Insufficienza cardiaca e assistenza circolatoria G. Faggian Cardiochirurgia Università di Verona From: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):1495-1539. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.020 Figure Legend: Stages in the development of HF and recommended therapy by stage. ACEI indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF, atrial fibrillation; ARB, angiotensin-receptor blocker; CAD, coronary artery disease; CRT, cardiac resynchronization therapy; DM, diabetes mellitus; EF, ejection fraction; GDMT, guideline-directed medical therapy; HF, heart failure; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; HRQOL, health-related quality of life; HTN, hypertension; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LV, left ventricular; LVH, left ventricular hypertrophy; MCS, mechanical circulatory support; and MI, myocardial infarction. Date of download: Copyright © The American College of Cardiology. 11/14/2013 All rights reserved. Frequenza della ospedalizzazione e mortalità J Heart Lung Transplant 2010;29:1089–103. N. di Trapianti e VAD Selezione dei pazienti Rischio di morte dopo impianto 1)Valutazione del paziente e severità della malattia a)anticipare prima della disf. multiorgano 2)Ottimizzazione delle funzioni d’organo a) stato nutrizionale b)riduzione delle resistenze vascolari polmonari c)ridurre la congestione epatica (fluidi) d) ottimizzare la coagulazione e)ottimizzare funzione renale, polmonare, neurologica f) trattare tutte le infezioni HFSS Seattle Heart Failure Survival Score Le classi di rischio INTERMACS Le caratteristiche dei devices Caratt. Pulsatile Continuo misure ingombrante piccole dim. Flussi fino a 10 L/min fino a 10 L/min tipo di pompa sacco o diafr. centr. o assiale impianto extra/intracorp. extra/intracard/intraperic. Caratt. emodin. Unloading intermitt.,flusso pulsato, asincrono con il cuore Unloading continuo Var. Fisiol. Flusso dip. dal pre-load pre e after load dip. Var. Mecc. Flusso autom. o Freq. fissa e stroke volume velocità di rotaz.variab. Dai sistemi a flusso pulsato a quelli a flusso continuo I devices a flusso continuo Dick Cheney ex vicepresidente USA Lo scompenso cardiaco ha una mortalità simile ai peggiori tumori • La terapia medica da sola può essere una opzione a lungo termine inadeguata nelle fasi più avanzate di insufficienza cardiaca. Il panorama clinico Pre-cardiotomia Bassa Portata con 2 inotropi ad alte dosi Shock Cardiogeno Inotropi Post-cardiotomia 30 min dal primo tentativo di svezzamento dalla CEC I.A.B.P. Bassa Portata con 2/3 inotropi ad alte dosi Short Term VAD Left Ventricular Support La maggior parte dei casi inizia con una insufficienza del ventricolo sinistro e può essere trattata con la sola assisntenza sinistra. Se l’impianto è ritardato la probalità di supporto biventricolare aumenta. Bi-Ventricular Support 1 h dal primo tentativo di svezzamento dalla CEC Right Ventricular Support Il VAD • • Il VAD è un ausilio salvavita generalmente usato temporaneamente. Il VAD può essere usato per sostituire il ventricolo sinistro (LVAD), il ventricolo destro (RVAD), o entrambi i ventricoli (BIVAD). Si usano quando il muscolo cardiaco è danneggiato e non più in grado di sostenere la circolazione. Il VAD è spesso usato come “ponte” nei pazienti in attesa di trapianto di cuore o in maniera permanente nei pazienti che rifiutano o non hanno indicazioni al trapiantato. Cos’è un VAD e cosa fa • È un dispositivo di assistenza ventricolare (VAD) caratterizzato da una pompa meccanica utilizzata per il supporto temporaneo della circolazione in grado di ridurre il carico di lavoro del cuore mantenendo un adeguato flusso e pressione sanguigna. Criteri emodinamici IC <2L/m/m2 PAM <65mmHg PCW >18 mmHg PADx >12mmH VO2 max <12ml/kg DdVsn >75mm Aritmie Maligne Na <130 mmol/l IABP >48h+2Farmaci Dopa >10 mcg/kg Dobut >10 mcg/kg Enox >10 mcg/kg Adren >0.02mcg/kg Isopr >0.05 mcg/kg Criteri per l’impianto • • Sebbene molti siano i potenziali pazienti, solo una minoranza sono candidati per impianto di VAD. Per essere considerati, i pazienti devono soddisfare criteri specifici che riguardano principalmente la funzionalità dei parenchimi e non abbiano malattie croniche che ne limitino la aspettativa di vita Indicazioni all’impianto • • Ponte al trapianto (BTT) • • più comune attualmente indicato solo nei pazienti permette una riabilitazione da una situazione di scompenso in attesa di trapianto. non