IL TRAUMATIZZAT0
TRAUMA E POLITRAUMA
Il realtà parleremo sempre in termine di
politraumatizzato anche se si tratterà spesso di
un policontuso
Il politraumatizzato è quel paziente che presenta
almeno 2 lesioni di apparati diversi (es. 1 lesione
scheletrica e 1 viscerale o 1 lesione vascolare e 1
viscerale)
Preferiamo comunque usare il termine di
politraumatizzato per far risaltare il concetto che
ogni traumatizzato è spesso un policontuso da
considerarsi fino a prova contraria un possibile
politraumatizzato e che la lesione apparente non
è detto sia la sola e non è detto sia la più
importante
TRAUMA E POLITRAUMA: dati statistici
sulle cause di morte
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Passeggero di auto per lesione cranica 23%
Proiettile in sede non cranica 14%
Proiettile in sede cranica 10%
Passeggero di auto per lesione extracranica 10%
Pedone per lesione cranica 8,5%
Cadute per lesione cranica 7%
Motociclista per lesione cranica 6%
Aggressione per lesione cranica 5%
Ferita da arma bianca non cranica 5%
Pedone lesione non cranica 3%
Caduta lesione non cranica 3 %
Aggressione lesione non cranica 2,7%
Ferita arma bianca alla testa 0,3%
PRINCIPALI CAUSE DI MORTE
PER TRAUMA
INCIDENTI STRADALI 32%
ARMA DA FUOCO 22%
CADUTE 9%
AVVELENAMENTO 8%
USTIONI 4%
ANNEGAMENTO 4%
ALTRO 21%
MORTALITA’ SUL CAMPO
in percentuale rispetto al totale dei decessi per trauma
dati statistici riferiti all’area milanese (1995)
Morti sulla scena 35%
Morti durante il trasporto 19%
Vale a dire 54% di morti
preospedalizzazione (circa il doppio
che negli USA)
Esistono quindi nell’area milanese
problematiche organizzative per ancora
non del tutto adeguata preparazione
specialistica in grado di effettuare
manovre di supporto avanzato: controllo
delle vie arre, incannulamento di vene
centrali, decompressioni pleuriche ecc.
Nella nostra realtà non essendo per lo più
possibile la stabilizzazione sul posto, il
paziente viene avviato alla struttura
ospedaliera più vicina, esponendolo al
rischio di errori di valutazione e frequenti
necessità di trasporti secondari
TRATTAMENTO DEL
POLITRAUMATIZZATO
Più del 50% dei decessi avviene sul posto
o durante il trasporto (morti
preeospedalizzazione) di questi circa la
metà sono morti istantanee)
Un secondo picco di mortalità 30% si ha
nelle prime 6 ore (morti precoci) per
lesione evolutiva causa di instabilità
cardiorespiratoria
Il restante 20% dei decessi avviene entro
1 settimana o più dal trauma (morti
tardive) per complicanze o evoluzione di
insufficienza multiorgano
TRATTAMENTO DEL
POLITRAUMATIZZATO
Sulle morti istantanee (25%) si può agire
solo con la prevenzione dell’evento o delle
sue complicanze
Si può invece agire in modo sanitario sulla
percentuale di morte preospedalizzazione,
esclusa ovviamente la quota del 25% di
istantanee, su quella di mortalità precoce e
su quella tardiva attraverso
l’organizzazione di una struttura sanitaria
di emergenza finalizzata al controllo delle
lesioni prodotte dal trauma ad immediato
pericolo di vita e al trasporto in struttura
idonea a garantirne il maggiore successo
di cura
POSSIBILI ERRORI
Errore di tempistica: tempo
preospedalizzazione in assenza di
stabilizzazione superiore a 30 min.
Errore di tempistica: tempo di
stazionamento in sala di emergenza
superiore a 2 ore in presenza di
instabilità emodinamica
POSSIBILI ERRORI
Errore procedurale: trasporto in
struttura non adeguata o non idonea
al trattamento della lesione maggiore
Errore procedurale: scelte
diagnostico terapeutiche errate
Errore procedurale: scorrette
esecuzioni di manovre strumentali
CLASSIFICAZIONE DEI DECESSI
PER TRAUMA (AREA MILANESE)
64% MORTI INEVITABILI:
LESIONI
INCOMPATIBILI CON LA VITA
26% MORTI POTENZIALMENTE EVITABILI
(IN U.SA. 5%):LESIONI GRAVI MA TALVOLTA
CONTROLLABILI CON TRATTAMENTI AGGRESSIVI IN
AMBIENTE OTTIMALE
9% MORTI FRANCAMENTE EVITABILI:
LESIONI DI MEDIA ENTITA’ E GESTIBILITA’ CHE HANNO
AVUTO ESITO INFAUSTO PER ERRORI DI VALUTAZIONE O
TRATTAMENTO
ABC DI GESTIONE DEL TRAUMATIZZATO
FONDAMENTALE E’ DISTINGURE IL GRADO DI PRIORITA’
DELLE LESIONI, IN TAL SENSO DISTINGUIAMO:
LESIONI ESIGENTI: trattamento immediato,
es:ogni causa di ostruzione completa della via
area superiore
LESIONI EMERGENTI: da trattare entro pochi
minuti, es: PNX iperteso
LESIONI URGENTI: da trattare entro poche ore,
es: emoperitoneo da sanguinamento continuo
non massivo
LESIONI DIFFERIBILI: trattabili anche a distanza
di diverse ore, es. rottura di uretra
MANOVRE DI RIANIMAZIONE
PRIMARIA
A: AIRWAY controllo della pervietà della via
aerea che può essere ostruita da lingua, protesi o
alimenti Nel paziente con grave traumatismo può
essere indispensabile il posizionamento di tubo
endotracheale.Tale manovra può però essere
cauda di grave lesione spinale nel caso coesista
una lesione del rachide cervicale, in assenza di rx
cervicale che la escluda è lecita solo se
assolutamente indispensabile alla sopravvivenza
e comunque andrebbe eseguita per via
nasotracheale per evitare le iperdistensioni
cervicali necessarie all’intubazione oro-tracheale,
ipotizzabile anche tracheostomia o
cricotireostomia.
