Istituto di Medicina dello Sport
CONI - FMSI di Verona
“Il test da sforzo in
Medicina dello Sport”
Alberto Ciacciarelli
IL TEST DA SFORZO
MODALITA’ DI SFORZO
► Step test;
► Cicloergometro;
►Treadmill.
STEP TEST
Salire e scendere per 30 volte al
minuto e per tre minuti uno scalino
di altezza variabile secondo la
statura: 30 cm se statura <150 cm,
40 cm tra 150 e 175 cm, 50 cm
oltre.
VANTAGGI
- Semplice esecuzione;
- Rapidità di esecuzione;
- Basso costo
SVANTAGGI
- Difficoltà di monitorizz.
- F.C. submassimale
CICLOERGOMETRO
- Sforzo di tipo triangolare;
- Frequenza di pedalata 60-70 al
minuto;
- Incrementi di carico (Watt) ogni
2 minuti: 50 Watt per i maschi
allenati, 30 per quelli non allenati
e per le atlete;
- Raggiungimento della FC
massima teorica per l’età;
- Monitorizzazione continua
dell’ECG con registrazioni ad ogni
incremento di carico (e qualora
compaiano aritmie o alteraz. della
ripolarizzazione);
- Misurazione della PAO ad ogni
incremento di carico
F.C. massima teorica per l’età: 220 - età
NASTRO TRASPORTATORE
(TREADMILL)
- Incrementi della velocità di 1-2
Km ogni 2-4 minuti;
- Inclinazione dell’1% per
velocità >12 Km/h.
UTILIZZO DEL TEST DA SFORZO
IN MEDICINA DELLO SPORT
• Esclusione della c. ischemica;
Valutazione dell’atleta con anomalie ECG;
Studio dell’atleta con aritmie;
• Valutazione dell’atleta iperteso;
• Valutazione funzionale dell’atleta.
IL TEOREMA DI BAYES
cosa fa?
Mette in correlazione la probabilità
di malattia di un paziente prima
dell’esecuzione di un test (PROBABILITA’
PRE-TEST) con la probabilità di malattia
dopo la sua esecuzione (PROBABILITA’
POST-TEST).
IL TEOREMA DI BAYES
cosa dice?
La probabilità che, dato un test con esito positivo,
il soggetto sia realmente malato, dipende da:
PROBABILITA’ A PRIORI DELLA MALATTIA;
SENSIBILITA’ del test;
SPECIFICITA’ del test.
DA COSA DIPENDE LA
PROBABILITA’ A PRIORI?
► Età;
► Sesso;
► Presenza di Fattori di Rischio;
► Presenza e caratteristiche del dolore
toracico (soprattutto).
Condizione
che si associa
fattore
di
in modo stretto
ad un fenomeno
rischio
STILI DI VITA E CARATTERISTICHE ASSOCIATE AD UN
ELEVATO RISCHIO DI FUTURI EVENTI CARDIOVASCOLARI
STILI DI VITA
- Inattività fisica
- Dieta ricca di grassi
saturi, colesterolo e
calorie
- Abitudine al fumo di
tabacco
- Consumo eccessivo di
alcolici
CARATTERISTICHE
BIOCHIMICHE - BIOLOGICHE
(modificabili)
CARATTERISTICHE
PERSONALI
(non modificabili)
- Elevati valori di Colesterolo
tot. e LDL
- Ipertensione arteriosa
- Valori bassi di colesterolo HDL
- Iperglicemia/Diabete
- Elevati valori di Trigliceridi
- Obesità
- Fattori trombotici
- Età
- Sesso
- Storia familiare di C.I.
o altre malattie vascolari
aterosclerotiche in età
precoce (uomini<55 aa;
donne<65 aa)
- Storia personale di C.I. o
altre malattie vascolari
aterosclerotiche
IL DOLORE
Localizzazione retrosternale
ANGINA
TIPICA
Da sforzo (maggioranza dei casi)
Breve durata (<15’)
Sensibile TNT
ANGINA
ATIPICA
DOLORE
TORACICO
NON ANGINOSO
Due delle caratteristiche dell’a. tipica
Una o nessuna delle
caratteristiche dell’a. tipica
SENSIBILITA’
• Rappresenta la misura dell’affidabilità del test
nell’identificare la presenza di malattia ovvero la
percentuale di soggetti con test positivo rispetto
a tutti quelli studiati aventi una coronaropatia;
• Più è elevata e minore sarà il n° di falsi negativi.
