la polmonite

LE POLMONITI
DEFINIZIONI
e
CLASSIFICAZIONE
DEFINIZIONI
LA POLMONITE
Patologia acuta del parenchima polmonare
associata a sintomi tipici dell’infezione e
presenza di infiltrato all’Rx torace e/o
quadro auscultatorio toracico
compatibile
CLASSIFICAZIONE
ANATOMICA/RADIOLOGICA
•
•
•
•
Polmonite lobare
Polmonite multilobare
Bronco-polmonite
Polmonite interstiziale
CLASSIFICAZIONE
CLINICA (1)
• Community Acquired Pneumonia (CAP):
paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno
di 48-72 ore ovvero residente in casa di riposo o
simili da meno di 14 giorni dall’insorgenza dei
sintomi
• Hospital Acquired Pneumonia (HAP): trascorsi
almeno due giorni dal ricovero in ospedale oppure
entro 48 ore dalle dimissioni.
CLASSIFICAZIONE
CLINICA (2)
• Ventilator Associated Pneumonia (VAP): insorta in
ventilato nelle 48-72 ore successive al posizionamento del
tubo endotracheale
• Health Care Associated Pneumonia (HCAP):
– soggetti ricevono una terapia endovenosa nel loro domicilio, in
lungodegenza
– soggetti che frequentano una struttura ospedaliera
(ambulatorio, Day-hospital, centro per la dialisi)
– sottoposti, nei 30 giorni precedenti, a trattamento
chemioterapico endovenoso
– ricoverati in ambito ospedaliero per più di due giorni nei tre mesi
precedenti
CLASSIFICAZIONE
CLINICA
• Le polmoniti nosocomiali possono essere
suddivise in:
– EARLY: primi 4 gg di ospedalizzazione
– LATE: dopo i primi 4 gg di ospedalizzazione
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
•
•
•
•
•
incidenza 8-15/1000 per anno
maggiore agli estremi dell’età
soprattutto nei mesi invernali
più frequenti nei maschi
mortalità (CAP) 1-5% al
domicilio, 12% in ospedale
EZIOLOGIA
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
• Streptococcus pneumoniae
• Altri:
–
–
–
–
Haemophilus influenzae
S. aureus
Moraxella catarralis
altri gram negativi (Klebsiella, Enterobactec, E.
coli, P. aeruginosa)
– atipici e intracellulari (Mycoplasma
pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia
specieae)
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
Condizioni cliniche predisponenti a specifiche eziologie
CONDIZIONI
PATOLOGIE PROBABILI
BPCO-tabagismo
S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarralis, L. pneumophila
Virus influenzale, S. aureus, S.
pneumoniae, H. influenzae
Anaerobi
Epidemia influenzale
Sospetta aspirazione,
scarsa igiene orale
Alcolismo
Anaerobi, bacilli gram
negativi (es. K. pneumoniae)
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
Condizioni cliniche predispongono a specifiche eziologie
(2)
S. pneumoniae resistente a
Recente trattamento
penicilline e macrolidi, P.
antibiotico
Pregressa splenectomia
aerugiosa
S. pneumoniae
Patologia polmonare
(bronchiectasie, fibrosi cistica)
P. aeruginosa, Pseudomonas
cepacia, S. aureus
Tossicodipendenza
S. aureus, anaerobi, Mycobacterim
tubercolosis, Pneumocystis carinii
Residenza in casa di riposo,
RSA
S. pneumoniae, S. aureus, bacilli gram
negativi, anaerobi, C. pneumoniae
POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP - VAP)
• Spesso polimicrobiche
• bacilli gram negativi (E. coli, K. pneumoniae,
P. aeruginosa, Acinetobacter)
• cocchi gram positivi (S. aureus, compreso
MRSA, Streptococchi)
• virus e funghi in pazienti
immunocompromessi
POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP)
• Early onset: Moraxella catarrhalis, H.
influenzae, S. pneumoniae
• Late onset: Klebsiella, E. coli, P.