B: BREATHING controllo del respiro.Nel
caso di depressione respiratoria grave è
indispensabile attuare una ventilazione
assistita (manuale con ambu o
meccanica).
Una ventilazione inefficace pur in presenza
di una via aerea sicuramente libera deve
far sospettare o la malposizione del tubo
endotracheale o un pneumo o un
emotorace. L’ascoltazione può porre
diagnosi ma la conferma dell’rx è
necessaria per procedere a manovre
invasive (drenaggio pleurico) salvo i casi
la grave instabilità rendano lecito
procedere sulla base de solo dato clinico.
C: CIRCULATION (se possibile prima
arrestare un eventuale fonte di
emorragia esterna) quindi procedere
a reperire una adeguata linea venosa
attraverso l’incannulamento con
agocannula di calibro adeguato di
vene periferiche (anche giugulare
esterna o safena) o centrali
(giugulare interna o succlavia.
SISTEMI DI VALUTAZIONE DI GRAVITA’
DEL TRAUMA (TRAUMA SCORE)
Il trattamento del traumatizzato deve
seguire inizialmente protocollo di
assistenza delle funzioni vitali primarie
(A.B.C.), dopo tali manovre il paziente
dovrebbe essere in condizioni di stabilità
tali da permettere il trasporto al centro
ospedaliero.In talune circostanze i
tentativi di stabilizzazione non possono
precludere il rapido trasporto in ospedale e
la stabilizzazione può avvenire durante il
trasporto stesso.
SISTEMI DI VALUTAZIONE DI GRAVITA’
DEL TRAUMA (TRAUMA SCORE)
La possibilità di realizzare una
corretta scelta della modalità di
soccorso dipende strettamente dalla
possibilità di disporre di parametri
standard di valutazione dello stato
del paziente e da ciò nascono i
trauma-score
TRAUMA SCORE DI CHAMPION
FREQ.RESP/MIN
FATICA RESPIRATORIA
10-24
25-34
>35
<10
0
ASSENTE
(RESPIRO SUPERFICIALE O TIRAGE)
PRESENTE
P.A SISTOLICA
RIEMPIMENTO CAPILLARE
GLASGOW COMA SCALE
>90
70-90
50-69
<50
0
NORMALE
RITARDATO
ASSENTE
14-15
11-13
8-10
5-7
3-4
PUNTI 4
PUNTI 3
PUNTI 2
PUNTI 1
PUNTI 0
PUNTI 1
PUNTI
0
PUNTI 4
PUNTI 3
PUNTI 2
PUNTI 1
PUNTI 0
PUNTI 2
PUNTI 1
PUNTI 0
PUNTI 5
PUNTI 4
PUNTI 3
PUNTI 2
PUNTI 1
REVISED TRAUMA SCORE (R.T.S.)
GLASGOW SCORE
13-15
9-12
6-8
4-5
P.A SIST.
>89
76-89
50-75
1-49
F.RESP.
