Scompenso cardiaco
Opzioni terapeutiche
•
•
•
•
•
•
Terapia medica
Trapianto cardiaco
Chirurgia convenzionale
Rimodellamento ventricolare
VAD
Nuove frontiere
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Scompenso cardiaco
Opzioni terapeutiche
•
•
•
•
•
•
Terapia medica
Trapianto cardiaco
Chirurgia convenzionale
Rimodellamento ventricolare
VAD
Nuove frontiere
Cardiochirurgia, Università di Bologna
NUMBER OF HEART TRANSPLANTS
REPORTED BY YEAR
4500
3500
3000
2500
4402 4314
4199 4346
4128 4039
4016 4186
2000
3157
1500
3419 3246
3122
2167
1000
1189
500
669
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
189 318
1983
0
3744
3378
2720
1982
Number of Transplants
4000
Cardiochirurgia, Università di Bologna
DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS
CAD
46%
ReTX
2%
% of Cases
Congenital
2%
70
60
50
40
30
20
Misc.
1%
Valvular
4%
Myopathy
45%
Myopathy
CAD
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
ISHLT
J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.
Cardiochirurgia, Università di Bologna
AGE DISTRIBUTION
OF HEART RECIPIENTS
(1/1982-6/2002)
60
% of Transplants
50
40
30
20
10
0
<1
ISHLT
1-5
6-10
11-17 18-34 35-49 50-64
65+
Recipient Age
J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.
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HEART TRANSPLANTATION
Actuarial Survival (1/1982-6/2001)
100
Half-life = 9.3 years
Conditional Half-life = 12.0 years
Survival (%)
80
60
N=59.391
40
20
0
0
1
2
ISHLT
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Years
J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Scompenso cardiaco
Opzioni terapeutiche
•
•
•
•
•
•
Terapia medica
Trapianto cardiaco
Chirurgia convenzionale
Rimodellamento ventricolare
VAD
Nuove frontiere
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Disfunzione ventricolare nella
cardiomiopatia ischemica
Strategia
• Rivascolarizzazione del miocardio vitale
• Rimodellamento ventricolare
• Correzione dell’IM
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Identificazione del miocardio vitale
• Tallio
• PET
• Dobutamina (enoximone, nitroprussiato, ..)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Indicazione chirurgica
Presenza di arteria rivascolarizzabile nei
segmenti interessati
• Presenza di aree acinetiche adeguate con riserva
contrattile evocabile al test Dobutamina 5 - 10
mcg/Kg/min
• Spessore di parete > 5 mm nei segmenti acinetici
• Aree fibrotiche e/o aneurismatiche coinvolgenti
<10 segmenti su 16 del VS
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Rivascolarizzazione “estrema”
“Presidi”
• IABP
• Chirurgia a “cuore battente”
NB: 1° Target: Rivascolarizzazione completa
• Rimodellamento del VS
• Trattamento della IM associata
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Scompenso cardiaco
Opzioni terapeutiche
•
•
•
•
•
•
Terapia medica
Trapianto cardiaco
Chirurgia convenzionale
Rimodellamento ventricolare
VAD
Nuove frontiere
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Correzione dell’insufficienza mitralica secondaria
a cardiomiopatia dilatativa end-stage
•
•
•
•
•
Anuloplastica sottodimensionata
Mortalità operatoria
2-5 %
Sopravvivenza a 2 anni 70 %
Beneficio sintomatologico
Rimodellamento “emodinamico” con FE
(1726%), EDV(281 206 ml)
Bolling, 2001
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Symmetric malapposition
central or multiple jets
• undersized MVP
• MVR
• MVP
• Coaptation depth
• Tenting area
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Rimodellamento chirurgico
M=4r3
r
h
r
T= P x r
h
h
h/r 0.34
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Ventricolectomia sinistra parziale
T= P • r
h
• Riduzione del diametro ventricolare
• Correzione della insufficienza mitralica
r
r
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Indicazioni all’intervento di Batista
•
•
•
•
•
•
Classe NYHA IV +/- IM
Stabilità clinica
LVEDD>70
Thickness > 8 mm
Assenza di pattern restrittivo
Riserva contrattile
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Ventricolectomia sinistra parziale
Risultati
•
•
•
•
•
•
•
Mortalità ospedaliera 5-25 %
Sopravvivenza a 1 anno 50-85%
Beneficio funzionale
Beneficio sintomatologico
Rischio di aritmie
Ridilatazione
Ruolo di Bridging al trapianto
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Cardiomioplastica dinamica
