Diapositiva 1 - Area

LO SHOCK CARDIOGENO:
INCIDENZA E
CARATTERISTICHE CLINICHE
Elena Corrada
UCC
Emodinamica e Cardiologia Interventistica
Istituto Clinico Humanitas
Rozzano - Italy
SHOCK CARDIOGENO
Lo shock cardiogeno complica il decorso
dell’IMA nel 6%-8% dei casi ma è
responsabile della maggior parte dei
decessi presentando una mortalità del
60%-80%.
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza: variabili da considerare
• Criteri diagnostici (clinici e/o
emodinamici)
• Cause dello shock
• Tipo di popolazione esaminata (trial
randomizzato, registro osservazionale,
studi di popolazione)
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza: variabili da considerare
• Criteri diagnostici (clinici e/o
emodinamici)
• Cause dello shock
• Tipo di popolazione esaminata (trial
randomizzato, registro osservazionale,
studi di popolazione)
SHOCK CARDIOGENO
Definizione
Clinica:
– Ipotensione arteriosa con valori < 90
mmHg per almeno 60’ non responsiva
a carico idrico o necessità di inotropi
per mantenere la pressione > 90 mmHg
– Segni di ipoperfusione periferica
• Obnubilamento del sensorio
• Oliguria (diuresi<30 ml/h)
• Sudorazione algida, cianosi
SHOCK CARDIOGENO
Definizione
Emodinamica:
Presenza di indice cardiaco inferiore a
2.2 l/min/m2 con una pressione media
dei capillari polmonari > 15-18 mmHg
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza: variabili da considerare
• Criteri diagnostici (clinici e/o
emodinamici)
• Cause dello shock
• Tipo di popolazione esaminata (trial
randomizzato, registro osservazionale,
studi di popolazione)
SHOCK CARDIOGENO
Principali cause in corso di IMA
Causa
Incidenza
Grave disfunzione VS:
•Esteso danno necrotico
•Episodi ischemici recidivanti
•Pre-esistente cardiomiopatia o valvulopatia
80%
Complicanze meccaniche
Infarto del ventricolo destro
Insufficienza mitralica
7%-11%
Rottura di setto IV
5%-8%
Rottura di parete libera
2%-3%
3%-20%
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza: variabili da considerare
• Criteri diagnostici (clinici e/o
emodinamici)
• Cause dello shock
• Tipo di popolazione esaminata (trial
randomizzato, registro osservazionale,
studi di popolazione)
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza nei Registri di Popolazione
(STEMI+NSTEMI)
8
7
7,1%
6,2%
6%
6,7%
6,7%
6
4,5%
5
4
4,5%
3,2%
3
2
1
0
Worcester '75- TRACE '90-'92 NRMI-2 '94-'97 GRACE '99-'01
'97
(6670)
(426253)
(8951)
BLITZ-1 '01
(1959)
S. Israele '92- MITRA-MIR NY CITY '99-'02
'98 (5351)
94/99 (24814)
(127,628)
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza nei Trial (STEMI)
9
8,5%
8
7,0%
7,2%
7
6
5,4%
4,8%
5
4
3
2
1
0
GISSI-1 '84-'85
(11806)
ISIS 3 ' 89-'91
(41299)
GUSTO 1 '90-'93
(41021)
GUSTO 3 '95-'97
(15059)
GUSTO 2b '94-'95
(12084)
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza: variabili da considerare
• STEMI o NSTEMI
• Presentazione iniziale o tardiva
• Terapia della fase acuta (farmacologica
e/o rivascolarizzazione coronarica)
Carenza di dati relativi ai morti per shock
prima del ricovero ospedaliero
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza in STEMI vs NSTEMI vs Angina instabile
9,0%
8,1%
8,0%
STEMI
NSTEMI
Angina instabile
7,0%
6,0%
4,9%
4,8%
5,0%
4,0%
2,5%
3,0%
2,9%
2,1%
2,0%
1,0%
0,0%
NRMI-2
GUSTO 2b
PURSUIT
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza: variabili da considerare
• STEMI o NSTEMI
• Presentazione iniziale o tardiva
• Terapia della fase acuta (farmacologica
