Cause di ematuria

EMATURIA
L'ematuria è la presenza di sangue nelle urine.
Si parla di macroematuria se il quantitativo di sangue eliminato è tale da modificare il colore delle urine, che
assumono un aspetto francamente rosso, "a lavatura di carne", "color coca-cola" o "color tè carico", a seconda della
quantità di sangue presente.
Se il quantitativo di sangue eliminato è modesto e non modifica il colore delle urine si parla di microematuria.
Quest'ultima si diagnostica solo con un esame delle urine, effettuabile con le strisce reattive o con l'esame
microscopico del sedimento urinario dopo centrifugazione. In quest'ultimo caso per parlare di microematuria è
necessaria la presenza di almeno 5 globuli rossi per campo microscopico all'ingrandimento di 40X.
Cause di ematuria
Il sanguinamento può avvenire in qualsiasi parte dell'apparato urinario; le cause di ematuria saranno pertanto
molteplici e le manifestazioni possono essere diverse a secondo che si tratti di
1.
sanguinamento renale;
2.
sanguinamento pelvico/ureterale;
3.
sanguinamento vescicale;
4.
sanguinamento prostatico;
5.
sanguinamento uretrale.
Sanguinamento renale
I globuli rossi possono provenire dai glomeruli renali. In questo caso essi subiscono delle modificazioni durante il
passaggio nei tubuli renali e all'esame microscopico del sedimento urinario essi risulteranno essere globuli rossi mal
conservati. In tal caso si parla di ematuria glomerulare ed essa è di norma conseguenza di un danno glomerulare o di
una glomerulonefrite. I globuli rossi provenienti dal rene possono aggregarsi e formare dei cilindri ematici
patognomonici (cioè caratteristici) di ematuria glomerulare e quindi di glomerulonefrite. La diagnosi si pone in base
all'anamnesi che rileva le caratteristiche del sanguinamento, all’ecografia renale, che esclude altre cause, alle
caratteristiche dei globuli rossi all'esame microscopico del sedimento urinario. Una diagnosi più approfondita richiede
la biopsia renale.
La presenza di macroematuria glomerulare è un sintomo da considerare accuratamente in quanto può essere segno di
attivazione di una glomerulonefrite che può sfociare in insufficienza renale acuta ed altri sintomi gravi.
Più raramente il sanguinamento renale è causato dalla rottura di una cisti. Ciò accade specie nei soggetti affetti da rene
policistico e, seppur raramente, il sanguinamento in tal casi può essere molto abbondante. Il sanguinamento renale può
anche essere dovuto a un tumore renale. In questo caso l'ematuria è spesso microscopica.
Una rara causa di sanguinamento renale è la necrosi papillare, cioè la necrosi di una delle papille renali. Le cause più
frequenti di necrosi papillare sono l'abuso di farmaci analgesici e l'anemia drepanocitica, detta anche drepanocitosi o
anemia a cellule falciformi.
Nei casi di rottura di cisti, tumore renale e necrosi papillare, i globuli rossi non subiscono modificazioni durante il
passaggio attraverso i tubuli renali e pertanto saranno di norma visibili al microscopio come globuli rossi ben
conservati.
Esistono altre cause rare di ematuria di provenienza renale. Fra questa la sindrome dello schiaccianoci (nutcracker
syndrome). In questa condizione malformativa ma frequentemente benigna, la vena renale sinistra viene "schiacciata"
fra l'aorta addominale e l’arteria mesenterica superiore. L'aspetto dei vasi all’arteriografia, con un po' di fantasia, può
ricordare uno schiaccianoci. La diagnosi si sospetta con l'ecografia renale e si conferma con la venografia o con l’angioRMN addominale. Solo in rari casi questa sindrome si associa ad ematurie frequenti, dolori lombari e, a volte,
proteinuria: in tali casi la terapia è chirurgica.
La loin pain-hematuria syndrome è una sindrome caratterizzata da microematuia o a volte macroematuria con
globuli rossi mal conservati e dolori al fianco (di norma all'angolo costo-vertebrale). Essa è tipica delle donne giovani e
le cause sono ignote. La diagnosi è per lo più per esclusione di altre patologie.
L'ipercalciuria (cioè l'eccessiva eliminazione di calcio con le urine) e l'iperuricosuria (cioè l'eccessiva eliminazione di
acido urico con le urine) possono causare una microematuria di provenienza renale, ma con globuli rossi ben
conservati. La diagnosi si pone con il dosaggio del calcio o dell'acido urico nelle urine emesse nelle 24 ore, dopo aver
escluso altre patologie con appropriate indagini.
Sanguinamento pelvico e ureterale
Il più delle volte esso è dovuto a un calcolo. Se il calcolo è nella pelvi renale può non dare alcun sintomo, anche se di
grandi dimensioni, ma il suo attrito con la parete pelvica spesso determina piccole perdite di sangue evidenziabili come
microematuria, o più raramente, con episodi di macroematuria senza dolori colici. Se invece il calcolo si impegna
nell'uretere di norma compare il dolore tipico della colica renale e questo può associarsi a micro o macroematuria
dovuta alla lesione della parete ureterale da parte del calcolo. Se il calcolo ostruisce l'uretere in maniera completa il
dolore e l'ematuria possono cessare in quanto l'urina non defluisce dal rene "ostruito" dal calcolo. Questa condizione, a
volte insidiosa, può essere evidenziata con un’ecografia renale, di norma è necessario completare le indagini con
un’urografia o una uroTAC.
