Slides - Polmoniti

INFEZIONI BASSE VIE
RESPIRATORIE
•
•
•
•
•
BRONCHITE ACUTA
BRONCHIOLITE
POLMONITE
PLEURITE
ASCESSO POLMONARE
Polmonite: Definizione
Il termine “polmonite infettiva” definisce un
processo infiammatorio che coinvolge le strutture
parenchimali polmonari,
come diretta consequenza della reazione
dell’ospite alla presenza
in tali strutture di microrganismi.
Polmoniti in età pediatrica
Invasione del polmone da parte di agenti infettivi
Risposta infiammatoria acuta
Migrazione dei neutrofili.
Liberazione di mediatori e radicali
dell’ossigeno.
Aumento della permeabilità vascolare.
Perdita di surfattante.
Perdita di aria nel polmone.
Consolidamento di parte del
polmone.
POLMONITI
CLASSIFICAZIONE
POLMONITE
Acquisita in comunità
Manovre e
Tipica
Atipica
strumentazione
Strep.pneumoniae
Mycopl. pneumoniae
H. influenzae
Chlam. pneumoniae
Chlam. psittaci
Immunocompromesso
Nosocomiale
Personale
sanitario
chirurgica
Pseudomonas aer
Bacilli Gram Legionellapneumophila
Staph.aureus
Contaminazione
ambientale
Pneum.carinii
Cytomegalovirus
Aspergillus spp
Candida spp.
M.tuberculosis
Meccanismi locali che proteggono i
polmoni dalle infezioni
 Filtro nasale
 Riflesso epiglottico (rischio di aspirazione)
 Tosse
 Clearance muco-ciliare
 Macrofagi alveolari
 Drenaggio linfatico
Fattori che favoriscono
le infezioni polmonari:
 Condizioni socio-economiche
 Esposizione al fumo di sigaretta
 Inquinamento atmosferico
 Parto prematuro
 Aumento dell’ospedalizzazione
Fattori che predispongono alle infezioni
polmonari ricorrenti
 Difetti anatomici congeniti ed acquisiti
 Sequestri polmonari e fistole tracheo-esofagee
 Presenza corpi estranei
 Deficit immunologici congeniti o acquisiti
 Discinesie ciliari
 Fibrosi cistica
 Malattie cardiovascolari
 Predisposizione atopica
 Reflusso gastro-esofageo
Polmonite
Classificazione anatomica
 Bronchiolite
 Polmonite lobare
 Polmonite lobulare o broncopolmonite
 Polmonite interstiziale
 Polmonite necrotizzante
 a) ascesso (stafilo, Klebs, anaerobi, funghi)
 b) gangrena (anaerobi)

Eziologia delle polmoniti pediatriche acquisite
in comunità in base all’età
Nascita – 20 giorni
4 mesi- 4 anni
Streptococchi gruppo B
Batteri enterici Gram –
Cytomegalovirus
Virus respiratori
S. Pneumoniae
H. Influenzae
3 settimane – 3 mesi
M. Pneumoniae
C. Trachomatis
M. Tuberculosis
RSV, Parainfluenza
5 –15 anni
S. Pneumoniae
B. Pertussis
S. Aureus
M. pneumoniae
S. pneumoniae
M. tuberculosis
Polmoniti
Eziologie virali
Gruppi di età
Virus
Prima infanzia
Sinciziale Respiratorio
Parainfluenza tipo 3
Parainfluenza tipo 1
Influenza A
Influenza B
Parainfluenza tipo 2
Adenovirus
Morbillo
Cytomegalovirus
Picornavirus
+++
++
++
+
++
+
+
+
+-
Prescolare Scolare
++
+
++
++
+
+
++
++-
++
+
++
++
+++++-
Polmoniti
Eziologie batteriche rare
 Legionella pneumophila (aria condizionata)
 Branhamella catarrhalis
 Streptococcus gruppo A
 Francisella tularensis
 Chlamydia psittaci (esposizione ai pappagalli)
 Coxiella burneti (Febbre Q)
 Salmonella cholerae-suis
Diagnosi clinica
Polmoniti acquisite in comunità
“tipiche”
Esordio con febbre, brividi,
tosse produttiva con catarro purulento,
alle volte dolore, cianosi, tachipnea,
compromissione dello stato generale.
