EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Anamnesi ed esame obiettivo
Malattia peptica
Alcolismo
Sepsi
Farmaci
Vomito
Laboratorio
Ematocrito
Gruppo e prove crociate
Tempo di funzionalità epatica
EMATEMESI
MELENA
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Le cause più comuni di emorragia del tratto
digestivo superiore sono la malattia ulcerosa, le
gastriti indotte da farmaci o alcool e le varici
esofagee. Una gastrite da stress deve essere
sospettata in presenza di traumi o sepsi. Il
vomito può lacerare la mucosa gastrica o
esofagea (sindrome di Mallory-Weiss). Cause
rare di sanguinamento sono il carcinoma
gastrico, l'esofagite e l'emobilia.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
EMATEMESI
MELENA
L'ematemesi definisce e la
melena implica un'emorragia
(>200
ml)
del
tratto
gastroenterico
superiore;
raramente la melena è
secondaria ad una lesione del
colon destro in pazienti con
rallentato transito.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
EMATEMESI
MELENA
Rianimazione
Lavaggio gastrico
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Le
priorità
nel
trattamento rianimatorio
consistono nella esatta stima delle perdite
ematiche e nel mantenimento del circolo; polso,
pressione, diuresi e stato di coscienza sono gli
indici più affidabili, dato che l'ematocrito impiega
dalle 24 alle 48 ore per modificarsi. Deve essere
eseguito un lavaggio dello stomaco con acqua
tiepida mediante sondino nasogastrico, per
rimuovere i coaguli e valutare l'entità e l'attività
del sanguinamento; tale manovra non ha alcuna
valenza terapeutica.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Occorre iniziare l'infusione di liquidi
(cristalloidi). L'inserimento di un sondino
nasogastrico (32-36 Fr) permette di verificare se
il sanguinamen-to è ancora in corso; l'assenza
di sangue nello stomaco non esclude un
sanguinamento distale al piloro. Se le perdite
stimate di sangue eccedono il litro, occorre
procedere a un 'emotrasfusione.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Il trattamento medico inizia con un lavaggio
gastrico con soluzione salina. L’omeprazolo,
inibitore della pompa protonica, deve essere
somministrato per via endovenosa (20 mg ogni
12 ore). L'impiego di antiacidi come l’idrossido
di alluminio e magnesio (30-120 ml/h) può
aumentare il pH gastrico ma è utile solo nelle
emorragie di lieve entità.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
EMATEMESI
MELENA
Rianimazione
Lavaggio gastrico
Sanguinamento
attivo
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Per sanguinamento attivo (10% circa dei ricoveri per
ematemesi) si intende un fabbisogno trasfusionale
superiore a 2000-2500 ml (8 unità circa) nelle prime 24 ore
per mantenere l'equilibrio del circolo ed una relativa
costanza dell'ematocrito. Il sanguinamento non
dominabile
sottintende
la
grave
e
rapida
compromissione del circolo (shock emorragico) associata
ad imminente pericolo di vita; in questi casi il volume
dell'emorragia o le condizioni del paziente non
permettono il più delle volte l'esecuzione di una
endoscopia preliminare alla laparotomia d'urgenza od
alle manovre emostatiche.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Sanguinamento
attivo
Endoscopia
Ulcera
gastrica
Origine non
identificata
Ulcera
duodenale
Ulcera da
stress
Gastrite
Varici
esofagee
S. Mallory-Weiss
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
In assenza di cirrosi la localizzazione della
lesione sanguinante deve essere effettuata ad
addome aperto con l'ausilio dell'endoscopia. In
caso di indisponibilità di quest'ultima, una
pilorotomia longitudinale permette di valutare
l'origine gastrica, esofagea (10%) o duodenale del
sanguinamento, tenendo conto che le lesioni
peptiche sono responsabili del 75% dei
sanguinamenti acuti.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Origine non identificata
Pilorotomia
Sanguinamento
prossimale
Sanguinamento
distale
Gastrotomia
trasversale
Vagotomia +
antrectomia
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Sanguinamento
attivo
Endoscopia
Origine non
identificata
Quando è necessario procedere
all'intervento prima di aver potuto
identificare
l'origine
del
sanguinamento, occorre eseguire una
pilorotomia
longitudinale
per
ispezionare lo stomaco distale e il
duodeno prossimale. Se l'origine del
sanguinamento non è identificata, la
pilorotomia
viene
chiusa
trasversalmente e si eseguirà una
gastrotomia
trasversale
per
esaminare
la
mucosa
gastrica
prossimale.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Quando è necessario procedere all'intervento prima di
aver potuto identificare l'origine del sanguinamento,
occorre eseguire una pilorotomia longitudinale per
ispezionare lo stomaco distale e il duodeno prossimale.
