MALATTIE INFETTIVE E GRAVIDANZA

MALATTIE INFETTIVE E
GRAVIDANZA
Prof. A. Gulisano
MALATTIE INFETTIVE E
GRAVIDANZA
Schematicamente possono essere suddivise:




malattie batteriche;
malattie virali;
malattie protozoarie;
malattie fungine;
MALATTIE INFETTIVE E
GRAVIDANZA
Dal punto di vista pratico vanno evidenziate le
malattie che fanno parte del complesso
TORCH
TORCH
• Toxoplasma gondii
• Others
• Rosolia
• Cytomegalovirus
• Herpes simplex
MALATTIE INFETTIVE E
GRAVIDANZA
La malattie del compleso TORCH hanno in
comune:
• spesso asintomatiche o pauci
sintomatiche
• infezione embrio fetale
• danno fetale variabile
MALATTIE INFETTIVE E
GRAVIDANZA
Solo raramente cotituiscono un problema
per la gestante
Spesso sono in grado di alterare in maniera più
o meno significativa il decorso e l'esito della
gravidanza stessa
MALATTIE INFETTIVE E
GRAVIDANZA
• anomalie congenite,
• ritardo di crescita intrauterino,
• aborto o morte intrauterina,
Ostetrico
Infettivologo
microbiologo
TEAM
Laboratorio
analisi
Pediatra
Infezione da
toxoplasma goondi
in gravidanza
TOXOPLASMA GONDII
• Protozoo ubiquitario
• Riproduzione sessuata: intestino dei
felini
• riproduzione asessuata: terreno
MALATTIE INFETTIVE E
GRAVIDANZA
la trasmissione della malattia avviene
in seguito al contatto con i gatti e con
la ingestione di alimenti contaminati
(carni o verdure poco cotte).
VIE DI TRASMISSIONE
–
–
–
–
–
–
–
Gatti
Carne poco cotta o cruda
Carne tritata compressa
Ortaggi non cotti
Salumi
Manipolazione di materiale contaminato
Pesce ?
MALATTIE INFETTIVE E
GRAVIDANZA
Quasi sempre la malattia decorre in maniera
asintomatica quindi particolarmente temibile in
gravidanza, poichè essa potrebbe essere
responsabile nel feto, di gravi danni a carico:
• del sistema nervoso centrale (idrocefalia,
microcefalia, calcificazioni endocraniche
sordità),
• dell'occhio (cecità corioretinite)
• di altri organi (fegato, milza, reni).
Toxoplasmosi
effetti
• Aborto
• Morte fetale
• Fetopatia manifesta
• Forme subacute o latenti (corioretinite)
• Forme croniche (alterazioni neurologiche)
MALATTIE INFETTIVE E
GRAVIDANZA
Il rischio di infezione in utero, in
seguito a parassitemia, ed il
conseguente grado di compromissione fetale dipendono dall'epoca
gestazionale.
MALATTIE INFETTIVE E
GRAVIDANZA
Gli effetti della Toxoplasmosi sul feto
saranno naturalmente tanto più gravi
quanto più precocemente è contratta
l’infezione.
TOXOPLASMOSI
Prevenzione e management clinico
dosaggio qualitativo e quantitativo delle IgM e delle IgG
prima della gravidanza o subito dopo la diagnosi di gravidanza
Donne immuni
Non è necessario effettuare
altri accertamenti sierologici
Donne non immuni
• Toxo-test ogni 4-6 sett.
(D.M. del 20/10/1998)
• Attuazione di misure
profilattiche
Prevenzione e management clinico
Misure profilattiche
•
•
•
•
evitare il contatto con i gatti che eliminano le oocisti con
le feci
consumare verdure e frutta crude solo dopo accurato
lavaggio e trattamento con acqua e bicarbonato
lavarsi accuratamente le mani, in particolare dopo aver
toccato
materiale
possibilmente
contaminato
(giardinaggio, manipolazione di ortaggi) e prima dei
pasti per evitare il contagio con trasmissione mani-bocca
consumare solo carni ben cotte (le carni crude o cotte in
modo incompleto e gli insaccati possono contenere cisti
di latenza).
