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Schema dell'apparato digerente umano
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Anatomia dell’apparato digerente
È suddiviso in:
- intestino tenue - intestino crasso.
L'intestino tenue (piccolo intestino) è suddiviso in duodeno,
digiuno e ileo (quest’ultima porzione solitamente viene
utilizzata per confezionare una ileostomia).
L'intestino crasso (grande intestino)si divide in: cieco, colon
(ascendente, traverso e discendente), sigma e retto.
Intestino tenue e crasso sono suddivisi grazie alla
valvola ileocecale.
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Carcinoma del Colon-Retto
Come origina
E 'generalmente accettato che la quasi totalità dei cancri del
colon e del retto hanno inizio da polipi benigni. Queste
neoformazioni pre-maligne insorgono sulla parete intestinale e
possono eventualmente aumentare di dimensioni e diventare
cancro nel giro di diversi anni.
La rimozione di polipi benigni è un aspetto della medicina
preventiva che funziona davvero!
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Prevenzione primaria
Anche se non definitivamente provato, ci sono alcune evidenze
scientifiche che la dieta può giocare un ruolo significativo nella
prevenzione del cancro colorettale. Attualmente come
prevenzione primaria sono disponibili dei generici consigli di
igiene alimentare (riduzione globale degli alimenti ad alto
apporto calorico ed aumento del consumo di alimenti ad alto
contenuto di fibre e scorie ed adeguato apporto di acqua con la
dieta).
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Prevenzione Secondaria
Il
cancro del colon è prevenibile. Il passo più importante verso la prevenzione del
cancro del colon è sempre un test di screening. Ogni test di screening positivo
(anormale) dovrebbe essere seguito da una colonscopia. Alcune persone preferiscono
iniziare con una colonscopia come test di screening.
Circa l'80% dei nuovi casi di carcinoma del colon-retto si hanno in soggetti
asintomatici ed in assenza di fattori di rischio conosciuti. Nonostante il cancro
colorettale possa insorgere a qualsiasi età, più del 90% dei pazienti hanno un’età
maggiore di 50 anni, ed il rischio raddoppia ogni dieci anni di vita. Pertanto in soggetti
con età superiore ai 50 anni, dovrebbe essere proposta l'esecuzione di una
pancolonscopia, con l'obiettivo di identificare individui con carcinoma colo-rettale o
polipi adenomatosi. Questa poi dovrebbe essere ripetuta ogni 5 anni.
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Oltre all'età vi sono altri fattori ad alto rischio quali: una storia familiare di
cancro del colon-retto e di polipi (individui con due o più parenti di primo
grado affetti da carcinoma del colon-retto o polipi adenomatosi) oppure
una storia personale di colite ulcerosa, polipi del colon o il cancro di altri
organi, in particolare del seno o dell'utero. Questi soggetti devono essere
pertanto sottoposti a protocolli di sorveglianza più stretti rispetto alla
popolazione generale. Ad esempio, gli individui che hanno familiarità per il
cancro del colon o polipi intestinali dovrebbero iniziare lo screening all'età
di 40 anni.
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La prevenzione dei tumori colorettali
Nella 3a edizione del Codice Europeo contro il Cancro è stata introdotta la
seguente ulteriore raccomandazione:
“Uomini e donne dai 50 anni in poi dovrebbero beneficiare di
uno screening colorettale nell’ambito di programmi di
prevenzione istituzionali con procedure di controllo di qualità”.
Pertanto, in tutte le Regioni italiane sono stati avviati programmi di
screening
nella
popolazione
generale
(50-70
anni).
I programmi di screening hanno avviato una “nuova era” nel trattamento
dei tumori colo rettali.
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Tumori del colon-retto
Sintomi e Segni sospetti per tumore del colon:
•
•
•
•
•
•
alterazione dell’alvo
positività alla ricerca di sangue occulto nelle feci
anemizzazione
dolori addominali
calo ponderale
presenza di sintomi e segni da occlusione intestinale
parziale o totale
• meno frequentemente addome acuto da perforazione
neoplastica
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I sintomi
I sintomi più comuni sono il sanguinamento rettale e
cambiamenti nelle abitudini intestinali, come la stipsi o
diarrea. Questi sintomi sono comuni anche in altre malattie
per cui è importante sottoporsi ad una visita approfondita nel
caso in cui si dovessero verificare. Dolore addominale e
perdita di peso sono di solito sintomi tardivi e sono indicativi
di una possibile malattia diffusa. Purtroppo molti polipi e
cancri in fase iniziale non danno alcuna sintomatologia. E’ per
questo che è così importante lo screening!
