Lombalgia comune (LBP):Terapia farmacologica

Azienda Ospedaliera “C. Poma”
Mantova
Dipartimento di Riabilitazione
Struttura Complessa di Riabilitazione Specialistica
e
Reumatologia
Mantova
Direttore Giovanni Arioli
Lombalgia comune (LBP)
Terapia farmacologica
(Sintesi della relazione presentata a
Riccione il 17-05-2011)
Giovanni Arioli
Terapia farmacologica del LBP
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Analgesici (Paracetamolo)
FANS e Cox 2 Inibitori (Coxib)
Oppiacei
Tramadolo
Antidepressivi
Miorilassanti
Benzodiazepine
Antiepilettici
Corticosteroidi
Altri farmaci (es. biologici come il Tanezumab)
Paracetamolo
• L’efficacia del Paracetamolo nel controllare il
sintomo dolore è inferiore a quella di un FANS,
ma il vantaggio maggiore è dovuto alla ridotta
incidenza di effetti collaterali che invece gravano
sui FANS.
• Diversamente dai FANS il Paracetamolo non si
associa a IMA e lesioni gastrointestinali ed è
quindi meglio tollerato.
Towheed T et al. Cochrane Dat. Syst. 2006; 1: CD004257
Zhang W et al. Ann Rheum Dis 2004; 63 (8): 901-7
FANS e Cox 2 Inibitori (Coxib) 1
• Sono, probabilmente, i farmaci più
frequentemente utilizzati nel trattamento del LBP
sia acuto che cronico e sono spesso raccomandati
come “first line medication” dall’American
College of Physicians and Am. Pain Society.
Chou R et al. Ann. Int. Med. 2007;147 (7): 478-91
Roelofs PDDM et al. Spine 2008; 33(16): 1766-74
• Il loro utilizzo, tuttavia, dovrebbe essere
attentamente controllato per la possibile
insorgenza di effetti collaterali che spesso vengo
sottovalutati, in particolare nel soggetto anziano.
FANS e Cox 2 Inibitori (Coxib) 2
• Non sono state evidenziate differenze di efficacia
fra FANS e Coxib nel trattamento del LBP.
(Roelofs PDDM, Spine 2008)
• Tutti i FANS sono, comunque, gravati dalla
possibile comparsa di effetti collaterali dovuti ad
un danno GE e renale; inoltre, parimenti ai Coxib,
possono aumentare l’incidenza di IMA.
Kearney PM et al. BMJ 2006; 332 87553): 1302-8
Oppiacei
• Questi farmaci sono dei derivati della morfina che si
legano ai recettori degli oppiacei.
• L’uso degli oppiacei nel LBP rimane controverso.
• Possono essere somministrati per via orale o
transdermica e sono prescritti in varie formulazioni
che hanno differenti modalità e tempi di rilascio.
• Sono considerati tra i più potenti fra gli analgesici,
ma sono gravati da eventi avversi importanti tra i
quali dobbiamo ricordare la “depressione
respiratoria”, costipazione, nausea, sonnolenza,
prurito, mioclonie e l’abuso.
Tramadolo
• Non sarebbe consigliato, come prima scelta, nel
trattamento del LBP in quanto non emergono chiari
vantaggi rispetto all’uso di un FANS ed è possibile un
abuso.
Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7): 478-91
• In alcuni lavori “head to head”, il tramadolo ha, comunque,
dimostrato efficacia simile a quella dei FANS e degli
oppiacei deboli.
Metscher B et al. Fort. Med Orig 2001; 118 (4): 147-51
Muller FO et al. Arzneim. 1998; 48 (6): 675-9
• Da rilevare che il tramadolo si associa pure ad una
“sindrome serotoninica”, quando viene somministrato in
combinazione a determinati antidepressivi.