Prevenzione e management clinico
Durante la sorveglianza mensile con il Toxo-test può evidenziarsi
una sieroconversione indicativa di primo-infezione materna
•
•
•
Datare l’infezione materna e valutare il
rischio di trasmissione verticale
Iniziare la terapia con spiramicina
Accertare l’infezione fetale attraverso la
diagnosi prenatale (visualizzazione ecografica
delle lesioni ed eventualmente cordocentesi)
Prevenzione e management clinico
in caso di accertata infezione fetale è necessario
modificare la terapia poiché la spiramicina non
oltrepassa la barriera placentare.
Polichemioterapia con pirimetamina e
sulfodiazina in associazione all’acido folico
Rosolia in gravidanza
ROSOLIA
• Virus: Togaviridae
• Vie di trasmissione: aerogena
• Rallentamento della moltiplicazione delle
cellule embrio-fetali
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Infezione da Virus della rosolia
Le percentuali di trasmissione transplacentare del virus in caso di prima infezione
variano a seconda dell’età gestazionale:
 90% fino a 10 settimane complete
 25% fra 23 e 26 settimane
 100% dopo le 37 settimane
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Infezione da Virus della rosolia
Il passaggio transplacentare del virus non
sempre provoca embriofetopatia per questo
bisogna sempre distinguere tra infezione e
malattia.
La trasmissione del virus al feto può avvenire
anche per contatto attraverso il canale da
parto (se la madre in quel momento è in fase
viremica) o dopo il parto con l’allattamento.
Rosolia congenita
Embriopatia rubeolica
( I trimestre)
Fetopatia rubeolica
( dopo I trimestre)
Embriopatia rubeolica
Triade di Gregg (1941)
• Cataratta
• Malformazioni cardiache
• Sordità
Embriopatia Rubeolica
• Cataratta
• Retinopatia “sale e pepe”
• Malformazioni cardiache
• Sordità
Persistenza Botallo
DIV, DIA
Stenosi polmonare
Collegamento a DSC_0002.lnk
• Microcefalia ed anomalie encefalo
Agenesia/ipoplasia
organo del Corti
Dilataz. ventricoli
Calcificazioni
Agenesia corpo
calloso
Fetopatia rubeolica
Nel 2°-3° trimestre si può instaurare una fetopatia
evolutiva caratterizzata da:

Alterazioni ossee: anomalie dell’osteogenesi e
dell’ossificazione

Alterazioni ematiche: anemia, porpora
trombocitopenica

Alterazioni viscerali: epatosplenomegalia, lesioni
neurologiche.
Fetopatia Rubeolica
• Morte fetale e/o natimortalità
• Forme sepsi simili
Interessamento
viscerale
CID
• “Late onset diseases”
Calcificazioni
endocraniche
Minimal brain damage
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Infezione da Virus della rosolia
La prevenzione dell’infezione si articola in 2 fasi:
• Identificazione dei soggetti a rischio valutazione del
titolo anticorpale in tutte le donne in età feconda (il
20-30% non risulta immunizzato).
•Protezione dei soggetti non immunizzati mediante
la vaccinazione con virus vivo attenuato. La
vaccinazione è controindicata in gravidanza e va
ripetuta se il titolo anticorpale non cresce dopo 5-6
mesi. E’ consigliabile evitare il concepimento per
almeno 3 mesi dopo la vaccinazione.
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Infezione da Virus della rosolia
Gestanti che non risultano immunizzate
devono:
•evitare di esporsi al contagio almeno per le
prime 16 settimane,
•in
caso
contrario
potranno
essere
somministrate Ig iperimmuni specifiche.
Infezione da CMV
in gravidanza
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Infezione da Cytomegalovirus
Come per tutti gli Herpes virus dopo
la prima infezione si osservano periodi
di latenza interrotti da periodi di
riattivazione.
