effetti collaterali

Advisory Board
GESTIONE DELLE PAZIENTI CON CARCINOMA MAMMARIO:
L’IMPORTANZA DI UN APPROCCIO INTEGRATO
Siracusa,26 Marzo 2011
EFFETTI COLLATERALI DELLA
TERAPIA ORMONALE DEL
TUMORE DELLA MAMMELLA
Dr.Salvatore Rametta
Ecostudio Siracusa
GLI EFFETTI COLLATERALI
DELL’ENDOCRINOTERAPIA
SONO RARI E AMPIAMENTE
BILANCIATI DAI BENEFICI
Variano da persona a persona e persino da
un tipo di trattamento a quello praticato
successivamente.
L’ONCOLOGO
PIANIFICA IL TRATTAMENTO
MONITORANDO ATTENTAMENTE
L’INSORGERE DEI PRIMI DISTURBI A
SEGUITO DELL’ENDOCRINOTERAPIA
TOLLERABILITA’
GLI EVENTUALI EFFETTI COLLATERALI
DIPENDONO DAL TIPO SPECIFICO DI
FARMACO O TRATTAMENTO IMPIEGATI
IN OGNI CASO
SONO MENO GRAVI
DI QUELLI DELLA CHEMIOTERAPIA
STATO ORMONALE DEL
TUMORE
E’ LA VALUTAZIONE DELLA
QUANTITA’ DI CELLULE
TUMORALI CHE POSSEGGONO I
RECETTORI ORMONO-SPECIFICI
AI QUALI IL FARMACO SI LEGA.
ENDOCRINOTERAPIA
PRIMA DEL SUO IMPIEGO LA NEOPLASIA VA STUDIATA
ACCURATAMENTE PER VALUTARE LA RISPOSTA AL TRATTAMENTO
- MODIFICA IL METABOLISMO DI DETERMINATI ORMONI,BLOCCANDONE
LA PRODUZIONE O L’ATTIVITA’ ED E’ QUINDI EFFICACE SOLO NEI
TUMORI ORMONO-DIPENDENTI CHE NE RAPPRESENTANO IL
BERSAGLIO.
• - SI UTILIZZA PER CURARE I COSIDDETTI TUMORI ORMONOSENSIBILI
( 70% DI TUTTI I TUMORI MAMMARI)
• -E’ UNA TERAPIA ADIUVANTE,TALVOLTA IN ASSOCIAZIONE CON
ALTRI TRATTAMENTI IN PAZIENTI CON TUMORI LOCALIZZATI O CHE
HANNO GIA’ DATO LUOGO A METASTATIZZAZIONE
EFFICACIA
• SOLO QUANDO SONO PRESENTI RECETTORI ORMONALI
SENSIBILI A QUEL DATO TRATTAMENTO
• SOLO SE TALI RECETTORI SONO ESPRESSI IN MODO
SIGNIFICATIVAMENTE MAGGIORE (OVER-EXPRESSED)SULLE
CELLULE TUMORALI RISPETTO ALLE CELLULE NORMALI
GLI ORMONI
• ESTROGENI E PROGESTERONE STIMOLANO
LA PROLIFERAZIONE DI CELLULE NORMALI
DELLA MAMMELLA MA POSSONO ANCHE
STIMOLARE LA CRESCITA DI TUMORI DETTI
ORMONODIPENDENTI
QUANDO UTILIZZARE
L’ORMONOTERAPIA
• TUMORE POSITIVO AI RECETTORI PER GLI
ESTROGENI
• ADIUVANTE NEI SOGGETTI A RISCHIO (DOPO
INTERVENTO CHIRURGICO IN PAZIENTI CON
RECETTORI POSITIVI,SIA IN PRE- CHE IN
POSTMENOPAUSA)
• PALLIATIVA NELLA MALATTIA METASTATICA
TIPI DI TERAPIA ORMONALE
• -COMPETITIVA :si impiegano farmaci capaci di
legarsi agli stessi recettori di un certo ormone
fisiologico impedendone l’azione(es.il Tamoxifene
compete con gli estrogeni per gli stessi recettori).
• -INIBENTE :si usano farmaci che inibiscono la
sintesi di specifici ormoni naturali (es. gli Inibitori
delle Aromatasi che bloccano la sintesi degli
estrogeni)
FARMACI MAGGIORMENTE
USATI
• 1-ANTIESTROGENI ( es.Tamoxifene) : specie in donne giovani o
comunque in età fertile.
• 2-INIBITORI DELL’AROMATASI ( es.Letrozolo) :sono i farmaci
migliori per la terapia adiuvante nell’anziana ma causano osteoporosi
ed hanno effetti collaterali diversificati per cui la scelta va
personalizzata.
• 3-ANALOGHI DEL GNRH ( es.Goserelin):inducono la menopausa
farmacologica attraverso il blocco degli ormoni ipofisari che
stimolano la sintesi degli estrogeni.