10-29
>29
6-9
1-5
PUNTI
4
3
2
1
POLITRAUMATIZZATO
E TRAUMA CRANICO
RELAZIONI TRA TRAUMA CRANICO E
POLITRAUMA
Solo il 6% dei pazienti traumatizzati ha un
trauma cranico isolato
Il 34 % dei traumatizzati ha anche un trauma
cranico
Dei pazienti con politrauma comprendente un
trauma cranico il 39% ha una lesione
extracranica importante
La presenza di un politrauma in un traumatizzato
cranico ne aumenta la mortalità dell’85%, quasi
sempre non per la gravità delle lesioni associate
di per se stesse ma per un cattivo trasporto, un
trattamento primario non adeguato o per una
diagnosi e un trattamento non corretti
PRIORITA’ ASSISTENZIALI NEL
TRAUMA CRANICO
Allo stato attuale il trattamento
primario assolutamente non
differibile in un traumatizzato cranico
è il controllo della pervietà delle vie
aeree, una ventilazione adeguata ed
il mantenimento di una adeguata
funzione cardiocircolatoria con una
P.A. non inferiore a 110 mm/Hg onde
garantire una adeguata perfusione
cerebrale
TRAUMA CRANICO ED ISCHEMIA
CEREBRALE
L’ ischemia cerebrale rappresenta
la primaria causa di morte per
trauma cranico in oltre il 90%
dei casi
Le cause dell’ ischemia cerebrale
nel trauma cranico
I tre fondamentali fattori causa di
ischemia cerebrale sono:
L’ipotensione sistemica e la
conseguente ipossia
L’ipertensione cerebrale (da
ematoma o edema cerebrale)
Il vasospasmo da trauma cranico
VALUTAZIONE DEL TRAUMATIZZATO CRANICO
Apertura degli occhi
Spontanea 4 punti
Al suono
3 punti
Al dolore
2 punti
Mai
0 punti
GLASGOW COMA SCALE
risposta verbale
orientata
confusa
emissione di parole
emissione di suoni
nessuna
Risposta motoria
Ai comandi
Localizza il dolore
Flessione normale
Fessione anormale o spastica
punti
punti
punti
punti
5 punti
4 punti
3 punti
2 punti
1 punto
6
5
4
3
Il punteggio deve essere completato dalla valutazione pupillare (isoanisocoria) e della reflessività pupillare
PRIORITA’
IN PRESENZA DI LESIONE ESPANSIVA
ENDOCRANICA CON SEGNI DI
INCUNEAMENTO IL TRATTAMENTO
CHIRURGICO DI ALTRE LESIONI
EXTRACRANICHE INDIFFERIBILI PUO’
ESSERE COMBINATO CHIRURGICONEUROCHIRURGICO, DIVERSAMENTE
OGNI ALTRA LESIONE EXTRACRANICA
CHE NECESSITI DI TRATTAMENTO
EMERGENTE HA LA PRIORITA’ SU QUELLA
CRANICA
LINEE GUIDA DI GESTIONE DEL
TRAUMATIZZATO CRANICO
TRAUMA CRANICO MINORE (G.C.S 15-14): se 15 e nessun
sintomo (p.d.c., amnesia, cefalea diffusa o pulsante, vomito)
possono essere dimessi non prima di 6 ore anche senza rx (salvo
ve ne sia la necessità specifica).Se 14 o 15 ma con sintomi devono
fare TAC e lo stesso se presenti fattori di rischio (etilismo,
coagulopatici,pazienti in terapia anticoagulante)
TRAUMA CRANICO MODERATO (G.C.S.) 13-9: TAC + ricovero per
osservazione e rivalutazione
TRAUMA CRANICO GRAVE (G.C.S.) <9: TAC ed altri relativi
trattamenti medici o chirurgici sulla base del tipo di lesione
GESTIONE DELLE LESIONI ASSOCIATE AL
TRAUMA CRANICO
LESIONI DELLA COLONNA 5-10% dei casi: prevenzione delle lesioni
attraverso immobilizzazione cervicale in ogni paziente in coma per
qualsivoglia causa durante il trasporto perché l’assenza di tono muscolare
lascia il collo esposto alla forza di accellerazione o spostamento del mezzo
di trasporto con rischio di lesione rachidea e quindi midollare. Trattamento
del T.C. una volta stabilizzato il malato, tenere presente che una lesione
midollare può essere difficile da riconoscere nel paziente in shock e che la
lesione in sé può essere responsabile dello shock per shock neurogeno
LESIONI SCHELETRICHE: se vi è indicazione al loro trattamento chirurgico
in anest. gen. Occorre che: la pressione intracranica sia normale, assenza
alla TAC di lesioni emorragiche cerebrali, si prevengano episodi ipotensivi
durante l’anestesia
GESTIONE DELLE LESIONI ASSOCIATE
AL TRAUMA CRANICO
LESIONI ADDOMINALI O TORACICHE: l’associazione trauma cranico-trauma
addominale aumenta di 4 volte il rischio di morte, le morti statisticamente
evitabili passano dal 22% al 50%.
In presenza di ipotensione tenere presente che:
salvo eccezioni l’ipotensione non è dovuta al TC
In presenza di TC è più facile misconoscere lesioni addominale anche letali
In presenza di lesioni addominali, toraciche o ossee pelviche il TC non è la
più probabile causa di morte
Le lesioni addominali causa di shock non stabilizzabile hanno la priorità
assoluta di trattamento
Le lesioni emorragiche gravi e le lesioni toraciche causa di grave insuff.
resp. non controllabili hanno sempre priorità di trattamento sulla lesione
cranica
Le lesioni urogenitali non rappresentano mai una condizione di rischio di
morte in fase acuta
CRITERI ASSISTENZIALI DURANTE IL
TRASPORTO
STABILIZZAZIONE SUL POSTO O DURANTE IL
TRASPORTO DELLE FUNZIONI VITALI
CONTROLLO PERVIETA’ VIE AEREE
CONTROLLO DEL RESPIRO
CONTROLLO DEL CIRCOLO
IMMOBILIZZAZIONE CERVICALE
MONITORAGGIO MINIMO DURANTE IL
TRASPORTO
SATURIMETRO
PA
ECG
TRATTAMENTO DELLE
FERITE
CRITERI GENERALI DI PRIMO TRATTAMENTO DELLE
FERITE
lavare la ferita sotto getto d’acqua (se disponibile soluzione
fisiologica). Non applicare antisettici disinfettanti all’interno delle
ferite. Il controllo dell’emorragia come I° tempo del trattamento
solo nei casi di emorragia massiva.