mirabilis, Acinetobacter, P. aeruginosa,
S. aureus (inclusi meticillino resistenti),
virus, funghi
HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIA (HCAP)
Popolazioni batteriche più simili a
quelle delle forme nosocomiali
rispetto alle forme domiciliari
PATOGENESI
PATOGENESI
• Agente infettante
– Virulenza
– Carica batterica
• Fallimento meccanismi di
difesa
PATOGENESI: I MECCANISMI DI DIFESA
• Riflesso della tosse
• Clearance muco-ciliare
• Alterazioni del muco
• Alterazioni del compartimento
macrofagico-alveolare
• Alterazioni del sistema
immunitario
PATOGENESI: L’ AGENTE INFETTANTE
• Microaspirazione di organismi
colonizzanti il tratto orofaringeo o
materiale dal sistema gastroenterico (spt
pazienti intubati)
• Contatto con dispositivi contaminati
• Alterazioni del pH dello stomaco
facilitano infezioni dal tratto
gastroenterico
• Più raramente attraverso batteriemie da
altri foci infetti
PATOGENESI: il ruolo del pH gastrico
NOTA 1 AIFA:
• dimostrato l’aumento di incidenza di CAP
Lae
prescrizione
a carico utilizzati
del SSN è limitata:
HAP quando
inibitori di
ALLA PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE GRAVI
pompa,
H2 o antiacidi SUPERIORE:
DEL
TRATTOanti
GASTROINTESTINALE
- in trattamento cronico con FANS
•- in nel
2008
la Society
terapia
antiaggregante
con of
ASAHealthcare
a basse dosi
Epidemiology a la Infectious Diseases
Purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio:
Society
of America
l’utilizzo
- storia
di pregresse
emorragiecontroindica
digestive o di ulcera
peptica
non
diguarita
anti con
H2terapia
e IPPeradicante
in pazienti non ad alto
- concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici
rischio
- età
avanzatadi sviluppare ulcere o gastriti da
stress
DIAGNOSI
VALUTAZIONE
CLINICA
RX TORACE
?
TEST
MICROBIOLOGICI
CLINICA, SINTOMI
• COMUNI (tosse, febbre, dolore pleuritico,
dispnea, espettorazione)
• GASTROINTESTINALI (nausea, vomito,
diarrea)
• ALTERAZIONE DELLO STATO MENTALE
CLINICA, SEGNI
•
•
•
•
FEBBRE
INCREMENTO FR
TACHICARDIA
EOP: RANTOLI, RIDUZIONE RESPIRO
CLINICA, LABORATORIO
• LEUCOCITOSI
• LEUCOPENIA (CORRELATA A PROGNOSI
PEGGIORE)
VALUTAZIONE RADIOLOGICA
• presenza di un
infiltrato all’Rx
torace
rappresenta un
gold standard
VALUTAZIONE MICROBIOLOGICA (CAP)
RACCOMANDATO TEST MICROBIOLOGICO
QUANDO SOSPETTATI AGENTI NON
RISPONDENTI ALL’ABITUALE TERAPIA
EMPIRICA (IDSA/ATS 2007)
VALUTAZIONE MICROBIOLOGICA (CAP)
Fallimento
precedenti
terapie
- Pazienti dimessi-al
domicilio:
test diagnostici
antibiotiche
opzionali
- Lesioni cavitate
- Pazienti ospedalizzati:
emocolture,
- Leucopenia
colorazione GRAM e colturale espettorato,
- Alcolismo
altro in pazienti selezionati
- Insufficienza epatica
- Pazienti ricoverati in terapia intensiva:
- Patologie ostruttive polmonari
emocolture, colorazione GRAM e colturale su
- Splenectomia
espettorato o aspirato tracheale, antigeni
- Recenti viaggi
urinari (pneumococco,
legionella)
- Versamento pleurico
EMOCOLTURA
PRO
- Se positiva permette di
fare diagnosi
- E’ spesso, in molte realtà
ospedaliere, l’unico esame
effettuabile
- Utile per monitorare le
antibiotico-resistenze
CONTRO
-La frequenza di positività è
bassa (7-16%)
-L’alta incidenza di falsi
positivi (10%), dovuti a
contaminanti, prolunga la
degenza
- La positività raramente
modifica la terapia
antibiotica
ESPETTORATO
LE LINEE GUIDA IDSA/ATS HANNO
RICONOSCIUTO IMPORTANTI LIMITAZIONI
RELATIVAMENTE A QUESTA INDAGINE,
INDICATA SOLO NEI SEGUENTI CASI:
- RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA
- FALLIMENTO DELLA TERAPIA EMPIRICA
- PRESENZA DI CAVITAZIONI
- ABUSO DI ALCOLICI
- GRAVI PATOLOGIE POLMONARI OSTRUTTIVE
- POSITIVITA’ DEGLI AG URINARI PER
PNEUMOCOCCO O LEGIONELLA
- VERSAMENTO PLEURICO
ESPETTORATO
STANDARD DI QUALITA’:
-OTTENUTO DOPO COLPO DI TOSSE
PROFONDO OTTENUTO PRIMA DELLA
TERAPIA ANTIBIOTICA
-COLTURE ESEGUITE ENTRO 2 ORE DAL
PRELIEVO (O A 4 °C ENTRO 24 ORE)
- MOLTI PMN E ASSENZA DI CELLULE
EPITELIALI SQUAMOSE
ANTIGENI URINARI
PRO
CONTRO
-Più sensibili e specifici della
- meno sensibili e specifici in
colorazione di GRAM e
pazienti senza batteriemia
coltura su espettorato
- non danno indicazioni
-Più facile da ottenere il
relativamente
campione rispetto l’espettorato all’antibiogramma
-Risultati ottenibili in tempi
brevi
- più elevata sensibilità degli
esami su espettorato o
emocoltura
DIAGNOSTICA VAP
• TUTTI i pazienti con una sospetta VAP devono
eseguire un prelievo delle secrezioni delle
basse vie respiratorie per analisi
microscopiche e colturali
– prelievi broncoscopici: BAL o spazzolato
– prelievi non broncoscopici (aspirazione
tracheobronchiale o mini BAL, attraverso il tubo
endotracheale)
CRITERI DI GRAVITA’
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI GRAVITA’ E RISCHIO DI COMPLICANZE
• il paziente è da
ricoverare?