È possibile anche la reinfezione
Citomegalovirus
• 90% in età scolare nei Paesi in via di sviluppo
• 50% nei soggetti adulti nei Paesi industrializzati
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Infezione da Cytomegalovirus
Il contagio verticale materno-fetale può avvenire
per:
• via transplacentare
• via ascendente (anche attraverso membrane
integre quando si trova nelle secrezioni
cervicovaginali)
• contatto diretto durante il parto
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Infezione da Cytomegalovirus
Può esservi anche contagio postnatale
attraverso :
• allattamento al seno
• contatto con la madre (per es. secrezioni
nasofaringee, urina)
L’infezione connatale e postnatale di
regola non provocano una malattia
conclamata neonatale
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
infezione da Citomegalovirus
L’infezione transplacentare può avvenire sia in corso di
prima infezione, sia in corso di riattivazione o reinfezione
durante la gravidanza.
Prima infezione: rischio di trasmissione al feto del 20-50%,
in questi casi solo il 2% dei feti manifesterà la fetopatia
alla nascita.
Riattivazione: rischio di trasmissione al feto dell’ 1%,
senza segni clinici manifesti alla nascita.
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
infezione da Citomegalovirus
Infezione nel 1° trimestre di gravidanza è la più grave :
Prematurità,
Microcefalia con calcificazioni cerebrali,
Corioretinite,
Epatosplenomegalia,
Iperecogenicità delle anse intestinali,
Cardiomegalia (miocardite).
2° trimestre: le su dette manifestazioni sono meno gravi,
alcune possono mancare del tutto.
3° trimestre: il bambino alla nascita appare sano.
Citomegalovirus
Manifestazioni neurologiche alla nascita
• Idrocefalia
• Microcefalia
• Lissencefalia
• Malformazioni corpo calloso e cervelletto
• Cisti cerebrali
• Calcificazioni endocraniche
• Microftalmia e/o anoftalmia
• Cataratta
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
infezione da Citomegalovirus
La primo-infezione in gravidanza può essere documentata
solo con esami sierologici seriati che mostrino l’avvenuta
sieroconversione, le IgM anti-CMV sono presenti
dell’80% delle primo-infezioni e nel 20% delle
riattivazioni.
Misure preventive: sono costituite dalle comuni misure
igieniche.
Si sta studiando la realizzazione di un vaccino per le
donne siero-negative.
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Herpes simplex
Prima infezione
l’infezione
transplacentare
del
prodotto del concepimento avviene
solo in caso di viremia materna,
quindi solo in caso di prima
infezione durante la gravidanza
(evenienza molto rara).
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Herpes simplex
1° e 2° trimestre di gravidanza: dal 20 al 50% dei casi
il virus attraversa la barriera placentare e provoca
aborto o parto pretermine di un feto premorto o non
vitale.
3°
trimestre
di
gravidanza:
l’infezione
transplacentare avviene con una frequenza superiore
al 50%, la fetopatia
è caratterizzata da gravi
manifestazioni
meningoencefalitiche
e
polivisceritiche con una mortalità neonatale che
supera il 30%.
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Herpes simplex
Terapia: chemioterapia antivirale con Aciclovir.
L’aciclovir passa la barriera placentare e raggiunge
dosi terapeutiche anche a livello fetale e non vi è
rischio documentato di effetti secondari sul feto.
Al momento del parto il taglio cesareo elettivo non
fornisce protezione per il feto che potrebbe già essersi
infettato per via transplacentare.
La puerpera in trattamento con Aciclovir può allattare
il neonato.
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Varicella-zooster
La varicella nella gestante è un’evenienza molto rara,
il 95% della popolazione adulta è naturalmente
immune per aver contratto la malattia in età
pediatrica.
L’ herpes zooster rappresenta una riattivazione del
virus, per cui qualora si manifesti in gravidanza non
bisogna temere il contagio del feto in utero che è
protetto dagli anticorpi materni della classe IgG che
passano la barriera feto-placentare.