Ipofonesi alla percussione,
aumento del FVT,
soffio bronchiale aspro.
Sindrome pneumonitica “atipica”
 Inizio insidioso e progressivo, malessere generale
per 24-48 ore, successivamente febbre, senso di
freddo, mucosite delle prime vie e congiuntivite, tosse
insistente, secca e stizzosa, segni extratoracici quali
cefalea, mialgia, artralgie, astenia, faringodinia,
nausea, vomito.
 Stato generale ben conservato ed obiettività
polmonare modesta con rantoli medio e
teleinspiratori.
TIPICA
ATIPICA
Sviluppo improvviso
Sviluppo progressivo
Tosse produttiva
Tosse secca
Espettorato purulento con
PMN e patogeni
Dolore toracico
Espettorato scarso
Febbre elevata
Scarsa febbre
Leucocitosi
Non leucocitosi
Bruciore retrosternale
Polmoniti
Classificazioni dei sintomi
 Generali
 Polmonari
 Extrapolmonari
Polmoniti
Sintomi generali
 Febbre
 Tachicardia
 Brividi
 Cefalea
 Facile irritabilità
 Agitazione motoria
 Stato ansioso
 Astenia-Sonnolenza
 Sintomi gastrointestinali (vomito,
distensione addominale, diarrea e
dolori addominali)
Polmoniti
Sintomi polmonari
Alitamento delle pinne nasali (neonato)
Tachipnea
Apnea
Dispnea (attivazione dei muscoli accessori intercostal
ed addominali)
Tosse
Dolore toracico
Polmoniti
Tachipnea
Età
FR (atti/min)
0-2 mesi
> 60
3-12 mesi
> 50
13 mesi – 5 anni
> 40
Manifestazioni cliniche che suggeriscono una
diagnosi
eziologica
di
polmonite
Cute
Eritema multiforme
Rash maculopapulare
Ascessi
Petecchie
Eritema nodoso
Mycoplasma pneumoniae
Morbillo
Staphilococcus aureus
Neisseria Meningitidis
Chlamydia pn; Micob. tbc
Cavo orale
Petecchie
Streptococcus Gruppo A
Orecchio
Miringite bollosa
Mycoplasma pneumoniae
SNC
Atassia cerebellare
Encefalite
Cuore
Pericardite
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae
Coxiella burneti
Haemophilus influenzae
Manifestazioni cliniche che suggeriscono una
diagnosi eziologica di polmonite
Occhio
Congiuntivite
Uveite retinite
Fibrosi Cistica
Immunodeficienza
Congenita/HIV
Granulomatosi cr.
Morbillo
Adenovirus
Chlamydia pn
Mycobacterium tbc
Staphilococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Pneumocistis carinii
Micosi
Anaerobi
Micosi polmonare
Polmoniti
Sintomi nel neonato
Sono inizialmente aspecifici:
 ipotermia
 ipertermia
 rifiuto della suzione
 torpore
 convulsioni
Poi compare:
 distress respiratorio
 apnea
I sintomi respiratori possono anche
non essere presenti
Polmoniti
Esame obiettivo del torace
Percussione
 Ipofonesi
 Iperfonesi
Broncopolmonite estesa,
interessamento pleurico
Intrappolamento aereo
Auscultazione
 Riduzione del murmure vescicolare
 Rantoli fini
 Soffio bronchiale
 Reperto asmatiforme
Sospetto di polmonite
Addensamento polmonare (Rx) e uno dei seguenti segni:
• Tosse
• Tachipnea
• Febbre superiore a 38° C
o almeno due dei seguenti segni:
• Dolore toracico
• Decadimento condizioni generali
• Segni semeiologici di addensamento polmonare
• Globuli bianchi superiori a 12.000/mmc.