Asportare se possibile meccanicamente, meglio se con getto di
acqua o sol. fiosiologica l’eventuale materiale contaminante
(terriccio o altro)
Controllare l’eventuale emorragia venosa con comprese (l’uso del
laccio emostatico è da riservare solo ai casi di sicure e severe
lesioni di arterie principali
In caso di corpo estraneo infisso non rimuoverlo ma se possibile
solo accorciarlo per il trasporto
Eventuali segmenti amputati vanno riposti in un telo e poi in una
busta di plastica e quindi in ghiaccio
Nelle ferite della mano tenere presente sempre la possibilità di
associate lesioni nervose o tendinee da riparare se possibile entro
le 6 ore
PRINCIPI DI TRATTAMENTO DELLE FERITE DA
ARMA DA FUOCO
L’ entità del danno è proporzionale alla quantità di energia
cinetica persa dal proiettile nel passaggio attraverso il
tessuto colpito (differenza tra energia cinetica all’ingresso e
all’uscita) .
L’energia cinetica posseduta da un proiettile è proporzionale
alla sua massa X il quadrato della velocità
Dal punto di vista pratico è per prevedere l’entità del danno
tissutale è fondamentale conoscere quindi di un proiettile la
sua massa cioè il peso cioè il calibro ma ancora di più la sua
velocità.
PISTOLE PIU’ COMUNI E LORO PROIETTILI
calibro
Peso in gr. del
proiettile
Velocità m/s
Energia cinetica
22
3
250
10
32
4
277
17
38
9,5
265
36
45
15
262
55
44 magnum
14
441
289
FUCILI E LORO PROIETTILI
calibro
Peso in gr. del
proiettile
Velocita in
m/s
Energia
cinetica
22 long rifle
2,4
390
19
Colt M 16
3,3
1000
175
30 AK 47
7,4
710
200
30 GARARD
M1
7,4
710
200
308 M14
8,9
850
340
FERITE DA PROIETTILI A BASSA VELOCITA’
Sono sparati da armi manuali, proiettile pesante, velocità
tra 150 e 350 m/s
Schiacciano e frantumano i tessuti limitatamente a quelli
con cui vengono in contatto diretto, ai tessuti circostanti
non viene trasmessa energia e quindi nessun danno
La lesione stimabile all’osservazione della ferita dall’esterno
è effettivamente quella che si è verificata all’interno del
tessuto colpito
Foro di entrata e di uscita più piccoli del diametro del
proiettile
Tragitto con danno tissutale pari all’estensione del tragitto
Il proiettile spende poca energia nell’attraversare il
tessuto = poco danno ai tessuti circostanti il tragitto
Trattamento chirurgico della ferita usuale
FERITE DA PROIETTILI AD ALTA VELOCITA’
Sono sparati da fucili o congegni esplosivi (bombe, razzi,
granate)
Foro di entrata di diametro uguale al proiettile, foro di
uscita molto più grande o assente
Il basso peso del proiettile creano il fenomeno
dell’imbardamento che ingrandisce il profilo del proiettile e
aumenta la dispersione di energia cinetica: minore la massa
maggiore l’imbardamento
Frammentazione del proiettile con frammenti a traiettorie
multiple
Cavitazione: fenomeno che porta a distruzione di tessuto
sino a 500 cc di volume con cavità che collassano e si
riformano aspirando aria, batteri e materiale contaminante
attraverso il foro della ferita
FATTORI CONDIZIONANTI L’ EVOLUZIONE
DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO
ISCHEMIA: per trombosi del microcircolo dovuta al trauma diretto
ma può anche essere dovuta o peggiorata dallo shock ipovolemico
da emorragia
IPOSSIEMIA :meno importante in quanto la ferita ha un
metabolismo prevalentemente anaerobico anche se una certa
quantità di O2 è necessaria per la sintesi del collageno e la
guarigione cicatriziale, inoltre l’O2 previene lo sviluppo di germi
anaerobi
POSTURA: l’elevazione della regione lesa riduce l’edema e la
tensione e quindi l’ischemia (vale per gli arti)
INFEZIONE: è il fattore che ppiù condiziona l’evoluzione della
ferita e a sua volta è condizionata nella sua insorgenza dai fattori
sopraelencati
STATO NUTRIZIONALE
INFEZIONE DELLA FERITA
Ogni ferita da arma da fuoco è
potenzialmente contaminata
Inizialmente gram + dell flora cutanea e
gram – e funghi portati all’interno della
ferita dal proiettili, dopo 5 giorni assoluta
prevalenza di gram –
I germi anaerobi ed in particolare i
CLOSTRIDI sono presenti nelle ferite
gravemente contaminate specie se i n
rapporto con ferite dell’apparato digerente
(gangrena gassosa, tetano)
CRITERI DI TRATTAMENTO DELLE FERITE DA
ARMA DA FUOCO
CLASSIFICAZIO
NE
CLASSE
TIPO
INSORGENZA
in ore
CONTAMINAZ.