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Indicazioni alla CMD
•
•
•
•
•
Scompenso cardiaco in classe NYHA III
Condizioni generali e compenso metabolico
Assenza di IM
Assenza di ipertensione polmonare
LVEDP <35
In short, those who need it, don’t survive it
and those who survive it, don’t need it
Leier, JACC 1996
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Risultati
• Scarso beneficio sugli indici di funzionalità (EF 21%
24%, non differenze significative in CI, WP, max VO2),
tendenza alla ridilatazione
• Beneficio sintomatologico
• Non influenza sulla sopravvivenza
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Scompenso cardiaco
Opzioni terapeutiche
•
•
•
•
•
•
Terapia medica
Trapianto cardiaco
Chirurgia convenzionale
Rimodellamento ventricolare
VAD
Nuove frontiere
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Numero totale di devices utilizzati,
durata media e massima di utilizzo
Dembitsky, Ann Thorac Surg 1999
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VAD
•Biocompatibilità dei
materiali
•Fonte energetica
•Resistenza alle infezioni
•impiantabilità totale
Bridge to Htx
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LVAD a flusso assiale
•
•
•
•
•
•
•
Nuova generazione di LVAD
Flusso assiale fino a 6 L/min
Piccole dimensioni, silenziosi
Modesta emolisi
Basso rischio tromboembolico
Affidabilità meccanica a lungo termine ?
Effetti del flusso continuo?
Bridge to Htx, to recovery, to bridge
Cardiochirurgia, Università di Bologna
LVAD: “Jarvik 2000 Heart”
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Scompenso cardiaco
Opzioni terapeutiche
•
•
•
•
•
•
Terapia medica
Trapianto cardiaco
Chirurgia convenzionale
Rimodellamento ventricolare
VAD
Nuove frontiere
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Xenotrapianto
• Soluzione per la scarsità di donatori
• Soluzione per l’immunogenicità
dell’organo
• Ricerca su maiali transgenici
• Rischio di trasmissione di infezioni
dall’animale all’uomo
• Adattamento fisiologico di organi animali
ancora sconosciuto
• Questione morale, sociale e etica
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Segments
Base
Vtot
• Alterazione del sistema di
eccito-conduzione
• BAV I e BBS
• Asincronia responsabile della
caduta della portata di circa il
15-30%
• Proponibile in circa il 10% dei
pazienti con scompenso
cardiaco
• Associabile al AICD
Apex
Multisite pacing
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Non-excitatory Electrical Current (NEC)
per modulare la contrattilità miocardica
•Sensing dell’attività elettrica locale
• Applicazione del
segnale nel periodo di
refrattarietà assoluta, e
come tale non eccitatorio
Aumento del Ca++ intracellulare
e della contrattilità miocardica
Cardiochirurgia, Università di Bologna
NEC applicata durante pacing
bi-ventricolare
dP/dT ( mmHg / msec)
1500
p < 0.001
p < 0.005
1250
1000
750
500
Baseline
Biventricular
pacing
Biventricular
pacing + NEC
5 min
Post-NEC
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Trattamento della FA cronica
• 1/3 dei pazienti con
disfunzione cardiaca
presenta FA
MV
• Aumenta del 40% la
mortalità nei pz in
scompenso
• Ablazione con radiofrequenza transcatetere
percutanea e chirurgica
– nel 80% dei pazienti trattati chirurgicamente, RS e
funzione atriale conservata
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Acorn Cardiac Support Device
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Acorn CSD: Indicazioni
NYHA II
NYHA III
CSD
NYHA IV
HTx
LVAD
MVR/ repair
CABG
Cardiochirurgia, Università di Bologna
LV function
Cardiac
function
Injury
LV dilatation
LV dilatation
LV remodelling Neurohormonal
activation
Neurohormonal
activation
LV dilatation
LV wall
stress/stretch
LV stress
-stretch
CSD
Implant CSD
- Wall stress
- Myocardial
stretch
Improved
efficiency
Reverse
remodelling
Improved
LV function
Reverse
remodelling
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Global surgical experience with the Acorn cardiac support
device. J Thor Cardiovasc Surg 2003; 126 (4): 983-991
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Myocor Myosplint
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Trapianto
cellulare
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Caso clinico
Intervento chirurgico del 14-10-2003 Operatore: Prof. Arpesella
Paziente B.A.
