SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1° - 2° anno di vita:
Anoressia, vomito, scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi età: scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale:
•malformazione genitali esterni
•ano imperforato
•malformazioni padiglioni auricolari
•megacolon aganglionare
•difetti cardiaci congeniti
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN
PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia, creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalità tubulare
Imaging:
Ecografia
Urografia escretiva
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE !!
Urine raccolte al mattino, a riposo; analisi a
fresco
•Colore
•Concentrazione osmotica o PS
•pH
•Proteinuria, glicosuria, ematuria, Hbnuria
•Glicosuria, chetonuria
•Esame microscopico
COLORAZIONE ANOMALA DELLE URINE
Giallo scuro
urine concentrate
pigmenti biliari
Rosse
sangue (o emoglobina)
mioglobina
porfirine
urati
cibi (barbabietole, mirtilli, coloranti)
farmaci (rifampicina, desferal)
Rosso scuro tipo cola
sangue, metemoglobina
alcaptonuria, tirosinemia
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Concentrazione urinaria
Ampio valore di normalità dell’osmolalità,
condizionato dallo stato d’ idratazione :
60-140mOsm/kg H2O
Più comunemente si valuta il Peso Specifico:
1001-1030
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
pH urinario
4.5-8.0
dipende dallo stato metabolico
e dall’immediatezza della misurazione
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Glicosuria:
è misurata mediante reazione con
glucosio ossidasi (presente nel Multistick)
Solo il Clinitest rivela tutte le sostanze riducenti
Glicosuria con iperglicemia (diabete mellito?)
Glicosuria senza iperglicemia (glicosuria renale)
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Proteinuria
Ematuria
ESAME DELLE URINE
Esame microscopico
Emazie: urine non centrifugate (ottimale)
per la conta e la morfologia
Leucociti: presenti anche in stati febbrili
o di alterata idratazione, in malattie non
infiammatorie,
in patologie infiammatorie renali
Agglomerati: formati nel tubulo, possono
suggerire una patologia glomerulare e/o tubulare
Cristalli: in urine centrifugate, normali fosfati / urati
AZOTEMIA
Vantaggi: accessibilità dell’indagine
Svantaggi: andamento non lineare con la velocità
di filtrazione glomerulare (VFG)
Creatininemia
Comune indicatore della funzione renale. Un suo
aumento è indice di un esteso danno ai nefroni
(indicatore non adatto per diagnosi precoci)
Vantaggi: accessibilità dell’indagine
Svantaggi: andamento non lineare con VFG,
discrepanze fra laboratori
sulla metodologia di misurazione
CLEARANCE DELLA CREATININA
La funzione renale si misura valutando la velocità di
filtrazione glomerulare (VFG) espressa in ml/m’
• La VFG si stima valutando la clearance della creatinina
• La clearance renale di una sostanza è rappresentata
dalla quantità di plasma che viene "ripulita" da quella
sostanza nell'unità di tempo ad opera del rene.
• La creatinina è eliminata dal rene max per filtrazione
(la sua clearance ha valore simile a quello di VFG).
• Per misurare la clearance applicare la formula
UxV
P
ove U = concentrazione creatinina urine 24 hr
V = volume urine
P = creatinina nel plasma
Anche la sola misura della creatinina nel
sangue consente di stimare con buona
approssimazione la VFG
STIMA DI VFG MEDIANTE LA FORMULA
VFG = *0.45 X LUNGHEZZA (cm)
CREATININEMIA (mg/dl)
*0.55 se < 1 anno di età
VANTAGGIO: NO URINE DELLE 24 hr
EMATURIA
MICROSCOPICA
3-5 emazie x campo, ad alto ingrandimento,
in 3/3 campioni di urine fresche effettuati a
distanza di poche settimane
MACROSCOPICA
Urine scure (tipo cola) o rosse (talora con
coaguli)
ASINTOMATICA
0.5 - 2% dei bambini in età scolare
URINE ROSSE
Stick positivo per sangue
emazie
Identificare
sede
anatomica
emoglobina
Identificare
cause
di
emolisi
Stick negativo per sangue
mioglobina
Identificare
cause
di
rabdomiolisi
origine
esogena
m. organica
Ingestione
di farmaci
o
alimenti
Alcaptonuria
porfiria
epatopatie
L’incidenza dell’ematuria macroscopica nei bambini é
stimata essere dello 0.13%
in più della metà dei casi (56%) é dovuta ad una causa
facilmente identificabile
l’ematuria microscopica asintomatica é dieci volte più
frequente dell’ematuria macroscopica
la maggior parte dei casi di ematuria microscopica sono
transitori e con valutazioni ripetute la prevalenza
diminuisce a meno dello 0.5%
la coesistenza di ematuria e proteinuria segnala la
presenza di un danno renale significativo
CATEGORIE DI EMATURIA
MACROEMATURIA
EMATURIA MICROSCOPICA CON SINTOMI
CLINICI
EMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA
ISOLATA
EMATURIA MICROSCOPICA ASINTOMATICA
CON PROTEINURIA
(Steven e Luther)
EMATURIA
ESORDIO
trauma, farmaci etc.