1
lineare
6
minima
2
Lineare o
stellata con
danno
tissutale
6-12
apprezzabile
3
“
> 12
macroscopica
CRITERI DI TRATTAMENTO DELLE
FERITE DA ARMA DA FUOCO
classe 1: si trattano come qualsiasi ferita.
Lavaggio, detersione, escissione di aree
devitalizzate, emostasi, possibile la
chiusura per prima intenzione
classe 2: meglio lasciarle aperte per 3-5
giorni, se non compaiono segni di
infezione possibile chiusura per I
Classe 3: lasciate aperte, escisse,
sbrigliate, guarigione per II
FERITE DA ARMA DA CACCIA
Sono ferite fondamentalmente diverse da quelle
da proiettili sia a bassa che ad alta velocità
Sono armi a canna lunga non rigata in quanto
fatte per colpire bersagli piccoli e mobili grazie ad
una rosa di pallini
La portata è bassa (20-40 metri) e quindi poco
lesive a grande distanza
A distanza ridotta (< 14 metri) la rosa produce
estese distruzioni tissutali
Facilità a spingere all’interno della ferita brandelli
di vestiti e altro materiale contaminante
FERITE DA ARMA DA CACCIA
classificazione del tipo di lesione
Lesioni tipo I: sparate da più di 12 metri,
interessano cute, sottocute sino alla fascia. Si
trattano con lavaggio pulsante per rimuovere
corpi estranei e pallini, profilassi antitetanica ed
antibiotica, trattamento della ferita per il resto
usuale secondo criteri prima esposti
Lesioni tipo II: sparate da 5-12 metri, le lesioni
superano la fascia, danni viscerali e vascolari.
Lesioni tipo III: sparate da meno di 3 metri,
estese distruzioni anche muscolari ed ossee
TRAUMI TORACICI
Il 25% delle cause di morte nei traumi
civili è dovuto a lesioni toraciche
I 2/3 di questi decessi avvengono sul
posto
La mortalità nel paziente ospedalizzato è
del 4-8% che sale al 35% se sono
coinvolti più organi
Molte di queste morti potrebbero
comunque essere evitate dal momento
che la maggior parte dei traumi toracici
non richiede una toracotomia ma semplici
manovre di controllo delle vie aeree o
intubazioni o drenaggio pleurico, quindi
anche eseguibili sul posto
TIPI DI TRAUMA TORACICO
TRAUMI APERTI: per ferite da arma bianca o da
fuoco, corpi estranei, impalamento.
**tutti i traumi aperti del torace riferibili alla
regione mediastinica devono essere ritenuti
potenziale causa di lesione cardiaca-esofagea o
dei grossi vasi
-
-
TRAUMI CHIUSI: per tre possibili meccanismi
trauma diretto (fratture costali)
decellerazioni (contusioni cardiache, polmonari,
rottura di aorta)
Compressioni (rottura di cuore o di diaframma)
FRATTURE COSTALI
sono la conseguenza più frequente e comune di
un trauma chiuso del torace
Le meno frequenti fratture di sterno, scapola e
prime coste devono far pensare ad un trauma
importante e quindi porre il sospetto di possibili
associate lesioni intratoraciche specie vascolari
Nell’ adulto la gabbia toracica assorbe molta della
forza d’urto perché meno elastica, nel bambino
invece l’estrema flessibilità della parte
cartilaginea permette la trasmissione della forza
alle strutture intratoraciche, ne risulta quindi una
scarsa frequenza di fratture costali a fronte di
una elevata frequenza di contusioni polmonari
MANOVRE TERAPEUTICHE
Controllo pervietà vie aeree
Ventilazione, eventuale intubazione o
tracheostomia
Drenaggio di pneumo o emotorace
massivi che impediscano la
ventilazione
Controllo emorragie
Riprestino del volume circolante
PNEUMOTORACE
Puo essere dovuto a traumi sia chiusi che aperti del torace (ferite,
fratture costali, rottura di bolle pleuriche)
Se segni indicativi di PNX iperteso (completa assenza di murmure,
enfisema sottocutaneo, segni di impegno mediastinico, insuff.
respiratoria acuta) va drenato anche in assenza di dimostrazione
radiologica.