67 aa.
CMPD idiopatica
IM severa 2aria
FA cronica da >1anno
Ecocardio 14/10/03
VSTD
8 cm
VSTS
6.7 cm
Vol TD
344 ml
Vol TS
231 ml
Portata 4 lt - I.C. 1.9
FE 20%
Intervento chirurgico 16/10/03:
• IABP preop.
• Radiofrequenza per risinusalizz.
• Anulo-Plastica Mitralica
• Acorn CSD
• Inserzione elettrodi
epicardici definitivi per
eventuale Pacing
Biventricolare
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO
INNESTO
Impianto di tessuti da un individuo
ad un altro (oppure in uno stesso
organismo) in assenza di anastomosi
vascolari
TRAPIANTO
Impianto di tessuti o di organi da un
individuo ad un altro (oppure in uno
stesso individuo) con anastomosi
vascolari
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO
ISOLOGO
Tra due individui geneticamente
identici (gemelli monocoriali): non
c’è rigetto
OMOLOGO
Tra due individui della stessa specie
non geneticamente identici
(uomo/uomo): c’è rigetto
ETEROLOGO
Tra due individui di specie diverse
(uomo/scimpanzè: xeno): c’è rigetto
Cardiochirurgia, Università di Bologna
NITp – Trapianto di CUORE e di FEGATO
Pazienti in lista non trapiantati (1990 – 1999)
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
CUORE
FEGATO
65
50
0
6
50
39
12
45
35
18
mesi
40
32
24
36
28
30
32 N = 717
22 N = 1205
36
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NITp
Sopravvivenza trapianto di RENE, di CUORE e di FEGATO
(1990 – 1999)
100
N = 3351
80
%
N = 1646
N = 1301
60
40
RENE
CUORE
FEGATO
20
0
0
6
12
18
mesi
24
30
36
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Tappe storiche
1905
Carrel e Ghutrie (eterotopico – cane)
1958
Goldberg (ortotopico – cane)
1960
Lower e Shumway (ortotopico – cane)
1964
Hardy (xenotrapianto – scimpanzè-uomo)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Tappe storiche
3.12.67
Barnard (ortotopico – uomo/uomo)
1968
Cabrol (1° trapianto in Europa)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Storia
La prima domanda è stata:
“Quale dovrebbe essere il tipo di paziente da scegliere per
un trapianto cardiaco?”
…il paziente deve soffrire di dilatazione estesa del
muscolo cardiaco…
…di insufficienza cardiaca totale grave, non più
rispondente al trattamento medico…
…la condizione non può essere rimediata con una forma
più convenzionale di intervento chirurgico. In altre
parole, abbiamo scelto i pazienti per i quali non potevamo
più fare niente.
C.Barnard
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Storia
La seconda domanda è stata:
“Possiamo usare un donatore umano per la donazione del
cuore…?”
…la legge in Sudafrica specificava che per le donazioni di
organi un paziente doveva essere dichiarato morto da due
medici, abilitati da più di cinque anni…
…lasciava al medico decidere in quale momento
diagnosticare il decesso (morte cerebrale)…
C.Barnard
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Storia
…Subito dopo l’operazione, abbiamo capito che il
trapianto cardiaco avrebbe offerto un’altissima qualità di
vita ai malati sottoposti con successo all’intervento…
…Per la prima volta potevamo osservare cosa succedeva
ad un paziente con insufficienza cardiaca totale quando
gli veniva impiantato un cuore normale. Fu estremamente
gratificante vedere che, poche ore dopo il trapianto,
i polmoni non erano più umidi: la tremenda congestione del
fegato e dei reni scomparve in due giorni…
C.Barnard
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Sopravvivenza pre-Cya (Pitié)
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
100
40
Cort + Aza
35
20
0
6
12
mesi
18
18
24
15
36
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Tappe storiche
1970
Solo 4 Centri proseguono la ricerca
sul trapianto
(Stanford University, Medical College
Virginia, Groote Schuur Hospital,
Pitié-Salpétrière)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Storia
Shumway continua la ricerca.
