Anziani

Le politiche di assistenza agli
anziani in Italia
I servizi socio-sanitari
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Basso tasso di istituzionalizzazione degli anziani: meno del
2% (Nord: circa 3%; Centro: 1,5%; Sud: 1%)
Costi elevati dei servizi residenziali,soltanto parzialmente
a carico del SSN; la parte restante è a carico dell’utente,
che può però ottenere delle agevolazioni in relazione al
proprio status economico, ma limitate dalla disponibilità
di Comuni ed enti locali, secondo una disomogeneità
normativa
Ancora poco sviluppata la rete dei servizi residenziali e
semiresidenziali: es. la rete dei servizi di assistenza
domiciliare integrata ha un tasso di copertura pari al 3%
Non Autosufficienti : un fenomeno complesso
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Gli anziani non autosufficienti sono il 20,6%: 2.179.249 (ISTAT 2008)
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Senza la tradizionale rete di protezione della famiglia “il disastro sarebbe totale .
Tutto il peso, anche economico, ricade su coniuge (29,4 % dei casi) e figli (40,8 %)

Il ricorso alle badanti è calcolato per il 18,6 % dei casi

Nel 2008 gli anziani trattati in assistenza domiciliare integrata sono stati poco più di
300 mila (pari a circa il 3,1 % della popolazione over 65 anni)

Nello stesso anno gli anziani assistiti nella Case di riposo e/o RSA sono stati circa
172 mila, meno del 2 % degli over 65

Esiste un’estrema eterogeneità dei costi a livello territoriale-regionale, per quanto
riguarda l’ADI e le strutture residenziali

E’ al Sud che il problema esplode: secondo il Censis è proprio nel Mezzogiorno
(50,1 % contro il 45,1 % del resto d’Italia) che le famiglie ricorrono prevalentemente
alla badante