e/o rivascolarizzazione coronarica)
Carenza di dati relativi ai morti per shock
prima del ricovero ospedaliero
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza alla di presentazione
28%
28%
30%
29%
26%
25%
20%
15%
11%
9%
10%
10%
5%
0%
GUSTO 1
GUSTO 3
GISSI 1
SHOCK
REGISTRY
NRMI-2
GRACE
BLITZ 1
SHOCK CARDIOGENO
Tempo di presentazione
• La presenza di shock si associa a tempi
pre-ospedalieri più brevi (NMRI 2)
1.3 ore vs 2.3 ore
• Tempo inizio sintomi –sviluppo shock
6-8 ore (mediana)
SHOCK TRIAL REGISTRY
ingresso 9%
<6 ore 47%
<24 ore 74%
SHOCK CARDIOGENO
Tempo di presentazione e quadro ECG
STEMI NSTEMI
SHOCK REGISTRY
Tempo sintomi-shock (mediana)
5.8 ore
8.9 ore
GUSTO 1
Tempo trombolisi-shock (mediana) 11.6 ore
GUSTO 2b
Tempo ricovero - shock (mediana) 10 ore
76 ore
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza: variabili da considerare
• STEMI o NSTEMI
• Presentazione iniziale o tardiva
• Terapia della fase acuta (farmacologica
e/o rivascolarizzazione coronarica)
Carenza di dati relativi ai morti per shock
prima del ricovero ospedaliero
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza e mortalità: andamento temporale
Worcester Heart Attack Study
Mortalità 71.2% vs
Incidenza=7.1%
Goldberg - N Engl J Med 1999
12 %
SHOCK CARDIOGENO
Incidenza e mortalità: andamento temporale
NRMI-2
Incidenza 6.6% -> 6.0%
Goldberg – Am Heart J 2000
Mortalità 76% -> 72%
SHOCK CARDIOGENO
Tempo di trattamento e incidenza
Brodie Am Heart J 2003
SHOCK CARDIOGENO
Tempo di presentazione e mortalità
Brodie Am Heart J 2003
SHOCK CARDIOGENO
Caratteristiche associate allo shock
Cliniche
• Età avanzata:
71-74 anni
aumento del rischio di shock del 47% ogni
10 anni di età
• Sesso femminile
32%-50%
• Diabete
17%-33%
• Ipertensione arteriosa
26%-63%
• Pregresso infarto
24%-37%
• Precedente scompenso
8%-32%
• Pregresso BPAC
5%-13%
SHOCK CARDIOGENO
Caratteristiche associate allo shock
ECG
•
•
•
•
•
STEMI o comparsa di BBS
52%-83%
IMA anteriore
53%-60%
IMA multisede
59%
Presenza di onde Q
68%
Elevato numero di derivazioni con
sopra ST
• Distorsione o l’allargamento del QRS
SHOCK CARDIOGENO
Caratteristiche associate allo sviluppo di shock tardivo
•
•
•
•
Età avanzata
Sesso femminile
Ipertensione arteriosa
Pregresso IMA, BPAC o PTCA
• NSTEMI
• Trattamento trombolitico>PTCA
• Re-infarto (20%-36%) e recidive
ischemiche (11%-12%)
SHOCK CARDIOGENO
Modelli predittivi di sviluppo di Shock
GUSTO 1 (STEMI)
Età, FC, PA e classe Killip all’ingresso
>85% delle informazioni predittive
Potere predittivo positivo=50%
SHOCK CARDIOGENO
Modelli predittivi di sviluppo di Shock
PURSUIT (NSTEMI)
• Età, PA, FC, sottolivellamento ST,
rantoli polmonari
Potere predittivo positivo=35%
SHOCK CARDIOGENO
Tempo di insorgenza e mortalità
TRACE
Shock precoce
Mortalità
Shock tardivo
Mortalità
45%
84%
63%
54%
59%
77%
(Tardivo= >3 giorni)
SHOCK
REGISTRY
(Tardivo = 51 ore )
SURVEY ISRAELE
(tardivo = 24 ore)
SHOCK CARDIOGENO
Dati Ecocardiografici
SHOCK TRIAL REGISTRY
• Ampia variabilità della frazione d’eiezione VS
• FE media 0.31
• WMSI medio>2
• Ipocinesi VD frequente
• IM  2 nel 40% dei casi
• Elementi predittivi di mortalità
• FE < 0.28
• Insufficienza mitralica  2
SHOCK CARDIOGENO
Dati Emodinamici
SHOCK TRIAL REGISTRY
• Ampia variabilità dell’ indice cardiaco e delle resistenze
vascolari sistemiche
• Elevate pressioni di riempimento anche nei pz senza segni
clinici di congestione
• Elementi predittivi della mortalità:
