Docente:
Dott.ssa : Suor Filomena Nuzzo
ANNO ACCADEMICO - 2015/2016
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Lavanda gàstrica
(o gastrolusi), tecnica usata in caso di
ingestione accidentale o a scopo di suicidio
di sostanze tossiche. Tramite un sondino
naso-gastrico a doppia via, si introducono
nello stomaco soluzioni tamponanti (nel
caso di assunzione di acidi o basi forti),
acqua o latte (se non si conosce la natura
del liquido ingerito), aspirando poi il tutto
all’esterno allo scopo di rimuovere la
sostanza estranea.
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La maggior parte degli avvelenamenti riguarda i bambini, ma
episodi di intossicazione acuta (volontaria o accidentale) sono
tutt’altro che rari anche negli adulti. Nella maggior parte dei
casi sono fondamentali la tempestività e la pertinenza con cui
si interviene, tenendo conto della sintomatologia e dal quadro
clinico, oltre che della sostanza responsabile e delle modalità
con cui è stata assunta. La priorità assoluta è rappresentata
dalla valutazione delle funzioni vitali, in particolare di quelle
respiratoria, cardiocircolatoria e cerebrale e dal loro eventuale
ripristino.
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Segue l’anamnesi, per la quale basta raccogliere pochi e semplici
dati: la sostanza responsabile dell’intossicazione (è importante il
nome esatto; meglio sarebbe farsi mostrare la confezione del prodotto);
la dose presunta (la tossicità di molte sostanze dipende dalla dose
e bisogna quindi scoprire la quantità che manca dal contenitore);
la via di contatto (è importante verificare la possibilità di altre vie di
contatto, oltre all’ingestione: endovenosa, intramuscolare, inalatoria,
cutanea, oculare, rettale).
Il paziente intossicato può presentare condizioni che vanno dalla
totale mancanza di sintomi alla compromissione delle funzioni vitali.
La variabilità del quadro clinico dipende dalla sostanza in causa e
dalla sua dose, oltre che dal tempo intercorso tra l’esposizione
alla sostanza tossica e l’osservazione.
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Il fatto che al momento della visita il paziente sia asintomatico
non significa assolutamente che l’avvelenamento non ci sia stato:
in questo caso l’accuratezza dell’anamnesi è ancora più importante
perché è l’unico modo per scegliere il trattamento più adeguato.
In un secondo tempo, passata l’urgenza, è importante la conferma
della diagnosi in laboratorio, per riconoscere eventuali alterazioni
biochimiche indotte dall’avvelenamento e per stabilire la natura
della fonte di intossicazione.
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Si mettono in atto quindi le procedure necessarie per diminuire il
carico tossico, per lo più attraverso lo svuotamento gastrico.
Qualora si abbia la certezza dell’assunzione del veleno, è indicato:
fino a 4 ore dall’ingestione di qualsiasi sostanza;
fino a 10-12 ore dall’ingestione di sostanze capaci di rallentare la
peristalsi.
Lo svuotamento gastrico si può attuare per mezzo di vomito o
gastrolusi. Il vomito è assolutamente controindicato in presenza di:
compromissione dello stato di coscienza, per il rischio di
aspirazione del materiale gastrico nell’albero tracheobronchiale
ingestione di sostanze caustiche e corrosive, perché il doppio
passaggio attraverso esofago e orofaringe aggraverebbe
la lesione;
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ingestione di derivati del petrolio o solventi non acquosi che, se
aspirati, possono provocare gravi danni broncopolmonari.
In tutti questi casi si attua, esclusivamente in ambiente ospedaliero, la
gastrolusi.
Il vomito può essere indotto con mezzi fisici o con la somministrazione
di sciroppo di ipecacuana. Assolutamente inopportuno è invece
l’utilizzo di acqua e sale che, oltre a non avere un buon effetto emetico,
può provocare un’ipernatremia.
Dopo l’emesi o la gastrolusi è consigliabile la somministrazione di un
purgante salino soprattutto per le sostanze che rallentano o
inibiscono la peristalsi.