Se l'origine del sanguinamento non è identificata, la
pilorotomia viene chiusa trasversalmente e si eseguirà
una gastrotomia trasversale per esaminare la mucosa
gastrica prossimale.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Ulcera
duodenale
Ulcera
gastrica
Gastrite
Ulcera da
stress
Controllo endoscopico con :
1) coagulazione ,
oppure
2) scleroterapia
S. Mallory-Weiss
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
In caso di emorragia dominabile o di arresto della
stessa l'endoscopia permette di formulare una
diagnosi nel 75-95% dei casi e, in caso di lesioni
focali, di controllare il sanguinamento mediante
laser,
iniezione
di
epinefrina
o
elettrocoagulazione. Il trattamento endoscopico
del sanguinamento permette di affrontare in
elezione la causa responsabile.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Il controllo endoscopico di un sanguinamento gastrico o
duodenale è possibile con elettrocoagulazione, con
fotocoagulazione laser, con "heater-probe" o con
iniezione di etanolo, adrenalina o sostanze sclerosanti.
L'e
elettrocoagulazione
è
efficace
come
la
fotocoagulazione laser ed è meno costosa; per i
sanguinamenti diffusi è un trattamento più effi-cace
rispetto alla scleroterapia. L'iniezione di etanolo,
adrenalina o sostanze sclerosanti (sodio-tetradecilsolfato
all'1%; etanolamina oleato al 5%) può essere praticata
direttamente attorno ai vasi sanguinanti del cratere
ulceroso.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Le ulcere mucose di Mallory-Weiss
(postemetiche)
della
giunzione
gastroesofagea sono frequenti negli etilisti, e
rendono
difficoltosa
la
diagnosi
differenziale con le varici. Il 90% di queste
lesioni
smette
di
sanguinare
spontaneamente, ed il trattamento deve
essere conservativo. Nella necessità di un
intervento, la sutura è sufficiente.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Angiodisplasie ed ulcere acute (da stress)
sono lesioni focali facilmente dominabili in
endoscopia; si osservano nell' 1% dei casi.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Controllo endoscopico con :
1) coagulazione ,
oppure
2) scleroterapia
Basso rischio Alto rischio Prossimale
Vagotomia +
antrectomia
Sopraggitto
Vagotomia +
piloroplastica
Distale
Angiografia con
embolizzazione
arteriosa oppure
vasopressina EV
Emigastrectomia
Vagotomia +
gastrectomia
subtotale
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Se la procedura endoscopica non è in grado di controllare
il sanguinamento di una gastrite da farmaci o da alcool,
di una gastrite da stress o di una sindrome di MallorvWeiss, può essere tentata l'em-bolizzazione arteriosa (con
Gelfoam o sostanze simili); si ottengono risultati positivi
nel 70% circa dei pa-zienti. In alternativa si può tentare
l'infusione endo-venosa di vasopressina (0,2-0,4 U/min);
il sanguinamento si arresta in circa il 50% dei pazienti.
L'infusione selettiva di vasopressina nell'arteria gastrica
sinistra ottiene un 50-84% di successi.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Circa il 10% dei pazienti con sanguinamento del
tratto digestivo superiore richiede l'intervento. Sia
la mortalità operatoria che il rischio di recidiva
del sanguinamento sono del 10%. L'intervento è
indicato quando le perdite superano i 2500-3000
ml nelle prime 24 ore di trattamento, o i 1500 ml
nelle seconde 24 ore, o quando l'emorragia
recidiva durante il trattamento.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
La mortalità dopo intervento per ulcera duodenale
sanguinante è maggiore nei pazienti con più di 65
anni che presentano patologie associate; in questi
pazienti
è
indicata
la
vagotomia
con
piloroplastica, mentre gli altri pazienti possono
essere sottoposti a interventi più radicali (ma con
maggior morbilità), come la vagotomia con
antrectomia.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Il tasso di mortalità per intervento d'urgenza per
ulcera gastrica sanguinante è maggiore rispetto a
quello per ulcera duodenale (15% vs 5-10%).
Un'ulcera del cardias può essere trattata con un
sopraggitto sui vasi sanguinanti, associando una
vagotomia a piloroplastica. in alcuni casi si può
pro-cedere all' escissione dell'ulcera. Un 'ulcera
gastrica distale può essere escissa oppure si può
eseguire un 'emigastrectomia.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Il sanguinamento da ulcera da stress resistente
vagotomia
richiede
l'esecuzione
di
una
gastrectomia subtotale. A causa delle gravi
patologie associate, questo tipo di emorragia è
fatale nel 30% dei pazienti.
EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE
Embolizzazione o vasopressina vengono proposte
solo nei pazienti con inaccettabile rischio
chirurgico, data la ri-dotta percentuale di successo.