Polmoniti
Diagnosi
 Esame clinico: febbre, tosse, affanno, letargia
 Esami complementari:
• Radiografia torace
• Tests di laboratorio
• Identificazione dell’agente eziologico
Polmoniti
Esame radiologico
Sede anatomica
• Bronchiale – Bronchiolare
• Alveolare
• Interstiziale
• Pleurica
Obiettività radiologica
Ipertrasparenza con
iperdistensione e opacità lineari
peribronchiali
Riduzione della trasparenza,
broncogramma aereo, opacità
flocconose bilaterali
Opacità lineri disseminate
circolari o rettilinee
Immagine densa a limiti netti
Polmoniti
Quadri anatomo-radiologici
Polmonite lobare: area consolidativa periferica, non
segmentale, che evolve in opacità lobare, frequente
broncogramma aereo, senza riduzione di volume del
parenchima colpito
Polmonite lobare
Round pneumonia
RX TORACE
Addensamento parenchimale nel lobo medio
Polmoniti
Quadri anatomo-radiologici
Broncopolmonite: opacità nodulari maldefinite che
corrispondono
a singoli lobuli o a gruppi di lobuli come
consolidamento peribronchiale.
Parziale perdita di volume per frequenti atelettasie
e broncogramma aereo generalmente assente.
Polmoniti
Quadri anatomo-radiologici
Polmonite interstiziale: ispessimento delle strutture
bronco-vasali, noduli, opacità reticolari o reticolonodulari
diffuse o localizzate, aree di atelettasia
subsegmentale.
Vi è anche consolidazione alveolare.
Polmonite virale
Polmonite da Pneumocystis carinii
Polmoniti - Diagnosi eziologica
• Emocultura
• Coltura espettorato
• Coltura tampone faringeo
• Coltura secrezione rino-faringea
• Coltura aspirato sottoglottideo
• Esame microscopico diretto
• Lavaggio broncoalveolare e gastrico
• Antigenuria (es. S. pneumoniae)
• Coltura per agenti virali
• Ricerca del genoma del germe mediante P.C.R.
• Ricerca sierologica degli anticorpi
• Intradermoreazione di Mantoux
Ricerca di antigeni:
Esistono in commercio kit per:
(Immunofluorescenza diretta e indiretta)
-
B. pertussis (tampone naso-faringeo)
L. pneumophila (strisci per apposiz. di tessuto)
C. trachomatis (secrezioni naso-faringee)
P. carinii (strisci per apposiz. di tessuto)
RSV (secrezioni naso-faringee)
Influenza A e B (secrezioni naso-faringee)
Parainfluenza 1-3 (secrezioni naso-faringee)
Sonde di acidi nucleici:
-Streptococco A
-Mycobacterium tubercolosis
-B. pertussis
Difficoltà nella ricerca della causa
eziologica delle polmoniti
 Almeno il 40% resta senza diagnosi di eziologia infettiva
Influenza della tecnica di prelievo e di trasporto; delle
capacità tecniche del Laboratorio
 L’esame colturale dell’espettorato e del tampone faringeo
possono essere contaminati da batteri saprofiti orofaringei
 Influenza di precedenti trattamenti antibiotici
 La diagnosi eziologica giunge spesso intempestiva
 La presenza di un agente infettivo isolato non esclude la
contemporanea importanza eziologica di un altro agente
infettivo.