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La colonscopia permette la visualizzazione di tutto il colon, l'identificazione e
l'asportazione mediante strumenti dedicati di tutti i polipi e la possibilità di eseguire
delle biopsie; tale esame endoscopico viene condotto in regime ambulatoriale o di day
surgery (ricovero al mattino e dimissione nelle prime ore della sera), e può essere
eseguito con o senza sedazione (questa non prevede l'intubazione del paziente che
rimane in respiro spontaneo). Il paziente dovrà eseguire il giorno precedente all’esame
una preparazione intestinale con un lassativo e una dieta priva di scorie per circa 7
giorni precedenti l’esame.
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Ci sono diversi metodi per diagnosticare il tumore del colon-retto. Questi
includono un esame rettale digitale, un'analisi chimica delle feci per la ricerca
del sangue occulto, la rettosigmoidocolonscopia (o colonscopia) con
endoscopio flessibile (uno strumento tubulare dotato di telecamera in punta,
utilizzato per controllare la parte inferiore dell'intestino), il clisma opaco e la
TC colonscopia virtuale (una TC dell’addome con ricostruzione digitale del lume
intestinale).
Un macchinario per la TC Colon in 3D
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Trattamento del cancro colo-rettale
Il trattamento del cancro colo-rettale prevede un intervento chirurgico in
quasi tutti i casi per il raggiungimento di una guarigione completa. La
radioterapia e la chemioterapia sono a volte utilizzate in aggiunta
all'intervento chirurgico. Nell’ 80-90% dei casi si raggiunge una guarigione
completa se il tumore viene diagnosticato e trattato nelle fasi iniziali. Il
tasso di guarigione scende al 50% o meno se diagnosticato nelle fasi
successive. Grazie alla tecnologia moderna, meno del 5% di tutti i pazienti
con
cancro
colo-rettale
richiedono
una
colostomia,
cioè
il
confezionamento chirurgico di un ano artificiale sulla parete addominale.
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Tumori del colon-retto
Le sedi più colpite sono il retto (50% dei casi) ed il
sigma (20% dei casi), il colon ascendente ed il
trasverso con la flessura splenica sono interessati
rispettivamente nel 16% e nell’8% dei casi.
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Tumori del colon-retto
Le abitudini alimentari «mediterranee» nel
passato hanno protetto nei confronti del
tumore del colon retto i residenti nel Sud
rispetto a quelli del Centro-Nord, come
dimostrano
le
grandi
differenze
di
mortalità fino agli anni Settanta.
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Tumori del colon-retto
Tuttavia negli ultimi anni la mortalità da tale
neoplasia è diminuita progressivamente, sia grazie
ad una diagnosi precoce mediante i programmi di
screening che ad un trattamento integrato più
efficace.
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Tumori del colon-retto
Il paziente con tumore del colon può giungere
all’attenzione del chirurgo già con diagnosi di
neoplasia: in tal caso si dovrà valutare la
documentazione del paziente al fine di stabilire
il successivo iter diagnostico e terapeutico.
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Diagnosi e stadiazione
Dosaggio CEA
Colonscopia + biopsia: permette esecuzione di esame
istologico su biopsie. Se non eseguibile, valutazione
mediante
Clisma opaco doppio contrasto oppure colonscopia
virtuale
TC addome-pelvi con M.d.C: per evidenziare eventuale
disseminazione metastatica, soprattutto epatica
Rx del torace: valutazione eventuali ripetizioni
polmonari
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Tumore del colon-retto
trattamento
• La terapia è prevalentemente chirurgica e consiste nell'asportazione
del tumore.
• Spesso si ricorre anche all'impiego di trattamenti chemioterapici,
radioterapici o radiochemioterapici combinati da effettuare prima
dell'intervento chirurgico (trattamento neo-adiuvante) allo scopo di
ridurre le dimensioni del tumore, oppure dopo l’intervento
(trattamento adiuvante) volto a ridurre il rischio di recidiva
(ripresentazione locale del tumore) e di comparsa di metastasi a
distanza.
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Tumori del colon-retto
trattamento
Gli interventi chirurgici radicali prevedono sempre
• l’asportazione della neoplasia e dei linfonodi loco-regionali.
• Talvolta è necessario il confezionamento di una stomia
(colostomia o ileostomia) ovvero una deviazione delle feci che
verranno eliminate attraverso una breccia cutanea in
corrispondenza della parete addominale anteriore.