EVENTI INFETTIVI
impetigo, faringo-tonsillite, diarrea
QUALITA’
vera o falsa
glomerulare vs non-glomerulare
microscopica o macroscopica
SEVERITA’
segni e sintomi associati
TEMPORALITA’
acuta vs cronica, durata e frequenza
EMATURIA
ALTRI FAMILIARI CON MALATTIA
RENALE
ematuria isolata
calcolosi, tumore di Wilms
dialisi
trapianto renale
FAMILIARI AFFETTI DA:
malattie della coagulazione
ipoacusia (s. di Alport)
EMATURIA
VALUTAZIONE CLINICA
In tutti i pazienti
Emocromo
Creatininemia, C3, azotemia, uricemia
Esame delle urine, urinocoltura
Raccolta urine 24 ore
creatinina
proteine
calcio
Ecografia renale
DIPSTICK (Multistix)
SU URINE A FRESCO
RIVELA:
ematuria, emoglobinuria, mioglobinuria
Positivo se 2 o + emazie x campo (alto ingr.)
Altri parametri: pH, PS, proteine, glucosio,
chetoni, nitriti
MORFOLOGIA DELLE EMAZIE
Microscopia ottica su:
0.5 ml di pellet da 10 ml di urine
Ematuria glomerulare:
agglomerati di emazie
emazie dismorfiche, piccole etc.
Ematuria non-glomerulare:
assenza di agglomerati
emazie non danneggiate
VALUTAZIONE CLINICA
In pazienti selezionati
Titolo anti-Dnase B, Streptozyme test
Titolo ANA (+ANCA), ASO, C3 , C4
Studio della coagulazione
Screening per anemia falciforme (africani)
Morfologia delle emazie urinarie
Colture da foci infettivi (faringe, cute, liquor)
Cistoureterografia minzionale, i.v.
pielografia
VALUTAZIONE CLINICA
procedure invasive
BIOPSIA RENALE se:
1. Ematuria microscopica severa persistente
2. Ematuria microscopica associata a:
a. ridotta funzionalità renale
b. proteinuria ( > 150mg 24 hr)
c. ipertensione
3. Secondo episodio di ematuria macroscopica
CISTOSCOPIA se:
ematuria rosa-rossa, disuria, urine sterili
CAUSE DI EMATURIA IN ETÀ
PEDIATRICA
CAUSE
NEFROLOGICHE
-glomerulonefrite
acuta
CAUSE
UROLOGICHE
-tumori renali
-glomerulonefrite
cronica
- tumori
vescicali
-sindrome di
Schoenlein- Henoch
-litiasi renale
-collagenopatie
-sindrome di Alport
- nefriti familiari
- malattia
membrane sottili
-uropatie
malformative
-malattia
policistica
- traumi
ALTRE CAUSE
-trombosi vene
renali
-difetti della
coagulazione
-nefriti interstiziali
immunoallergiche
-malformazioni
vascolari
- sindrome dolore
lombare-ematuria
LOCALIZZAZIONE
DELL’EMATURIA
RENALE
• urine scure
• presenza di
proteinuria
• cilindri eritrocitari
• eritrociti deformati
• presenza di cellule
epiteliali tubulari al
sedimento
BASSE VIE URINARIE
• ematuria terminale
• presenza di coaguli
ematici
• eritrociti normali
• assenza di proteinuria
o proteinuria in tracce
Nefrite ereditaria ematurica
• ematuria familiare benigna
non evolve all’uremia
non sordità neurosensoriale
• nefrite ematurica ereditaria
evolve all’uremia
non sordità neurosensoriale
• sindrome di Alport
progressione all’uremia
sordità neurosensoriale
anomalie oculari
SINDROME DI ALPORT
EPIDEMIOLOGIA
• 0.6-3.0% delle forme di IRT