Polmoniti
Diagnosi differenziale
Anamnesi
Età
Febbre
Comparsa
Batteri
tutti, prima
infanzia
di solito
 39° C
acuta
Malati
conviventi
no
Altri segni
rigor o
tossicosi
Tosse
produttiva
Virus
tutte
di solito
< 39° C
insidiosa
1
Micoplasmi
età scolare
di solito
< 39° C
tosse che
peggiora
sì, in
sì, non
contemporanea in
contemporanea
mialgia, rash,
mal di testa,di
mucosite
gola, brividi,
mialgie
non produttiva secca, non
produttiva
Polmoniti
Diagnosi differenziale
Es. obiettivo
Batteri
Virus
2
Micoplasmi
Dolore
toracico
no/sì
no
Condizioni
generali
peggiori
del reperto
migliori o uguali migliori del
al reperto
reperto
Auscultazione focolaio
localizzato
senza rantoli,
rumori sordi e
attenuati
no
focolai diffusi,
rantoli
rantoli bilaterali, unilaterali di
sibili
uno o più
lobi, sibili
Polmoniti
Diagnosi differenziale
Esami di
Batteri
laboratorio
Virus
3
Micoplasmi
Radiografia Iperareazione,
iperareazione,
opacità alveolare infiltrazione
o subsegmentale interstiziale
diffusa perilare
Liquido
no / sì tanto
no / sì poco
pleurico
Opacità
alveolare ed
interstiziale
unilaterale
no / sì poco
Leucociti
periferici
> 15000 (N)
< 15000 (L)
< 15000 (N)
Sputo
Abbondante,
neutrofili e
batteri
Scarso, cellule
epiteliali e
mononucleate
Scarso e poi
abbondante,
cellule
mononucleate,
detriti, talora
neutrofili
Difficoltà di formulare una diagnosi eziologica
in base all’età e ai reperti radiologici ed
ematochimici
• Età
virus, Chlamydia, Pneumococco
Mycoplasma, Pneumococco
• Indici di flogosi:VES, GB, neutrofili, PCR
batteri
virus, patogeni intracellulari
• RXgrafia torace: focolai di consolidazione parenchimale = B
alterazioni diffuse e/o interstiziali = V
Seguendo questi schemi la percentuale di errore nel
classificare la forma come batterica o non batterica
sarebbe del 33% e quindi troppo elevata
Condizioni patologiche capaci di
simulare una polmonite
 Microaspirazione, reflusso gastro-esofageo, fistola
tracheo-esofagea
 Inalazione di corpo estraneo
 Alveolite (pneumopatia da ipersensibilità)
 Anomalie congenite
 Collagenopatie
 Emopatie
 Neoplasie polmonari
 Cardiopatie con iperafflusso polmonare
Polmoniti
Definizione di gravità
A) Condizioni preesistenti
- Patologie respiratorie
- Difetti immunologici
- Dove è stata contratta l’infezione
- Esito o complicanza di aspirazione
- Condizioni ambientali sfavorevoli
Polmonite
Definizione di gravità
B) Gravità dei sintomi presenti
- Aumento frequenza respiratoria
- Ipotensione arteriosa
- Aumento frequenza cardiaca
- Cianosi o bassa saturazione O2
- Shock settico
- Aumento azotemia o creatininemia
- Aumento GB-N-VES-PCR
- Diminuzione GB
- Coinvolgimento di più lobi polmonari
- Versamento pleurico
Polmoniti
Casi lievi
• Assenza di condizioni predisponenti
• Anamnesi non impegnativa
• Condizioni generali buone
• Senza impegno respiratorio evidente
• Modesti o dubbi segni di localizzazione
• Senza febbre elevata o che duri più di due o tre
giorni
• Risposta alla terapia (se effettuata) buona o
rapida
Polmoniti
Casi gravi
• Anamnesi respiratoria importante
• Condizioni anatomo-immunologiche predisponenti
• Condizioni generali impegnative
• Polipnea
• Altri segni di insufficienza respiratoria
• Reperti radiologici (addensamenti estesi, multipli,
versamenti)
Motivi che consigliano il ricovero dei
bambini con broncopolmonite
 Età < 6 mesi
 Ipossiemia
 Importante distress respiratorio
 Incapacità a mangiare e bere
 Stato tossico
 Mancata risposta alla terapia orale
 Polmoniti ricorrenti
 Altra malattia di base
 Scarsa compliance familiare
Polmoniti
Incidenza eziologica e gravità
Casi di polmonite
moderatamente
grave
Casi di polmonite
grave
Casi di polmonite
lieve
Pneumococco 35%
H. influenzae 10%
M. pneumoniae 2-15%
C. pneumoniae 2-10%
Legionella sp. < 5%
Miscellanea < 5%
Pneumococco 35%
H. influenzae 10%
Legionella sp. 2-15%
M. pneumoniae 2-15%
C. pneumoniae 2-10%
S. aureus <5%
Bacilli Gram- < 5%
Miscellanea < 5%
Pneumococco 15-35%
Legionella sp. 10%
H. influenzae 5-10%
P. aeruginosa 5-10%
S. aureus 5-10%
M. pneumoniae < 5%
C. pneumoniae < 5%
Miscellanea < 5%
Polmoniti
Complicanze
Forme virali
• Bronchiectasie (Adenovirus)
• Predisposizione asma
• Fibrosi polmonare
• Decesso (deficit immunitario)
Forme batteriche
• Empiema (40%)
• Pneumatocele (Staph.)
