Diapositiva 1 - Cecchini Cuore

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La vasculite è un’entità clinico-patologica
caratterizzata da infiammazione e danno a carico
dei vasi sanguigni con restringimento del lume e
conseguente ischemia dei tessuti irrorati.
Può costituire la manifestazione primaria di una
malattia o una manifestazione secondaria di altre
malattie primitive.
Può essere localizzata in un singolo organo o
tessuto, come la cute, o può interessare diversi
organi e apparati contemporaneamente.
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Vasculiti sistemiche necrotizzanti
Poliarterite nodosa (classica; poliangioite microscopica)
Angioite allergica e granulomatosi di Churg-Strauss
Sindrome vasculitica mista
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Granulomatosi di Wegener
Arterite temporale
Arterite di Takayasu
Porpora di Schonlein-Henoch
Vasculiti a prevalente componente cutanea (associate a
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Altre sindromi vasculitiche
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malattie infettive, a neoplasie, vasculiti da farmaci)
Malattia di Kawasaki
Malattia di Buerger
Sindrome di Behcet
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Vasculite dei Piccoli Vasi
- Granulomatosi di Wegener
- Sindrome di churg-Strauss
- Poliangioite Microscopica
- Porpora di Schonlein-Henoch
- Vasculite Crioglobulinemica
- Vasculite cutanea leucocitoclastica
Vasculite dei Vasi medi
- Poliarterite Nodosa
- Malattia di Kawasaki
- Vasculite isolata del SNC
Vasculite dei Grandi vasi
- Arterite a cellule giganti (arterite temporale)
- Arterite di Takayasu
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Formazione in situ e/o deposito di immunocomplessi
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Porpora di Schonlein-Henoch
Vasculiti associate a malattie del collagene
Malattie da siero e vasculiti cutanee (vasculite leucocitoclastica)
Crioglobulinemia mista essenziale associata a HCV
Poliarterite nodosa associata a HBV
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Produzione di ANCA
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Granulomatosi di Wegener
Sindrome di Churg-Strauss
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Azione diretta di linfociti T e formazione di granulomi
1.
Arterite temporale
Granulomatosi di Wegener
Malattia di Kawasaki
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È una vasculite a prevalente interessamento dei
piccoli vasi della cute, anche se spesso non in
modo esclusivo, potendo coinvolgere qualsiasi
sistema e apparato.
Verosimilmente è associata a una risposta
aberrante da ipersensibilità a un antigene (agenti
infettivi, farmaci..).
Nella maggior parte dei casi non è possibile
identificare alcun antigene e la malattia si
definisce idiopatica.
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In ogni caso, può essere distinte empiricamente
in due categorie principali sulla base del tipo di
antigene probabilmente coinvolto nella reazione
da ipersensibilità:
Sospetti stimoli esogeni (da farmaci, malattia da
siero, vasculiti associate a malattie infettive): per
es. la crioglobulinemia mista essenziale è stata
associata a HCV.
Probabile stimoli endogeni (vasculiti associate a
neoplasie, a connettiviti, a deficit congeniti del
complemento)
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Il tipico riscontro istopatologico è la presenza di una
vasculite dei piccoli vasi: le venule post-capillari sono
quelle più comunemente coinvolte, i capillari e le
arteriole possono essere interessati, ma meno
frequentemente.
È presente leucocitoclasia: frammenti nucleari
provenienti dai neutrofili infiltrano la parete vasale o
si localizzano attorno a essa durante la fase acuta di
malattia.
Nella fase subacuta o cronica predominano gli
infiltrati di cellule mononucleate, e in alcuni sottotipi,
gli eosinofili.
Esame istopatologico di un frammento di pelle
Leucocitoclasia
dei piccoli vasi
del derma
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Il meccanismo immunopatologico principale sembra
essere costituito dal deposito di immunocomplessi sulla
parete vasale, anche se solo raramente è possibile
identificare gli antigeni contenuti in essi.