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Tumori del colon-retto
La stomia potrà essere
• temporanea o
• definitiva
in base
allo stadio di malattia (l’estensione locale e a distanza) e
al tipo di intervento eseguito.
I pazienti sottoposti ad interventi chirurgici con creazione di
una colonstomia, temporanea o definitiva, vengono supportati
ed addestrati da figure infermieristiche qualificate.
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Tumori del colon-retto
Nei casi in cui il tumore non fosse asportabile
chirurgicamente in modo radicale, possono
essere impiegati trattamenti chemioterapici e/o
radioterapici, principalmente a scopo palliativo
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Tecniche chirurgiche
Emicolectomia destra
Emicolectomia destra allargata al trasverso
Emicolectomia sinistra
Emicolectomia sinistra allargata al traverso
Tecniche laparoscopiche
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Trattamento
Preparazione del paziente all’intervento chirurgico
· Esame emocromocitometrico completo
· Profilo ematochimico
· ECG con eventuale valutazione cardiologica
· Trasfusioni in caso di anemizzazione
· Profilassi tromboembolica con eparina a basso peso molecolare
· Valutazione nutrizionale
· ASA score
· Preparazione meccanica dell’intestino
· Antibioticoprofilassi:
dimostrata efficacia nella riduzione del rischio infettivo
somministrazione e.v. all’induzione dell’anestesia
documentato incremento del rischio infettivo
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Due o Tre
giorni prima dell’intervento
eseguire la
preparazione intestinale con Isocolan 8 buste – Selg esse 4 :
diluendo 4 buste in due litri di acqua da somministrare la
mattina e 4 buste in altri due litri di acqua da somministrare il
pomeriggio .
La Dieta priva di scorie ( frutta e verdura ) almeno una
settimana prima dell’intervento.
Somministrare alle ore 22 la profilassi tromboembolica su
prescrizione medica la sera prima dell’intervento il paziente si
può alimentare.
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Il giorno dell’intervento
Se il paziente è diabetico eseguire DTX preoperatorio
Se è un paziente cardiologico o soffre di ipertensione
arteriosa somministrare la terapia domiciliare.
Se prescritto dal medico iniziare la somministrazione della
terapia antibiotica.
Il paziente resta a digiuno.
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Post-operatorio
In I e in IV giornata postoperatoria vengono eseguiti esami ematici di
controllo come da protocollo, su prescrizione medica viene aggiunto
come esame il quadro della coagulazione
I sacchetti dei drenaggi e del SNG vengono sostituiti durante la visita
medica, trascrivendo il valore del quantitativo drenato in cartella clinica .
Il controllo dei parametri vitali, compresa la diuresi, viene fatto almeno
una volta a turno, trascrivendo il valore in cartella clinica; il totale nelle 24
ore della diuresi viene riportato in cartella clinica la mattina alle ore 6.00
dal turno di notte .
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Nella I° giornata post-operatoria, se il paziente è collaborante, si può
iniziare a mobilizzare in poltrona, salvo controindicazioni mediche
La ferita chirurgica, viene medicata in seconda e quarta giornata e prima
della dimissione se necessario
I punti vengono rimossi in VII - VIII giornata post-operatoria, su
prescrizione medica .
Il catetere vescicale, normalmente, se non ci sono controindicazioni, su
prescrizione medica viene rimosso in I o II giornata e si esegue in
controllo della diuresi nelle successive 24 ore dalla rimozione.
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Durante il postoperatorio è importante, stimolare il
paziente a mobilizzarsi e ad iniziare a deambulare .
Se il paziente è portatore di stomia istruirlo a gestirla da
solo, in modo da non farlo sentire dipendente dagli altri o
portatore di un handicap, è molto importante, fargli
comprendere che, nonostante la stomia si può vivere una
vita normale ed essere indipendente dagli altri.
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I rischi nella fase post-operatoria
Rischio elevato di:
a) alterazione della funzione respiratoria, causata dall’immobilità
b) infezione correlata alla carica batterica
c) dolore, legato alla ferita chirurgica, immobilità
d) nutrizione alterata, causata dall’aumento del fabbisogno proteico
e vitaminico per la cicatrizzazione e dal diminuito apporto secondario
al dolore
e) nausea e vomito
f) stipsi, per la diminuita peristalsi causata dall’immobilità ed effetti
degli anestetici
g) gestione inefficace della terapia, correlato alla poca conoscenza
circa gli interventi assistenziali ( medicazione, diete, farmaci, sintomi
delle complicanze, follow-up).
