrhage
Collagen vascular disease
Exposure to certain toxins or drugs
Inborn errors of metabolism
Malignant disease
Aspetti patogenetici ed anatomopatologici
delle nevrassiti virali
►Nevrassiti dovute a localizzazione del virus nel SNC
Nevrassiti primarie da infezione diretta, caratterizzate dal punto di vista
istologico da infiltrati linfomonocitari perivascolari interessanti
prevalentemente la sostanza grigia (polioencefaliti, encefaliti acute,
encefaliti infettive)
►Nevrassiti post-infettive e post-vaccinali
“Encefalomielite acuta disseminata immunomediata” (encefalite perivenosa)
Se interessano il SNP: poliradicolonevrite di Guillain-Barrè
Patogenesi
Encefaliti acute infettive


Infezione diretta del tessuto nervoso (neuroni, glia)
con infiammazione ed edema tessutale  necrosi
Vie di penetrazione nel SNC:

Ematogena da focolai:

Respiratori: morbillo, parotite, influenza, HVZ, BK,
criptococco

Gastroenterici: enterovirus,

Cutanei: arbovirus, rickettsie, tripanosomi, piogeni

Endocarditici: piogeni

Assonale: rabbia, polio (?), HSV (?), HVZ (?), amebe

Contiguità:

Otiti, sinusiti: piogeni

Traumi: S. aureus, S. epidermidis

Post chirurgici: S. aureus, S. epidermidis
Encefalomielite acuta disseminata
immunomediata (ADEM)
Condizione in cui si verifica una diffusa
demielinizzazione con un decorso monofasico,
spesso dopo una infezione virale certa o
sospetta, presumibilmente in conseguenza di
una reazione cellulo-mediata contro una
componente normale del cervello, come la
mielina
Davis L.E.; Neurologist, 2000
Patogenesi
Encefaliti post-infettive


L’invasione del SNC da parte dell’agente
infettivo non è un presupposto necessario
perché si verifichi tale patologia.
Sensibilizzazione verso la proteina basica
della mielina

Infiltrazione perivascolare di mononucleati

Demielinizzazione perivenosa
Postinfectious viral encephalitis
Varicella-zoster
Mumps
Measles
Rubella
Influenza A and B
vaccinations
Patogenesi delle encefaliti

Infezione-flogosi diffusa:


Infezione-flogosi focale della corteccia:



Alterazioni dello stato di coscienza
Convulsioni focali o generalizzate
Necrosi neuronali

Deficit neurologici focali

Afasia, aprassia, ……..

Turbe dell’equilibrio
Demielinizzazione:

Deficit cognitivo-motori complessi
Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva
•Immunodeficienze (AIDS o neoplasie o trapianti)
• JC o BK virus (POLYOMA)
• Infezione asintomatica
• Riattivazione di virus latenti
• Demenza , atassia
• Exitus entro 6 mesi
PML


Scoloramento sostanza bianca > grigia
Multipli focolai confluenti con necrosi
centrale
PML
Particelle virali nei nuclei di OD
Demielinizzazione
Macrofagi schiumosi
Scarsi infiltrati perivascolari (DD con SM)
Gliosi astrocitaria con cellule bizzarre
PML - Istologia
PML
Microscopia
Elettronica
Manifestazioni cliniche


Sintomatologia molto complessa, variabile
in relazione alla localizzazione ed alla
diffusione del processo necroticoinfiammatorio.
I pazienti con encefalite virale mostrano
febbre con segni e sintomi di irritazione
meningea associati a segni e sintomi di
irritazione encefalica, mesencefalica
e/o midollare
Segni e sintomi di sofferenza encefalica
•Convulsioni
•Turbe mentali
•Deficit mnemonici
•Movimenti coreiformi o altri movimenti involontari
•Accentuazione dei riflessi osteo-tendinei
•Comparsa del fenomeno di Babinski
•Emiparesi
•Paralisi
Segni e sintomi di sofferenza mesencefalica
▪Paralisi dei nn. cranici
▪Atassia
▪Sintomi neurovegetativi
Segni e sintomi di sofferenza midollare
•Paralisi flaccide
•Turbe della sensibilità (Ipo-anestesia)
Glasgow Coma Scale
Test
Risposta
Score
--------------------------------------------------------------------------------------------
Apertura
degli occhi
Risposta
verbale
Punteggi bassi indicano
una sempre maggiore
compromissione della
coscienza fino al coma,
che corrisponde ad
uno score uguale od
inferiore a 8.
Risposta
motoria
Nessuna risposta
Solo al dolore
Agli stimoli verbali
Spontanea
Nessuna
Parole incomprensibili
Parole inappropriate
Confusa
Orientata, appropriata
Nessuna
Estende al dolore
Flette al dolore
Retrae al dolore
Localizza il dolore
Obbedisce al comando
Totale dello score
1
2
3
4
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
6
3-15
Encefalite da HSV1 (HSE)