• La presentazione più frequente é legata ad
una eredità X-linked (tipo II,III,IV = 85%)
• La forma autosomica recessiva, tipo VIII,
rappresenta il 15% dei casi
• Le forme autosomiche dominanti sono rare
• La frequenza stimata del gene per tutte le
forme della malattia varia da 1:5000 a
1:10000
CLASSIFICAZIONE DELLA SINDROME DI
ALPORT
TIPO
CARATTERISTICHE
EREDITA’
I
Esordio in giovane età,sordità e alterazioni
oculari
Esordio in giovane età,sordità e alterazioni
oculari
Esordio età adulta con sordità senza
alterazioni oculari
Esordio età adulta con sordità e alterazioni
oculari
Età variabile con sordità e
macrotrombocitopatia
Esordio in giovane età,sordità e alterazioni
oculari
Età variabile con sordità e leiomiomatosi
AD
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Esordio in giovane età,sordità e alterazioni
oculari
XLD
XLD
XLD
AD
AD
XLD
AR
SINDROME DI ALPORT
• X-linked dominante (70-80%)
• autosomica dominante (15-20%)
• autosomica recessiva (rara)
frequenza del gene 1:5000
SINDROME DI ALPORT
• ematuria persistente
età media alla diagnosi 12 anni
• perdita dell’udito
età media alla diagnosi 17 anni
• lesioni oculari
età media alla diagnosi 23 anni
PROTEINURIA
Incidenza: 1- 5%
Prevalenza: 5 - 15% (1+ proteinuria)
Proteinuria persistente:
1 su 4 campioni ripetuti
4 su 4 campioni ripetuti
10.7%
0.1%
10% dei bambini con proteinuria
anomalie dopo 6 - 8 mesi
< 2% dei bambini con proteinuria
malattia renale
PROTEINURIA
VALORI NORMALI
< 100 mg / m2 / die (150 mg / die)
50% proteina di Tamm-Horsfall
50% proteine plasmatiche (albumina < 30%)
MISURAZIONE DELLA PROTEINURIA
Diuresi 24 hr
per proteinuria e
creatininuria
Proteine / Creatinina su campione del
mattino
< 0.2 mg Pt/Cr in bambini > 2 anni
< 0.5 mg Pt/Cr in bambini 6 – 24 mesi
Dipstick
PROTEINURIA
VALUTAZIONE CON DIPSTICK
Tracce
1+
2+
3+
4+
15 mg / dl
30 mg / dl
100 mg / dl
300 mg / dl
2000 mg / dl
Il dipstick rivela l’albumina e non proteine a
basso peso molecolare !
CAUSE DI PROTEINURIA
Proteinuria non patologica
Posturale, febbrile, da stress fisico
Tubulare
Ereditaria (cistinosi, m. Wilson, etc.)
Acquisita (farmaci, tossici, etc.)
Glomerulare
Persistente asintomatica
Sindrome nefrosica
Glomerulonefrite
Altre (tumori, farmaci, forme congenite)
SINDROME NEFROSICA
2 – 3 casi 100.000 bambini
Proteinuria massiva (>2g/m2/die )
Ipoproteinemia (albumina < 2g/dl)
Iperlipidemia
Edema
Glomerulonefriti associate a Sindrome Nefrosica
Primitive
- Glomerulonefrite a lesioni minime
- Glomerulosclerosi segmentaria e focale
- Glomerulonefrite membranosa
- Glomerulonefrite membranoproliferativa (tipi 1-2)
Secondarie
- Lupus nefrite
- Nefropatia diabetica
- Nefropatia amiloidea
- Nefropatia gravidica
Sindrome nefrosica nel bambino/adolescente:
Incidenza
Espressione clinica di alterazioni glomerulari
diverse per morfologia, etiologia,
patogenesi, prognosi.