MECCANISMO D’AZIONE
• IMPEDISCONO IL LEGAME
RECETTORIALE FRA ESTROGENI E
CELLULE TUMORALI EVITANDO LA
STIMOLAZIONE DELLA CRESCITA
TUMORALE DA PARTE DEGLI
ESTROGENI
ANTIESTROGENI-1
• TAMOXIFENE
(Nolvadex,Nomafen,Kessar,Tamoxene)
• FULVESTRANT
(Faslodex)
INIBITORI DELL’AROMATASI-2
• LETROZOLO ( Femara )
• ANASTROZOLO (Arimidex)
• EXEMESTANE (Aromasin)
ANALOGHI DEL GNRH-3
Determinano una temporanea menopausa con un meccanismo
di competizione recettoriale a livello ipofisario
• TRIPTORELIN (Decapeptyl,Gonapeptyl)
• LEUPRORELIN (Enantone,Eligard)
• GOSERELIN ( Zoladex)
ANALOGHI DEL GNRH
EFFETTI COLLATERALI
• TUTTI I SINTOMI DELLA MENOPAUSA
(Cefalea,sbalzi d’umore,diminuzione della libido ecc.)
TAMOXIFENE
-RAPPRESENTA UNA DELLE TERAPIE ORMONALI
PIU’ COMUNI.
-TERAPIA COMUNE SIA NEGLI STADI INIZIALI CHE
IN PREMENOPAUSA MA TALVOLTA SI
SOMMINISTRA ANCHE IN POSTMENOPAUSA
-BLOCCA L’AZIONE DEGLI ESTROGENI MA NON NE
ARRESTA LA PRODUZIONE
-E’ FARMACO DI SCELTA NELLE DONNE IN
PREMENOPAUSA ASSOCIATO AGLI ANALOGHI
PERCHE’ IL BLOCCO ESTROGENICO CHE QUESTI
ULTIMI INDUCONO NE POTENZIA L’EFFICACIA
TAMOXIFENE
-SI TRATTA DI UN SERM
(Modulatore Selettivo Recettori degli Estrogeni)
-APPARTIENE AL GRUPPO DEGLI ANTIESTROGENI
TAMOXIFENE
• EFFETTO ANTIESTROGENICO SULLA
MAMMELLA
• EFFETTO ESTROGENOSIMILE SU
OSSO,VAGINA,ENDOMETRIO
TAMOXIFENE
può determinare un aumento di
-CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO ( 2,5% )
-SARCOMA UTERINO ( 8 VOLTE QUELLO DEI CONTROLLI)
-PATOLOGIA ENDOMETRIALE ( 30%)
(IPERPLASIA ENDOMETRIALE,POLIPI)
TAMOXIFENE
EFFETTI COLLATERALI
SE PERDITE EMATICHE VAGINALI
OCCORRE ESEGUIRE
1- CONTROLLO ECOGRAFICO CON SONDA TRANSVAGINALE
PER VALUTAZIONE DELLO SPESSORE E DELLA STRUTTURA
ENDOMETRIALE ( ED EVENTUALE ISTEROSCOPIA CON BIOPSIA
ENDOMETRIALE)
2-VISITA GINECOLOGICA
3-PAP-TEST
MORFOLOGIA ENDOMETRIALE
FASE PROLIFERATIVA
FASE PERIOVULATORIA
FASE PREMENOPAUSALE
CLIMATERIO
IPERPLASIA GHIANDOLARE
CISTICA DELL’ENDOMETRIO
CA-ENDOMETRIO
POLIPOSI ENDOMETRIALE
IPERPLASIA ENDOMETRIALE
CA-UTERO
TAMOXIFENE
EFFETTI COLLATERALI
• SQUILIBRIO EMOZIONALE
• MODIFICAZIONI VITA SESSUALE
• PUO’ POTENZIARE L’ATTIVITA’
ANTICOAGULANTE DEI DICUMAROLI E IN
ASSOCIAZIONE A CITOTOSSICI AUMENTA IL
RISCHIO DI EPISODI TROMBOEMBOLICI.
• IN ALCUNE PAZIENTI IN PREMENOPAUSA
SOPPRIME IL FLUSSO MESTRUALE
COS’E’ L’AROMATASI ?
E’ UN ENZIMA ,PRESENTE NEI FOLLICOLI OVARICI,CHE
CATALIZZA LA SINTESI DEGLI ESTROGENI A PARTIRE
DAGLI ANDROGENI SURRENALICI,COME AVVIENE DOPO
LA MENOPAUSAQUANDO GLI ESTROGENI SONO
INTERAMENTE DERIVATI DA AROMATASI NON OVARICHE.
GLI INIBITORI DELLE AROMATASI DETERMINANO QUINDI
UNA SOPPRESSIONE TOTALE DELLA SINTESI DI
ESTROGENI ,SPECIE NELLE DONNE IN POSTMENOPAUSA.
L’AROMATIZZAZIONE SI SVOLGE PREVALENTEMENTE NEL
TESSUTO ADIPOSO.