HSV 1 è tipicamente associato a encefalite focale (>95 %).

Responsabile del 10-20% di tutte le encefaliti virali
sporadiche negli USA

Incidenza: 2,3 casi per milione/anno

Distribuzione bifasica dell’età: 1/3 casi < 20 anni, ½ casi >50
anni

Comporta un tasso di mortalità del 70% in assenza di terapia;
la terapia antivirale è molto efficace se iniziata precocemente.

Può anche essere responsabile di meningiti asettiche
benigne con o senza mieliti o radicoliti.
Patogenesi della HSE

Sono colpite : lobo
temporale infero-mediale,
strutture limbiche, inclusi
ippocampo, amigdala,
corteccia olfattoria, insula
e giro cingolato

Encefalite necroticoemorragica direttamente
mediata dal virus, ma
anche danno al SNC
indiretto con meccanismo
immunomediato
MANIFESTAZIONI D’ESORDIO DELL’
ENCEFALITE DA HSV
SINTOMI
%
Alterazioni della coscienza
95
Febbre
90
Alterazioni della personalità
85
Cefalea
80
Convulsioni
65
Alterazioni autonomiche
60
Afasia
50
Amnesia
25
Allucinazioni
20
Diagnosi

Clinica

EEG

Indagini di immaging

Rachicentesi
Diagnosi

EEG: >80%

Complessi periodici
lateralizzati
(su una o entrambe le regioni
temporali di solito distanziati
da 1 a 4 secondi nella HSE)

Onde lente intermittenti di
voltaggio elevato: onde delta
o teta → periodic lateralized
epileptiform discharges
(PLED)
Diagnostica per immagini





La RMN e la TAC possono fornire utili informazioni nella
valutazione delle encefaliti
La RMN presenta una maggiore sensibilità
Alterazioni più frequenti: edema ed alterazioni dei gangli
della base, corteccia e giunzione tra sostanza bianca e
grigia
Il mezzo di contrasto (gadolinio) aumenta la sensibilità
per la dimostrazione delle forme focali e vasculitiche e
degli ascessi cerebrali.
La TAC è più idonea alla dimostrazione delle calcificazioni
cerebrali
Liquor cefalo rachidiano
infezioni
Meningite Meningite Meningite Encefalite
batterica
virale
tubercolare
Ascesso
Aspetto
torbido
limpido
limpido
limpido
Cellule
500-10.000
neutrofili
50-1000
50-1000
5-100
Limpido/
torbid
5-100
linfo-monociti
linfo-monociti
linfo-monociti
neutrofili
Proteine
+++
+
++
-/+
+++
Glucosio

normale

normale
normale
Coltura
+
+
+
-
-
20% dei pazienti presentano >500/ml GR dopo rachicentesi non traumatica,
liquor xantocromico dopo centrifugazione.
( HSV hemorrhagic encephalitis)
Diagnosi


In assenza di segni neurologici focali ed evidenza di
LOS  Rachicentesi
Indagini da eseguire:







Esame chimico-fisico
Striscio per colorazione Gram
Colture per batteri, micobatteri, virus e miceti
Colture in terreni specifici per amebe (agar privo di
nutrienti + batteri enterici)
IFA per amebe (CDC)
Colorazione India-ink per criptococco (HIV)
Ricerca di bande oligoclonali (encefalomieliti postinfettive)
Terapia


