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Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche • • • • • • Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche • • • • • • Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere Cardiochirurgia, Università di Bologna NUMBER OF HEART TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR 4500 3500 3000 2500 4402 4314 4199 4346 4128 4039 4016 4186 2000 3157 1500 3419 3246 3122 2167 1000 1189 500 669 ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 189 318 1983 0 3744 3378 2720 1982 Number of Transplants 4000 Cardiochirurgia, Università di Bologna DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS CAD 46% ReTX 2% % of Cases Congenital 2% 70 60 50 40 30 20 Misc. 1% Valvular 4% Myopathy 45% Myopathy CAD 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 ISHLT J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72. Cardiochirurgia, Università di Bologna AGE DISTRIBUTION OF HEART RECIPIENTS (1/1982-6/2002) 60 % of Transplants 50 40 30 20 10 0 <1 ISHLT 1-5 6-10 11-17 18-34 35-49 50-64 65+ Recipient Age J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72. Cardiochirurgia, Università di Bologna HEART TRANSPLANTATION Actuarial Survival (1/1982-6/2001) 100 Half-life = 9.3 years Conditional Half-life = 12.0 years Survival (%) 80 60 N=59.391 40 20 0 0 1 2 ISHLT 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Years J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72. Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche • • • • • • Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere Cardiochirurgia, Università di Bologna Disfunzione ventricolare nella cardiomiopatia ischemica Strategia • Rivascolarizzazione del miocardio vitale • Rimodellamento ventricolare • Correzione dell’IM Cardiochirurgia, Università di Bologna Identificazione del miocardio vitale • Tallio • PET • Dobutamina (enoximone, nitroprussiato, ..) Cardiochirurgia, Università di Bologna Indicazione chirurgica Presenza di arteria rivascolarizzabile nei segmenti interessati • Presenza di aree acinetiche adeguate con riserva contrattile evocabile al test Dobutamina 5 - 10 mcg/Kg/min • Spessore di parete > 5 mm nei segmenti acinetici • Aree fibrotiche e/o aneurismatiche coinvolgenti <10 segmenti su 16 del VS Cardiochirurgia, Università di Bologna Rivascolarizzazione “estrema” “Presidi” • IABP • Chirurgia a “cuore battente” NB: 1° Target: Rivascolarizzazione completa • Rimodellamento del VS • Trattamento della IM associata Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche • • • • • • Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere Cardiochirurgia, Università di Bologna Correzione dell’insufficienza mitralica secondaria a cardiomiopatia dilatativa end-stage • • • • • Anuloplastica sottodimensionata Mortalità operatoria 2-5 % Sopravvivenza a 2 anni 70 % Beneficio sintomatologico Rimodellamento “emodinamico” con FE (1726%), EDV(281 206 ml) Bolling, 2001 Cardiochirurgia, Università di Bologna Symmetric malapposition central or multiple jets • undersized MVP • MVR • MVP • Coaptation depth • Tenting area Cardiochirurgia, Università di Bologna Rimodellamento chirurgico M=4r3 r h r T= P x r h h h/r 0.34 Cardiochirurgia, Università di Bologna Ventricolectomia sinistra parziale T= P • r h • Riduzione del diametro ventricolare • Correzione della insufficienza mitralica r r Cardiochirurgia, Università di Bologna Indicazioni all’intervento di Batista • • • • • • Classe NYHA IV +/- IM Stabilità clinica LVEDD>70 Thickness > 8 mm Assenza di pattern restrittivo Riserva contrattile Cardiochirurgia, Università di Bologna Ventricolectomia sinistra parziale Risultati • • • • • • • Mortalità ospedaliera 5-25 % Sopravvivenza a 1 anno 50-85% Beneficio funzionale Beneficio sintomatologico Rischio di aritmie Ridilatazione Ruolo di Bridging al trapianto Cardiochirurgia, Università di Bologna