• Pneumotorace
• Ascesso polmonare
• Pericardite
• Sepsi, meningite, artrite, ecc.
• Decesso
Polmoniti
Terapia empirica
1) Non è possibile colpire con un solo antibiotico tutti
gli agenti infettivi.
2) L’eziologia è spesso multipla.
3) La qualità dell’agente eziologico non coincide con la
gravità.
Quindi antibiotico, luogo di cura e la qualità delle
cure sono in relazione alla gravità
Polmoniti
Terapia - Considerazioni generali
- Se il bambino è già in trattamento a domicilio senza
risposta clinica utilizzare un antibiotico a spettro diverso
da quello già usato.
- Nei casi in cui si è scelta la terapia parenterale è possibile
dopo qualche giorno tornare ad una terapia per os.
- Generalmente il trattamento è di 10-15 giorni, nelle forme
non complicate.
- Il trattamento sarà più aggressivo e più prolungato:
nei neonati, negli immunodepressi e quando esistono malattie gravi
concomitanti. E’ opportuno attendere qualche ora prima di iniziare
l’antibiotico per eseguire le colture.
- Nelle forme gravi o complicate è indispensabile il controllo
radiologico prima di sospendere la terapia antibiotica.
Polmoniti pediatriche acquisite in comunità
“trattamento domiciliare”
•
•
•
•
•
Antipiretici.
Analgesici.
Liquidi per os.
Antibiotico per os.
Se non c’è miglioramento dopo 48 ore va
rivalutato.
Polmoniti pediatriche acquisite in comunità
“trattamento ospedaliero”
• Ossigeno terapia (quando saturazione
<92% in aria).
• Liquidi per ev (80% del fabbisogno
giornaliero).
• Antipiretci ed analgesici.
• Fisoterapia (posizione).
• Antibioticoterapia
Terapia delle polmoniti
Gruppi età
A domicilio
Ospedalizzato
(senza
addensamento
lobare e
versamento)
Ospedalizzato
con
addensamento
lobare e
versamento
Nascita –20 giorni
Ospedalizzare
Ampicillina + gentamicina IV con
cefotaxime
Ampicillina + gentamicina IV con
cefotaxime
*
3 settimane –3 mesi
Macrolide x os
(ospedalizzare se febbre o
ipossia)
Macrolide eventualmente con
Ceftriazone EV
Ceftriazone EV
* Terapia anti- S.aureus
4 mesi – 4 anni
Amoxicillina – a.clavulanico) x
os
Polmonite virale (no antibiotico)
CeftriazoneEV
Ceftriazone EV
*
5 – 15 anni
Macrolide x os
Macrolide eventualmente con ampicillina
ev
Ceftriazone EV
*
Terapia delle polmoniti lievi
• Non dare l’antibiotico i.m. e pensare all’eziologia virale
(adatta solo nel 33% dei bambini).
• Penicillina semisintetica per os (amoxicillina-acido
clavulanico) (coprirebbe il 40-50% dei pazienti).
• Macrolidi (eritromicina, claritromicina): Mycoplasma
p. e Chlamydia (15-18%) ed H. Influenzae e B.
catharralis (15-18%) (coprirebbe il 30-50%).
• Cefalosporine terza generazione per os resistenti alle
beta-lattamasi (ceftibuten, cefixime): Pneumococco
(33%), H. influenzae, B. catharralis (15-18%)
(coprirebbe il 40-50%).
Terapia delle polmoniti moderatamente gravi
• Antibiotico non per via orale (spesso vomito).
• 10-15% Gram – (E.coli, Klebsiella).
• Cefalosporine terza generazione (ceftazidime,
cefipime, ceftriazone, cefotaxime) per via
generale che coprono anche Pneumococco,
Moraxella, H.influenzae e Gam- (coprono il
50% dei casi).
• Macrolidi (si arriverebbe a coprire il 70% delle
eziologie).
Terapia delle polmoniti gravi
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
Iniziare con cefalosporina di terza
generazione.
Ricercare il germe.