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Varicella-zooster
Nel 1° trimestre è basso il rischio di aborto e
rara (solo 2% dei casi) la “sindrome da
varicella congenita”
nel 2° e 3° trimestre l’aborto, il parto
pretermine, la morte fetale e l’infezione fetale
sono rarissime.
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Varicella-zooster
Il rischio di infezione e di malattia
grave è particolarmente elevato se
l’esantema materno compare nei 7
giorni precedenti e successivi al parto,
mentre
decresce
progressivamente
allontanandosi da questo.
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Varicella-zooster
Terapia la terapia nella gestante è sintomatica e si
consiglia la somministrazione di Aciclovir quando
compaiono segni di compromissione polmonare.
Se la gestante è stata esposta a rischio di contagio
vanno dosati gli anticorpi sierici, se questi sono
assenti andrebbero somministrate Ig specifiche entro
96 ore dall’ipotetico contagio.
E’ sconsigliato l’utilizzo del vaccino non essendo noti
gli effetti sul feto.
Epatiti
in gravidanza
Epatiti virali
Epatite A
• non vi è rischio di embriopatia ed è
eccezionale il rischio di trasmissione al feto
• se compare nel terzo trimestre aumenta di
poco il rischio di parto pretermine
•se il parto avviene durante la fase infettiva
materna si devono dare Ig aspecifiche al
neonato per prevenire il contagio postnatale
Epatiti virali
Epatite B
Trasmissione materno-fetale
• passaggio transplacentare (soprattutto nella
seconda metà della gravidanza)
• infezione connatale (durante il parto in
gestanti con malattia in atto o portatrici
croniche)
• infezione post-natale
Epatiti virali
Epatite B
Profilassi
• Eseguire la determinazione nel siero
dell’HBsAg all’inizio della gravidanza e nel
terzo trimestre.
• In caso di infezione materna presunta la
profilassi prevede l’uso di immunoglobuline
specifiche HBIG.
• La vaccinazione viene eseguita solo in
condizione extragravidica.
Epatiti virali
Epatite B
Profilassi
• La preferenza del taglio cesareo non è da tutti
giustificata poiché vi è lo stesso il contatto del feto
con il sangue materno
• Tutti i nati da madre HBsAg+ devono essere
sottoposti a profilassi
•Attuando la profilassi neonatale la preclusione
verso l’allattamento al seno da parte di donne
HBsAg+ ha perso molta dell’importanza che
rivestiva in passato.
Epatiti virali
Epatite C
La trasmissione verticale del HCV non provoca embriofetopatia specifica, ma può provocare l’insorgenza di
epatite entro il primo anno di vita.
L’infezione connatale può dare origine ad una forma di
epatite cronica subclinica o ad uno stato di portatore sano,
ambedue forse associati con la comparsa di cirrosi
all’inizio dell’età adulta.
L’allattamento al seno non è più controindicato, come
avveniva in passato, visto il bassissimo rischio di
trasmissione.
Epatiti virali
Epatite E
Colpisce le donne gravide con frequenza molto
superiore rispetto alla popolazione generale ed
il suo andamento in gravidanza è molto più
grave.
Non provoca embriofetopatie specifiche ma
comporta un aumento della mortalità fetale
come conseguenza della compromissione della
salute materna.
Non esiste mezzo di prevenzione.
HIV E GRAVIDANZA
IMPATTO DELLA GRAVIDANZA
SULL’EVOLUZIONE DELLA MALATTIA
• NELLE DONNE ASINTOMATICHE ED
IMMUNOCOMPETENTI LA GRAVIDANZA
NON ACCELERA LA PROGRESSIONE.
• LA CARICA VIRALE PLASMATICA NON
SEMBRA ESSERE MODIFICATA DALLA
GRAVIDANZA.
