La gestione interdisciplinare
dello scompenso cardiaco avanzato
nel Centro Hub
Scompenso Cardiaco Avanzato
Genova, 12 Novembre 2016
Maria Frigerio
Direttore Cardiologia 2-Insufficienza Cardiaca e Trapianto
Direttore DeGasperis CardioCenter,
Ospedale Niguarda, Milano
[email protected]
Summary of Heart Failure Treatments,
with focus on Advanced Heart Failure
pts
All
Stage
A
B
C
D
Prevention & Lifestyle
X
X
X
X
Physical activity
X
X
X
X
X
X
X
Symptomatic drugs
X
X
ICD
X
X
CRT
X
X
X
X
LV Reshaping
X
X
MR correction
X
X
Anti-remodeling drugs
Revascularization
Targeted
Selected
All
X
AFib/A-V node ablation
X
X
X
VT ablation
X
X
X
Long Term VAD
X
Heart Transplantation
X
Palliation (+/- inotropes)
X
La gestione interdisciplinare
dello scompenso cardiaco avanzato
nel Centro Hub
- riferimenti:
1 - scientifici/societari
2 - normativi
3 - esperienziali
Riferimenti Scientifici/ Societari
(LG, doc consenso, ricerca, innovazione...)
Insufficienza cardiaca
• competenza limitata
scompenso avanzato
• scarsa/nessuna
competenza TXC/VAD
• Conflitto di interessi?
(farmaci e devices)
• Interesse/ambizioni x
segmenti di attività
• Mancanza di visione di
sistema x TXC
Trapianto e assistenza
circolatoria
• gruppo ristretto
• dominanza chirurgica
• autoreferenzialità
• Conflitto di interessi?
(ricerca e devices)
• Controllo esterno?
• Mancanza di visione di
sistema x insufficienza
cardiaca
Es.1- Scompenso avanzato, LG ESC
2016
Paragrafi
pagine
6-11 insufficienza cardiaca cronica
pagg 2146-2170, n=24
12- scompenso acuto
pagg 2170-2184, n=14
13- TXC E LVAD
pagg 2184-2187, n=3
Es. 2- HTX listing, LG ISHLT 2016
Riferimenti Normativi Nazionali / Regionali
Nazionale (CNT, GdL, StatoRegioni...)
• equità di accesso alle cure
avanzate
• condivisione dei percorsi
• tutela pz svantaggiati/gravi/
urgenti
• controllo e tutela n ed esiti
trapianti
• FOCUS: continuità SC grave - HTX
Regionale (autorizzazioni,
DRG, GdL, commissioni...)
• sostenibilità
• qualità reale e percepita
• conflittualità contenuta
• FOCUS: spettro generale
scompenso cardiaco
Es.- Normativa/ -indirizzi LVAD-1
Requisito/criterio
Documento
Nazionale 2015
Delibera Regione
Lombardia 2014
Programma medico-chirurgico
insufficienza cardiaca
avanzata
SI
SI
Assistenza short-term
SI
SI
Team multidisciplinare
SI
SI
Presa in carico
SI
SI
Assistenza all'emergenza onsite e via tel, h 24/24
SI
SI
numero minimo/anno
5
5
Registro e audit
condiviso
interno
Es.- Normativa/ -indirizzi LVAD-2
MCS E TRAPIANTO
Documento Nazionale
2015
Delibera Regione
Lombardia 2014
Centro Trapianto
Programma obbligatorio
Autorizzato di default
Impianti BTT/BTC
presso Centro Trapianto
in accordo con Centro
Trapianto
Giudizio su
trapiantabilità
resp. Centro Trapianto,
pre-impianto LVAD
Resp. Centro Trapianto,
timing non definito
Riferimenti: Esperienza del Centro e personale
Centro De Gasperis
Personale
• Multidisciplinare dal 1957
• Laurea 1979, spec 1982
• Da sempre Emodinamica e
cardiochirurgia h 24
• Card clinica, Eco, UTIC
• Programma scompenso e
trapianto dal 1985
• NITP: Board, Resp GdL Cuore
• Programma VAD dal 1988