Di supporto

Monitorare le funzioni vitali

Evitare ipnotici, sedativi, antipiretici

Terapia ipertensione endocranica:

Diuretici osmotici (glicerolo 10%, mannitolo 10%)

Cortisonici
Acyclovir: 10-15mg/kg di peso ev tre
volte/die (encefalite erpetica)
Meningiti
Liquor cefalo rachidiano
infezioni
Meningite Meningite Meningite Encefalite
batterica
virale
tubercolare
Ascesso
Aspetto
torbido
limpido
limpido
limpido
Cellule
500-10.000
neutrofili
50-1000
50-1000
5-100
Limpido/
torbid
5-100
linfo-monociti
linfo-monociti
linfo-monociti
neutrofili
Proteine
+++
+
++
-/+
+++
Glucosio

normale

normale
normale
Coltura
+
+
+
-
-
20% dei pazienti presentano >500/ml GR dopo rachicentesi non traumatica,
liquor xantocromico dopo centrifugazione.
( HSV hemorrhagic encephalitis)
Causes of Meningitis
-Bacterial Infections
-Viral Infections
-Fungal Infections
(Cryptococcus neoformans
Coccidiodes immitus)
-Inflammatory diseases
(SLE)
Cancer
-Trauma to head or spine.
Bacterial meningitis…..
Etiological Agents:

Pneumococcal, Streptococcus pneumoniae (38%)

Meningococcal, Neisseria meningitidis (14%)

Haemophilus influenzae (4%)

Staphylococcal, Staphylococcus aureus (5%)

Tuberculous, Mycobacterium tuberculosis
Aseptic Meningitis
Definition: A syndrome characterized by acute onset of meningeal
symptoms, fever, and cerebrospinal fluid pleocytosis, with
bacteriologically sterile cultures.
Laboratory criteria for diagnosis:
CSF showing ≥ 5 WBC/cu mm
No evidence of bacterial or fungal meningitis.
Case classification
Confirmed: a clinically compatible illness diagnosed by a physician as
aseptic meningitis, with no laboratory evidence of bacterial or
fungal meningitis
Comment
Aseptic meningitis is a syndrome of multiple etiologies, but most
cases are caused by a viral agent
Viral Meningitis
Etiological Agents:
Enteroviruses (Coxsackie's and echovirus): most common.
-Adenovirus
-Arbovirus
-Measles virus
-Herpes Simplex Virus
-Varicella
Reservoirs:
-Humans for Enteroviruses, Adenovirus, Measles, Herpes Simplex, and
Varicella
-Natural reservoir for arbovirus birds, rodents etc.
Modes of transmission:
-Primarily person to person and arthopod vectors for Arboviruses
Incubation Period:
-Variable. For enteroviruses 3-6 days, for arboviruses 2-15 days
Treatment: No specific treatment available.
Most patients recover completely on their own.
Differenza tra meningite e setticemia
When bacteria cause disease i.e. meningococcal disease the body can
be affected in different ways:


Meningitis - bacteria enter the blood stream and travel to the
meninges and cause inflammation.
Septicaemia - when bacteria are present in the blood stream they
can multiply rapidly and release toxins that poison the blood. (The
rash associated with meningitis is due to septicaemia.)
Meningitis and septicaemia often occur together.
Older Children and Adults
-High temperature, fever, possibly with cold hands and feet.
-Vomiting, sometimes diarrhoea.
-Severe headache.
-Joint or muscle pains, sometimes stomach cramps.
-Neck stiffness (unable to touch the chin to the chest)
-Dislike of bright lights.
-Drowsiness.
The patient may be confused or disorientated. Fitting may also be seen.
A rash may develop.
One of the physically
demonstrable
symptoms of
meningitis is Kernig's
sign. Severe stiffness
of the hamstrings
causes an inability to
straighten the leg
when the hip is flexed
to 90 degrees.
Another physically
demonstrable
symptoms of
meningitis is
Brudzinski's sign.
Severe neck stiffness
causes a patient's
hips and knees to flex
when the neck is
flexed.
Terapia Meningiti

Esame colturale su liquor con
antibiogramma