La sfida ineludibile della Long Term Care: la non autosufficienza e la conseguente
domanda di assistenza a lungo termine, sarà “l’emergenza socio-sanitaria dei
prossimi decenni”
3
La spesa per l’assistenza
La spesa pubblica – anno 2007 – per l’assistenza continuativa
a persone non autosufficienti, secondo le risultanze della
Ragioneria dello Stato, ammonta a:
17,3 miliardi di euro, pari a 1,13% del PIL
così ripartita sul PIL
· Componente sanitaria * 0,46%
· Indennità di accompagnamento 0,54%
· Componente comunale (Sad) 0,13%
*nei diversi regimi assistenziali.
Non si analizzano in questo ambito di spesa i pazienti cronici
anziani che beneficiano dei servizi ospedalieri, spesso con uso
inappropriato; essi interessano tra il 20% – 25% dei ricoveri
pari ad almeno un altro punto di percentuale del PIL: pertanto
se si considera anche questo costo si può giungere alla
conclusione che un quarto della spesa socio-sanitariaassistenziale sia legata alla cronicità e alla non
autosufficienza.
4
La spesa per l’assistenza
La ripartizione della spesa pubblica per componente di spesa,
evidenzia un fenomeno di assoluto rilievo:
la spesa per prestazioni monetarie (indennità di
accompagnamento, bonus, voucher) è circa la metà del totale
e pari alla somma della spesa per servizi residenziali e
domiciliari.
E’ evidente pertanto, come le risorse messe in moto dall’indennità di
accompagnamento, dalle assistenti familiari, dalla famiglia e dal
volontariato, giochino la partita principale nel governo assistenziale
dell’anziano e costituiscano un ammortizzatore sociale straordinario
ed efficiente in grado, in certe Regioni, di supplire alla carenza dei
servizi pubblici specifici.
5
Linee guida
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Mappatura delle cronicità
Definizione dei percorsi diagnostico/terapeutici condivisi
con le reti dei professionisti (listino-prestazioni)
Standard di prodotto e standard di costo
Valutazione dell’impatto delle misure adottate: indicatori
di salute, qualità percepita
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Spesa Standard / Spesa Effettiva
Fonte relazione Ragioneria dello Stato 2009
Spesa Standard LEA
Spesa Effettiva
LEA OSPEDALIERO
LEA RESIDENZIALE
+ 8% FSN
51%
43%
-4% FSN
9%
7
5%
Alcune osservazioni
•Crisi economica
•Disponibilità finanziarie “limitate”
•Società che invecchia ed impoverisce
•Famiglia e Welfare non più in grado di eliminare/contenere
le differenze
•Risposte fino ad oggi adottate “deboli”
•Ridistribuzione della ricchezza “alla fonte”
•Selezione degli aventi diritto
•Fissare i diritti (interventi fruibili) e LEPS/LIVEAS
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Il federalismo?
Legge 42/09 “ Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in
attuazione dell'articolo 119 della Costituzione“ ; bozza di D.Lgs.
Settembre 2010
I costi standard in sanità (con la scelta di tre o cinque regioni
“virtuose”) tre filoni di spesa (prevenzione, ospedaliera,
distrettuale)….
L’analisi della spesa dei Comuni ..facendo riferimento alla “funzione
10” del bilancio dove la spesa sociale è inserita insieme ad altre
voci….
RESTANO FUORI LEA/LEPS/LIVEAS
da Banchero mod.
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Standard di prodotto
Le fasi del percorso di definizione sono le seguenti:
 1. Definizione dell’elenco dei prodotti
 2. Selezione dei prodotti (prioritari, traccianti, tutti) su
cui andare ad individuare gli standard
 3. Descrizione delle fasi del processo con matrice
delle responsabilità
 4. Definizione dei requisiti di qualità dei principali
prodotti/prestazioni e loro priorità
 5. Individuazione della documentazione di riferimento
 6. Definizione degli indicatori e standard
 7. Sistema di monitoraggio
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Standard di costo
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
Valori predeterminati (riferiti a tutte le classi di costo)
idonei a rappresentare i costi tipici di prodotti variamente
definiti.
Misurazione dell’efficienza dei processi praticati nella
struttura sanitaria tramite la determinazione del gap tra
costi consuntivi e costi ideali (standard appunto) e di
analizzarne le cause
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Il SINA
Conoscere per pianificare: Il SINA Sistema Informativo Nazionale
non Autosufficienza
E’ un sistema sperimentale che si propone di valutare il livello di “non
autosufficienza”. Non si tratta di una nuova scala o metodologia, ma
di una scheda con un set minimo, partendo dai dati che i Comuni
raccolgono per i loro servizi assistenziali:
salute (necessità di cure sanitarie);
assetto funzionale (autonomia);
assetto sociale (condizioni familiari e di reddito)
Le regioni che hanno avviato il SINA (2009) : Liguria (capofila)
Veneto, Piemonte, Valle d’Aosta, Friuli VG, Toscana, Molise, Marche,
Abruzzo, Campania, Puglia e PA di Bolzano)
da Banchero mod.
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Costo standard in Sanità
Valore predeterminato per realizzare una data unità
di prodotto (DRG, prestazione, tipo di assistenza, …)
L’attenzione si deve focalizzare sulla spesa di
“produzione” e sui “destinatari” dei prodotti e non
sulla spesa storica sostenuta.
(già da anni diverse nazioni occidentali lo stanno adottando
con successo)
13
Modelli di servizi di cura
Una ricerca pionieristica (Antotten e Sipila, 1996)
Il grado di copertura e la qualità dei servizi pubblici di cura
(di social care) per gli anziani, non riflettono per forza la
logica del sistema di servizi per l’infanzia
La maggior parte dei Paesi europei possono raggrupparsi in:
1)
Paesi con ottimi livelli di servizi di social care sia per i
bambini che per gli anziani (Danimarca, Svezia,
Finlandia)
2)
Paesi con scarso sviluppo di servizi di cura in entrambi
i settori (Portogallo, Grecia, Spagna, Irlanda, Germania)
3)
Paesi con ottimo sviluppo di servizi per anziani, ma
scarso per i bambini (Olanda, Norvegia, Gran Bretagna)
4)
Paesi con buoni servizi per bambini, ma scarsi servizi
per gli anziani: Belgio, Francia e Italia (fascia 3-6 anni)
1)
La popolazione invecchia