Cardiomioplastica dinamica Cardiochirurgia, Università di Bologna Indicazioni alla CMD • • • • • Scompenso cardiaco in classe NYHA III Condizioni generali e compenso metabolico Assenza di IM Assenza di ipertensione polmonare LVEDP <35 In short, those who need it, don’t survive it and those who survive it, don’t need it Leier, JACC 1996 Cardiochirurgia, Università di Bologna Risultati • Scarso beneficio sugli indici di funzionalità (EF 21% 24%, non differenze significative in CI, WP, max VO2), tendenza alla ridilatazione • Beneficio sintomatologico • Non influenza sulla sopravvivenza Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche • • • • • • Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere Cardiochirurgia, Università di Bologna Numero totale di devices utilizzati, durata media e massima di utilizzo Dembitsky, Ann Thorac Surg 1999 Cardiochirurgia, Università di Bologna VAD •Biocompatibilità dei materiali •Fonte energetica •Resistenza alle infezioni •impiantabilità totale Bridge to Htx Cardiochirurgia, Università di Bologna LVAD a flusso assiale • • • • • • • Nuova generazione di LVAD Flusso assiale fino a 6 L/min Piccole dimensioni, silenziosi Modesta emolisi Basso rischio tromboembolico Affidabilità meccanica a lungo termine ? Effetti del flusso continuo? Bridge to Htx, to recovery, to bridge Cardiochirurgia, Università di Bologna LVAD: “Jarvik 2000 Heart” Cardiochirurgia, Università di Bologna Scompenso cardiaco Opzioni terapeutiche • • • • • • Terapia medica Trapianto cardiaco Chirurgia convenzionale Rimodellamento ventricolare VAD Nuove frontiere Cardiochirurgia, Università di Bologna Xenotrapianto • Soluzione per la scarsità di donatori • Soluzione per l’immunogenicità dell’organo • Ricerca su maiali transgenici • Rischio di trasmissione di infezioni dall’animale all’uomo • Adattamento fisiologico di organi animali ancora sconosciuto • Questione morale, sociale e etica Cardiochirurgia, Università di Bologna Segments Base Vtot • Alterazione del sistema di eccito-conduzione • BAV I e BBS • Asincronia responsabile della caduta della portata di circa il 15-30% • Proponibile in circa il 10% dei pazienti con scompenso cardiaco • Associabile al AICD Apex Multisite pacing Cardiochirurgia, Università di Bologna Non-excitatory Electrical Current (NEC) per modulare la contrattilità miocardica •Sensing dell’attività elettrica locale • Applicazione del segnale nel periodo di refrattarietà assoluta, e come tale non eccitatorio Aumento del Ca++ intracellulare e della contrattilità miocardica Cardiochirurgia, Università di Bologna NEC applicata durante pacing bi-ventricolare dP/dT ( mmHg / msec) 1500 p < 0.001 p < 0.005 1250 1000 750 500 Baseline Biventricular pacing Biventricular pacing + NEC 5 min Post-NEC Cardiochirurgia, Università di Bologna Trattamento della FA cronica • 1/3 dei pazienti con disfunzione cardiaca presenta FA MV • Aumenta del 40% la mortalità nei pz in scompenso • Ablazione con radiofrequenza transcatetere percutanea e chirurgica – nel 80% dei pazienti trattati chirurgicamente, RS e funzione atriale conservata Cardiochirurgia, Università di Bologna Acorn Cardiac Support Device Cardiochirurgia, Università di Bologna Acorn CSD: Indicazioni NYHA II NYHA III CSD NYHA IV HTx LVAD MVR/ repair CABG Cardiochirurgia, Università di Bologna LV function Cardiac function Injury LV dilatation LV dilatation LV remodelling Neurohormonal activation Neurohormonal activation LV dilatation LV wall stress/stretch LV stress -stretch CSD Implant CSD - Wall stress - Myocardial stretch Improved efficiency Reverse remodelling Improved LV function Reverse remodelling Cardiochirurgia, Università di Bologna Global surgical experience with the Acorn cardiac support device. J Thor Cardiovasc Surg 2003; 126 (4): 983-991 Cardiochirurgia, Università di Bologna Myocor Myosplint Cardiochirurgia, Università di Bologna Trapianto