Nel 1978 su 150 trapianti cardiaci la sopravvivenza passa
dal 30 al 58% a 3 anni: in caso di rigetto acuto ne è
possibile il controllo nel 95% dei pazienti.
Roy Calne riporta una serie di dati sperimentali sulla CyA
utilizzata sui maiali.
Shumway utilizza la CyA dal 1980 e su 40 trapianti
cardiaci la sopravvivenza sale al 70%.
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Sopravvivenza pre e post-Cya (Pitié)
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
100
85
40
80
78
6
35
12
mesi
78
CyA
Cort + Aza
20
0
78
18
18
24
15
36
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Numero trapianti per anno alla Pitié (Parigi)
160
160
140
120
100
77
80
60
38 38
40
20
0
5
2
2 0
0
9 8
8
5
15
9 10
18 19
196869 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 89
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Tappe storiche
1980
Ripresa del trapianto in tutto il mondo
14.11.85
1° trapianto in Italia
22.10.91
1° trapianto a Bologna
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO NEL MONDO
Patologie
45,6
45,6
1,6 1,6
3,4
2,2
CMPI
VALV
RITRAP
CONG
ALTRE
CMPD
Cardiochirurgia, Università di Bologna
INDICAZIONI RARE AL TRAPIANTO
1) CMP ipertrofiche
2) CMP restrittive
SI
sarcoidosi
amiloidosi
SI (?)
NO
post-radium
idiopatiche
SI
SI
tossiche
(doxorubicina)
SI
3) CMPD secondarie
post-miocardite
?
(linfocitaria a cellule giganti)
4) CMP con antecedenti neoplastici
NO (?)
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TRAPIANTO CARDIACO
Bilancio pre-operatorio ricevente
(Lista di attesa)
Screening di base
Dosaggio anticorpi anti-EBV
HBAbS, HBAbC, HBAbE, HBAgS, HBAgE
Dosaggio anticorpi anti-FUNGHI
(aspergillo, candida, criptococco)
Dosaggio anticorpi anti-CMV
HIV
Toxo-test (IgG, IgM)
Tampone faringeo, rettale, vaginale
Emocolture
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Bilancio pre-operatorio ricevente
(Lista di attesa)
Coprocolture
Escreato
Urinocolture
Rx torace, bacino, rachide, seni paranasali, arcata dentaria
P.F.R.
Eco cardiaco, addominale, vasi del collo
Cateterismo dx
Visita ORL, dermo, odontoiatrica, psichiatrica
Ventricolografia radioisotopica al Tc99
Scinti polmonare
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Pazienti in lista
Status 1
Attesa a casa
Status 2
Attesa in ospedale
Status 3
Inotropi e.v. in ospedale
Status 4
Ventilaz. Mecc. (+ IABP)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Storia naturale
I – III mortalità 12-20% un anno
Sec. Classe NYHA
IV
mortalità 36-52% un anno
(Stevenson, 1989)
> 0.20% no decessi
a 6 mesi
Sec. FE globale
< 0.10% mortalità 83% a 6 mesi
(Keogh, 1988)
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TRAPIANTO CARDIACO
Indicazioni cliniche
NYHA
III – IV
FE
< 20%
PVC media
> 10 mmHg
PAS media
> 20 mmHg
VO2 max
< 14 ml/kg/min
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TRAPIANTO CARDIACO
Bilancio pre-operatorio del ricevente
Visita medica
(controindicazioni temporanee)
Rx torace
Screening di base
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Controindicazioni nel ricevente
ASSOLUTE
1) Gradiente transpolmonare > 15 mm fisso (possibile TRX cuore-polmone)
2) Diabete insulino-dipendente con microangiopatia
3) Patologie maligne a prognosi infausta entro 12 mesi
RELATIVE (temporanee)
1) Età > 65 anni
2) Insufficienza multiorgano (possibile TRX combinato)
3) Infarto polmonare recente
4) Infezione sistemica
5) Malattie vascolari sistemiche o cerebrali
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Tecnica chirurgica
SHUMWAY
VANTAGGI
SVANTAGGI
Rapidità e facilità
d’esecuzione
1) Aritmie e BAV
2) IT
3) + PVC e – CO (?)
