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SEGNI CLINICI DI SOSPETTO DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA Neonati e 1° - 2° anno di vita: Anoressia, vomito, scarso accrescimento Disidratazione ed acidosi metabolica A qualsiasi età: scarso accrescimento Fattori di rischio per malattia renale: •malformazione genitali esterni •ano imperforato •malformazioni padiglioni auricolari •megacolon aganglionare •difetti cardiaci congeniti GLI STRUMENTI COMUNI PER LA DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA Esame delle urine Azotemia, creatininemia Clerance della creatinina Test di funzionalità tubulare Imaging: Ecografia Urografia escretiva Scintigrafia con 99mTc-DMSA Cistouretrografia minzionale Biopsia renale VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE !! Urine raccolte al mattino, a riposo; analisi a fresco •Colore •Concentrazione osmotica o PS •pH •Proteinuria, glicosuria, ematuria, Hbnuria •Glicosuria, chetonuria •Esame microscopico COLORAZIONE ANOMALA DELLE URINE Giallo scuro urine concentrate pigmenti biliari Rosse sangue (o emoglobina) mioglobina porfirine urati cibi (barbabietole, mirtilli, coloranti) farmaci (rifampicina, desferal) Rosso scuro tipo cola sangue, metemoglobina alcaptonuria, tirosinemia VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE Concentrazione urinaria Ampio valore di normalità dell’osmolalità, condizionato dallo stato d’ idratazione : 60-140mOsm/kg H2O Più comunemente si valuta il Peso Specifico: 1001-1030 VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE pH urinario 4.5-8.0 dipende dallo stato metabolico e dall’immediatezza della misurazione VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE Glicosuria: è misurata mediante reazione con glucosio ossidasi (presente nel Multistick) Solo il Clinitest rivela tutte le sostanze riducenti Glicosuria con iperglicemia (diabete mellito?) Glicosuria senza iperglicemia (glicosuria renale) VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE ESAME DELLE URINE Proteinuria Ematuria ESAME DELLE URINE Esame microscopico Emazie: urine non centrifugate (ottimale) per la conta e la morfologia Leucociti: presenti anche in stati febbrili o di alterata idratazione, in malattie non infiammatorie, in patologie infiammatorie renali Agglomerati: formati nel tubulo, possono suggerire una patologia glomerulare e/o tubulare Cristalli: in urine centrifugate, normali fosfati / urati AZOTEMIA Vantaggi: accessibilità dell’indagine Svantaggi: andamento non lineare con la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) Creatininemia Comune indicatore della funzione renale. Un suo aumento è indice di un esteso danno ai nefroni (indicatore non adatto per diagnosi precoci) Vantaggi: accessibilità dell’indagine Svantaggi: andamento non lineare con VFG, discrepanze fra laboratori sulla metodologia di misurazione CLEARANCE DELLA CREATININA La funzione renale si misura valutando la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) espressa in ml/m’ • La VFG si stima valutando la clearance della creatinina • La clearance renale di una sostanza è rappresentata dalla quantità di plasma che viene "ripulita" da quella sostanza nell'unità di tempo ad opera del rene. • La creatinina è eliminata dal rene max per filtrazione (la sua clearance ha valore simile a quello di VFG). • Per misurare la clearance applicare la formula UxV P ove U = concentrazione creatinina urine 24 hr V = volume urine P = creatinina nel plasma Anche la sola misura della creatinina nel sangue consente di stimare con buona approssimazione la VFG STIMA DI VFG MEDIANTE LA FORMULA VFG = *0.45 X LUNGHEZZA (cm) CREATININEMIA (mg/dl) *0.55 se < 1 anno di età VANTAGGIO: NO URINE DELLE 24 hr EMATURIA MICROSCOPICA 3-5 emazie x campo, ad alto ingrandimento, in 3/3 campioni di urine fresche effettuati a distanza di poche settimane MACROSCOPICA Urine scure (tipo cola) o rosse (talora con coaguli) ASINTOMATICA 0.5 - 2% dei bambini in età scolare URINE ROSSE Stick positivo per sangue emazie Identificare sede anatomica emoglobina Identificare cause di emolisi Stick negativo per sangue mioglobina Identificare cause di rabdomiolisi origine esogena m. organica Ingestione di farmaci o alimenti Alcaptonuria porfiria epatopatie L’incidenza dell’ematuria macroscopica nei bambini é stimata essere dello 0.13% in più della metà dei casi (56%) é dovuta ad una causa facilmente identificabile l’ematuria microscopica asintomatica é dieci volte più frequente dell’ematuria macroscopica la maggior parte dei casi di ematuria microscopica sono transitori e con valutazioni ripetute la prevalenza diminuisce a meno dello 0.5% la coesistenza di ematuria e proteinuria segnala la presenza di un danno renale significativo CATEGORIE DI EMATURIA MACROEMATURIA EMATURIA MICROSCOPICA CON SINTOMI CLINICI EMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA ISOLATA EMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA CON PROTEINURIA (Steven e Luther) EMATURIA ESORDIO trauma, farmaci etc. EVENTI INFETTIVI impetigo, faringo-tonsillite, diarrea QUALITA’ vera o falsa glomerulare vs non-glomerulare microscopica o macroscopica SEVERITA’ segni e sintomi associati TEMPORALITA’ acuta vs cronica, durata e frequenza EMATURIA ALTRI FAMILIARI CON MALATTIA RENALE ematuria isolata calcolosi, tumore di Wilms dialisi trapianto renale FAMILIARI AFFETTI DA: malattie della coagulazione ipoacusia (s. di Alport) EMATURIA VALUTAZIONE CLINICA In tutti i pazienti Emocromo Creatininemia, C3, azotemia, uricemia Esame delle urine, urinocoltura Raccolta urine 24 ore creatinina proteine calcio Ecografia renale DIPSTICK (Multistix) SU URINE A FRESCO RIVELA: ematuria, emoglobinuria, mioglobinuria Positivo se 2 o + emazie x campo (alto ingr.) Altri parametri: pH, PS, proteine, glucosio, chetoni, nitriti MORFOLOGIA DELLE EMAZIE Microscopia ottica su: 0.5 ml di pellet da 10 ml di urine Ematuria glomerulare: agglomerati di emazie emazie dismorfiche, piccole etc. Ematuria non-glomerulare: assenza di agglomerati emazie non danneggiate VALUTAZIONE CLINICA In pazienti selezionati Titolo anti-Dnase B, Streptozyme test Titolo ANA (+ANCA), ASO, C3 , C4 Studio della coagulazione Screening per anemia falciforme (africani) Morfologia delle emazie urinarie Colture da foci infettivi (faringe, cute, liquor) Cistoureterografia minzionale, i.v. pielografia VALUTAZIONE CLINICA procedure invasive BIOPSIA RENALE se: 1. Ematuria microscopica severa persistente 2. Ematuria microscopica associata a: a. ridotta funzionalità renale b. proteinuria ( > 150mg 24 hr) c. ipertensione 3. Secondo episodio di ematuria macroscopica CISTOSCOPIA se: ematuria rosa-rossa, disuria, urine sterili CAUSE DI EMATURIA IN ETÀ PEDIATRICA CAUSE NEFROLOGICHE -glomerulonefrite acuta CAUSE UROLOGICHE -tumori renali -glomerulonefrite cronica - tumori vescicali -sindrome di Schoenlein- Henoch -litiasi renale -collagenopatie -sindrome di Alport - nefriti familiari - malattia membrane sottili -uropatie malformative -malattia policistica - traumi ALTRE CAUSE -trombosi vene renali -difetti della coagulazione -nefriti interstiziali immunoallergiche -malformazioni vascolari - sindrome dolore lombare-ematuria LOCALIZZAZIONE DELL’EMATURIA RENALE • urine scure • presenza di proteinuria • cilindri