Scienza, etica, empowerment
Pierluigi Morosini,
Master Psichiatria Trieste
23-24 maggio
Pierluigi.morosini@iss,it
06 49904180
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Studi di valutazione di efficacia di interventi psicosociali in cui
è coinvolto il reparto di salute mentale dell’ISS - maggio 2006 1
Terminati
•Due studi controllati randomizzati sull’approccio VADO in
riabilitazione psichiatrica (con FPF di Brescia)
•Studio controllato randomizzato di confronto tra intervento
uni- e multi- familiare secondo Falloon (con università di
L’Aquila)
•Studio controllato randomizzato di psicoeducazione familiare
senza pazienti (con Roma E)
•Studio pre-post di intervento di gruppo in SPDC (due, con
Roma E e Campobasso)
•Studio pre-post di intervento riabilitativo integrato basato
sull’attività sportiva (con Roma D)
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Studi di valutazione di efficacia - maggio 2006 2
In corso
•Studio controllato randomizzato di tipo cluster dell’intervento
di gruppo in SPDC
•Studio controllato randomizzato del manuale sulla depressione
a) in familiari di pazienti psichiatrici; b come aggiunta ai
gruppi di mutuoaiuto (con AITSAM e IDEA)
•Studio pre-post di tipo cluster dell’intervento di gruppo in
centri diurni
Progettati
•Studio di follow-up nella depressione materna (con Treviglio e
AITSAM)
•Studio controllato randomizzato del manuale sulla depressione
in medicina di base
•Studio controllato randomizzato di un intervento di
promozione della salute mentale nelle scuole
•Studio pre-post dei dimessi da strutture riabilitative intensive
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(con Trento)
Massime
Non vi dovrebbe essere conflittualità ma sinergia tra
scientificità e quotidianità, tra rigore professionale, rispetto e
coinvolgimento degli utenti
Tutti gli operatori non possono che fare ogni giorno valutazione
degli esiti, se vogliono verificare se la terapia è stata efficace, e
non possono farlo senza interrogare gli utenti (vero in tutte le
discipline, ma in particolare in psichiatra)
Di Dio ci fidiamo. Tutti gli altri ci portino dati di esito (Peter
Fonagy)
L’importante è rendere misurabile l’importante, non il
misurabile importante (R Mac Namara)
Misura ciò che è misurabile. Ciò che non è misurabile, rendilo
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tale (Galileo Galilei)
Caratteristiche essenziali di un buon sistema sanitario 1
Da Mirvis DM, Bayley JE (2001). Justice in healthcare , BMJ 313, 619-629, integrato con i principi di Tavistock.
• Chiarezza e ampiezza di scopi - non solo curare le malattie, ma
anche ridurre le sofferenze, minimizzare la disabilità, prevenire le
malattie e promuovere la salute
• Equità di accesso – assistenza legata ai bisogni piuttosto che alla
capacità di pagare
Miglioramento – tensione dei servizi verso il miglioramento
continuo
Continua
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Caratteristiche essenziali di un buon sistema sanitario 2
• Chiarezza di responsabilità - istituzioni sanitarie, utenti e fornitori
devono avere presenti e accettare le loro responsabilità per il buon
funzionamento dei servizi
Per gli utenti: Contribuire in base ai propri mezzi finanziari, usare i
servizi in modo parsimonioso e appropriato, avere comportamenti
che difendono e promuovono la loro salute, partecipare alle
decisioni personali e collettive
• Cooperazione – tra servizi diversi e tra clienti e servizi
Scelta – possibilità per i clienti di scegliere da chi farsi curare
Educazione - dei clienti e dei professionisti sulla efficacia e qualità
delle diverse prestazioni sanitarie, in modo da rendere possibili scelte
informate e responsabili
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Le 5 + 3 E
Principi e valori generali
dei servizi alla persona
Evidenze scientifiche sugli interventi – Efficacia
Etica – Equità
Economia – Efficienza
Esperienza (competenza e riflessione critica)
Eccellenza (compresa tensione verso il miglioramento e
l’innovazione)
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EFFICACIA: capacità di raggiungere obiettivi; per gli
interventi socio-sanitari, capacità di modificare in senso
positivo (rapporto benefici/rischi) il decorso, l’evoluzione
(la “storia naturale”) del problema/disturbo/malattia.
EFFICACIA TEORICA O SPERIMENTALE (efficacy):
Efficacia dimostrata in studi ad hoc, per lo più di tipo
sperimentale, ossia nei quali le modalità di assegnazione
dei trattamenti fanno parte del piano di ricerca
EFFICACIA NELLA PRATICA (effectiveness) :
Efficacia dei trattamenti prescritti ed erogati nella
attività di routine dei servizi
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Alzi la mano chi non pensa di essere
più spiritoso della media dei suoi
amici
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Bentall RP (1992). A proposal to classify happiness as a psychiatric
disorder. J Med Ethics 18; 94-98
Le persone felici fanno errori di attribuzione in senso positivo:
attribuiscono a se stessi il merito delle cose buone e agli altri o alle
circostanze la colpa delle cose cattive, sono ottimisti e si ricordano
solo le cose belle del passato. Ci sono indicazioni che i pessimisti
vedono il mondo in modo più realistico e accurato.