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Assistenza post-operatoria
Stato respiratorio
• Nell’immediato post-operatorio:
i narcotici e l’anestesia causano la depressione
del sistema nervoso e quindi ipoventilazione.
• Dopo il risveglio:
lo sforzo respiratorio è ridotto a causa del dolore e
dell’immobilità.
Questi effetti, se associati ad alcuni
rischio(fumo,
obesità,
immobilità,
fattori di
debilitazione,
malnutrizione, disidratazione, malattie respiratorie
croniche), sviluppano problemi respiratori .
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Assistenza post-operatoria
• Auscultare i campi polmonare per rilevare diminuzione dei suoni respiratori ed
eventuale insorgenza di suoni anomali.
• La diminuzione di suoni può indicare atelettasia e presenza di rantoli una
ritenzione di secrezioni.
Rinforzare l’insegnamento al paziente circa la necessità:
- dei cambi di posizione frequenti ( supina- laterale, semiseduta)
- respirazione profonda ed esercizi respiratori
- esercizi arti inferiori
- uso dello spirometro incentivante.
La diminuzione del sensorio ed il dolore contribuiscono a favorire l’ipoventilazione,
e quindi l’espansione polmonare.
Con questi esercizi la situazione potrebbe migliorare notevolmente.
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Assistenza post-operatoria
Ferita chirurgica:
L’ingresso diretto di
- Cicatrizzazione
microrganismi
- Infezione o ritardi di
cicatrizzazione
possibile dalla interruzione
è
reso
dell’integrità cutanea. La
maggior parte delle ferite
cicatrizza
per
prima
intenzione entro 24 ore.
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Assistenza post-operatoria
• Monitorare rilevazione di segni di infezione
della ferita:
- gonfiore e rossore
- deiscenza della ferita
- secrezioni abbondanti o purulente
- temperatura elevata
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Assistenza post-operatoria
Verranno adottate misure idonee per la prevenzione delle infezione:
- lavarsi le mani prima e dopo la medicazione
- indossare i guanti
- pulire accuratamente l’area circostante il drenaggio
- mantenere i tubi lontani dalla sede d’incisione
- eliminare le soluzioni per l’irrigazione inutilizzate dopo
24 ore
Tutte queste misure aiutano a prevenire l’ingresso dei microrganismi e
riducono anche il rischio di trasmettere l’infezione ad altri.
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Assistenza post-operatoria
Stato nutrizionale
(entrate e peso)
• Per una buona
cicatrizzazione
è necessario un apporto di
vitamine,
carboidrati,
proteine
e sali minerali
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Assistenza post-operatoria
• Presenza di suoni
intestinali, nausea e
vomito
• Una rapida ripresa della
dieta normale, accelera
il normale ripristino
della funzionalità
intestinale
compromessa
• dal tipo intervento,
dall’anestesia,
• dal digiuno e
dall’immobilità.
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Assistenza post-operatoria
Potremo ridurre la nausea ed il vomito:
- limitando l’assunzione di liquidi per via orale,
- insegnando al paziente a muoversi lentamente, a non stare disteso dopo i pasti
per almeno 2 ore ed ad effettuare esercizi respiratori e di rilassamento durante
gli episodi di nausea
- controllando la pervietà del sondino nasogastrico
- pulendo il cavo orale
- eliminando odori sgradevoli
- somministrando un antiemetico prima dei pasti su indicazione.
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Assistenza post-operatoria
• Stato addominale:
distensione, stipsi
• La manipolazione chirurgica,
lo stress, l’immobilità,
l’effetto dei farmaci,possono
causare un rallentamento
della peristalsi
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Assistenza post-operatoria
• L’infermiere dovrà accertarsi sulla presenza dei suoni
intestinali, la cui presenza indicano una ripresa di peristalsi,
prima di far assumere liquidi ed avviare il paziente verso una
dieta normale.
• La mancata ripresa dei suoni intestinali dopo le 6-8 ore
dall’intervento, potrebbe indicare un ileo paralitico. Mentre
l’assenza di evacuazione dopo 2-3 giorni può indicare
un’occlusione.
• In tutti e due i casi va avvertito il medico.
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Assistenza post-operatoria
Capacità di apprendere
le informazioni
• Nel caso in cui il
paziente e/o la famiglia
mostrino difficoltà o
rifiuto nell’apprendere,
il personale medico e
infermieristico
potranno indicare altri
operatori sanitari o
servizi per l’assistenza
post- dimissione.
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