cellulare Cardiochirurgia, Università di Bologna Caso clinico Intervento chirurgico del 14-10-2003 Operatore: Prof. Arpesella Paziente B.A. 67 aa. CMPD idiopatica IM severa 2aria FA cronica da >1anno Ecocardio 14/10/03 VSTD 8 cm VSTS 6.7 cm Vol TD 344 ml Vol TS 231 ml Portata 4 lt - I.C. 1.9 FE 20% Intervento chirurgico 16/10/03: • IABP preop. • Radiofrequenza per risinusalizz. • Anulo-Plastica Mitralica • Acorn CSD • Inserzione elettrodi epicardici definitivi per eventuale Pacing Biventricolare Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO INNESTO Impianto di tessuti da un individuo ad un altro (oppure in uno stesso organismo) in assenza di anastomosi vascolari TRAPIANTO Impianto di tessuti o di organi da un individuo ad un altro (oppure in uno stesso individuo) con anastomosi vascolari Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO ISOLOGO Tra due individui geneticamente identici (gemelli monocoriali): non c’è rigetto OMOLOGO Tra due individui della stessa specie non geneticamente identici (uomo/uomo): c’è rigetto ETEROLOGO Tra due individui di specie diverse (uomo/scimpanzè: xeno): c’è rigetto Cardiochirurgia, Università di Bologna NITp – Trapianto di CUORE e di FEGATO Pazienti in lista non trapiantati (1990 – 1999) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 CUORE FEGATO 65 50 0 6 50 39 12 45 35 18 mesi 40 32 24 36 28 30 32 N = 717 22 N = 1205 36 Cardiochirurgia, Università di Bologna NITp Sopravvivenza trapianto di RENE, di CUORE e di FEGATO (1990 – 1999) 100 N = 3351 80 % N = 1646 N = 1301 60 40 RENE CUORE FEGATO 20 0 0 6 12 18 mesi 24 30 36 Cardiochirurgia, Università di Bologna Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1905 Carrel e Ghutrie (eterotopico – cane) 1958 Goldberg (ortotopico – cane) 1960 Lower e Shumway (ortotopico – cane) 1964 Hardy (xenotrapianto – scimpanzè-uomo) Cardiochirurgia, Università di Bologna Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 3.12.67 Barnard (ortotopico – uomo/uomo) 1968 Cabrol (1° trapianto in Europa) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia La prima domanda è stata: “Quale dovrebbe essere il tipo di paziente da scegliere per un trapianto cardiaco?” …il paziente deve soffrire di dilatazione estesa del muscolo cardiaco… …di insufficienza cardiaca totale grave, non più rispondente al trattamento medico… …la condizione non può essere rimediata con una forma più convenzionale di intervento chirurgico. In altre parole, abbiamo scelto i pazienti per i quali non potevamo più fare niente. C.Barnard Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia La seconda domanda è stata: “Possiamo usare un donatore umano per la donazione del cuore…?” …la legge in Sudafrica specificava che per le donazioni di organi un paziente doveva essere dichiarato morto da due medici, abilitati da più di cinque anni… …lasciava al medico decidere in quale momento diagnosticare il decesso (morte cerebrale)… C.Barnard Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia …Subito dopo l’operazione, abbiamo capito che il trapianto cardiaco avrebbe offerto un’altissima qualità di vita ai malati sottoposti con successo all’intervento… …Per la prima volta potevamo osservare cosa succedeva ad un paziente con insufficienza cardiaca totale quando gli veniva impiantato un cuore normale. Fu estremamente gratificante vedere che, poche ore dopo il trapianto, i polmoni non erano più umidi: la tremenda congestione del fegato e dei reni scomparve in due giorni… C.Barnard Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza pre-Cya (Pitié) 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 100 40 Cort + Aza 35 20 0 6 12 mesi 18 18 24 15 36 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1970 Solo 4 Centri proseguono la ricerca sul trapianto (Stanford University, Medical College Virginia, Groote Schuur Hospital, Pitié-Salpétrière) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia Shumway continua la ricerca. Nel 1978 su 150 trapianti cardiaci la sopravvivenza passa dal 30 al 58% a 3 anni: in caso di rigetto acuto ne è possibile il controllo nel 95% dei pazienti. Roy Calne riporta una serie di dati sperimentali sulla CyA utilizzata sui maiali. Shumway utilizza la CyA dal 1980 e su 40 trapianti cardiaci la sopravvivenza sale al 70%. Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza pre e post-Cya (Pitié) 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 100 85 40 80 78 6 35 12 mesi 78 CyA Cort + Aza 20 0 78 18 18 24 15 36 Cardiochirurgia, Università di Bologna Numero trapianti per anno alla Pitié (Parigi) 160 160 140 120 100 77 80 60 38 38 40 20 0 5 2 2 0 0 9 8 8 5 15 9 10 18 19 196869 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 89 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tappe storiche 1980 Ripresa del trapianto in tutto il mondo 14.11.85 1° trapianto in Italia 22.10.91 1° trapianto a Bologna Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO NEL MONDO Patologie 45,6 45,6 1,6 1,6 3,4 2,2 CMPI VALV RITRAP CONG ALTRE CMPD Cardiochirurgia, Università di Bologna INDICAZIONI RARE AL TRAPIANTO 1) CMP ipertrofiche 2) CMP restrittive SI sarcoidosi amiloidosi SI (?) NO post-radium idiopatiche SI SI tossiche (doxorubicina) SI 3) CMPD secondarie post-miocardite ? (linfocitaria a cellule giganti) 4) CMP con antecedenti neoplastici NO (?) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio ricevente (Lista di attesa) Screening di base Dosaggio anticorpi anti-EBV HBAbS, HBAbC, HBAbE, HBAgS, HBAgE Dosaggio anticorpi anti-FUNGHI (aspergillo, candida, criptococco) Dosaggio anticorpi anti-CMV HIV Toxo-test (IgG, IgM) Tampone faringeo, rettale, vaginale Emocolture Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio ricevente (Lista di attesa) Coprocolture Escreato Urinocolture Rx torace, bacino, rachide, seni paranasali, arcata dentaria P.F.R. Eco cardiaco, addominale, vasi del collo Cateterismo dx Visita ORL, dermo, odontoiatrica, psichiatrica Ventricolografia radioisotopica al Tc99 Scinti polmonare Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Pazienti in lista Status 1 Attesa a casa Status 2 Attesa in ospedale Status 3 Inotropi e.v. in ospedale Status 4 Ventilaz. Mecc. (+ IABP) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Storia naturale I – III mortalità 12-20% un anno Sec. Classe NYHA IV mortalità 36-52% un anno (Stevenson, 1989) > 0.20% no decessi a 6 mesi Sec. FE globale < 0.10% mortalità 83% a 6 mesi (Keogh, 1988) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Indicazioni cliniche NYHA III – IV FE < 20% PVC media > 10 mmHg PAS media > 20 mmHg VO2 max < 14 ml/kg/min Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio pre-operatorio del ricevente Visita medica (controindicazioni temporanee) Rx torace Screening di base Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni nel ricevente ASSOLUTE 1) Gradiente transpolmonare > 15 mm fisso (possibile TRX cuore-polmone) 2) Diabete insulino-dipendente con microangiopatia 3) Patologie maligne a prognosi infausta entro 12 mesi RELATIVE (temporanee) 1) Età > 65 anni 2) Insufficienza multiorgano (possibile TRX combinato) 3) Infarto polmonare recente 4) Infezione sistemica 5) Malattie vascolari sistemiche o cerebrali Cardiochirurgia, Università di Bologna Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tecnica chirurgica SHUMWAY VANTAGGI SVANTAGGI Rapidità e facilità d’esecuzione 1) Aritmie e BAV 2) IT 3) + PVC e – CO (?) precoci Sempre utilizzabile Fibrosi cuffia atriale posteriore tardivi Trombosi atriale Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Cardiectomia totale NEPTUNE 1953 WEBB, CASS, BROCK 1958 YACOUB 1989 COUETIL, DREYFUSS 1991 Chirurgia sperimentale Applicazione sull’uomo Cardiochirurgia, Università di Bologna Trapianto di cuore Tecnica chirurgica bicavale Impianto