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LO SHOCK CARDIOGENO: INCIDENZA E CARATTERISTICHE CLINICHE Elena Corrada UCC Emodinamica e Cardiologia Interventistica Istituto Clinico Humanitas Rozzano - Italy SHOCK CARDIOGENO Lo shock cardiogeno complica il decorso dell’IMA nel 6%-8% dei casi ma è responsabile della maggior parte dei decessi presentando una mortalità del 60%-80%. SHOCK CARDIOGENO Incidenza: variabili da considerare • Criteri diagnostici (clinici e/o emodinamici) • Cause dello shock • Tipo di popolazione esaminata (trial randomizzato, registro osservazionale, studi di popolazione) SHOCK CARDIOGENO Incidenza: variabili da considerare • Criteri diagnostici (clinici e/o emodinamici) • Cause dello shock • Tipo di popolazione esaminata (trial randomizzato, registro osservazionale, studi di popolazione) SHOCK CARDIOGENO Definizione Clinica: – Ipotensione arteriosa con valori < 90 mmHg per almeno 60’ non responsiva a carico idrico o necessità di inotropi per mantenere la pressione > 90 mmHg – Segni di ipoperfusione periferica • Obnubilamento del sensorio • Oliguria (diuresi<30 ml/h) • Sudorazione algida, cianosi SHOCK CARDIOGENO Definizione Emodinamica: Presenza di indice cardiaco inferiore a 2.2 l/min/m2 con una pressione media dei capillari polmonari > 15-18 mmHg SHOCK CARDIOGENO Incidenza: variabili da considerare • Criteri diagnostici (clinici e/o emodinamici) • Cause dello shock • Tipo di popolazione esaminata (trial randomizzato, registro osservazionale, studi di popolazione) SHOCK CARDIOGENO Principali cause in corso di IMA Causa Incidenza Grave disfunzione VS: •Esteso danno necrotico •Episodi ischemici recidivanti •Pre-esistente cardiomiopatia o valvulopatia 80% Complicanze meccaniche Infarto del ventricolo destro Insufficienza mitralica 7%-11% Rottura di setto IV 5%-8% Rottura di parete libera 2%-3% 3%-20% SHOCK CARDIOGENO Incidenza: variabili da considerare • Criteri diagnostici (clinici e/o emodinamici) • Cause dello shock • Tipo di popolazione esaminata (trial randomizzato, registro osservazionale, studi di popolazione) SHOCK CARDIOGENO Incidenza nei Registri di Popolazione (STEMI+NSTEMI) 8 7 7,1% 6,2% 6% 6,7% 6,7% 6 4,5% 5 4 4,5% 3,2% 3 2 1 0 Worcester '75- TRACE '90-'92 NRMI-2 '94-'97 GRACE '99-'01 '97 (6670) (426253) (8951) BLITZ-1 '01 (1959) S. Israele '92- MITRA-MIR NY CITY '99-'02 '98 (5351) 94/99 (24814) (127,628) SHOCK CARDIOGENO Incidenza nei Trial (STEMI) 9 8,5% 8 7,0% 7,2% 7 6 5,4% 4,8% 5 4 3 2 1 0 GISSI-1 '84-'85 (11806) ISIS 3 ' 89-'91 (41299) GUSTO 1 '90-'93 (41021) GUSTO 3 '95-'97 (15059) GUSTO 2b '94-'95 (12084) SHOCK CARDIOGENO Incidenza: variabili da considerare • STEMI o NSTEMI • Presentazione iniziale o tardiva • Terapia della fase acuta (farmacologica e/o rivascolarizzazione coronarica) Carenza di dati relativi ai morti per shock prima del ricovero ospedaliero SHOCK CARDIOGENO Incidenza in STEMI vs NSTEMI vs Angina instabile 9,0% 8,1% 8,0% STEMI NSTEMI Angina instabile 7,0% 6,0% 4,9% 4,8% 5,0% 4,0% 2,5% 3,0% 2,9% 2,1% 2,0% 1,0% 0,0% NRMI-2 GUSTO 2b PURSUIT SHOCK CARDIOGENO Incidenza: variabili da considerare • STEMI o NSTEMI • Presentazione iniziale o tardiva • Terapia della fase acuta (farmacologica e/o rivascolarizzazione coronarica) Carenza di dati relativi ai morti per shock prima del ricovero ospedaliero SHOCK