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Ematuria pelvica od ureterale può essere dovuta a tumori della pelvi o dell'uretere, che tuttavia sono relativamente
rari.
Sanguinamento vescicale
La maggior parte delle ematurie origina dalla vescica, specie nelle donne e nelle persone anziane. Poiché le ematurie
vescicali possono comportare la formazione di coaguli eliminati durante la minzione, un’ematuria con coaguli orienta
la diagnosi verso un sanguinamento vescicale.
Fra le cause di sanguinamento vescicale la più frequente è la cistite, di solito dovuta a infezione batterica (soprattutto
nel sesso femminile e nelle donne giovani). Esistono tuttavia altre cause di cistite e fra tutte la più importante è la
sindrome della cistite interstiziale. Seguono le cistiti da farmaci e da radiazioni.
Nella cistite all'ematuria possono associarsi stranguria (minzione dolorosa), disuria (minzione lenta e difficile),
pollachiuria (necessità di urinare frequentemente anche piccoli volumi di urina) e a volte minzione imperiosa e
incontinenza vescicale. La diagnosi si pone con l’esame delle urine e l’urinocoltura, che consente una terapia
antibiotica mirata.
Segue come frequenza la presenza di neoformazioni vescicali, benigne o maligne. La loro frequenza aumenta con l'età
ed è maggiore nel sesso maschile. La diagnosi si pone con l'ecografia vescicale cui segue, di norma, la cistoscopia
finalizzata anche al prelievo bioptico che consente una più definita diagnosi del tipo di lesione. L'esame citologico delle
urine può orientare la diagnosi.
Più rara la calcolosi vescicale, più frequente nei pazienti che non svuotano correttamente la vescica per ipertrofia
prostatica o per danni neurologici. Il calcolo presente in vescica può accrescersi notevolmente e determinare
sanguinamento per lesioni alle pareti. Anche in questo caso la diagnosi si effettua con l’ecografia vescicale.
Successivamente una cistoscopia consente la rimozione del calcolo.
Sanguinamento prostatico
Il sanguinamento prostatico può essere dovuto a prostatiti, ipertrofia prostatica benigna e neoplasie della prostata. Nel
primo caso si associa a dolore o senso di peso pelvico. La diagnosi si pone con l'esplorazione rettale e l'ecografia, che
oltre che con la tradizionale tecnica transaddominale, per un maggiore approfondimento diagnostico può essere
eseguita con particolari sonde rettali.
Sanguinamento uretrale
È dovuto ad uretriti o a stenosi dell'uretra ed è pressoché esclusivo del sesso maschile. Molto rari i tumori dell'uretra.
La diagnosi si pone con un’uretrografia (radiografia dell'uretra con mezzo di contrasto preventivamente iniettato in
vescica).
Ematuria da sforzo
La presenza di microematuria dopo esercizio fisico è una condizione frequente e assolutamente benigna. Le cause non
sono del tutto note. In alcuni casi, ad esempio quando essa si manifesta dopo la corsa o bicicletta, può essere dovuta ai
ripetuti traumi sul rene (ematuria traumatica) o sulla vescica. Ma essa può manifestarsi anche dopo esercizi non
traumatici, come dopo il nuoto. All'esame delle urine i globuli rossi appaiono ben conservati. La condizione recede
spontaneamente dopo un periodo variabile da pochi giorni ad una settimana.
In caso di macroematuria vanno escluse altre cause di ematuria e, soprattutto, è preliminarmente importante che si
confermi, con un esame urine, che il colore rosso delle urine è dovuto ai globuli rossi escludendo con questo le
emoglobinurie dovute a lesioni muscolari o a deficit di enzimi muscolari, e le così dette emoglobinurie da marcia.
Diagnosi
È sempre necessario rivolgersi ad un medico che accerterà che si tratta di ematuria (con un esame delle urine) e potrà
programmare gli esami successivi. L'età ed il sesso del paziente orientano verso particolari diagnosi; tuttavia, come
per ogni malattia, il primo elemento è l'anamnesi, cioè la valutazione del tempo di comparsa, della durata, degli
eventuali episodi infettivi antecedenti (che orientano verso una glomerulonefrite), della presenza di altri sintomi
(dolori da colica renale, sintomi vescicali).
Si eseguiranno poi esami di sangue e di urina per verificare la presenza di alterazioni concomitanti (insufficienza
renale, anemia, disturbi della coagulazione) e l'eventuale persistenza di microematuria dopo un episodio di
macroematuria. In alcuni casi può essere utile la ricerca di cellule tumorali nel sedimento urinario (esame citologico).
I disturbi della coagulazione del sangue possono favorire la comparsa di ematuria; pertanto uno studio della
coagulazione è sempre molto utile.
Segue la diagnostica per immagini: ecografia, radiografia dell'addome, urografia o uro-TAC cui segue, in caso di
sanguinamento vescicale la cistoscopia. Nonostante le ricerche più approfondite, non sempre si riesce a pervenire ad
una diagnosi in numerosi casi di macroematuria (specie nel soggetto maschio adulto).
Diagnosi differenziale
Le urine si tingono di rosso anche in caso di mioglobinuria (dovuta all’eliminazione di mioglobina, causata da un danno
muscolare) o emoglobinuria, causata da intensa emolisi, ad esempio nelle crisi di favismo. Molto rare, ma altrettanto
severe le porfirie, in cui la colorazione rossa delle urine è data dalla porfobilina. In tutti i casi un corretto esame delle
urine consente la diagnosi differenziale.
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