Se PNX normoteso drenaggio solo a dimostrazione radiologica
avvenuta
Il PNX di origine traumatica più facilmente di quello spontaneo,
può divenire improvvisamente iperteso, pertanto sarebbe
prudente che anche se di lieve entità venisse sempre drenato dopo
dimostrazione radiologica, mentre se spontaneo e di piccole
dimensioni può essere posto in sola osservazione. Questo vale
ancor più se il paziente deve essere sottoposto a ventilazione
meccanica per anestesia operatoria
EMOTORACE
Un modesto emotorace si forma sempre dopo ogni trauma
toracico
L’Rx in stazione eretta può evidenziare un emotorace di soli
200 cc mentre se eseguito supino può non farne vedere uno
di 1 litro
Considerato che il circolo arterioso polmonare è a bassa
pressione (15 mm Hg) si ha solitamente l’emostasi
spontanea di tutte le lesioni vascolari salvo di quelle
centrali.
più spesso i grossi e persistenti emotoraci derivano da
lesioni di arterie intercostali (grande circolo-alta pressione)
per frattura costale o dell’arteria mammaria interna per
ferite penetranti
Nell’ 85% dei casi un drenaggio pleurico è il solo
trattamento richiesto, se emotorace > 1500 cc o
persistenza di 250 cc/ora è indicata toracotomia esplorativa
CAUSE DI IPOSSIEMIA NEL TRAUMA
TORACICO
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE
PNEUMOTORACE
LEMBO TORACICO (volè costale)
CONTUSIONI POLMONARI
LESIONI TRACHEOVBRONCHIALI
LESIONI CARDIACHE
La contusione cardiaca si verifica nel 20% dei traumi chiusi
del torace ed è presente nel 50% delle autopsie di vittime di
incidenti stradali
L’area più frequentemente interessata è il ventricolo destro
per la sua vicinanza allo sterno
Il tamponamento cardiaco è solitamente dovuto a ferite
penetranti nel torace ma può aversi anche per traumi chiusi
o per rottura di coronarie o del miocardio o per dissezione
dell’aorta ascendente
Sono sufficienti 150 cc di sangue raccolto nel sacco
pòericardico per produrre difficoltà al riempimento diastolico
e dare segni di tamponamento cardiaco
Terapia di emergenza: pericardiocentesi, finestra
pericardica sottoxifoidea,toracotomia d’ urgenza con
cardioraffia (successi nel 15-80% dei casi)
LESIONI CARDIACHE
Il paziente con trauma toracico che rimane ipoteso
nonostante una adeguata ventilazione ed infusione deve
essere considerato in possibile shock cardiogeno (da
tamponamento cardiaco, contusione cardiaca, embolismo
coronarica)
Un PNX iperteso può simulare una causa cardiogena di
shock ostacolando il preload (solitamente pero manca il
turgore giugulare e l’ elevazione della p.v.c)
La diagnosi di tamponamento cardiaco si basa sui segni
clinici(triade: ipotensione, riduzione dei rumori cardiaci,
turgore giugulare).
La causa traumatica più frequente di tamponamento
cardiaco sono le ferite penetranti nel mediastino (la sede di
penetrazione può anche essere l’addome : ferite
epigastriche)
TRAUMI DELL’ AORTA TORACICA
La rottura dell’ aorta toracica è la lesione più letale
conseguente ad un trauma toracico e causa dal 15 al 40%
delle morti per incidente stradale
L’ arco dell’aorta e l’aorta discendente subiscono in caso di
forti decellerazioni una torsione che ne provoca la rottura
dell parete di solito a livello del legamento arterioro, subito
sotto l’origine della a.succlavia sinistra
Più rare le rotture dell’aorta discendente, l’ aorta toracica
può anche lesionarsi per strappamento di arterie
intercostali
Nella maggior parte dei casi la morte è immediata, in un 20
% dei casi può invece prodursi un aneurisma traumatico,
solitamente a livello dell’ istmo che blocca l’emorragia e
può rimanere intatto per mesi o anni per poi rompersi
improvvisamente
Diagnosi: allargamento del mediastino all’ rx, TAC,
arteriografia
Terapia: chirurgica in extracorporea
TRAUMI DEL DIAFRAMMA
Solitamente per ferite penetranti, più
rari per trauma chiuso (per
schiacciamento addominale)
Sono solitamente lesioni radiali che
provocano erniazione di visceri
addominali in torace (causa di insuff.