• Presa in carico, incluso open
access e consulenza tel h24
• Scompenso/HTX dal 1990
• CNT: database HTX, emergenza
nazionale, programma e database
LVAD
• Auditing interno
• Lombardia: LVAD, regole e HTA,
GdL HTX
• Formazione sul campo
• ISHLT: linee-guida HTX
Trapianti 2000-2013 in Italia - Dati CNT
Centro De Gasperis,
Ospedale Niguarda
Media Italia
Completezza follow-up
100%
90%
Numero Trapianti adulti
402
230 (17 centri adulti)
Donatore >50 a. (adulti)
25%
21%
Pregressa cardiochirurgia
41%
33%
sopravvivenza 1 anno
84%
83%
90%
76%
sopravvivenza 5 anni
79%
74%
Intermacs 1-3, MCS, combinati
48%
32%
- sopravvivenza 1 anno
84%
77%
24
13 (13 centri "misti")
100%
88%
- TxC 2013
Numero Trapianti pediatrici
- sopravvivenza 1 anno
Niguarda Experience: CF-LVAD, 2006 to present
BTT only
ALL
Estimated median survival
2126 days
Estimated median survival
on LVAD 950 days
2006-2010
2011-2016
Estimated median survival
2006-10: 950 days
2011-16: 1241 days
N° of HTx = 24
Overall Survival by C.F. LVAD
Sixth INTERMACS report
80%
70%
%
69%
59%
59%
47%
44%
35%
Pt. at risk
392
Event death (censored at HTx and Recovery)
Years
Presentazione clinica
Pz "de novo"
Pz cronico
Shock in infarto acuto/recente (nonostante
rivascolarizzazione o non
rivascolarizzabile)
progressiva limitazione funzionale
episodi di congestione ricorrente
iniziale deterioramento epato-renale
Miocardite acuta con shock
necessità di aumento del diuretico
necessità di riduzione ACE-I/BB
sviluppo di disfunzione VDx
Cardiomiopatia peripartum
malnutrizione
impoverimento muscolare
aritmie ricorrenti
Shock post-cardiotomy (danno miocardico Shock post-cardiotomy (mancata ripresa
imprevisto)
in pz con disfunzione ventricolare nota)
Esordio acuto/prima diagnosi in pz cronico
Setting
Urgenza
Elezione
Shock
Paziente in terapia orale
Bassa portata
Paziente in terapia e.v. stabilizzata
Edema polmonare
Paziente "stabile" con Levosimendan
periodico
Refrattarietà al diuretico
"Fase vulnerabile" post-dimissione
Deterioramento in ricovero
Fase intercritica in "frequent flyer"
Storm aritmico
Angina intrattabile
Approccio Patient-centered:
shock/bassa portata (urgenza) in pz de novo
Priorità 1: riconoscimento e diagnosi
• a tutt'oggi, SBP senza EPA spesso misconosciuta
Priorità 2: terapia di supporto
• perfusione d'organo
• rimozione fattori precipitanti/aggravanti
• prevenzione delle complicanze
Priorità 3: diagnosi eziologica
• terapia mirata
• previsione di reversibilità
Priorità 4: definizione obiettivi
• recovery / cronicizzazione
• transizione a terapia sostitutiva in urgenza
• "incurabile"
centro
HUB
Approccio Patient-centered:
shock/bassa portata (urgenza) in pz cronico
Priorità 1: prevenzione!
• terapia ottimizzata
• controlli personalizzati
• referral precoce a Centro Hub -- cogestione
Priorità 2: riconoscimento del deterioramento
• attenzione alla funzione renale
• non aspettare il fallimento del Levosimendan
Priorità 3: "il posto giusto" in rapporto a
• idoneità clinica e psicosociale al trapianto/ LVAD
• gravità ed evolutività del quadro
• presenza e peso fattori aggravanti (aritmie, infezioni...)