eritrocitari • eritrociti deformati • presenza di cellule epiteliali tubulari al sedimento BASSE VIE URINARIE • ematuria terminale • presenza di coaguli ematici • eritrociti normali • assenza di proteinuria o proteinuria in tracce Nefrite ereditaria ematurica • ematuria familiare benigna non evolve all’uremia non sordità neurosensoriale • nefrite ematurica ereditaria evolve all’uremia non sordità neurosensoriale • sindrome di Alport progressione all’uremia sordità neurosensoriale anomalie oculari SINDROME DI ALPORT EPIDEMIOLOGIA • 0.6-3.0% delle forme di IRT • La presentazione più frequente é legata ad una eredità X-linked (tipo II,III,IV = 85%) • La forma autosomica recessiva, tipo VIII, rappresenta il 15% dei casi • Le forme autosomiche dominanti sono rare • La frequenza stimata del gene per tutte le forme della malattia varia da 1:5000 a 1:10000 CLASSIFICAZIONE DELLA SINDROME DI ALPORT TIPO CARATTERISTICHE EREDITA’ I Esordio in giovane età,sordità e alterazioni oculari Esordio in giovane età,sordità e alterazioni oculari Esordio età adulta con sordità senza alterazioni oculari Esordio età adulta con sordità e alterazioni oculari Età variabile con sordità e macrotrombocitopatia Esordio in giovane età,sordità e alterazioni oculari Età variabile con sordità e leiomiomatosi AD II III IV V VI VII VIII Esordio in giovane età,sordità e alterazioni oculari XLD XLD XLD AD AD XLD AR SINDROME DI ALPORT • X-linked dominante (70-80%) • autosomica dominante (15-20%) • autosomica recessiva (rara) frequenza del gene 1:5000 SINDROME DI ALPORT • ematuria persistente età media alla diagnosi 12 anni • perdita dell’udito età media alla diagnosi 17 anni • lesioni oculari età media alla diagnosi 23 anni PROTEINURIA Incidenza: 1- 5% Prevalenza: 5 - 15% (1+ proteinuria) Proteinuria persistente: 1 su 4 campioni ripetuti 4 su 4 campioni ripetuti 10.7% 0.1% 10% dei bambini con proteinuria anomalie dopo 6 - 8 mesi < 2% dei bambini con proteinuria malattia renale PROTEINURIA VALORI NORMALI < 100 mg / m2 / die (150 mg / die) 50% proteina di Tamm-Horsfall 50% proteine plasmatiche (albumina < 30%) MISURAZIONE DELLA PROTEINURIA Diuresi 24 hr per proteinuria e creatininuria Proteine / Creatinina su campione del mattino < 0.2 mg Pt/Cr in bambini > 2 anni < 0.5 mg Pt/Cr in bambini 6 – 24 mesi Dipstick PROTEINURIA VALUTAZIONE CON DIPSTICK Tracce 1+ 2+ 3+ 4+ 15 mg / dl 30 mg / dl 100 mg / dl 300 mg / dl 2000 mg / dl Il dipstick rivela l’albumina e non proteine a basso peso molecolare ! CAUSE DI PROTEINURIA Proteinuria non patologica Posturale, febbrile, da stress fisico Tubulare Ereditaria (cistinosi, m. Wilson, etc.) Acquisita (farmaci, tossici, etc.) Glomerulare Persistente asintomatica Sindrome nefrosica Glomerulonefrite Altre (tumori, farmaci, forme congenite) SINDROME NEFROSICA 2 – 3 casi 100.000 bambini Proteinuria massiva (>2g/m2/die ) Ipoproteinemia (albumina < 2g/dl) Iperlipidemia Edema Glomerulonefriti associate a Sindrome Nefrosica Primitive - Glomerulonefrite a lesioni minime - Glomerulosclerosi segmentaria e focale - Glomerulonefrite membranosa - Glomerulonefrite membranoproliferativa (tipi 1-2) Secondarie - Lupus nefrite - Nefropatia diabetica - Nefropatia amiloidea - Nefropatia gravidica Sindrome nefrosica nel bambino/adolescente: Incidenza Espressione clinica di alterazioni glomerulari diverse per morfologia, etiologia, patogenesi, prognosi. 