Gli immunocomplessi sono complessi antigene-anticorpo
in eccesso di antigene; si depositano sulla parete dei vasi
la cui permeabilità è aumentata dal rilascio di sostanze
vasoattive (istamina, bradichinina e leucotrieni) da parte
delle piastrine o per degranulazione dei mastociti
mediata da IgE.
La deposizione degli immunocomplessi determina
attivazione del sistema del complemento e la formazione
di C5a, dotato di potente attività chemiotattica.
Queste cellule infiltrano le pareti dei vasi, fagocitano gli
immunocomplessi e rilasciano enzimi intracitoplasmatici,
determinando un danno a carico delle pareti vasali.
Quando il processo diviene subacuto o cronico, vi è un
infiltrato di cellule mononucleate nella parete vasale.
Modificazione del lume vasale con ischemia dei tessuti
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Lesioni cutanee:
porpora palpabile , macule, papule, vescicole,
bolle, ulcere, noduli sottocutanei, orticaria
cronica o ricorrente;
tali lesioni possono essere pruriginose e talvolta
dolorose, con sensazione di formicolio e
bruciore.
Solitamente interessano le estremità degli arti
inferiori nei pz deambulanti e le regioni sacrali
nei pz allettati.
L’edema può accompagnare alcune lesioni
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Manifestazioni sistemiche:
Febbre
Mialgie
Anoressia
Epato-splenomegalia
Linfoadenomegalia
Una vasculite leucocitoclastica con prevalente
interessamento cutaneo e coinvolgimento
occasionale di altri organi, può essere una
manifestazione clinica secondaria di numerose
altre malattie: endocardite batterica subacuta,
infezione da EBV, infezione da HIV, epatite cronica
attiva, cirrosi biliare primitiva.
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Esami ematochimici:
Modesta leucocitosi con o senza eosinofilia
Aumento della VES
In alcuni casi positività del Fattore Reumatoide e
delle Crioglobuline
I fattori del complemento non seguono regole
precise
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Anamnesi ed esame obiettivo accurati:
sintomi e segni di interessamento sistemico,
caratteristiche delle lesioni cutanee
Esami di laboratorio
Biopsia cutanea : danno a carico dei piccoli vasi
cutanei ed evidenza di leucocitoclasia
Indagini strumentali : per escludere
l’associazione ad altre malattie
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La vasculite leucocitoclastica nella maggior parte
dei casi si risolve spontaneamente
Altre volte ha un andamento altalenante fino alla
completa remissione
Nei pazienti con andamento cronico:
Glucocorticoidi (prednisone 1 mg/Kg/die)
Immunosoppressori (azatioprina, metotrexato)
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Donna di 89 anni da circa un anno presenta
lesioni eritematose e purpuriche diffuse al volto,
agli arti superiori, inferiori, al tronco e
all’addome e lamenta prurito insopportabile, per
cui è stata fatta diagnosi di “Pemfigoide senile”,
trattata con Ciclosporina senza alcun beneficio.
Accede al PS per peggioramento dei sintomi e
comparsa di edemi diffusi.
Dimessa un mese prima dalla U.O. Dermatologia
di Siena in occasione della quale veniva effettuata
una biopsia cutanea.
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In anamnesi patologica remota:
Psoriasi
Epatopatia HCV correlata
TPSV corretta con ablazione
Pacemaker biventricolare posizionato per FA
parossistica
Insufficienza cardiaca
Terapia domiciliare:
Lasix 25 mg 1 cp x 2, Pantoprazolo 20 mg 1 cp,
Bisoprololo 2.5 mg 1 cp , Tareg 80 mg 1 cp,
Cardirene 75 mg 1 cp.
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In Pronto Soccorso:
PA 130/60 mmHg, fc 70 bpm aritmica
 Creatininemia 1,8 mg/dl , Azotemia 82 mg/dl,
GB 5420/mcL, Eosinofili 23%, Hb 7,9 g/dl,
MCV 66,4 fL.
 Visita dermatologica che ha consigliato terapia
con Furosemide 25 mg 1 cp, Metilprednisolone
16 mg 1 cp, Clorfenamina1fl im.