precoci
Sempre utilizzabile
Fibrosi cuffia atriale
posteriore
tardivi
Trombosi atriale
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TRAPIANTO CARDIACO
Cardiectomia totale
NEPTUNE
1953
WEBB, CASS, BROCK
1958
YACOUB
1989
COUETIL, DREYFUSS
1991
Chirurgia
sperimentale
Applicazione
sull’uomo
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Trapianto di cuore
Tecnica chirurgica bicavale
Impianto
dell’atrio
sinistro
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Trapianto di cuore
Tecnica chirurgica
Anastomosi VCI-Atrio destro
Impianto
completato
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Tempi chirurgici per la cardiectomia
Espianto nel ricevente secondo Shumway
Misurazione dei diametri atriali (congruenza del graft)
Se OK
espianto totale
Preparazione del graft
Anastomosi:
v. polmonari sx
(o atrio sx)
v. polmonari dx
v. cava inferiore
a. polmonare
aorta
v. cava superiore (anche ad aorta declampata)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Tecnica chirurgica
CARDIECTOMIA (totale e sub-totale)
VANTAGGI
SVANTAGGI
Rispetto geometria
e volumi atriali
+ clampaggio
precoci
+ rischio sanguin.
- turbe del ritmo
- PVC
Stenosi tardiva
vene polmon.
tardivi
+ CO
Stenosi tardiva
cava superiore
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Cardiochirurgia, Università di Bologna
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Paure vecchie e nuove
• Se decido di offrire i miei organi c’è la sicurezza di
essere MORTO all’atto del prelievo?
• E’ possibile la catalessi (morte apparente) o ritornare
in vita se si è in COMA IRREVERSIBILE?
•E’ possibile diagnosticare la MORTE CEREBRALE
per vendere gli organi (mercato degli organi)?
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (1)
Sin dall’antichità si è sempre ritenuto che l’anima e la
base della vita fossero riposte nel cuore: da qui
l’assioma arresto cardiaco = morte
Nel 1956 Kirklin propone la cardioplegia: il cuore si
arresta con infusione di potassio e viene fatto ripartire
con uno shock elettrico. Il chirurgo in tal modo apre le
porte ad una nuova nozione: “Un soggetto può vivere
anche se il cuore è arrestato”
e inversamente
“Un soggetto può essere morto anche se il cuore
continua a battere”
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (2)
Nel 1959 Mollaret e Goulon (neurorianimatori) coniarono il
termine “coma depassé” ad indicare uno stato di coma “al di
là” di ogni possibilità di recupero (morte dell’encefalo prima
degli altri organi parenchimatosi)
Nel 1968 in USA il comitato di Harvard definisce il concetto
di “morte cerebrale” (brain death) che apre la strada al
concetto di “donatore cadavere a cuore battente”
La morte cerebrale è la conseguenza di una lesione
irreversibile a livello del tronco dell’encefalo per cui il
cervello non è più in grado di mantenere né l’omeostasi
interna, né il controllo di organi vitali come il cuore e i
polmoni: il paziente “può sopravvivere artificialmente” solo
per poche ore (24 - 48 ore)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO
Morte cerebrale
E’ la cessazione definitiva ed irreversibile delle
funzioni dell’encefalo: essa si può verificare
SENZA L’ARRESTO dell’attività cardiaca e
respiratoria, che possono essere mantenute per
alcuni giorni grazie all’utilizzo di macchine
rianimatorie.
Cardiochirurgia, Università di Bologna
MORTE CEREBRALE
Legge 593 del 28.12.1993
Stato di incoscienza
Assenza di riflessi e di reazioni a stimoli dolorifici
Assenza di respiro spontaneo
Assenza di attività elettrica cerebrale (silenzio elettrico)
Il contemporaneo riscontro clinico e strumentale
dell’insieme di queste condizioni permette di
identificare con sicurezza la morte cerebrale e di
distinguerla dal coma.
Cardiochirurgia, Università di Bologna
ACCERTAMENTO DELLA
MORTE CEREBRALE
Lo stato di morte cerebrale viene identificato da un medico
rianimatore ed accertato da un collegio di tre medici (medico
legale, anestesista-rianimatore, neurologo).
Il collegio verifica e certifica il perdurare delle condizioni che
hanno determinato la morte per un periodo di osservazione
non inferiore a 6 ore per gli adulti e di durata più lunga per i
bambini (12-24 ore).