Respiratoria per impedimento alla
distensione del polmone)
TRAUMI DELL’ ESOFAGO
Rari per traumi chiusi del torace, di solito si associano a
lesioni tracheali in traumi aperti penetranti
Il sintomo principale è il dolore retrosternale o dorsale
Diagnosi: all’ rx pneumomediastino, endoscopia, rx con
gastrographin
Cause più frequenti sono le ferite da arma da fuoco che
attraversano con targitto trasversale il mediastino
posteriore
Evoluzione insidiosa e lenta in mediastinite di solito letale
Il trattamento chirurgico deve essere il più precoce possibile
e quindi la diagnosi deve essere il più precoce possibile
Terapia: chirurgica di rafia della lesione e drenaggio del
mediastino, possibile necessità di esofagectomia cervicale
temporanea di protezione
LESIONI TRACHEALI E BRONCHIALI
DA TRAUMI CHIUSI PER COMPRESSIONE TRA
STERNO E COLONNA E NELLE DECELLERAZIONI
BRUSCHE DA INCIDENTE STRADALE
SPESSO SI HA IL DISTACCO DEL BRONCO DI
DESTRA DALLA CARENA O LACERAZIONI
TRASVERSALI DELLA TRACHEA
POSSIBILI LE ROTTURE DELLA PARS
MEMBRANACEA DELLA TRACHEA PER
COMPRESSIONI A GLOTTIDE CHIUSA
SINTOMI: ENFISEMA MEDIASTINICO O
CERVICALE, EMOTTISI, EMOPNEUMOTORACE,
INSUFF. RESPIRATORIA
TRATTAMENTO: INTUBAZIONE TRACHEALE,
DRENAGGIO PLEURICO SE CONTEMPORANEO
P.N.X. , RIPARAZIONE CHIRURGICA DELLA
LESIONE
TRAUMI ADDOMINALI
TRAUMI ADDOMINALI
L’addome è la 3° sede di lesione in ordine di frequenza nei traumi
civili
Si tratta in prevalenza di traumi chiusi
La causa più frequente sono le ferite da arma bianca che sono
però meno letali di quelle da arma da fuoco
L’ asserto valido sino a qualche anno fa’ che voleva che ogni
trauma penetrante in addome andasse SEMPRE esplorato
chirurgicamente si è ora molto ridimensionato grazie
all’affinamento delle tecniche diagnostiche, resta però ancora
valido nei confronti delle ferite da arma da fuoco
Nel paziente sveglio con lesione addominale singola l’anamnesi e
la clinica sono già di solito indicative di una lesione viscerale e gli
esami radiologici e di laboratorio servono per lo più per conferma
Il lavaggio peritoneale e la TAC rappresentano le tecniche
diagnostiche di maggiore affidabilità’
TRAUMI ADDOMINALI
La laparoscopia per la sua scarsa
invasività, anche se trattasi pur
sempre di un intervento chirurgico,
rappresenta la grande risorsa
diagnostica ed eventualmente
terapeutica, per i casi non chiaribili
con le comuni tecniche diagnostiche
TRAUMI ADDOMINALI
Se nelle ferite da arma bianca è possibile con lavaggio
peritoneale < 1000 G.R. /ml la sola osservazione, in quelle
da arma da fuoco è imperativa la laparatomia esplorativa
Se nelle ferite da arma bianca si esplora se vi è stata
penetrazione, per quelle da arma da fuoco la si dà per
scontata e quindi vi è sempre indicazione alla esplorazione
chirurgica (eventalmente laparoscopica nei casi minori)
Le ferite penetranti del fianco o posteriori necessitano
sempre di laparatomia se non si riesce ad escludere con
certezza la lesione viscerale con le metodiche diagnostiche
di immagine. Infatti possono aversi lesioni retroperitoneali
di colon, rene, pancreas che almeno inizialmente sfuggono
a qualsiasi esame strumentale (5-10 % per lesioni da arma
bianca, 50-75 % da arma da fuoco.
ORGANI INTERESSATI NEI TRAUMI ADDOMINALI
LA MILZA è l’organo più frequentemente interessato nei
traumi addominali chiusi
Sospettarla specie se vi sono evidenze di fratture delle
ultime coste di sinistra
Possibile rottura in 2 tempi
Sintomi: legati all’emoperitoneo (dolore da irritazione
peritoneale da sangue) poi i segni dello shock ipovolemco
Diagnostica strumentale: lavaggio addominale, ecografia,
TAC, laparoscopia
Trattamento: conservativo, splenectomia, splenorrafia (uso
di colle biologiche), resezioni parziali.
Possibili complicanze settiche in plenoprivi post-traumatiche
in età pediatrica (1-5%)
ORGANI INTERESSATI NEI TRAUMI
ADDOMINALI
Il FEGATO è il secondo organo in ordine di frequenza interessato
nei traumi chiusi dell’addome
Sintomi:dolore da irritazione peritoneale da emoperitoneo,
possibile emobilia
Se la frequenza di traumi epatici è molto alta la maggior
parte delle lesioni sono modeste e nel 50% dei casi alla
laparatomia si rivelano non sanguinanti o nel 20% con
sanguinamento modesto dominabile con semplice sutura
Le lesioni gravi del fegato seppur rare sono di assai difficile
trattamento con mortalità alta 11%
Le lesioni della vena porta sia per trauma chiuso che per
ferite penetranti hanno mortalità del 50% e quasi sempre si
asociano a lesioni epatiche
ALTRI ORGANI INTERESSATI NEI TRAUMI
ADDOMINALI
STOMACO: solitamente per ferite penetranti, il sangue nel
vomito o nel liquido di gastroaspirazione devono fare
sospettare la lesione.Diagnostica con Rx addome smdc per
aria libera, Rx digerente o TAC con gastrographin, la EGDS
può con l’insufflazione diffondere nel peritoneo il materiale
gastrico
Trattamento chirurgico al minimo sospetto per il rischio di
peritonite prima chimica poi settica.