• "Fragilità" del paziente
centro
HUB
Approccio Patient-centered:
Paziente cronico stabile (in elezione)
Priorità 1: mantenimento stabilità
• terapia ottimizzata
Priorità 2: referral in time al centro Hub
• attenzione alla funzione renale
• attenzione al primo ricovero con necessità inotropi
Priorità 3: valutazione e ottimizzazione terapie "conservative"
• CRT? Ablazione FA/NAV?
• rivascolarizzazione/reshaping?
• correzione valvulopatie?
Priorità 4: valutazione per terapie "sostitutive"
• inquadramento cardiologico e stratificazione di rischio
• screening extracardiaco
• valutazione profilo psicosociale
centro
HUB
Gestione interdisciplinare
Pz cronico
- ambulatorio scompenso
Pz "De novo"
- test cardiopolmonare
- terapia intensiva cardiologica
- telecardiologia
(cardiologi, anestesisti- consulenza a distanza
rianimatori, infermieri,
- cure palliative, incluso inotropi domiciliari
fisioterapisti)
- elettrofisiologia-elettrostimolazione
- emodinamica interventistica
- psicologo, psichiatra
- cardiochirurgia
- servizio sociale
- competenza diagnostica
- servizio religioso
(incluso biopsia miocardica)
- assistenza circolatoria di lungo periodo
- assistenza temporanea al
- trapianto cardiaco
circolo
- infettivologo
- terapia sostitutiva renale
- immunologo
- aritmologia interventistica
- neurologo, neurochirurgo
- gastroenterologo / endoscopista
Urgenza
Elezione
MCS indication & Intermacs profile
INTERMACS
"de novo"
chronic
TXC eligible?
MCS?
1- crash & burn
???
short
2- sliding on
inotropes
???/yes
short/(long)
3- dependent
stability
yes/no
long
4- housebound
no/*,#yes
long
5- exercise
intolerant
*,#
long
6- walking
wounded
*no
long
7- NYHA IIIB
mechanical circulatory support not indicated
- *Frequent Flyer
repeated hospitalizations, not due to non-adherence
- #Obstacle to
HTX
temporary/reversible, e.g. pulmonary hypertension
Long-term LVAD: people behind the numbers
days on
Overall
Year/ITT Outcome
LVAD survival, years
Feature/device type
Patient
Longest overall survival after
LVAD (PF-, paracorporeal)
M, 36 y,
Intermacs 2
1992,
BTT
HTx,
alive
8
24,25
Longest support with PF-LVAD,
implantable
M, 61 y,
Intermacs 3
1997,
DT
HTx, dead
1035
7,17
Youngest patient receiving
long-term LVAD
F, 12 y,
Intermacs 1
2001,
BTT
HTx, alive
150
14,6
Longest support with CF-LVAD
M, 51 y,
Intermacs 3
2007,
DT
Dead
1457+
1418
7,88
Longest support with CF-LVAD,
bridged to HTx
M, 36 y,
Intermacs 2
2009,
BTT
HTx, alive
1933
6,7
Longest support with single CFLVAD, ongoing
M, 61 y,
Intermacs 4
2010,
BTC
Alive
2258
6,17
The Journal of Heart and Lung Transplantation 2015 34, 1495-1504DOI: (10.1016/j.healun.2015.10.003)
The Journal of Heart and Lung Transplantation 2015 34, 1495-1504DOI: (10.1016/j.healun.2015.10.003)
LVAD: Limitation of current technology
• Excellent short-term survival, main limitations in the long-term
• Driveline for energy supply
– Infection, durability, accidental damage
• Need for anticoagulation and antiplatelet therapy
– Thrombosis vs. Bleeding
• Limited information on hemodynamics and pump performance
– Optimization of patient therapy and device setting
• Continuous flow
– GI bleeding?
– aortic regurgitation?
– Low rate of recovery?
Are LVAD pts receiving optimal medical therapy?