dell’atrio sinistro Cardiochirurgia, Università di Bologna Trapianto di cuore Tecnica chirurgica Anastomosi VCI-Atrio destro Impianto completato Cardiochirurgia, Università di Bologna Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tempi chirurgici per la cardiectomia Espianto nel ricevente secondo Shumway Misurazione dei diametri atriali (congruenza del graft) Se OK espianto totale Preparazione del graft Anastomosi: v. polmonari sx (o atrio sx) v. polmonari dx v. cava inferiore a. polmonare aorta v. cava superiore (anche ad aorta declampata) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Tecnica chirurgica CARDIECTOMIA (totale e sub-totale) VANTAGGI SVANTAGGI Rispetto geometria e volumi atriali + clampaggio precoci + rischio sanguin. - turbe del ritmo - PVC Stenosi tardiva vene polmon. tardivi + CO Stenosi tardiva cava superiore Cardiochirurgia, Università di Bologna Cardiochirurgia, Università di Bologna Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Paure vecchie e nuove • Se decido di offrire i miei organi c’è la sicurezza di essere MORTO all’atto del prelievo? • E’ possibile la catalessi (morte apparente) o ritornare in vita se si è in COMA IRREVERSIBILE? •E’ possibile diagnosticare la MORTE CEREBRALE per vendere gli organi (mercato degli organi)? Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (1) Sin dall’antichità si è sempre ritenuto che l’anima e la base della vita fossero riposte nel cuore: da qui l’assioma arresto cardiaco = morte Nel 1956 Kirklin propone la cardioplegia: il cuore si arresta con infusione di potassio e viene fatto ripartire con uno shock elettrico. Il chirurgo in tal modo apre le porte ad una nuova nozione: “Un soggetto può vivere anche se il cuore è arrestato” e inversamente “Un soggetto può essere morto anche se il cuore continua a battere” Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: evoluzione di un concetto (2) Nel 1959 Mollaret e Goulon (neurorianimatori) coniarono il termine “coma depassé” ad indicare uno stato di coma “al di là” di ogni possibilità di recupero (morte dell’encefalo prima degli altri organi parenchimatosi) Nel 1968 in USA il comitato di Harvard definisce il concetto di “morte cerebrale” (brain death) che apre la strada al concetto di “donatore cadavere a cuore battente” La morte cerebrale è la conseguenza di una lesione irreversibile a livello del tronco dell’encefalo per cui il cervello non è più in grado di mantenere né l’omeostasi interna, né il controllo di organi vitali come il cuore e i polmoni: il paziente “può sopravvivere artificialmente” solo per poche ore (24 - 48 ore) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO Morte cerebrale E’ la cessazione definitiva ed irreversibile delle funzioni dell’encefalo: essa si può verificare SENZA L’ARRESTO dell’attività cardiaca e respiratoria, che possono essere mantenute per alcuni giorni grazie all’utilizzo di macchine rianimatorie. Cardiochirurgia, Università di Bologna MORTE CEREBRALE Legge 593 del 28.12.1993 Stato di incoscienza Assenza di riflessi e di reazioni a stimoli dolorifici Assenza di respiro spontaneo Assenza di attività elettrica cerebrale (silenzio elettrico) Il contemporaneo riscontro clinico e strumentale dell’insieme di queste condizioni permette di identificare con sicurezza la morte cerebrale e di distinguerla dal coma. Cardiochirurgia, Università di Bologna ACCERTAMENTO DELLA MORTE CEREBRALE Lo stato di morte cerebrale viene identificato da un medico rianimatore ed accertato da un collegio di tre medici (medico legale, anestesista-rianimatore, neurologo). Il collegio verifica e certifica il perdurare delle condizioni che hanno determinato la morte per un periodo di osservazione non inferiore a 6 ore per gli adulti e di durata più lunga per i bambini (12-24 ore). Un magistrato verifica l’operato della commissione ed autorizza l’effettuazione del prelievo. Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche 1° fase: attivazione dell’asse surreno-ipofisario aumento imponente delle catecolamine (autonomic storm o Cushing’s reflex) ipertensione (e iperpiressia) tachicardia e aritmie lesioni dei miociti cardiaci (da aumento del Ca+ intracellulare) deiodazione T4 (attivo) – T3 (inattivo) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Morte cerebrale: alterazioni fisiopatologiche 2° fase: esaurimento dell’asse surreno-ipofisario vasodilatazione arteriolare ipovolemia reattiva ipotensione e bassa gittata ipotermia ipoinsulinismo diabete insipido (da distruzione della neuroipofisi e dei centri ipotalamici) Ne consegue un’alterazione del metabolismo mitocondriale con deplezione di ATP e conseguente acidosi lattica Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione nel donatore Equilibrare le perdite elettrolitiche Conservare la volemia (Ht 30%) Toilette bronchiale e digestiva Profilassi antibiotica Cortisone Protezione multiorgano Dopa (max 10 gamma/kg/min) Furosemide Ca+ antagonisti Supplire le carenze ormonali (T3 + insulina + cortisone) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Bilancio del donatore Screening Eco cardiaco Virus epatite Titolo anti-toxo (sangue) HTLV3 Titolo anti-CMV (sangue) ECG Emocolture (sangue) Rx torace Un campione di sangue per la tipizzazione Gasanalisi Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Informazioni su potenziale donatore Causa morte Pregressi interventi toracici Sesso, peso, altezza, età Farmaci impiegati (cuore, rene, ecc) Gruppo sanguigno Ora della diagnosi di morte cerebrale Circostanza del coma Tipo lesioni Bilancio idroelettrolitico PA, PVC, FC Presenza/assenza di diabete insipido Prelievo mono o multiorgano Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Criteri idoneità ETA’ < 55 anni < 12-15 y/kg/min dopa INOTROPI cut-off < 6-8 y/kg/min dobu EMODINAMICA PA > 90 mmHg sist PVC < 12 mmHg PAS < 15 mmHg Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Criteri idoneità donor ECG NO ischemia, né turbe conduzione ECO FE > 50% valvole ok 1-2 segmenti ipocinetici SEPSI assente ISCHEMIA GRAFT circa 4 ore Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Mis match superficie corporea CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz 100 80 m2 60 % < 1,5 1,5-1,9 > 1,9 P = 0,03 40 20 D R 0 0 Young e coll. 1994 6 12 Mesi 18 24 30 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza per età CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz 100 80 Età Donor 60 < 50 aa % > 50 aa 40 20 P = 0,003 0 0 Young e coll. 1994 6 12 18 Mesi 24 30 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Curva attuariale di sopravvivenza 372 pz 100 80 82,3 80,7 69,1 67,9 78 62,8 63 60 % > 50 aa 35-49 aa < 35 aa 58,2 50 50 40 Età Donor 34 20 16,7 Risk ratio 2,20 0 1 Del Rizzo e coll. 1999 2 5 Anni 10 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di decesso entro 1 mese per età e ischemia graft 100 CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz 80 60 % D 60 aa 40 20 D 20 aa 0 0 Young e coll. 1994 60 120 180 240 Ischemia (minuti) 300 360 420 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Ischemia graft CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz 100 80 60 < 240' 240'-300' > 300' % 40 20 P = < 0,0001 0 0 Young e coll. 1994 6 12 18 Mesi 24 30 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Sopravvivenza per età e tempo di ischemia 372 pz 100 P = 0,009 80 Età Donor 60 Generale D >50 TI <240' D >50 TI >240' % 40 20 0 0 Del Rizzo e coll. 1999 1 Anni 5 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di sopravvivenza a 30 gg Donor NO INOTROPI 360 90% Tempo isch. (min) 330 300 85% 80% 75% 95% 270 240 210 180 150 120 90 60 CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz 30 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Età donatore (anni) Joung e coll. 1994 