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La somministrazione di un purgante salino è invece controindicata:
nell’ingestione di sostanze irritanti o caustiche, perché eventuali
lesioni potrebbero aggravarsi;
nell’assunzione di sostanze che possono causare squilibri
elettrolitici (diuretici, purganti);
in vecchi e bambini in cui è facile indurre squilibri elettrolitici.
Può risultare utile inibire l’assorbimento per mezzo della
somministrazione precoce di carbone attivo o in polvere, che
assorbe la maggior parte delle sostanze tossiche, a eccezione di sali
ferrosi, cianuri, acido borico, etanolo e metalli.
La dose orale consigliata è di 1g/kg di peso corporeo, frazionata in
boli successivi (ogni tre, quattro ore), nell’arco delle 24 ore. Lo si può
somministrare anche ai neonati, ma può indurre una lieve stipsi.
E’ consigliabile inoltre che sia mantenuta, nel bambino ma anche
nell’adulto, una buona idratazione per via orale tra le dosi
successive, per favorire l’emissione del carbone con le feci.
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Il carbone vegetale è un presidio aggiuntivo e non
sostitutivo dell’emesi e della gastrolusi e non deve mai
essere somministrato insieme ad altri farmaci o antidoti per
bocca perché li assorbe rendendoli inefficaci.
nella borsa del medico
carbone vegetale attivato in polvere
sciroppo di ipecacuana
cartine al tornasole con variazione da 0 a 14 per valutare se la
sostanza è caustica o no.
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LAVANDA GASTRICA
(TECN ICA)
Prima della lavanda
Protezione delle vie aeree nei casi in cui indicato (es. paziente
incosciente) Raccolta anamnestica al fine di valutare indicazioni
econtroindicazioni (es. varici esofagee)
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Esecuzione
Posizione del paziente
Il paziente cosciente deve essere posto in decubito laterale
sinistro, possibilmente su un lettino inclinato con il capo declive
rispetto al corpo. Tale postura consente di pescare più
facilmente, con la sonda, il contenuto gastrico che si viene a
raccogliere lungo la grande curvatura dello stomaco e riduce il
passaggio del liquido di lavanda attraverso il piloro durante
l’esecuzione della lavanda. La posizione declive del capo riduce
inoltre i rischi di aspirazione del contenuto gastrico in caso di
vomito.
Se tale postura non è possibile, la lavanda gastrica deve essere
eseguita in posizione supina (es. paziente intubato).
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Sonde.
Le sonde da lavanda gastrica sono in materiale trasparente e
possiedono alcuni orifizi laterali di grandi dimensioni nella
parte terminale. Per tutta la lunghezza si trovano indicatori per
valutare la profondità d’ inserimento.
Nell’adulto sono indicate sonde con calibro da 30 a 50 French
con lunghezza di circa 120 cm. Deve essere utilizzata la
sonda con il calibro più grosso possibile. Le sonde con
diametro superiore a 1 cm. consentono di recuperare più
facilmente il materiale solido e hanno minor possibilità di
inginocchiarsi.
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Posizionamento della sonda
Le sonde possono essere introdotte sia per via orogastrica che naso-gastrica. Le sonde di diametro maggiore
di 36 French dovrebbero essere introdotte sempre per via
oro-gastrica
per
evitare
lesioni
alla
mucosa.
L’introduzione per via oro-gastrica è generalmente meglio
tollerata, ma il paziente non collaborante o soporoso può
mordere la sonda: in questi casi è indicato utilizzare un
blocca-morso da endoscopia.
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Aspirazione
Una volta verificata la corretta posizione dell’estremità del sondino
nello stomaco, si aspira il contenuto gastrico. L’aspirazione deve
precedere l’immissione di liquido e deve proseguire fino a quando
lo stomaco è vuoto. A questo scopo è meglio ripeterla retraendo e
spingendo di qualche centimetro la sonda.