SPECIFICITA’
• Rappresenta la misura dell’affidabilità del test
nell’identificare l’assenza di malattia ovvero la
percentuale di soggetti con test negativo rispetto
a tutti quelli studiati aventi coronarie angiograficamente indenni;
• Più è elevata e minore sarà il n° di “falsi positivi”.
SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ SONO
TRA LORO INVERSAMENTE
CORRELATE
SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’
DEL TEST DA SFORZO
Dati da 147 studi per un totale di 24.074 soggetti, tutti
sottoposti a test da sforzo e coronarografia.
- SENSIBILITA’ media 66% (range 23-100)
- SPECIFICITA’ media 84% (range 17-100)
IL VALORE PREDITTIVO
Definisce la percentuale
correttamente individuati.
di soggetti
Distinguiamo un valore predittivo:
• Positivo: % di soggetti con test anormale
effettivamente malati;
• Negativo: % di soggetti con test normale
effettivamente sani.
L’ACCURATEZZA
E’ la percentuale di risultati corretti
(veri positivi+veri negativi)
in rapporto al numero totale dei test
eseguiti.
LA PROBABILITA’
A PRIORI
Età
30-39
40-49
50-59
60-69
Età
30-39
40-49
50-59
60-69
Età
30-39
40-49
50-59
60-69
Età
30-39
40-49
50-59
60-69
Diamond GA, Forrester JS: “Analysis of probability as an aid
in the clinical diagnosis of coronary-artery disease”
N ENGL J MED 1979;300:1350-8
ASINTOMATICI
Uomini
1.9±0.3
5.5±0.3
9.7±0.4
12.3±0.5
DOLORE PRECORDIALE NON ANGINOSO
Uomini
5.2±0.8
14.1±1.3
21.5±1.7
28.1±1.9
ANGINA ATIPICA
Uomini
21.8±2.4
46.1±1.8
58.9±1.5
67.1±2.4
ANGINA TIPICA
Uomini
67.9±3.2
87.3±1.0
92.0±0.6
94.3±0.4
Donne
0.3±0.1
1.0±0.2
3.2±0.4
7.5±0.6
Donne
0.8±0.3
2.8±0.7
8.4±1.2
18.6±1.9
Donne
4.2±1.3
13.3±2.9
32.4±3.0
54.4±2.4
Donne
25.8±6.6
55.2±6.0
79.4±2.4
90.6±1.0
APPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYES
Probabilità
Pre-test
1
5
10
20
30
40
50
60
70
80
90
95
99
Aumento %
dopo ECG positivo
6
23
35.1
44.9
46
43.1
38
31.7
24.5
16.7
8.5
4.2
0.8
Diminuzione %
dopo ECG negativo
0.7
3.5
6.8
13.2
18.9
23.8
27.5
29.7
29.7
26.3
17.7
10.4
2.4
APPLICAZIONE DEL TEOREMA DI BAYES
Probabilità
Pre-test
1
5
10
20
30
40
50
60
70
80
90
95
99
Aumento %
dopo Tallio positivo
8.7
30.8
44.1
52.6
51.9
47.6
41.3
34.0
26.1
17.7
8.9
4.5
0.9
Diminuzione %
dopo Tallio negativo
0.8
4.1
8.2
16
23.4
30.1
35.9
40.3
42.4
40.5
30.5
19.4
4.8
SOGGETTI CON BASSA
PROBABILITA’ A PRIORI (<13%)
I test sono più utili per
escludere la malattia
Test da sforzo
+
Paz. sano
incerto
Scintigrafia
Anche se entrambi i test
sono positivi, non è
raggiunta la significatività
statistica
sano
+
incerto
LA PROBABILITA’ A PRIORI BASSA: LA
REGOLA IN MEDICINA DELLO SPORT.
Visita di idoneità ad un maschio di 30 anni asintomatico, senza
fattori di rischio.
Probabilità pre-test: 1.9 ± 0.3;
Test da sforzo positivo: la probabilità passa a circa 2.1%;
Test negativo: la probabilità scende a 1.9%.
Commento: quale “utilità” dal test?
SE FACCIAMO NEL NOSTRO MASCHIO,
POSITIVO AL TEST DA SFORZO, UNA
SCINTIGRAFIA: COSA SUCCEDE?
• Probabilità pre-test: 6.76%;
• Scintigrafia positiva: probabilità 8.84%;
• Scintigrafia negativa:
“
6.49%.
Commento: cosa facciamo se
è positiva? Coronarografia?