ALTRI ORGANI INTERESSATI NEI TRAUMI
ADDOMINALI
PICCOLO INTESTINO: frequenza 5-15% nei traumi chiusi,
50% nei traumi penetranti, specie se da arma da fuoco
Possono aversi lesioni anche nei traumi chiusi per
compressione tra colonna e parete addominale anteriore o
per trazioni sui punti fissi(leg. Di Traitz, passaggio ileociecale
Sintomi: di peritonite che possono anche manifestarsi
tardivamente come nel caso di lesione solo mesenterica
dell’ansa poi ischemia e perforazione tardiva.
In caso di perforazione il lavaggio peritoneale è positivo nel
95% dei casi
L’aria libera all’ addome smdc può anche mancare
TAC richiede contrasto sia orale che e.v.
All’esplorazione chirurgica il tragitto dei fori di entra di
intta e uscita dei proiettili non è predittivo di
interessamento del viscere
ALTRI ORGANI INTERESSATI NEI TRAUMI
ADDOMINALI
COLON E RETTO: nelle ferite da arma da fuoco è il II per
frequenza di interessamento ed è il III (dopo fegato ed ileo
in quelle da arma bianca)
Mortalità dal 3 al 12 % che però sale al 22% se è
interessato il retto
L’infezione è la causa di morte spesso dovuta a lesione
misconosciuta
La morbilità e mortalità è funzione del tempo trascorso tra la
lesione e la riparazione
Il lavaggio può non essere diagnostico stante le porzioni
extraperitoneali del colon
Utile alla diagnosi la TAC con contrasto venoso e rettale con
gastrographin
Terapia antibiotica nel sospetto già in PS
Endoscopia se sospetta lesione rettale
ORGANI RETROPERITONEALI INTERESSATI NEI
TRAUMI ADDOMINALI
DUODENO: nel 75% per traumi penetranti, nel 255 per traumi
chiusi (compressione contro la colonna)
Frequenti le diagnosi tardive nei traumi chiusi con aumento della
mortalità sino al 40% dopo 24 ore rispetto a 11% entro le 24 ore
Gastropraphin e TAC con contrasto orale sono diagnostici
La EGDS ha sempre il rischio per le manovre di insufflazione di
aumentare il danno.
PANCREAS: lesione rara < 10%, nell’ 80% dei casi da ferita
penetrante
Il quadro clinico è determinato dallo spandimento di enzimi in
addome simile quindi alla peritonite da pancreatite acuta.
Mortalità del 10-25%
Nel 30-40% dei sopravvissuti sviluppo di complicanze quali
pseudocisti, fistole, ascessi che portano la mortalità complessiva a
distanza al 50%.
Diagnostica a mezzo TAC assai affidabile
ORGANI RETROPERITONEALI INTERESSATI NEI
TRAUMI ADDOMINALI
GROSSI VASI: la mortalità è ancora alta 30-60%
Lesioni dell’aorta addominale: mortalità 40-80%
Lesione vena cava:
mortalità 10-40%
Lesione a. iliaca:
“
15-40%
Lesione v. iliaca:
“
10-25%
Lesione A. mesent. Sup. “
30-40%
La diagnostica si avvale di lavaggio peritoneale che non
indica però la sede, TAC che può far vedere un iniziale
ematoma retroperitoneale quando ancora non vi è
spandimento libero di sangue, se paziente stabile anche
arteriografia
ORGANI RETROPERITONEALI INTERESSATI NEI
TRAUMI ADDOMINALI
VIA URINARIA E RENI: le lesioni della via urinaria sono
spesso misconosciute a meno che non vi sia una evidente
ematuria, peraltro la diagnostica può anche essere ritardata
di qualche ora sino a stabilizzazione del paziente senza
grossi rischi
Si deve sospettare una tale lesione sulla base della sede del
trauma e sulla dinamica dello stesso/cadute dall’alto,
traumi posteriori o del fianco) o sulla base della
concomitante presenza di altre lesioni (esempio tipico
frattura di bacino e consecutiva lesione vescicale)
Segni clinici sono la mancata minzione con vescica distesa
o l’ematuria o il gocciolamento spontaneo di sangue dal
meato uretrale al di fuori della minzione (sospetto per
lesione dell’uretra e in tal sospetto evitare manovre di
cateterizzazione).
ORGANI RETROPERITONEALI INTERESSATI NEI
TRAUMI ADDOMINALI
1.
2.
3.
4.
VIA URINARIA E RENI: valutazione all’ arrivo di
un sospetto trauma urinario
Chiedere al paziente di urinare spontaneamente
Se impossibilitato cateterizzazione anche in
assenza di globo per valutare eventuale
ematuria (no se gemizio spontaneo di sangue
dal meato)
Esplorazione rettale nel maschio se sospetta
lesione uretrale
Successivamente accertamenti diagnostici (eco,
TAC, cistografia, pielografia discendente)