INIBITORI DELL’AROMATASI
INDICAZIONI
• TRATTAMENTO DEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA IN
FASE AVANZATA IN DONNE IN POSTMENOPAUSA
• TRATTAMENTO ADIUVANTE DEGLI STADI PRECOCI DEL
CARCINOMA INVASIVO DELLA MAMMELLA CON
RECETTORI ORMONALI POSITIVI IN DONNE IN
POSTMENOPAUSA
• TRATTAMENTO ADIUVANTE DEGLI STADI PRECOCI DEL
CARCINOMA DELLA MAMMELLA CON RECETTORI
ORMONALI POSITIVI IN DONNE IN POSTMENOPAUSA,DOPO
2-3 ANNI DI TERAPIA ADIUVANTE CON TAMOXIFENE.
INIBITORI DELL’AROMATASI
EFFETTI INDESIDERATI
-MOLTO COMUNI
VASCOLARI
VAMPATE DI CALORE
(OLTRE IL 10%)
GENERALI
MUSCOLOSCHELETRICI,CONNETTIVALI,OSSEI
GINECOLOGICI
-COMUNI
( 1 -10%)
CUTE E SOTTOCUTANEO
GASTROINTESTINALI
SISTEMA NERVOSO
SISTEMA EPATOBILIARE
SISTEMA RIPRODUTTIVO
METABOLISMO
-NON COMUNI
(0,1-1%)
-MOLTO RARI
(inf.a 0,01%)
GASTROINTESTINALI
SISTEMA NERVOSO
SISTEMA EPATOBILIARE
CUTE E SOTTOCUTANEO
ASTENIA
DOLORE,RIGIDITA’ ARTICOLARE
SECCHEZZA VAGINALE
ASSOTTIGLIAMENTO CAPELLI,RASH CUTANEO
NAUSEA,DIARREA
CEFALEA,SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
AUM. TRANSAMINSLI / FOSFATASI ALCALINA
SANGUINAMENTO VAGINALE
ANORESSIA/ IPERCOLESTEROLEMIA
VOMITO
SONNOLENZA
AUM.GAMMAGT /BILIRUBINA
ERITEMA,ORTICARIA,ALLERGIE,ANAFILASSI
INIBITORI DELL’AROMATASI
ALTRI EFFETTI INDESIDERATI
• ABBASSANDO I LIVELLI CIRCOLANTI DI
ESTROGENO,POSSONO CAUSARE UNA
RIDUZIONE DELLA DENSITA’ MINERALE
OSSEA,ESPONENDO ALCUNE PAZIENTI AD
UN PIU’ ALTO RISCHIO DI FRATTURE.
LA MAGGIOR PARTE DEGLI EVENTI
AVVERSI SI VERIFICA NEL CORSO
DEL PRIMO ANNO DI ASSUNZIONE
IN UN FOLLOWUP A 28 MESI
EFFETTO COLLATERALI
INIBITORI AROMATASI
TAMOXIFENE
VAMPATE
ARTRALGIE
MIALGIE
50,7%
28,5
0,2
44,3
23,5
7
FOLLOWUP A 48 MESI
VS.PLACEBO
EFFETTI COLLATERALI
VAMPATE
ARTRALGIE
MIALGIE
INIBITORI AROMATASI
60.3
37.9
15.8
TAMOXIFENE
52.6
26.8
8.9
% EVENTI AVVERSI
( 3.092 CASI )
INIBITORI AROMATASI
TAMOXIFENE
VAMPATE DI CALORE
35.7
40.9
DOLORE E RIGIDITA’ ARTICOLARE
35.6
29.4
DISTURBI DELL’UMORE
19.3
17.9
STANCHEZZA/ASTENIA
18.6
17.6
NAUSEA/VOMITO
12.7
12.4
OSTEOPOROSI
10.5
7.3
FRATTURE
10.2
6.8
CATARATTA
5.9
6.9
SANGUINAMENTO VAGINALE
5.4
10.2
MAL.ISCHEMICHE CARDIOVASC.
4.1
3.4
TROMBOEMBOLIE VENOSE
2.8
4.5
EMBOLIA POLMONARE
1.6
2.4
ISCHEMIE CEREBRALI
2
2.8
CARCINOMA ENDOMETRIALE
0.2
0.6
Altri effetti secondari segnalati come la NEUTROPENIA sono molto rari e comunque al di sotto
dello 0,2 %
% TIPOLOGIA DELLE
FRATTURE MAGGIORI
Il tasso di fratture osservato e’ simile al range riportato
in popolazioni in postmenopausa a parita’ d’eta’
INIBITORI AROMATASI TAMOXIFENE
• COLONNA,ANCA,POLSO
4,3
2.9
% FREQUENZA FRATTURE
INIBITORI AROMATASI
• POLSO
(Colles)
TAMOXIFENE
2.2
1.6
• COLONNA
1.4
0.7
• ANCA
0.9
0.8
MAGGIORE MA NON
SIGNIFICATIVA INCIDENZA DI
OSTEOPOROSI
INIBITORI AROMATASI
7,5%
TAMOXIFENE
6,3%
…nunquam invenietur si contenti fuerimus inventis
( Seneca)
…non si scoprirebbe mai nulla se ci considerassimo
appagati delle scoperte fatte