2-5 casi / 100.000 bambini per anno Classificazione: 90%: Sindrome Nefrosica Idiopatica/primitiva Minimal Change 85% Glomerulosclerosi Focale 10% Proliferativa Mesangiale 5% Glomerulonefrite Membranosa 1% 10%: Sindrome Nefrosica Secondaria LES, Schonlein Henoch, Artrite Reumatoide Metaboliche: amiloidosi Farmaci: penicillamina, thiola, FANS Neoplasie: linfomi Congenite/ereditarie: Finnica, Alport etc SINDROME NEFROSICA Tipo IR Steroidi Età Frequenza MCNS --- +++ 2-5a ++++ FSS +-- +-- 2-5a ++- - MN - -- --- tutte +--- MPGN ++- --- >8a ++-- MCNS: s.n. lesioni minime FSS: sclerosi segmentale e focale MN: nefropatia membranosa MPGN: glomerulopatia membranoproliferativa GN a Lesioni Minime Definizione Glomerulonefrite caratterizzata da una Sindrome Nefrosica completa e da lesioni svelabili solo alla Microscopia Elettronica GN a Lesioni Minime • Più frequente causa di sindrome nefrosica nel bambino (80 % dei casi) con picco fra 2-6 anni • Malattia relativamente benigna • Microscopia ottica negativa • Microscopia elettronica mostra perdita degli spazi subpedicellari • E’ spesso associata a disturbi respiratori • Altamente responsiva al trattamento steroideo GN a Lesioni Minime Patogenesi Immunomediata, da probabile alterazione dell’immunità cellulare. Alcuni studi fanno ipotizzare: – difetti genetici della nefrina – produzione di molecole ad attività permeabilizzante della parete capillare (alterazioni della carica elettrica della MB basale glomerulare) e che inducono alterazioni proteiche della cellula epiteliale GN a Lesioni Minime Quadro Clinico e Decorso nefrosica completa con proteinuria elevata • Sindrome (4-20 gr/die) altamente selettiva (albumina) responsiva agli steroidi (90%) • Rapidamente recidive, ma prognosi a lungo termine buona • Frequenti associata con: • Può •essere Neoplasie (linfomi, linfoma di Hodgkin, leucemie) • Farmaci: FANS, ampicillina, litio • Allergeni (pollini, polveri, alimenti, etc.) • Infezioni (virali, ect.) • Fattori genetici (HLA-B8, HLA-B12, DR7 e DR8) GN a Lesioni Minime Decorso Clinico e Terapia maggior parte dei casi risposta favorevole alla Terapia • Nella Steroidea • Vi possono essere delle recidive • Rara la progressione verso la Insufficienza Renale prognostici: • Fattori -Tempo di risposta agli steroidi -Età (più favorevole nei bambini) -Assenza, comparsa e numero di recidive -Durata del periodo di remissione SINDROME NEFROSICA Biopsia renale: quando? Edema: diuretici, quando? Infezioni: Varicella, E. coli Immunizzazione: no vaccini con virus vivi vaccino antipneumococcico Iperlipidemia: si colistiramina Tromboembolismo: se episodi manifesti SINDROME NEFROSICA Principi generali di terapia 1. Prednisone 2mg/kg/die (60mg/m2/die) max 80mg/die per 4-6 settimane poi 2. Prednisone 2mg/kg/die (40mg/m2/die) se ricaduta Nuovo ciclo (modificato) In casi di resistenza o steroidoipersensibilità: Ciclofosfamide, Ciclosporina A, Levamisole MALATTIE GLOMERULARI di interesse pediatrico • Glomerulonefrite postinfettiva • Glomerulonefrite membranoproliferativa (decorso +/- grave; proteinuria; ipertensione) • • Nefropatia da IgA Glomerulonefrite da m. di Schonlein Henoch (microematuria; proteinuria; +/- ipertensione; prognosi buona) • • Glomerulonefrite del Lupus Eritem. Sistemico Glomerulonefrite ereditaria (s. di Alport: autosomica dominante; sordità/alterazioni oculari; proteinuria ++) GLOMERULONEFRITE ACUTA POSTSTREPTOCOCCICA Molto comune in età pediatrica +++ età scolare (picco 6^-7^ a) Maschi >> femmine Infiammazione bilaterale glomeruli renali, probabile esito di reazione antigene-anticorpo conseguente ad infezione streptococcica Non ricorre, in genere (immunità specifica dopo il 1^ episodio) QUADRO CLINICO Ematuria micro- o macroscopica (lavatura carne o coca cola) 15 gg dopo infezione Streptococco βemolitico gr. A Oliguria, edemi, ipertensione Fase acuta 2 settimane Guarigione 95% casi (prognosi buona)