Un magistrato verifica l’operato della commissione ed
autorizza l’effettuazione del prelievo.
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche
1° fase:
attivazione dell’asse surreno-ipofisario
aumento imponente delle catecolamine
(autonomic storm o Cushing’s reflex)
ipertensione (e iperpiressia)
tachicardia e aritmie
lesioni dei miociti cardiaci (da aumento del Ca+
intracellulare)
deiodazione T4 (attivo) – T3 (inattivo)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche
2° fase:
esaurimento dell’asse surreno-ipofisario
vasodilatazione arteriolare
ipovolemia reattiva
ipotensione e bassa gittata
ipotermia
ipoinsulinismo
diabete insipido (da distruzione della neuroipofisi e
dei centri ipotalamici)
Ne consegue un’alterazione del metabolismo mitocondriale
con deplezione di ATP e conseguente acidosi lattica
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Rianimazione nel donatore
Equilibrare le perdite elettrolitiche
Conservare la volemia (Ht 30%)
Toilette bronchiale e digestiva
Profilassi antibiotica
Cortisone
Protezione multiorgano
Dopa (max 10 gamma/kg/min)
Furosemide
Ca+ antagonisti
Supplire le carenze ormonali (T3 + insulina + cortisone)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Bilancio del donatore
Screening
Eco cardiaco
Virus epatite
Titolo anti-toxo (sangue)
HTLV3
Titolo anti-CMV (sangue)
ECG
Emocolture (sangue)
Rx torace
Un campione di sangue per la
tipizzazione
Gasanalisi
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Informazioni su potenziale donatore
Causa morte
Pregressi interventi toracici
Sesso, peso, altezza, età
Farmaci impiegati
(cuore, rene, ecc)
Gruppo sanguigno
Ora della diagnosi di
morte cerebrale
Circostanza del coma
Tipo lesioni
Bilancio idroelettrolitico
PA, PVC, FC
Presenza/assenza di diabete
insipido
Prelievo mono o multiorgano
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Criteri idoneità
ETA’
< 55 anni
< 12-15 y/kg/min dopa
INOTROPI cut-off
< 6-8 y/kg/min dobu
EMODINAMICA
PA > 90 mmHg sist
PVC < 12 mmHg
PAS < 15 mmHg
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Criteri idoneità donor
ECG
NO ischemia, né turbe conduzione
ECO
FE > 50%
valvole ok
1-2 segmenti ipocinetici
SEPSI
assente
ISCHEMIA GRAFT
circa 4 ore
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Mis match superficie corporea
CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz
100
80
m2
60
%
< 1,5
1,5-1,9
> 1,9
P = 0,03
40
20
D
R
0
0
Young e coll. 1994
6
12
Mesi
18
24
30
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Sopravvivenza per età
CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz
100
80
Età Donor
60
< 50 aa
%
> 50 aa
40
20
P = 0,003
0
0
Young e coll. 1994
6
12
18
Mesi
24
30
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Curva attuariale di sopravvivenza
372 pz
100
80
82,3
80,7
69,1
67,9
78
62,8
63
60
%
> 50 aa
35-49 aa
< 35 aa
58,2
50
50
40
Età Donor
34
20
16,7
Risk ratio 2,20
0
1
Del Rizzo e coll. 1999
2
5
Anni
10
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Probabilità di decesso entro 1 mese
per età e ischemia graft
100
CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz
80
60
%
D 60 aa
40
20
D 20 aa
0
0
Young e coll. 1994
60
120
180
240
Ischemia (minuti)
300
360
420
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Ischemia graft
CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz
100
80
60
< 240'
240'-300'
> 300'
%
40
20
P = < 0,0001
0
0
Young e coll. 1994
6
12
18
Mesi
24
30
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Sopravvivenza per età e tempo di ischemia
372 pz
100
P = 0,009
80
Età Donor
60
Generale
D >50 TI <240'
D >50 TI >240'
%
40
20
0
0
Del Rizzo e coll. 1999
1
Anni
5
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Probabilità di sopravvivenza a 30 gg
Donor NO INOTROPI
360
90%
Tempo isch. (min)
330
300
85%
80%
75%
95%
270
240
210
180
150
120
90
60
CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz
30
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Età donatore (anni)
Joung e coll. 1994
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Probabilità di sopravvivenza a 30 gg
Donor SI INOTROPI
CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz
360
85%
Tempo isch. (min)
330
300
80%
75%
70%
65%
90%
270
240
210
180
150
120
90
60
95%
30
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Età donatore (anni)