CARDIOGENO Incidenza alla di presentazione 28% 28% 30% 29% 26% 25% 20% 15% 11% 9% 10% 10% 5% 0% GUSTO 1 GUSTO 3 GISSI 1 SHOCK REGISTRY NRMI-2 GRACE BLITZ 1 SHOCK CARDIOGENO Tempo di presentazione • La presenza di shock si associa a tempi pre-ospedalieri più brevi (NMRI 2) 1.3 ore vs 2.3 ore • Tempo inizio sintomi –sviluppo shock 6-8 ore (mediana) SHOCK TRIAL REGISTRY ingresso 9% <6 ore 47% <24 ore 74% SHOCK CARDIOGENO Tempo di presentazione e quadro ECG STEMI NSTEMI SHOCK REGISTRY Tempo sintomi-shock (mediana) 5.8 ore 8.9 ore GUSTO 1 Tempo trombolisi-shock (mediana) 11.6 ore GUSTO 2b Tempo ricovero - shock (mediana) 10 ore 76 ore SHOCK CARDIOGENO Incidenza: variabili da considerare • STEMI o NSTEMI • Presentazione iniziale o tardiva • Terapia della fase acuta (farmacologica e/o rivascolarizzazione coronarica) Carenza di dati relativi ai morti per shock prima del ricovero ospedaliero SHOCK CARDIOGENO Incidenza e mortalità: andamento temporale Worcester Heart Attack Study Mortalità 71.2% vs Incidenza=7.1% Goldberg - N Engl J Med 1999 12 % SHOCK CARDIOGENO Incidenza e mortalità: andamento temporale NRMI-2 Incidenza 6.6% -> 6.0% Goldberg – Am Heart J 2000 Mortalità 76% -> 72% SHOCK CARDIOGENO Tempo di trattamento e incidenza Brodie Am Heart J 2003 SHOCK CARDIOGENO Tempo di presentazione e mortalità Brodie Am Heart J 2003 SHOCK CARDIOGENO Caratteristiche associate allo shock Cliniche • Età avanzata: 71-74 anni aumento del rischio di shock del 47% ogni 10 anni di età • Sesso femminile 32%-50% • Diabete 17%-33% • Ipertensione arteriosa 26%-63% • Pregresso infarto 24%-37% • Precedente scompenso 8%-32% • Pregresso BPAC 5%-13% SHOCK CARDIOGENO Caratteristiche associate allo shock ECG • • • • • STEMI o comparsa di BBS 52%-83% IMA anteriore 53%-60% IMA multisede 59% Presenza di onde Q 68% Elevato numero di derivazioni con sopra ST • Distorsione o l’allargamento del QRS SHOCK CARDIOGENO Caratteristiche associate allo sviluppo di shock tardivo • • • • Età avanzata Sesso femminile Ipertensione arteriosa Pregresso IMA, BPAC o PTCA • NSTEMI • Trattamento trombolitico>PTCA • Re-infarto (20%-36%) e recidive ischemiche (11%-12%) SHOCK CARDIOGENO Modelli predittivi di sviluppo di Shock GUSTO 1 (STEMI) Età, FC, PA e classe Killip all’ingresso >85% delle informazioni predittive Potere predittivo positivo=50% SHOCK CARDIOGENO Modelli predittivi di sviluppo di Shock PURSUIT (NSTEMI) • Età, PA, FC, sottolivellamento ST, rantoli polmonari Potere predittivo positivo=35% SHOCK CARDIOGENO Tempo di insorgenza e mortalità TRACE Shock precoce Mortalità Shock tardivo Mortalità 45% 84% 63% 54% 59% 77% (Tardivo= >3 giorni) SHOCK REGISTRY (Tardivo = 51 ore ) SURVEY ISRAELE (tardivo = 24 ore) SHOCK CARDIOGENO Dati Ecocardiografici SHOCK TRIAL REGISTRY • Ampia variabilità della frazione d’eiezione VS • FE media 0.31 • WMSI medio>2 • Ipocinesi VD frequente • IM 2 nel 40% dei casi • Elementi predittivi di mortalità • FE < 0.28 • Insufficienza mitralica 2 SHOCK CARDIOGENO Dati Emodinamici SHOCK TRIAL REGISTRY • Ampia variabilità dell’ indice cardiaco e delle resistenze vascolari sistemiche • Elevate pressioni di riempimento anche nei pz senza segni clinici di congestione • Elementi predittivi della mortalità: • Portata cardiaca • PW • Potere cardiaco SHOCK CARDIOGENO Dati Emodinamici SHOCK TRIAL REGISTRY Potere