Il bisogno di cura degli anziani è cresciuto perché nei Paesi
industrializzati c’è stato un invecchiamento della
popolazione (sorpasso della popolazione anziana su quella
giovane) e si è allungata la speranza di vita di uomini e
donne
L’aumento della quota di ultra-80enni e più avanzate cure
sanitarie hanno accresciuto la probabilità di vivere di più, e
vivere una fase più lunga della vita in condizioni di non
autonomia, dipendenza quotidiana (disabilità aumenta dopo i
75 anni)
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2)
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Le prestatrici di cura diminuiscono
Il bisogno di cura degli anziani è aumentato perché è diminuito il
numero di potenziali prestatrici di cura (caregiver), ovunque
soprattutto donne, come figlie e nuore
Il loro numero si va riducendo per effetto
- Aumento della popolazione anziana
- Riduzione della fecondità
Quindi, rarefazione del numero di figlie/nuore (ma non di mogli)
caregivers: si riduce il numero di donne in età centrale potenziali
fornitrici di cura per gli anziani
Negli ultimi 30 anni il rapporto tra numero di donne 46-69 anni e
numero di ultra-70enni è passato da 2,30 in Italia a 1,60!
Il numero di potenziali prestatrici si riduce anche perché sempre
più donne sono entrate nel mercato del lavoro e sempre di più
ne entreranno in futuro, e per una fase più lunga della loro vita
(innalzamento età pensionistica): si ridurrà l’ammontare di tempo
che le donne possono dedicare al lavoro di cura non retribuito
3)
La struttura familiare cambia

L’aumento dei bisogni di assistenza e cura per gli anziani è anche
il prodotto dei cambiamenti della struttura familiare
Tendenza alla riduzione del numero di famiglie estese e multiple a
favore di quelle formate da un solo nucleo
Aumento delle famiglie unipersonali composte da anziani
(vedovanza femminile)
Sono le donne anziane rimaste sole ad avere più bisogno di
assistenza e aiuto, che spesso non trovano nella rete parentale le
risorse necessarie per fronteggiare la solitudine e la fragilità
Vivere da sole non vuol dire però essere abbandonate o non
avere una rete di solidarietà: fenomeno della prossimità
residenziale, intimità a distanza ravvicinata
Inoltre la doverosità della cura informale risulta dalle inchieste
d’opinione: è convinzione diffusa che debbano essere i figli a
curare un genitore anziano
a)
b)
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L’evoluzione delle politiche di cura per gli
anziani
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Risposte istituzionalizzanti
A lungo il bisogno di cura degli anziani è stato visto come
un problema a cui le famiglie (mogli, figlie e nuore) nel
privato dovevano dare risposta
La logica dell’intervento pubblico è stata “assistenziale” e
residuale:
- un intervento rivolto solo agli anziani gravemente malati o
senza rete familiare, non più in grado di vivere presso il
proprio domicilio.
- risposte di tipo solo sanitario e istituzionalizzanti
(ospedale, case di cura, ricoveri)