trapiantabili. Ponte al “recupero” (BTR) • • mette a riposo il cuore dal lavoro e permette un”rimodellamento inverso” può essere a breve o lungo termine Terapia di Destinazione(DT) a permanenza invece del trapianto Ponte ad una decisione (BTD) non è chiaro se il paziente sarà un candidato o meno al trapianto (emergenza) Non è una vera indicazione candidati non ideali • • • • • • • • Sono quelli con: insufficienza renale irreversibile grave malattia del sistema vascolare cerebrale Pat. tumorali con metastasi malattie epatiche gravi disturbi della coagulazione del sangue malattia polmonare grave infezioni che non rispondono agli antibiotici la macchina (VAD) Controller LVAD a turbina turbi na Inlet outlet cavo alim. Batterie batterie batterie La chirurgia Mobilità • • Il VAD consente ai pazienti assoluta mobilità, e di tornare al proprio domicilio dopo un adeguato programma di formazione fornito al paziente e alla famiglia per garantire la sicurezza e il corretto uso di ciascuno dei componenti. Prima della dimissione il paziente deve dimostrare assoluta indipendenza nella gestione del dispositivo. Dopo l’impianto • Il paziente viene monitorato in terapia intensiva, con follow-up completo degli esami ematochimici, delle urine, e dello stato neurologico. Viene trattato con anticoagulanti allo scopo di prevenire la formazione di trombi. INTERMACS Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support Quarterly Statistical Report 2013 2nd Quarter Implant dates: June 23, 2006 – June 30, 2013 Prepared by: The Data Collection and Analysis Center University of Alabama at Birmingham For questions or comments contact: James K. Kirklin, MD at [email protected] David C. Naftel, Ph.D at [email protected] Susan L. Myers at [email protected] Mary Lynne Clark at [email protected] Stephen Craig Collum at [email protected] Ryan S. Cantor at [email protected] Between June 23, 2006 and June 30, 2013, 156 hospitals participated in INTERMACS and, of these, 138 hospitals actively contributed information on a total of 9195 patients. Cumulative patient accrual and the number of participating hospitals over this time period are displayed below. Negli USA circa il 10% degli impianti in Centri che non hanno un programma trapianto THE UNIVERSITY OF VERONA EXPERIENCE Patients number 70 60 61 59 57 55 51 50 40 30 25 17 20 15 15 11 10 3 3 9 4 3 0 2009 2010 PTS.NUMBER ON THE WAITING LIST 2011 2012 HTX PERFORMED 2013 year L-VAD IMPLANTED INDICATION FOR L-VAD IMPLANT 6 5 5 4 3 2 1 3 3 3 2 1 1 1 1 1 1 1 0 2009 2010 BRIDGE TO TRANSPLANT 2011 BRIDGE TO DECISION 2012 2013 DESTINATION TERAPY DEMOGRAPHY (1) (2009-2013) variable LVAD 22 patients Male: female 21 males vs 1 female Age (years) Range: 30- 68 years Mean: 50 ± 3 Ind.for surgery: •Dcmp •Other 27% 73% •Mech.ventilation* •IABP * •ECMO * •One or more Inotropes infusion * 36% 75% 0 100% DEMOGRAPHY (2009-2013) variable LVAD 22 patients Serum creatinine >115 micromol./ l. 35% Cardiac Index < 1.1l/min/sq.m. 100% Pulmonary hypertension (s PAP > 60 mm. Hg) 75% Mean Central venous pressure > 15 mm Hg. 80% LVEF < 14%. (ECHO determined) 80% IMMEDIATE CLINICAL OUTCOME (2009-2013) variable LVAD 22 patients 30 days survival* 91± 0,55 2 pt. Dec. Causes of death: •Right ventricular failure •Sepsis •Cerebral haemmorage 2 pts. (100% ) 0 0 Right ventricular failure •RVAD •High dosage inotropes 1 pt. (4,%) 8pts. (36%) Acute tubular necrosis – Dyalis 1 pt. (4,%) IMMEDIATE POST OPERATIVE MORBIDITY variable 30 days Freedom from infection (%) LVAD 22 patients. 82±0.4 30 days Freedom from renal failure (%) 912% 30 days freedom from bleeding 89% Mean peri ooerative In hospital stay (days) 24±1 60 MONTHS CLINICAL OUTCOME variable LVAD 22 patients 60 months survival * 81,82 ± 0,85 Causes of death (2 PTS.): •Sepsis •Cerebr.haemmorage •Mean follow up lenght 1 1 5 – 60 months 60 MONTHS OVERALL ACTUARIAL SURVIVAL LONG TERM OUTCOME: MORBIDITY variable 60 months Freedom from infection (%) LVAD 22 patients. 50±0.4 60 months Freedom from renal failure (%) 82% 60 months Freedom from neoplasia (%) 100% 60 months freedom from late bleeding 89% 60 months freedom from aortic valve incompetence onset Hosp.readmission rate ( ep./ pt./ year) Out patient clinic admission ep/pt. (ep./pt./year) 91,8±0,1 1,7±1 9±1 PRESENT DAY STATUS 22 PATIENTS UNDERGONE TO L-VAD IMPLANT 2 PERI-OP.DEATHS 2 LONG TERM DEATHS 2 PTS. ON DESTINATION THERAPY 6 PTS. TRANSPLANTED 10 PTS. ON HTX WAITING LIST Qualità di vita