Cardiaco = Indice Cardiaco X Pressione arteriosa media Valore < 0.53 W predittivo per mortalità ospedaliera: • valore predittivo positivo del 58% e • valore preditivo negativo 71% Fincke JACC 2004 SHOCK CARDIOGENO Malattia coronarica SHOCK registry ALKK GRACE Coronaropatia 2 vasi 24% 28% 73% 3 vasi 53% 37% TCCS Culprit lesion DA TCCS 16% ND ND 41% 6% 40% 6% 40% ND Graft venoso 8% 2% 4% SHOCK CARDIOGENO Malattia coronarica Coronaropatia 3 vasi TCCS Culprit lesion DA CX CD TCCS Graft STEMI NSTEMI 53% - 30% 14% 77% - 65% 26% 50% - 46% 13% - 5% 32% -44% 6% - 2% 37% - 24% 35% - 18% 17% - 17% 12% - 4% 2% 11% SHOCK CARDIOGENO Risposta infiammatoria Aumento dei marker di flogosi e della sintesi dell’ossido nitrico negli infarti estesi ulteriormente incrementato da procedure di rivascolarizzazione Tale aspetto è prevalente in pz con: • Ipotensione con basse resistenze vascolari nonostante amine • Febbre e leucocitosi • Potere cardiaco basso Necessità di sviluppo di nuovi approcci farmacologici (anti complemento, inibitori NO) SHOCK CARDIOGENO Conclusioni • L’ incidenza dello shock cardiogeno è compresa tra il 6% e l’8% con variazioni legate al tipo e al momento di rilevazione e alla popolazione esaminata. • Lo shock in corso di IMA è ancora gravato da un’ elevata mortalità • L’ incidenza dello shock cardiogeno è in lieve riduzione negli anni così come la sua mortalità grazie ad un maggior utilizzo della rivascolarizzazione coronarica meccanica. SHOCK CARDIOGENO Conclusioni • Lo shock è presente al ricovero nel 10%-30% dei casi e si sviluppa nelle prime 24 ore nei 3/4 dei pz. • Lo sviluppo tardivo dello shock è predetto da età e da FC, PA, classe Killip all’ingresso. Circa 1/3 dei casi tardivi si associa a recidive ischemiche. • Lo shock si associa a variabili cliniche, di estensione di danno VS (ECG, ECO) e di coronaropatia di particolare gravità. SHOCK CARDIOGENO Conclusioni • Nel pz in shock dobbiamo e possiamo : – identificare immediatamente i pazienti a rischio sulla base del semplice quadro clinico di presentazione – realizzare una precoce terapia di rivascolarizzazione coronarica SHOCK CARDIOGENO Conclusioni • mettere in atto supporti intensivi meccanici e farmacologici per incrementare la ancor bassa sopravvivenza • sviluppare un organizzazione sanitaria e territoriale per estendere il trattamento al maggior numero di pazienti possibile UCC – ICH Incidenza shock in IMA 100% 80% 60% 40% 20% 0% 12 % 4% STEMI NSTEMI TOTALE 170 124 SHOCK 21 5 Casistica ICH – IMA e Shock Caratteristiche cliniche N.Pz 26 Età media 7010 Femmine 10 – 38% Diabetici 8 – 30% STEMI 21 – 81% Anteriore 14 – 54% NSTEMI 3 -11% BBS 2 – 8% ACC extra ospedaliera 4 – 15% Complicanze meccaniche 4 – 15% Angor trattamento >24 ore 8 – 31% Shock post ricovero 6 – 23% Casistica ICH – IMA e Shock Caratteristiche angiografiche e mortalità Coronarografia 1 vaso 2 vasi 3 vasi TC N.Pz Mortalità 26 53% 23 9 4 9 1 44% 25% 55% 100% Casistica ICH – IMA e Shock Trattamento e mortalità N.Pz Mortalità 26 53% IABP 16 50% VAM 16 68% PTCA 20 16 2 1 50% 44% 100% 100% BPAC 2 50% Terapia medica 4 75% 1 vaso 2 vasi TC Attivita’ UCC – ICH Mortalità per shock e variabili cliniche 100% 80% 60% VIVI MORTI 40% 20% 0% <75 >=75 PS TRASF. STEMI NSTEMI <6 ore > 6 ore TIMI 3 TIMI<3 VIVI 8 4 8 4 10 2 7 5 6 4 MORTI 7 7 7 7 11 3 6 8 5 5