Fino agli anni ’70 il bisogno di assistenza, cura e aiuto in
età avanzata (fase in cui è alta la probabilità di restare da
soli, diventare fragili o non autonomi) non è stato
considerato un rischio sociale capace di generare una
domanda di “diritto sociale” alla cura e all’assistenza
(come nel caso di malattia, invalidità, disoccupazione, etc.)
In quasi tutti i sistemi di Welfare state europei, tranne nei
Paesi Scandinavi
Nuovi obiettivi di cura
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Negli anni ’80 si ridefiniscono gli obiettivi delle
politiche di cura per gli anziani
- Non più prevalentemente ricoveri in case di cura
e ospedali, o altre soluzioni istituzionalizzanti
(molto onerose)
- Ma politiche volta a mantenere il più a lungo
possibile l’anziano, anche disabile, nel suo ambiente
familiare, comunità, abitazione
Una soluzione spesso preferita anche dall’anziano
La logica domiciliare
Negli ultimi anni la cura a domicilio, entro una
politica di community care, è diventata la priorità
delle nuove politiche di cura per gli anziani
 Politica da realizzare
- Attraverso il potenziamento di servizi alla
persona diversificati e decentralizzati a livello
territoriale (assistenza domiciliare, alloggi protetti,
centri diurni per anziani)
- Attraverso gli assegni di cura
 Le politiche di cura ispirate alla logica domiciliare
sono oggi considerate le migliori soluzioni al
problema della cura degli anziani non più
autonomi
Linee di sviluppo del community care
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
La diffusione di questa politica non è stata lineare
e uniforme alle varie aree di intervento
Il termine “community care” ha assunto significati
diversi:
- Processo di de-istituzionalizzazione (cura a
domicilio come alternativa ai ricoveri residenziali e
valori di indipendenza e autonomia dell’anziano o
disabile)
- Necessità di una più ampia responsabilizzazione
della rete sociale informale e di altri attori non
istituzionali nella fornitura di cura per gli anziani:
famiglia, vicinato, volontariato
Il sistema formale di cura
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Consta di istituti e assistenza domiciliare
Più sviluppato nei Paesi nordici, Olanda e UK
Un sistema di politiche più recente in Australia, Francia,
Belgio e USA
Limitata diffusione di servizi in Austria, Germania e Paesi
Sud Europa
La recente necessità di un approccio integrato, attento alla
diversificazione dei bisogni, fa sì che gli interventi
domiciliari e i ricoveri residenziali siano due dimensioni del
sistema di cura posti in un rapporto “a bilancia”
La crescita dei primi dovrebbe coincidere con il
contenimento dei secondi: questo sta avvenendo nei Paesi
con una più lunga tradizione dei servizi di ricovero
residenziale
Il sistema informale di cura
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Il lavoro di cura informale (non retribuito e svolto in
ambito privato) è, anche nei Paesi con un alto sviluppo di
un sistema di cura formale (lavoro di cura retribuito e con
risorse pubbliche), la quota principale delle prestazioni di
assistenza e aiuto fornite agli anziani autonomi e non.
Tranne in Danimarca
E’ un lavoro scarsamente riconosciuto a livello sociale,
ancora meno legittimato rispetto ai servizi per l’infanzia
In quest’ambito dove sono più forti le resistenze delle
istituzioni pubbliche ad assumersi una responsabilità vista
come una funzione spettante alla famiglia, alle donne, in
modo gratuito: cura dei genitori o di un parente
Cura formale e obbligazioni familiari legali


Il diverso livello di sviluppo del sistema di cura formale
riconduce alla differente divisione tra responsabilità e
obbligazioni
- pubbliche
- private (familiari)
Le obbligazioni familiari (mantenimento e assistenza del
genitore anziano non autosufficiente, personale e
finanziaria) sono codificate nelle leggi di molti Paesi
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Sud Europa: le obbligazioni familiari di
mantenimento sono estese più che altrove e ben
al di là della relazione genitori-figli e figli adultigenitori anziani, fino ai parenti e affini
Francia, Belgio e Germania: i figli, considerati
responsabili dei genitori anziani, devono
contribuire alla loro cura e al pagamento della
retta per il ricovero in istituto
Paesi Scandinavi e Olanda: chiare assunzioni
pubbliche di responsabilità
Gran Bretagna e Irlanda: non sono chiare le
responsabilità pubbliche, ma non esistono
obbligazioni familiari legali tra genitori anziani e
figli adulti

Proprio dove le obbligazioni familiari risultano più forti
(Paesi del Sud Europa, Austria e Belgio), risultano più
scarsi i sistemi di cura formale

Sono proprio i Paesi Scandinavi, Olanda e Inghilterra
ad avere un sistema di cura formale per gli anziani più
sviluppato
Le implicazioni di genere delle nuove
forme di cura

Verso l’erogazione di prestazioni monetarie

Tendenza in atto nelle politiche di prestazione di cura: obiettivo è
mantenere l’individuo presso il proprio domicilio, attraverso la
diffusione di una nuova tipologia di prestazione: l’assegno di cura
Può essere pagato direttamente al titolare, o alla persona che presta la
cura
Segna una svolta nelle politiche di cura per gli anziani:dalla priorità
attribuita ai servizi alla persona, all’erogazione di contributi monetari
Una misura pensata per garantire una maggiore libertà di scelta e una
minore dipendenza degli utenti
Significativo mutamento nel sistema informale di cura: monetarizza la
relazione di cura, e rinforza le prestazioni di cura provenienti dal
contesto familiare
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Due casi esemplari
Germania: ha introdotto l’assicurazione sociale
obbligatoria contro la non autosufficienza nel 1995.
Sono diffusi gli assegni di cura erogati direttamente
all’anziano inabile
Finlandia: assegno di cura per il pensionato; se erogato
direttamente al prestatore di cura garantisce pieni
diritti sociali (contributi pensionistici, giorni di riposo,
ferie)
In Italia?
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Da tempo esiste una misura di sostegno economico
nazionale e “universale” per le persone non autosufficienti:
indennità di accompagnamento
Non è soggetta alla verifica delle risorse economiche della
persona non autosufficiente, ed è erogata dallo stato
centrale
Dalla metà degli anni ’90 la principale prestazione che
passa dall’erogazione di servizi alla persona a prestazione
monetaria è un contributo economico detto “assegno di
cura”, erogato per sostenere l’assistenza di persone non
autosufficienti, per lo più anziane
Erogato dai Comuni o ASL in alternativa ai servizi alla
persona, domiciliari o residenziali: è utilizzato dai caregivers
o dal titolare per acquistare cura sul mercato
La protezione dei caregivers
La diffusione degli assegni di cura pone il quesito sugli esiti
di questa prestazione monetaria in sostituzione di quelle in
natura rispetto al benessere
- dell’anziano
- dei caregivers (quasi sempre donne)
 Preoccupazione: conseguenza di tale misura
- per la donna che decide di lasciare il lavoro per accudire
un genitore anziano
- per la donna che svolge tale lavoro come occupazione
prevalente o saltuaria
In termini di:
- Riduzione di opportunità di lavoro
- Ridotti diritti sociali in età più avanzata