SOGGETTI CON PROBABILITA’ A PRIORI
ELEVATA (>75%)
Test da sforzo
+
malato
incerto
Scintigrafia
+
incerto incerto
Il test da sforzo positivo
è diagnostico
LA PROBABILITA’ A PRIORI ELEVATA
Maschio di 50 aa con angina tipica.
• Probabilità pre-test:
• Test positivo:
• Test negativo:
92±0.6;
99.82%;
67.81%.
Commento: In una donna occorre una probabilità
pre-test di 90.6±1 (età 60-69 aa + angina
tipica) per avere una situazione analoga.
IN PRATICA…
Quando la probabilità pre-test è bassa,il valore
predittivo di un risultato negativo è eccellente ,
mentre il valore di un risultato positivo è molto
modesto;
Quando la probabilità è elevata, il valore di un
risultato negativo è poco affidabile, mentre è
eccellente quello di un risultato positivo.
CONTROINDICAZIONI ALLA PROVA
DA SFORZO
ASSOLUTE
RELATIVE
Stenosi tronco comune;
IMA da <48 ore;
Stenosi aortica;
Angina instabile;
Ipertensione arter. grave
Aritmie sintomatiche non
controllate o con instabilità
emodinamica;
(PAS >200 mm Hg o PAD
>110 mm Hg);
Stenosi aortica grave/sintomatica;
Anomalie elettrolitiche;
Scompenso non controllato;
Tachi/bradiaritmie;
Embolia o infarto polmonare;
CMPI;
Miocardite o pericardite acuta;
BAV di alto grado;
Aneurisma aortico.
Incapacità fisica di eseguire il test.
Aritmie gravi che richiedono defibrillazione 1:1250
Infarto del miocardio 1:2500
Morte <1:40.000
CAUSE DI FALSA POSITIVITA’ DEL
TEST DA SFORZO
√. Sesso femminile;
√. Iperventilazione;
√. Variazioni ortostatiche;
√. Ipertrofia ventricolare sinistra;
√. Prolasso mitralico.
IL TEST DA SFORZO
PARAMETRI DA VALUTARE
. Durata esercizio
. Frequenza cardiaca
(Doppio prodotto)
. P.A.O.
Comportamento
. Tratto ST
Momento di comparsa del sottoslivell.
Entità ed estensione del sottoslivell.
. Comparsa di angina
TEST DA SFORZO: QUALE RUOLO
NELLO SCREENING DELL’ATLETA?
Poletti G. et al.
MED SPORT 1998;51:383-91
“Indicazioni e ruolo del test da sforzo massimale nella
concessione dell’idoneità sportiva agonistica”
. 1092 test;
. Risultati suddivisi per fasce d’età: ≤34aa, 35-39, ≥40;
. 16 casi positivi (2.95%), tutti tra gli over 40;
. 8 conferme (1.48%, età 42-68, media 54.5) di c.
ischemica.
SOLO OLTRE UNA DATA ETA’?
Cecchetti F. et al.
MED SPORT 1998;51:91-6
“Utilizzazione del test da sforzo massimale nella concessione
dell’idoneità agonistica ad atleti in età medio-avanzata”
. 505 test in soggetti over 35;
. 8 test positivi (1.6%), tutti maschi tra i 49 e i 68 aa (media
55.3);
. 5 conferme (0.99%) di c. ischemica.
Servizio di Medicina dello Sport
Istituto di Medicina dello Sport
ASL 22 Bussolengo (VR)
CONI-FMSI Verona
Alberto
Alessio
2598 TEST DA SFORZO
(1993-2001)
MOTIVO DEL TEST
2598 TEST
6%
7%
14%
46%
27%
ETA' >35 aa
IPERTENSIONE
ANOMALIE RIPOL.
ARITMIE
SINTOMI
• POSITIVI: 10 (0.38%), maschi;
• ETA’ 29-64 anni (media 49.5);
• FOLLOW-UP: 3 conferme di C.I. (età 44, 52
e 64 aa), 2 CMPI (29 e 35 aa), 5 non conf.;
• ETA’ DEI POSITIVI SENZA LE 2 CMPI: 4464 aa (media 53.8).
C. ISCHEMICA ACCERTATA: 3 CASI
(0.11% DI TUTTI I TEST)
RAPPORTO COSTO/BENEFICIO DEL
TEST DA SFORZO COME SCREENING
L’utilità del test da sforzo come indagine
di screening nella popolazione atletica
giovanile è controversa: in particolare la
bassa prevalenza della c. ischemica fa
apparire il rapporto costo/beneficio
decisamente sfavorevole.