Joung e coll. 1994
Cardiochirurgia, Università di Bologna
M.Sweeney – Houston - 1990
305 Ht
73 HRD* (23,3%)
100
80
50
60
%
18,6
40
16,6
50
20
6,7
0
HRD 1
59 pz
8,3
M. dist.
M. osp.
HRD 2
12 pz
HRD 3
2 pz
Sopravvivenza a 1 anno 78% ; a 2 anni 70%
*HRD = a) 40 anni; b) infezione; c) resuscitazione > 3 minuti;
d) ischemia > 5 ore; e) peso < 20%; f) dopa > 10y
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Controindicazioni alla donazione
Sepsi
Virosi (AIDS; HBsAg+; HCV+)
GENERALI
Tossicodipendenza
Tumori maligni (SNC?, basaliomi?)
Arresto cardiaco (puntura
intracardiaca – defibrillatore)
SPECIFICHE
Ipernatriemia > 150 (?)
Età (> 55 anni) Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Controindicazioni alla donazione cardiaca
Età > 55 anni
Tumore maligno
Ischemia presunta del graft > 6 h
Ipertensione arteriosa sistemica (?)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Condizioni che determinano rifiuto del D
a) Dopa > 10-12 y (PVC +10 e PAS +12)
b) Sepsi
c)
ASSOLUTE
Eco (2 o più segmenti)
d) Ischemia > 4 ore (max 5)
e)
Anomalie valvolari
f)
Ecg ischemico
g) Arresto o FV del D
RELATIVE
A) Mis-match ponderale nei R in HPA
B) Età > 50 anni
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO
Prelievo multiorgano
La sequenza del prelievo è in genere costante:
1°
2°
3°
4°
5°
6°
cuore
polmoni
fegato
pancreas – reni
segmenti vascolari
cornee e altri tessuti (ossa e cute)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
PROTEZIONE DEL GRAFT
PRIMA del prelievo
(supporto rianimatorio)
AL MOMENTO del prelievo
(1 litro cardioplegia Celsior)
DURANTE il trasporto
(ghiacciaia con T° costante a 8°-10°C in soluzione Celsior)
PRIMA dell’impianto
(cardioplegia Celsior – dose dimezzata)
A FINE impianto
(riperfusione con cardioplegia sanguigna calda a 37°C,
arricchita)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Rianimazione durante il prelievo (mono e multi)
1) Ventilare in O2 100%
2) Mantenere PA media 70-90 mmHg
3) Mantenere PVC 5-10 cm H2O
4) Controllo T° rettale
5) Correggere elettroliti, Ht, emogasanalisi
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Rianimazione durante il prelievo (mono e multi)
6) Pavulon 0.1 mg/kg/ev
7) Rimpiazzare le perdite (sangue + albumina)
8) 3 mg/kg eparina (prima della cardioplegia)
9) Sfilare i cateteri venosi centrali
10) Sospendere la ventilazione una volta legata la
VCS e la VCI e svuotato il cuore per 5-6 sistoli
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Matching donatore-ricevente (compatibilità)
1) Gruppo sanguigno (ABO)
2) Cross-match negativo (PRA: tipizzazione HLA
confrontando il siero del trapiantato con un
pannello di antigeni HLA: serve per vedere se
esistono anticorpi linfocitotossici preformati)
3) Peso corporeo (+ 30%)
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Compatibilità immunologica
Compatibilità tra i sistemi HLA (Human Leucocyte
Antigen) del donatore e del ricevente.
Gli antigeni HLA sono delle glicoproteine di membrana che
determinano l’identità tissutale.
Il sistema HLA è così complesso che solo i gemelli omozigoti ne hanno
uno uguale: pertanto si ricerca la compatibilità massimale fra donatore
e ricevente. In pratica, dopo la tipizzazione HLA nel futuro ricevente, si
saggia il suo siero con un gruppo di antigeni HLA per escludere la
presenza di anticorpi linfocitotossici preformati.
Se il futuro ricevente non ha anticorpi anti-HLA, può essere trapiantato
senza cross-match a priori.