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All’arrivo in reparto:
La paziente presenta edemi e lesioni eritematose
diffusi al volto, al tronco,agli arti superiori e
inferiori, associati a intenso prurito.
PA all’ingresso 145/60 mmHg, fc 80 bpm
aritmica, TC 36,6°
Gb 5980/mcL, Eosinofili 24%, Hb 8,5 g/dl MCV
66,7, Creatininemia 1,62 mg/dl, Azotemia 80
mg/dl.
Si dispone per emotrasfusione di 2 sacche di GRC,
idroxizina 1 cp x2, Rifampicina 300 mg 1 cp,
oxicodone+ paracetamolo 5 mg x3,
metilprednisolone 40 mg 1 cp, bisoprololo 2,5
mg 1 cp, Cardirene 75 mg 1 bustina, EBPM 2,5 mg
1 fl sc.
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Indagini strumentali e di laboratorio
Biopsia cutanea:
nel derma superficiale lieve infiltrato infiammatorio
costituito principalmente da linfociti e granulociti
neutrofili, perivascolare con segni di aggressione
della parete vasale e con leucocitoclasia. Stravasi
eritrocitari e cospicua elastosi dermica.
Rx Torace:
torace fibro-enfisematoso di tipo senile, esiti
pleurici biapicali, ombra cardiaca nei limiti.
Tc total body con mdc:
Interstiziopatia polmonare con aspetto reticolare,
fibrosi polmonare con aspetto a tipo honeycombing, piccole falde di versamento pleurico
bilaterale a sede declive, epato-splenomegalia.
Biopsia osteomidollare:
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incremento della componente eosinofila (50%
degli elementi mieloidi);
l’esame citofluorometrico su midollo
emopoietico: linfociti T con normale espressione
dei marcatori studiati (CD3,CD8..)
Cariotipo: non anomalie cromosomiche
gene JAK2: non mutato
BCR/ABL: negativo
Esami di laboratorio
 ANCA: positivi
 ANA : positivi
 Fattore Reumatoide: negativo
 Crioglobuline: assenti
 C3: ridotto (57,9 mg/dl)
 C4: nei limiti (17,4 mg/dl)
 IgE: < 5%
 Indici di flogosi: VES 4 mm/h, PCR <
sens.metodo, Fibrinogeno 147 mg/dl
 Markers tumorali: negativi
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Terapia effettuata durante la degenza
Durante il ricovero si è assistito ad un
progressivo aggravamento dell’eosinofilia (fino a
un massimo del 64%), consensuale al
peggioramento del quadro clinico.
È stata aumentata la posologia del
glucocorticoide fino a 80 mg/die ottenendo la
riduzione del valore percentuale degli eosinofili e
il miglioramento dei sintomi.
È stato effettuato un wash-out dalla terapia in
atto ad esclusione del glucocorticoide.
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Riducendone la posologia la paziente ha
presentato una riacutizzazione della
sintomatologia e un aumento consensuale
dell’eosinofilia.
Pertanto è stata introdotta terapia
immunosoppressiva con Azatioprina 75 mg/die.
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Alla dimissione:
GB 5310/mcL, Eosinofili 0,6%
Hb 12,7 g/dl, MCV 76,3 fL
Creatininemia 1,15 mg/dl, azotemia 87 mg/dl
Completa risoluzione delle lesioni eritematose e
degli edemi diffusi.
Assenza di prurito.
Terapia consigliata:
Azatioprina 50 mg 2 cp, Deltacortene 25 mg
cpx2, Lanoxin 0,25 mg 1 cp, Arixtra 2,5 mg 1 fl sc,
Atarax 1 cp x2, Antra 40 mg 1 cp, Zestril 20 mg cp
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Paziente dimessa dopo 29 giorni di degenza con la
diagnosi di :
“ Vasculite leucocitoclastica in
paziente affetta da psoriasi,
epatopatia HCV correlata, FA ,
anemia microcitica. Portatrice di
PM”