Una curva a U: ai due
estremi:
Paesi anglo-sassoni:
Gli anziani lavorano
(costretti) per riuscire a
quadrare il bilancio
Paesi scandinavi +
Olanda
Gli anziani lavorano
(non costretti) perché
possono contare su un
welfare che fornisce i
servizi che consentono
la loro partecipazione
attiva
Paesi EU continentale
Welfare a metà strada:
ridotta partecipazione
degli anziani.
Pochi anziani al lavoro…
In Italia – tra gli ultra 55-enni - solo 1 su 3 è al lavoro,
meno di tutti gli altri paesi europei (nei paesi
scandinavi gli ultra 55-enni occupati sono oltre il 70%).
L’Unione Europea si è prefissata come obiettivo quello
di portare tutti paesi al 50% di occupazione degli ultra
55 -enni (target di Lisbona).
Prolungare l’attività lavorativa degli anziani è una
necessità, sia per evitare un declino occupazionale
generalizzato (simile, anche se non delle proporzioni
di quello italiano), sia per non devastare i sistemi
pensionistici pubblici, tutti “pensati” in epoche in cui la
popolazione lavorativa era assai più giovane.
Le difficoltà di re-impiego per i lavoratori ultra 50-enni:
tempi di rientro nell’occupazione alle dipendenze
dopo licenziamento/ dimissioni (in mesi):
blu – da imprese piccole (< 20 dip.): dopo 12 mesi ne rientrano il 36%
verde – da imprese medio-grandi (> 200 dip.): dopo 12 mesi ne rientrano il 21%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1 3 2 4 6 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
less than 20
over 200
Le politiche sociali per gli anziani
Interventi consolidati
Interventi da sviluppare
Servizi ass.
Domiciliare, di sollievo,
semiresidenziali,
residenziali
Ascolto e consulenza
Sostegni economici
(assegno di cura)
Nuove soluzioni
abitative:
alloggi con servizi
Reti di
E-Health
Attività di
socializzazione
e aggregazione
Diffusione servizi
di prossimità
EMERSIONE E
QUALIFICAZIONE
LAVORO DI CURA
DELLE ASSISTENTI
FAMILIARI
La contrattualizzazione delle politiche socio-assistenziali per gli
anziani
Due modelli di contrattualizzazione delle politiche per gli anziani:
Contratto di adesione : ad esempio i vouchers socio-sanitari in
Lombardia.
Contratto di restituzione : ad esempio il budget di cura in
Veneto, Emilia, Campania.
Contratto di adesione: buoni per l’acquisto di pacchetti servizio
Modello di quasi mercato: concorrenza tra operatori
accreditati.
Accreditamento tecnico-funzionale ad opera dell’attore
pubblico.
Attore pubblico con ruolo di regolazione e non produce
servizi.
Anziano assistito: consumatore di salute.
Contratto di restituzione: progetto partecipato socioassistenziale
Ruolo attivo dell’attore pubblico che produce anche i servizi
e controlla l’adeguatezza del progetto.
Accreditamento degli operatori in relazione al progetto.
Partecipazione dell’anziano assistito al progetto socioassistenziale.
Reinserimento sociale