La stragrande maggioranza (più del 70%) delle persone pensa di
essere più felice della media, e di avere un lavoro migliore della
media; il 90% pensa di essere più spiritoso della media
Le persone di solito cercano conferme, non verità
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PRIMI STUDI CONTROLLATI NELL’UOMO
Morosini, aprile 2002
Effetto del salasso nel trattamento della polmonite
nella casistica di Pierre Louis - circa 1840
Trattamento
Precoce
Tardivo
Numero pazienti
trattati
41
36
Numero
deceduti
18
9
Mortalità
percentuale
44%
25%
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Scopo dei metodi della ricerca
scientifica
•Difendere le persone oggetto dell’intervento e i
contribuenti dalla inevitabile tendenza di chi ha messo a
punto o ha praticato a lungo un intervento a crederlo
erroneamente più efficace di quanto non sia.
•Difendere da conclusioni frettolose, superficiali,
superstiziose e soprattutto congruenti con i nostri
desideri e la nostra vanità
(la maggior parte di noi porta occhiali rosa).
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FATTORI CHE IMPEDISCONO DI ATTRIBUIRE
IL SUCCESSO DI CASI SINGOLI
ALLA PSICOTERAPIA PRATICATA
• Miglioramento o remissione spontanei (regressione
verso la media)
• Effetti aspecifici
- effetto placebo legati alla convinzione di ricevere un
trattamento
- elementi aspecifici propri di ogni buona pratica
clinica (alleanza terapeutica, sostegno psichico)
• Selezione dei casi
- selezione della memoria
- selezione dell’illustrazione
• Soggettività nell’interpretazione della gravità e degli
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esiti
Le 10 C
per valutare gli studi sull’efficacia degli interventi
da: Morosini P. (1998). Valutazione dell’efficacia degli interventi sanitari. Salute e Territorio, 108/109: 130-137.
1 Confronto
L’efficacia di un intervento può essere giudicata solo in modo probabilistico,
osservando gruppi di persone trattate in modo diverso
2 Confrontabilità dei gruppi a confronto
Omogeneità o correzione per i fattori “prognostici”. Introduzione della
randomizzazione alla fine degli anni 40
3 Confrontabilità delle rilevazioni
Variabili robuste e fragili. Concetto di doppia cecità
4 Completezza degli esiti
Non solo esiti biologici ma anche clinici e di funzionamento sociale, effetti
collaterali
5. Completezza del follow-up
Intention to treat. Considerazione dei persi di vista. Durata sufficiente
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Le 10 C per valutare gli studi sull’efficacia degli interventi
2/2
6. Coerenza dei trattamenti
Replicabilità, “manualizzazione”,
contaminazioni
considerare
eventuali
cointerventi
7. Casualità.
Significatività statistica e significato clinico
8. Congruenza dei pazienti studiati con quelli della pratica.
Anche in questo caso il termine congruenza è un po’ forzato.
9. Continuità della sorveglianza
Effetti collaterali rari, effetti diversi in pazienti diversi da quelli studiati
10 Costi
Non solo per i servizi, ma anche per i pazienti e i familiari; non solo costi
monetari, ma anche tempi
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e
Cause di conclusioni sbagliate
Cause metodologiche
•Distorsione da selezione, iniziale (gruppi non rappresentativi
e/o non confrontabili) e finale (perdita al follow-up; follow-up
breve)
• Distorsione da rilevazioni (dati non riproducibili e non accurati)
• Variabilità casuale
• Confondimento
Cause legate agli atteggiamenti culturali
•Fede nel razionale fisiopatologico (un tempo salasso, oggi terapia
ormonale sostitutiva in menopausa o farmaci antiaritmici
nell’infarto)
•Fede nella tradizione
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METODI DI VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA
DEGLI INTERVENTI PSICOSOCIALI
• Descrizione degli esiti senza controlli
• Studio pre-post monocentrico
•Studio pre-post multicentrico
•Studio caso-controllo
•Studio controllato non randomizzato, con
confronto di centri o di soggetti
•Studio controllato randomizzato tipo cluster
•Studio controllato randomizzato di soggetti
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LIMITI DI
GENERALIZZABILITÀ O VALIDITÀ ESTERNA
DEGLI STUDI CONTROLLATI RANDOMIZZATI
• Selezione dei pazienti che possono non essere
rappresentativi dei pazienti visti nella pratica
• Effettuati con risorse e attenzione maggiori di
quelle normali
• Scelte di comodo dei trattamento di controllo
• Distorsione da pubblicazione
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DIFFICOLTÀ METODOLOGICHE
NELL’EFFETTUAZIONE DEGLI STUDI
• Maggiore facilità di cointervento (ad esempio da pf)
• Maggiore facilità di contaminazione, che rende
difficili i confronti tra soggetti negli stessi centri
• Impossibilità di cecità
• Maggiore difficoltà di formazione e di uniformità
dell’intervento, maggiore influenza del fattore
“personalità del professionista” e dell’entusiasmo
degli originatori
• Maggiore rischio di abbandono
• Possibilità di maggiore differenza tra efficacia
sperimentale e efficacia nella pratica
NO Maggiore difficoltà metodologiche e concettuali nel
definire e rilevare gli esiti
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DIFFICOLTÀ PRATICHE
NELL’EFFETTUAZIONE DEGLI STUDI
• Carenza di finanziamenti
• Scarso interesse della maggior parte degli istituti
universitari di psichiatria e di psicologia
•Pregiudizi nei confronti del metodo scientifico e
scarsa consapevolezza delle distorsioni da selezione
e da rilevazione e della variabilità casuale
•Scarsa consapevolezza della potenziale efficacia
degli interventi psicosociali rispetto a quelli
farmacologici
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