Conservazione del campione
Se indicato, conservare un campione del contenuto gastrico
aspirato per eventuali successive analisi.
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Lavaggio
Una volta completata l’aspirazione del contenuto gastrico, si
inizia il lavaggio dello stomaco. Devono essere introdotti e
rimossi volumi fissi di liquido di circa 200 ml nell’adulto. Nel
bambino si consigliano volumi di 20-50 ml per bambini di età
inferiore a 5 anni e di circa 100 ml nei bambini di età compresa
tra 5 e 12 anni. Una quantità maggiore di liquido stimolerebbe il
passaggio del contenuto gastrico attraverso il piloro, mentre una
quantità minore non sarebbe efficace. Si può utilizzare un
raccordo a Y clampando alternativamente il ramo afferente e
quello efferente, oppure può essere spostata di volta in volta la
sonda da una posizione superiore a una inferiore al livello dello
stomaco del paziente.
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I volumi di liquido immessi e drenati devono defluire liberamente per
gravità: se ciò non avviene, la sonda è malposizionata, piegata, o
ostruita da materiale solido. Il recupero del liquido immesso può
essere facilitato esercitando un lieve massaggio sullo stomaco,
oppure aspirando attivamente con uno schizzettone se residui
solidi ostruiscono parzialmente il lume della sonda.
Quantificazione del lavaggio
La lavanda deve essere proseguita fino a quando fuoriesce liquido
chiaro e limpido, privo di residui solidi; a questo punto bisogna
proseguire il lavaggio fino a utilizzare ancora 1-2 litri di liquido. Non
esiste una quantità definita di liquido che deve essere utilizzata: in
presenza di alimenti nello stomaco e comunque in caso di ingestione
di sostanze solide e/o molto pericolose si dovrebbero utilizzare non
meno di 10 litri nell’adulto.
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Al termine della lavanda gastrica la quantità di liquidi
introdotti è, il più delle volte, superiore a quella rimossa. Per
questo motivo è necessario conteggiare il bilancio tra liquidi
introdotti e rimossi al fine di calibrare le successive terapie.
Rimozione della sonda
Al termine della lavanda, la sonda deve essere rimossa dopo essere
stata chiusa o pinzata, per evitare aspirazione di liquido.
Se vi è indicazione diagnostico terapeutica a mantenere un sondaggio
gastrico, è consigliabile sostituire la sonda (se è stata utilizzata una
sonda di grosso calibro) con un sondino più adeguato, per via nasogastrica.
Durante la lavanda, la sonda deve essere rimossa in presenza di
vomito per consentire al paziente di proteggere le vie aeree con i
normali meccanismi.
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Il trattamento nella fase post-acuta
La corretta gestione del paziente intossicato in fase post-acuta
prevede la prosecuzione dei trattamenti (specifici e/o
sintomatici) e del monitoraggio delle funzioni alterate dal
tossico, nonché definitivi accertamenti diagnostici.
Il quadro clinico in questa fase può evolvere con complicanze
e fasi di aggravamento a volte improvvise.
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In questa fase è possibile utilizzare al meglio strumenti
diagnostici e analitici che non sempre sono facilmente
disponibili nella fase del primo soccorso (es. dati analitici di tipo
quantitativo). Particolari indagini sono inoltre indicate solo a
distanza di un certo tempo dall'esposizione a sostanze tossiche.
In caso di indisponibilità di dati analitici specifici, il paziente
intossicato deve essere considerato ad alto rischio e necessita di
un attento monitoraggio.
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La scelta del livello di assistenza e monitoraggio clinico
(intensivo, sub-intensivo, medico) di cui necessitano i pazienti in
questa fase non può essere effettuata solo sulla base delle
condizioni cliniche presenti al momento del primo soccorso, ma
deve prendere in considerazione nel modo più accurato la possibile
evoluzione a medio e lungo termine dell'intossicazione.
La disponibilità di competenze tossicologiche può consentire in
questa fase una più corretta valutazione del singolo caso.
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