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Probabilità di sopravvivenza a 30 gg Donor SI INOTROPI CTRD 1/90 – 6/92 = 1719 pz 360 85% Tempo isch. (min) 330 300 80% 75% 70% 65% 90% 270 240 210 180 150 120 90 60 95% 30 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Età donatore (anni) Joung e coll. 1994 Cardiochirurgia, Università di Bologna M.Sweeney – Houston - 1990 305 Ht 73 HRD* (23,3%) 100 80 50 60 % 18,6 40 16,6 50 20 6,7 0 HRD 1 59 pz 8,3 M. dist. M. osp. HRD 2 12 pz HRD 3 2 pz Sopravvivenza a 1 anno 78% ; a 2 anni 70% *HRD = a) 40 anni; b) infezione; c) resuscitazione > 3 minuti; d) ischemia > 5 ore; e) peso < 20%; f) dopa > 10y Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni alla donazione Sepsi Virosi (AIDS; HBsAg+; HCV+) GENERALI Tossicodipendenza Tumori maligni (SNC?, basaliomi?) Arresto cardiaco (puntura intracardiaca – defibrillatore) SPECIFICHE Ipernatriemia > 150 (?) Età (> 55 anni) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Controindicazioni alla donazione cardiaca Età > 55 anni Tumore maligno Ischemia presunta del graft > 6 h Ipertensione arteriosa sistemica (?) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Condizioni che determinano rifiuto del D a) Dopa > 10-12 y (PVC +10 e PAS +12) b) Sepsi c) ASSOLUTE Eco (2 o più segmenti) d) Ischemia > 4 ore (max 5) e) Anomalie valvolari f) Ecg ischemico g) Arresto o FV del D RELATIVE A) Mis-match ponderale nei R in HPA B) Età > 50 anni Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO Prelievo multiorgano La sequenza del prelievo è in genere costante: 1° 2° 3° 4° 5° 6° cuore polmoni fegato pancreas – reni segmenti vascolari cornee e altri tessuti (ossa e cute) Cardiochirurgia, Università di Bologna PROTEZIONE DEL GRAFT PRIMA del prelievo (supporto rianimatorio) AL MOMENTO del prelievo (1 litro cardioplegia Celsior) DURANTE il trasporto (ghiacciaia con T° costante a 8°-10°C in soluzione Celsior) PRIMA dell’impianto (cardioplegia Celsior – dose dimezzata) A FINE impianto (riperfusione con cardioplegia sanguigna calda a 37°C, arricchita) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione durante il prelievo (mono e multi) 1) Ventilare in O2 100% 2) Mantenere PA media 70-90 mmHg 3) Mantenere PVC 5-10 cm H2O 4) Controllo T° rettale 5) Correggere elettroliti, Ht, emogasanalisi Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Rianimazione durante il prelievo (mono e multi) 6) Pavulon 0.1 mg/kg/ev 7) Rimpiazzare le perdite (sangue + albumina) 8) 3 mg/kg eparina (prima della cardioplegia) 9) Sfilare i cateteri venosi centrali 10) Sospendere la ventilazione una volta legata la VCS e la VCI e svuotato il cuore per 5-6 sistoli Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Matching donatore-ricevente (compatibilità) 1) Gruppo sanguigno (ABO) 2) Cross-match negativo (PRA: tipizzazione HLA confrontando il siero del trapiantato con un pannello di antigeni HLA: serve per vedere se esistono anticorpi linfocitotossici preformati) 3) Peso corporeo (+ 30%) Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Compatibilità immunologica Compatibilità tra i sistemi HLA (Human Leucocyte Antigen) del donatore e del ricevente. Gli antigeni HLA sono delle glicoproteine di membrana che determinano l’identità tissutale. Il sistema HLA è così complesso che solo i gemelli omozigoti ne hanno uno uguale: pertanto si ricerca la compatibilità massimale fra donatore e ricevente. In pratica, dopo la tipizzazione HLA nel futuro ricevente, si saggia il suo siero con un gruppo di antigeni HLA per escludere la presenza di anticorpi linfocitotossici preformati. Se il futuro ricevente non ha anticorpi anti-HLA, può essere trapiantato senza cross-match a priori. Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Qualità di vita Il HTX determina un notevole miglioramento dello stato di salute e della percezione del benessere nei pazienti in termini di: • • • • • Attività fisica Classe funzionale Capacità cognitive Sfera emozionale Attività sessuale J Heart Lung Transplant 1995; 14:468-78 Am J Cardiol 1997; 79:451-6 Transplant Proc 1990; 22: 1437-9 J Heart Lung Transplant 1995; 14:373-81 Progr Transplant 2000; 10:109-12 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Condizioni psicofisiche • Il 90% dei pazienti è asintomatico o quasi • Il 7% dei trapiantati giudica il proprio stato di salute • • mediocre Al di là del sesto mese il trapiantato può praticare gli sport più ludici (football, tennis, ping-pong) e partecipare a gare di durata come la maratona e il triathlon Il National Transplant Study ha evidenziato che il livello di recupero dell’ attività fisica è generalmente soddisfacente nell’ 85% dei pazienti trapiantati Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Attività lavorativa • La ripresa dell’attività lavorativa è documentata nel 32%86% dei pazienti trapiantati. Tale variabilità è influenzata da diversi fattori quali le caratteristiche demografiche dell’area in cui opera il centro trapianti, i metodi usati per condurre l’indagine ed il paese in cui essa è stata effettuata. • Negli USA il 45% dei trapiantati torna a lavorare, soprattutto tra le donne, i piu’ giovani e coloro che hanno un piu’ elevato livello di istruzione. Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Gravidanza e paternità (I) • 1984 Betsy Sneith è stata la prima donna trapiantata a portare a termine una gravidanza con parto vaginale • 1993 Scott ha riportato una serie di 30 gravidanze: le complicanze materne sono state l’ipertensione arteriosa (48%), preeclampsia (24%), rigetto (20%) le complicanze fetali sono state : prematurità (33%) e small-for-date (18%) • L’ incidenza di rigetto acuto non cambia nelle donne trapiantate in gravidanza Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Gravidanza e paternità (II) • L’incidenza di aborto spontaneo (16%) è simile a quella della popolazione generale. • L’incidenza di neonati “piccoli per l’età gestazionale” è più alta di quella della popolazione generale (50% dei neonati ha un peso alla nascita < 10° percentile)* • Nei figli di padri trapiantati di cuore non c’è una maggiore incidenza di malformazioni rispetto alla popolazione generale • Il United Kingdom Heart Transplant Study evidenzia che l’84% dei pazienti in lista per trapianto cardiaco ha alterazioni della sfera sessuale rispetto ad un 29% dei pazienti gia’ trapiantati *Troche J Heart lung Transplant 1997 Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO in ITALIA Riabilitazione 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 completa parziale scarsa < 15 15 - 30 31 - 40 ETA’ 41 - 50 51 - 60 Cardiochirurgia, Università di Bologna RITRAPIANTO CARDIACO Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Cause mortalità a distanza Rigetto cronico + coronaropatia 60% Infezione 24% Tumori Altre cause 5% 11% Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Equipes coinvolte • Cardiochirurghi • Anestesisti • Cardiologi • Servizio Trasfusionale • Coagulologi • Immunologi • Istologi Patologi • Direzione Sanitaria Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Costi sanitari negli USA 500000 $ 225000 159000 100000 MIN Copeland, JP, 1995 D OK D mediocre MAX Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Vita del ricevente T.I.M.S. per tutta la vita ASPETTI NEGATIVI Controlli per tutta la vita Problemi psicologici Nella storia dell’Htx solo Elizabeth Nel, 34 anni, sottoposta a trapianto eterotopico a Cape Town nel novembre 1977, si è suicidata. Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Cardiochirurgia, Università di Bologna TRAPIANTO CARDIACO Utopia? …se potremo usare animali e i loro organi saranno completamente compatibili con l’uomo, il trapianto cardiaco diventerà virtualmente l’unico intervento cardiaco ad essere effettuato… C. Barnard Cardiochirurgia, Università di Bologna