• Portata cardiaca
• PW
• Potere cardiaco
SHOCK CARDIOGENO
Dati Emodinamici
SHOCK TRIAL REGISTRY
Potere Cardiaco
=
Indice Cardiaco X Pressione arteriosa media
Valore < 0.53 W predittivo per mortalità ospedaliera:
• valore predittivo positivo del 58% e
• valore preditivo negativo 71%
Fincke JACC 2004
SHOCK CARDIOGENO
Malattia coronarica
SHOCK registry
ALKK
GRACE
Coronaropatia
2 vasi
24%
28%
73%
3 vasi
53%
37%
TCCS
Culprit lesion
DA
TCCS
16%
ND
ND
41%
6%
40%
6%
40%
ND
Graft venoso
8%
2%
4%
SHOCK CARDIOGENO
Malattia coronarica
Coronaropatia
3 vasi
TCCS
Culprit lesion
DA
CX
CD
TCCS
Graft
STEMI
NSTEMI
53% - 30%
14%
77% - 65%
26%
50% - 46%
13% - 5%
32% -44%
6% - 2%
37% - 24%
35% - 18%
17% - 17%
12% - 4%
2%
11%
SHOCK CARDIOGENO
Risposta infiammatoria
Aumento dei marker di flogosi e della sintesi
dell’ossido nitrico negli infarti estesi ulteriormente
incrementato da procedure di rivascolarizzazione
Tale aspetto è prevalente in pz con:
• Ipotensione con basse resistenze vascolari
nonostante amine
• Febbre e leucocitosi
• Potere cardiaco basso
Necessità di sviluppo di nuovi approcci
farmacologici (anti complemento, inibitori NO)
SHOCK CARDIOGENO
Conclusioni
• L’ incidenza dello shock cardiogeno è compresa tra il 6%
e l’8% con variazioni legate al tipo e al momento di
rilevazione e alla popolazione esaminata.
• Lo shock in corso di IMA è ancora gravato da un’ elevata
mortalità
• L’ incidenza dello shock cardiogeno è in lieve riduzione
negli anni così come la sua mortalità grazie ad un
maggior utilizzo della rivascolarizzazione coronarica
meccanica.
SHOCK CARDIOGENO
Conclusioni
• Lo shock è presente al ricovero nel 10%-30% dei casi e si
sviluppa nelle prime 24 ore nei 3/4 dei pz.
• Lo sviluppo tardivo dello shock è predetto da età e da
FC, PA, classe Killip all’ingresso. Circa 1/3 dei casi tardivi
si associa a recidive ischemiche.
• Lo shock si associa a variabili cliniche, di estensione di
danno VS (ECG, ECO) e di coronaropatia di particolare
gravità.
SHOCK CARDIOGENO
Conclusioni
• Nel pz in shock dobbiamo e possiamo :
– identificare immediatamente i pazienti a
rischio sulla base del semplice quadro
clinico di presentazione
– realizzare una precoce terapia di
rivascolarizzazione coronarica
SHOCK CARDIOGENO
Conclusioni
• mettere in atto supporti intensivi meccanici
e farmacologici per incrementare la ancor
bassa sopravvivenza
• sviluppare un organizzazione sanitaria e
territoriale per estendere il trattamento al
maggior numero di pazienti possibile
UCC – ICH
Incidenza shock in IMA
100%
80%
60%
40%
20%
0%
12 %
4%
STEMI
NSTEMI
TOTALE
170
124
SHOCK
21
5
Casistica ICH – IMA e Shock
Caratteristiche cliniche
N.Pz
26
Età media
7010
Femmine
10 – 38%
Diabetici
8 – 30%
STEMI
21 – 81%
Anteriore
14 – 54%
NSTEMI
3 -11%
BBS
2 – 8%
ACC extra ospedaliera
4 – 15%
Complicanze meccaniche
4 – 15%
Angor trattamento >24 ore
8 – 31%
Shock post ricovero
6 – 23%
Casistica ICH – IMA e Shock
Caratteristiche angiografiche e mortalità
Coronarografia
1 vaso
2 vasi
3 vasi
TC
N.Pz
Mortalità
26
53%
23
9
4
9
1
44%
25%
55%
100%
Casistica ICH – IMA e Shock
Trattamento e mortalità
N.Pz
Mortalità
26
53%
IABP
16
50%
VAM
16
68%
PTCA
20
16
2
1
50%
44%
100%
100%
BPAC
2
50%
Terapia medica
4
75%
1 vaso
2 vasi
TC
Attivita’ UCC – ICH
Mortalità per shock e variabili cliniche
100%
80%
60%
VIVI
MORTI
40%
20%
0%
<75
>=75
PS
TRASF.
STEMI
NSTEMI
<6 ore
> 6 ore
TIMI 3
TIMI<3
VIVI
8
4
8
4
10
2
7
5
6
4
MORTI
7
7
7
7
11
3
6
8
5
5