INFLUENZA DELL’HIV SULLA
GRAVIDANZA
• L’INFEZIONE DA HIV È ASSOCIATA AD UN
AUMENTO DI TASSO DI
ABORTO, PARTO PREMATURO,
 ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE,
 RITARDO DI CRESCITA, MORTE IN UTERO.

•IN CASO DI DEFICIT IMMUNITARIO POSSONO SOPRAGGIUNGERE
COMPLICANZE INFETTIVE.
•QUADRO EMOCOAGULATIVO ALTERATO CARATTERIZZATO DA
PIASTRINOPENIA
RUOLO DELL’OSTETRICOGINECOLOGO
SORVEGLIANZA SULLO STATO DI
SALUTE DELLA GRAVIDA
PREVENZIONE DELLA
TRASMISSIONE MATERNO-FETALE
CONTROLLI DA EFFETTUARE
ALLA PRIMA VISITA
• Per HIV
• Per co-infezioni
QUADRO CLINICO
EMOCROMO,PIASTRINE
CD4,CD8
CARICA VIRALE
HCV,HBV,
TRANSAMINASI,
VDRL,TPHA,TOXO,CMV,
IDR (intradermoreazione)
• Striscio cervicale di screening
PREVENZIONE TRASMISSIONE
MATERNO-FETALE
• RIDURRE LA CARICA VIRALE MATERNA
PLASMATICA E GENITALE :
ANTIRETROVIRALI ALLA MADRE
• RIDURRE L’ESPOSIZIONE AL TERMINE DELLA
GRAVIDANZA E DURANTE IL TRAVAGLIO:
CESAREO PROGRAMMATO
• TRATTAMENTO DEL NEONATO:
PROFILASSI POSTESPOSIZIONE
• SOPPRIMERE L’ESPOSIZIONE POSTNATALE :
ALLATTAMENTO ARTIFICIALE
Infezione da
Parvovirus B19
in gravidanza
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Infezione da parvovirus B-19
Il passaggio al feto avviene soltanto durante
la fase viremica cioè durante la primoinfezione.
Nel 1° trimestre in circa 1/3 dei casi si avrà il
passaggio
transplacentare,
questa
percentuale aumenta dopo la 20 settimana di
gestazione.
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Infezione da parvovirus B-19
Il virus può provocare l’aborto poiché ha
un’azione distruttiva sulle cellule progenitrici
della serie rossa quindi provoca anemia con
conseguente idrope, insufficienza cardiaca e
morte endouterina.
Nei feti che sopravvivono non è documentato
un aumentato rischio di malformazioni.
LE INFEZIONI VIRALI IN GRAVIDANZA
Infezione da parvovirus B-19
In caso di idrope fetale entro la 30 settimana
di gestazione alcuni autori propongono una
cordocentesi e una trasfusione endouterina se
l’ematocrito fetale è <25%.
Se l’idrope si manifesta dopo la 30 settimana
è preferibile far nascere il bambino in modo
da curarlo più agevolmente
Infezioni batteriche
in gravidanza
TUBERCOLOSI POLMONARE
LA GRAVIDANZA NON INFLUISCE SULLA
MALATTIA
LA MALATTIA CURATA NON INFLUISCE
SULLA GRAVIDANZA
POSSIBILE LA TRASMISSIONE AL
FETO via transplacentare o deglutizione di
L . A infetto da focolai deciduali
UTILE L’INTRADERMOREAZIONE ALLA
TUBERCOLINA
DATA L’IMPORTANZA DELLA TERAPIA IN
CASO DI SOSPETTO RADIOGRAFIA AL
TORACE SCHERMANDO L’ADDOME
TERAPIA
ISONIAZIDE E VITAMINA B6,
ETAMBUTOLO, RIFAMPICINA
CHEMIOPROFILASSI E
RADIOSORVEGLIANZA DOPO IL PARTO
PER 3-4 MESI
TIFO
ABORTO E PARTO PRETERMINE
TERAPIA
CLORANFENICOLO AMPICILLINA,
CEFTRIASSONE, CIPROFLOXACINA
VACCINAZIONE NON
CONTROINDICATA