Antidepressivi
• I TCAs rappresentano un’altra opzione terapeutica nel
dolore cronico del LBP, ma non sarebbero da consigliare
come prima scelta per gli effetti collaterali che possono
insorgere. (senso di soffocamento, vertigini, secchezza delle fauci,
allungamento QRS, aritmie ecc.)
• In effetti, diverse meta-analisi che hanno confrontato
antidepressivi contro placebo, in terapie di breve periodo,
non sono giunte a conclusioni univoche relativamente ad
un giudizio di efficacia.
(Salerno SM 2002-Urquhart DM 2008)
• Infine, per quanto concerne le forme acute di LBP, non vi
sono lavori che abbiano studiato l’effetto di questi farmaci.
Miorilassanti
• I miorilassanti (tiocolchicoside, dantrolene,
baclofene) non sarebbero raccomandati come
“first-line therapy” per i possibili effetti
collaterali.
(Chow R. 2007)
• Tuttavia, una review (30 lavori) ha rilevato
un’efficacia dei miorilassanti moderatamente
superiore al placebo nel ridurre il dolore, per un
breve periodo di tempo.
(van Tulder MW. 2003)
Benzodiazepine
• Questi farmaci possono essere considerati
un’alternativa ai miorilassanti, con evidenza
di efficacia limitata.
• I trials sul LBP acuto sono limitati a ben
pochi lavori, uno dei questi addirittura non
mostra alcun beneficio (Hingorani K. 1966), mentre
un altro evidenzia solo un’efficacia di breve
durata sul dolore.
(Moll W. 1973)
Antiepilettici
• In letteratura, non vi sono sufficienti evidenze di
efficacia per raccomandare un antiepilettico nel
trattamento del LBP.
• Altri lavori, effettuati studiando farmaci come il
gabapentin e la topiramide, in pazienti con
sindrome radicolare o stenosi del canale
vertebrale, non hanno mostrato risultati
interessanti relativamente all’opportunità di un
loro utilizzo pratico.
Khoromi S et al. J Pain 2005; 6 (12): 829-36
Yildirim K et al. Pain Clin 2003; 15 (3): 213-8
Corticosteroidi
• Anche i corticosteroidi non sarebbero
raccomandati nel trattamento del LBP
comune.
• Inoltre, dubbio sembra essere anche la
somministrazione di corticosteroidi nei
soggetti con sindrome radicolare.
Finckh A et al. Spine 2006; 31 (4): 377-81
Porman O et al. Scan Jour Rheum 1979; 8 (3): 142-4
Farmaci biologici
(Tanezumab)
• Il tanezumab è il primo farmaco della classe degli
“anti-nerve growth factor antibody” ad essere stato
valutato negli studi sul trattamento del LBP
cronico. In uno studio recente, una singola
iniezione di tanezumab ha dimostrato maggiore
efficacia del naproxene e placebo nella riduzione
del dolore per 12 settimane a nel migliorare la
Roland Morris Questionnaire Score; da rilevare la
comparsa di parestesie da possibile danno
neurologico. (Katz N. 2009)
Conclusioni (1)
• La lombalgia rappresenta una delle esperienze del
dolore più comuni tra la popolazione attiva
van-der-Windt D et al. Spine, 1Jan 2008, vol. 33 n. 1
pg. 81-9
• Non sono ancora stati definiti protocolli
terapeutici che consentano di prevenire e trattare
efficacemente il dolore lombare
Chou R, Annals of Internal Medicine 2007 Oct 2; 147(7): 492-504
Conclusioni (2)
•L’approccio terapeutico dovrà essere, quindi, personalizzato e,
nel caso di scelte terapeutiche farmacologiche relative al
controllo del dolore, dovrà essere orientato alla scelta del
farmaco che presenta il miglior profilo di sicurezza ed efficacia
Chou R. Drug 2010; 70(4): 387-402
•La scelta di un Analgesico, di un FANS o di un Cox 2
inibitore, contribuirà comunque, a ridurre il sintomo dolore
favorendo così la possibilità di attuare un adeguato progetto e
programma riabilitativo