S.aureus meticillino resistente, enterococchi resistenti,
pneumococchi resistenti ai beta-lattamici (vancomicina o
teicoplanina).
Legionelle, Mycoplasma e Chlamydia (macrolide).
E. coli (aminoglicoside).
Pseudomonas (ceftazidime e tobramicina).
Klebsiella (aminoglicosidi, imipemen, aztreonam)
Polmoniti - Terapia
Forme lievi
a domicilio
1) Nessun antibiotico = virus
2) Cefalosporina IIIa generazione:
b lattamasi - Pneumococco (33%)
40 -45% dei casi
Haemophilus - Branamella (10%)
3) Penicillina semisintetica eventualmente protetta :
Pneumococchi - Haemophilus
40 -45% dei casi
b lattamasi
4) Macrolidi:
Mycoplasma - Chlamydia
40 -45% dei casi
Haemophilus - Branamella
Sorvegliare e passare da una terapia ad un’altra
se non c’è risposta
Polmoniti - Terapia
Forme moderatamente gravi
domicilio
ospedale
1) Necessità di iniziare per via parenterale
2) 10% dei casi forse Gram- (Klebsiella, E.coli)
Cefalosporina IIIa i.m. associata o meno a Macrolidi
Polmoniti - Terapia
Forme gravi
ospedale
Cefalosporina IIIa i.m. o e.v.
+
altro antibiotico in relazione
alla diagnosi eziologica
Associazioni antibiotiche
nelle polmoniti
Neonato
Immunocompromesso
Sepsi ad eziologia ignota
Tubercolosi
Infezioni polimicrobiche
Betalattamico
+
Aminoglicosidico
Durata del trattamento
(da Bartlett modificata - 2000)
 S. pneumoniae
fino a 3-5 gg dopo lo
sfebbramento
(in media 10 gg)
 M. pneumoniae
2-3 settimane
 C. pneumoniae
10-14 giorni
 Legionella
21 giorni
 Eziologia sconosciuta
10-14 giorni (*)
(*) Valutare gravità iniziale e precocità della risposta
Follow up
Risposta al trattamento iniziale:
 nel pz. inizialmente instabile: progressiva normalizzazione
dei parametri vitali entro 24-72 h dall’inizio del trattamento
 miglioramento soggettivo entro 3-5 gg
 defervescenza entro 2-4 gg (6-7 gg nel pz. batteriemico)
 risoluzione leucocitosi entro il 4° gg dall’inizio della terapia
Misure aggiuntive nel trattamento delle
infezioni polmonari
 Fisioterapia
 Aspirazione dei secreti
 Fibrobroncoscopia
 Aerosol ?
 Espettoranti ?
 Mucolitici ?
 Broncodilatatori ?
 Idratazione
 Ossigenoterapia
Terapia sintomatica nelle infezioni
polmonari virali e nel lattante
 Fluidificazione dei secreti
 Fisioterapia
 Broncodilatatori
 Cortisonici ?
 Ossigenoterapia
 Corretta nutrizione (calorica ed idrica)
Polmoniti
Prognosi
Regressione per le forme non complicate:
 Entro 10-12 giorni:
- sintomi clinici generali
- alcuni sintomi respiratori (dispnea, ipofonesi, rantoli
crepitanti, wheezing)
- leucocitosi (se presente)
- indici di flogosi
 Entro 2-3 settimane:
- tosse
- rumori polmonari residui
 Entro 1-5 mesi:
- immagini radiologiche
Polmoniti
Complicanze
Forme virali
• Bronchiectasie (Adenovirus)
• Predisposizione asma
• Fibrosi polmonare
• Decesso (deficit immunitario)
Forme batteriche
• Empiema (40%)
• Pneumatocele (Staph.)
• Pneumotorace
• Ascesso polmonare
• Pericardite
• Sepsi, meningite, artrite, ecc.
• Decessi
Polmoniti
Prognosi
I tempi di guarigione nelle forme complicate sono
si prolungano anche fino a 5-6 mesi
Possono insorgere raramente sequele e
complicanze tardive come:
- Fibrosi polmonare
- Polmone iperlucente o S. di MacLeod
- Noduli polmonari
- Bronchiectasie secondarie