2-5 casi / 100.000 bambini per anno
Classificazione:
90%: Sindrome Nefrosica Idiopatica/primitiva
Minimal Change 85%
Glomerulosclerosi Focale 10%
Proliferativa Mesangiale 5%
Glomerulonefrite Membranosa 1%
10%: Sindrome Nefrosica Secondaria
LES, Schonlein Henoch, Artrite Reumatoide
Metaboliche: amiloidosi
Farmaci: penicillamina, thiola, FANS
Neoplasie: linfomi
Congenite/ereditarie: Finnica, Alport etc
SINDROME NEFROSICA
Tipo
IR
Steroidi
Età
Frequenza
MCNS
---
+++
2-5a
++++
FSS
+--
+--
2-5a
++- -
MN
- --
---
tutte
+---
MPGN
++-
---
>8a
++--
MCNS: s.n. lesioni minime
FSS: sclerosi segmentale e focale
MN: nefropatia membranosa
MPGN: glomerulopatia membranoproliferativa
GN a Lesioni Minime
Definizione
Glomerulonefrite caratterizzata da una
Sindrome Nefrosica completa e da lesioni
svelabili solo alla Microscopia Elettronica
GN a Lesioni Minime
• Più frequente causa di sindrome nefrosica nel bambino
(80 % dei casi) con picco fra 2-6 anni
• Malattia relativamente benigna
• Microscopia ottica negativa
• Microscopia elettronica mostra perdita degli spazi subpedicellari
• E’ spesso associata a disturbi respiratori
• Altamente responsiva al trattamento steroideo
GN a Lesioni Minime
Patogenesi
Immunomediata, da probabile alterazione
dell’immunità cellulare.
Alcuni studi fanno ipotizzare:
– difetti genetici della nefrina
– produzione di molecole ad attività
permeabilizzante della parete capillare (alterazioni
della carica elettrica della MB basale glomerulare)
e che inducono alterazioni proteiche della cellula
epiteliale
GN a Lesioni Minime
Quadro Clinico e Decorso
nefrosica completa con proteinuria elevata
• Sindrome
(4-20 gr/die) altamente selettiva (albumina)
responsiva agli steroidi (90%)
• Rapidamente
recidive, ma prognosi a lungo termine buona
• Frequenti
associata con:
• Può •essere
Neoplasie (linfomi, linfoma di Hodgkin, leucemie)
• Farmaci: FANS, ampicillina, litio
• Allergeni (pollini, polveri, alimenti, etc.)
• Infezioni (virali, ect.)
• Fattori genetici (HLA-B8, HLA-B12, DR7 e DR8)
GN a Lesioni Minime
Decorso Clinico e Terapia
maggior parte dei casi risposta favorevole alla Terapia
• Nella
Steroidea
• Vi possono essere delle recidive
• Rara la progressione verso la Insufficienza Renale
prognostici:
• Fattori
-Tempo di risposta agli steroidi
-Età (più favorevole nei bambini)
-Assenza, comparsa e numero di recidive
-Durata del periodo di remissione
SINDROME NEFROSICA
Biopsia renale: quando?
Edema: diuretici, quando?
Infezioni: Varicella, E. coli
Immunizzazione:
no vaccini con virus vivi
vaccino antipneumococcico
Iperlipidemia:
si colistiramina
Tromboembolismo:
se episodi manifesti
SINDROME NEFROSICA
Principi generali di terapia
1. Prednisone 2mg/kg/die (60mg/m2/die)
max 80mg/die per 4-6 settimane
poi
2. Prednisone 2mg/kg/die (40mg/m2/die)
se ricaduta
Nuovo ciclo (modificato)
In casi di resistenza o steroidoipersensibilità:
Ciclofosfamide, Ciclosporina A, Levamisole
MALATTIE GLOMERULARI
di interesse pediatrico
• Glomerulonefrite postinfettiva
• Glomerulonefrite membranoproliferativa
(decorso +/- grave; proteinuria; ipertensione)
•
•
Nefropatia da IgA
Glomerulonefrite da m. di Schonlein Henoch
(microematuria; proteinuria; +/- ipertensione; prognosi buona)
•
•
Glomerulonefrite del Lupus Eritem. Sistemico
Glomerulonefrite ereditaria (s. di Alport: autosomica
dominante; sordità/alterazioni oculari; proteinuria ++)
GLOMERULONEFRITE ACUTA
POSTSTREPTOCOCCICA
Molto comune in età pediatrica
+++ età scolare (picco 6^-7^ a) Maschi >> femmine
Infiammazione bilaterale glomeruli renali, probabile
esito di reazione antigene-anticorpo conseguente ad
infezione streptococcica
Non ricorre, in genere (immunità specifica dopo il 1^ episodio)
QUADRO CLINICO
Ematuria micro- o macroscopica (lavatura carne o coca cola)
15 gg dopo infezione Streptococco βemolitico gr. A
Oliguria, edemi, ipertensione
Fase acuta 2 settimane
Guarigione 95% casi (prognosi buona)