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Qualità di vita
Il HTX determina un notevole miglioramento dello
stato di salute e della percezione del benessere nei
pazienti in termini di:
•
•
•
•
•
Attività fisica
Classe funzionale
Capacità cognitive
Sfera emozionale
Attività sessuale
J Heart Lung Transplant 1995; 14:468-78
Am J Cardiol 1997; 79:451-6
Transplant Proc 1990; 22: 1437-9
J Heart Lung Transplant 1995; 14:373-81
Progr Transplant 2000; 10:109-12
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TRAPIANTO CARDIACO
Condizioni psicofisiche
• Il 90% dei pazienti è asintomatico o quasi
• Il 7% dei trapiantati giudica il proprio stato di salute
•
•
mediocre
Al di là del sesto mese il trapiantato può praticare gli sport
più ludici (football, tennis, ping-pong) e partecipare a gare
di durata come la maratona e il triathlon
Il National Transplant Study ha evidenziato che il livello di
recupero dell’ attività fisica è generalmente soddisfacente
nell’ 85% dei pazienti trapiantati
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Attività lavorativa
• La ripresa dell’attività lavorativa è documentata nel 32%86% dei pazienti trapiantati. Tale variabilità è influenzata
da diversi fattori quali le caratteristiche demografiche
dell’area in cui opera il centro trapianti, i metodi usati per
condurre l’indagine ed il paese in cui essa è stata
effettuata.
• Negli USA il 45% dei trapiantati torna a lavorare,
soprattutto tra le donne, i piu’ giovani e coloro che hanno
un piu’ elevato livello di istruzione.
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Gravidanza e paternità (I)
• 1984 Betsy Sneith è stata la prima donna trapiantata a
portare a termine una gravidanza con parto vaginale
• 1993 Scott ha riportato una serie di 30 gravidanze: le
complicanze materne sono state l’ipertensione arteriosa
(48%), preeclampsia (24%), rigetto (20%) le complicanze
fetali sono state : prematurità (33%) e small-for-date
(18%)
• L’ incidenza di rigetto acuto non cambia nelle donne
trapiantate in gravidanza
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TRAPIANTO CARDIACO
Gravidanza e paternità (II)
• L’incidenza di aborto spontaneo (16%) è simile a quella della popolazione
generale.
• L’incidenza di neonati “piccoli per l’età gestazionale” è più alta di quella
della popolazione generale (50% dei neonati ha un peso alla nascita < 10°
percentile)*
• Nei figli di padri trapiantati di cuore non c’è una maggiore incidenza di
malformazioni rispetto alla popolazione generale
• Il United Kingdom Heart Transplant Study evidenzia che l’84% dei
pazienti in lista per trapianto cardiaco ha alterazioni della sfera sessuale
rispetto ad un 29% dei pazienti gia’ trapiantati
*Troche
J Heart lung Transplant 1997
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TRAPIANTO CARDIACO in ITALIA
Riabilitazione
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
completa
parziale
scarsa
< 15
15 - 30
31 - 40
ETA’
41 - 50
51 - 60
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RITRAPIANTO CARDIACO
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Cause mortalità a distanza
Rigetto cronico + coronaropatia
60%
Infezione
24%
Tumori
Altre cause
5%
11%
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TRAPIANTO CARDIACO
Equipes coinvolte
• Cardiochirurghi
• Anestesisti
• Cardiologi
• Servizio Trasfusionale
• Coagulologi
• Immunologi
• Istologi Patologi
• Direzione Sanitaria
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TRAPIANTO CARDIACO
Costi sanitari negli USA
500000
$
225000
159000
100000
MIN
Copeland, JP, 1995
D OK
D mediocre
MAX
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TRAPIANTO CARDIACO
Vita del ricevente
T.I.M.S. per tutta la vita
ASPETTI
NEGATIVI
Controlli per tutta la vita
Problemi psicologici
Nella storia dell’Htx solo Elizabeth Nel, 34 anni, sottoposta
a trapianto eterotopico a Cape Town nel novembre 1977, si
è suicidata.
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Cardiochirurgia, Università di Bologna
TRAPIANTO CARDIACO
Utopia?
…se potremo usare animali e i loro organi
saranno completamente compatibili con l’uomo,
il trapianto cardiaco diventerà virtualmente
l’unico intervento cardiaco ad essere effettuato…
C. Barnard
Cardiochirurgia, Università di Bologna