Drug class
Preop
Postop, 3m
ACE-I/ARB
38%
50%
Beta-blockers
55%
68%
MR antagonists
40%
33%
Loop diuretics
87%
68%
Amiodarone
54%
42%
Warfarin
22%
92%
Antiplatelets
54%
84%
Khazanie P et al, J Card Fail 2016; 22: 672-9
9359 pts
Intermacs Registry,
2008 to 2013
Maria Frigerio
DeGasperis CardioCenter, Niguarda Hospital, Milan, Italy
[email protected]
20160829-LVAD, IMPROVE OUTCOMES
Driveline: infection and other damages
• Patient/caregiver attitude, attention, & general coping
• Staff engagement in PERMANENT education
• Access and costs of consummable materials
• Local assistance when needed
• Time from operation
• Patient activity
Events in long-term LVAD survivors
•
•
•
•
•
•
1998, PF-LVAD: on the roof for repairing the TV antenna – fall
down
2011, CF-LVAD: gets out of the car, forgets the controller on the
passenger’s seats, and snaps the cable closing the door
2012, CF-LVAD: leaves home for a day trip and forgets
additional batteries.
2012, CF-LVAD: climbs on a ladder for inspecting an air conduit,
hurts his head on the concrete wall.
2013, CF-LVAD: paints the ceiling, and the handle of the
painting roll pulls the driveline, damaging the surrounding skin
2016, CF-LVAD: while dressing the exit site, the wife cuts the
driveline with the scissors
Es. Percorsi decisionali e clinici
Pz 1 (M, 33 a.)
Pz 2 (F, 56 a.)
anamnesi
Tiroidite, epatite
autoimmuni, Chrohn
muta
esordio
Shock cardiogeno
Shock cardiogeno
work-up diagnostico
Coronarografia, BEM
Coronarografia, BEM
diagnosi
GCM
GCM
terapia
Steroidi, RATG,
ECMO, inotropi
Steroidi, RATG,
ECMO, inotropi
evoluzione
recovery
Non recovery
esito
Weaning, steroidi, CyA
HTX emergenza
M7: TVS non sincopale,
ICD
M3: Rigetto severo (ECMO)
M20, 22: recidiva, disfunz
moderata
A distanza
Es. Percorsi decisionali e clinici
Pz 3 (F, 36 a.)
anamnesi
Pz 4 (M, 48 a.)
Abuso alcool e droghe, epatite B e CMIO-dil (familiare?), non aderenza
C, dubbia artrite reumatoide
alle cure, dubbio episodio autolesivo
primo approccio
Segnalata da altro H x scompenso
refrattario
Riferito per valutazione HTX in
elezione, rifiuta cat dx
Parere 1
Valutare condizione psicosociale
attuale e supporto familiare
Rivedibile dopo valutazione
psichiatrica e supporto psicologico
evoluzione
Shock, ECMO c/o altro H
Shock, trasf altro H
secondo approccio
"stabile" in ECMO, ipertensione
polmonare – INTERMACS 2-->1
"migliorato" in TI, instabile –
INTERMACS 3/2
Parere 2
- Buon supporto familiare
- Dubbia affidabilità individuale
- Da chiarire CMIO infiammatoria
- Rischio HTX x IP e epatite
- LVAD, BTC vs DT
Valutazioni discordanti aderenza
- Per il resto idoneo HTX
- Instabilità
- Candidato HTX
- LVAD, BTT
Follow-up
LVAD, "adattata" con aiuto
Non complicanze LVAD-correlate
LVAD, non adattato, non aderente
Dubbio episodio autolesivo
Fasi di scompenso congestizio
Trombosi acuta LVAD- fibrinolisi
Programma
M9: Rivalutazione emodinamica
Discussione collegiale lista HTX
M 4:
???
Paziente 4: cosa fareste?
1. Facilitare l'accesso al trapianto: aumentare livello
priorità: difficoltà di adattamento LVAD, episodio di
trombosi, fasi di congestione da disfunzione VDx
2. Sospendere definitivamente dalla lista d'attesa per
trapianto: pz ripetutamente non aderente, episodi
autolesivi
3. Sospendere temporaneamente dalla lista d'attesa per
trapianto: rivalutare dopo affido prolungato struttura
riabilitativa, programma "intensivo" di supporto
psicosociale.
4. Nulla; resta in lista d'attesa per trapianto, senza
variazioni priorità