• è da ricoverare in
terapia intensiva?
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI GRAVITA E RISCHIO DI COMPLICANZE (ATS)
ETA’
> 65 aa
PATOLOGIE ASSOCIATE
BPCO
Bronchiectasie
Neoplasie
Diabete mellito
Insufficienza renale
Scompenso cardiaco congestizio
Patologia epatica cronica
Abuso cronico di alcol
Malnutrizione o disfagia
Patologia cerebrovascolare
Splenectomia
Ospedalizzazione nell’anno precedente
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI GRAVITA E RISCHIO DI COMPLICANZE (ATS)
SEGNI CLINICI
FR > 30/min
PA sist < 90 mmHg, diast < 60 mmHg
T < 35 o > 40 °C
Confusione mentale o alterazione stato di coscienza
Localizzazioni extrapolmonari
ESAMI EMATOCHIMICI
GB < 4000/mm3 o > 30000/mm3 o neutrofili <1000/mm3
PaO2 < 60 mmHg o Sat HbO2 < 90 mmHg, PaCO2 > 50
mmHg (FiO2 21%)
Insufficienza renale
Rx torace: più di un lobo, cavità, vers pleurico o progressione
rapida
Ht < 30% o Hb < 9 g/dl
Sepsi o patologia d’organo (es acidosi metabolica, coagulopatia)
pH arterioso < 7.35
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI GRAVITA E RISCHIO DI COMPLICANZE (ATS)
Oltre ai criteri clinici occorre valutare:
-Problemi socio-assistenziali o logistici
-Scarsa affidabilità del paziente e/o dei familiari
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI RICOVERO (PORT) (1)
Caratteristiche del paziente
Punti
FATTORI DEMOGRAFICI
Età
Anni
Anni – 10
Maschio
Femmina
Residente presso casa di riposo o RSA
+ 10
PATOLOGIA ASSOCIATA
Malattia neoplastica
+ 30
Patologia epatica
+ 20
Scompenso congestizio
+ 10
Patologia cerebrovascolare
+ 10
Patologia renale
+ 10
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI RICOVERO (PORT) (2)
ESAME OBIETTIVO
STATO MENTALE ALTERATO
+ 20
FR > 30
+ 20
PA sist < 90 mmHg
+ 20
T < 35 o > 40 °C
+ 15
FC > 125/min
+ 10
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI DI RICOVERO (PORT) (3)
ESAMI DI LABORATORIO O RADIOLOGICI
pH < 7,35
Azotemia > 65 mg/dl
Natriemia < 130 mEq/L
Glicemia > 250 mg/dl
Ematocrito < 30%
PO2 < 60 mmHg o Sat HbO2 < 90%
Versamento pleurico
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO (PORT)
RISCHIO CLASSE PUNTI MORTALITA a GESTIONE
30 gg
BASSO
I
0-50
0.1%
DOMICILIO
II
51-70
0.6%
III
71-90
2.8%
MEDIO
IV
91-130
8.2%
ALTO
V
> 130
29.3
Domicilio/rico
vero breve
OSPEDALE
POLMONITI DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA NELL’ADUTO (CAP)
CRITERI PER INDIVIDUARE CAP GRAVE (ATS): TERAPIA INTENSIVA?
CRITERI MINORI
(utilizzabili solo all’ingresso in
ospedale)
PaO2/FiO2 < 250
CRITERI MAGGIORI
(criteri utilizzabili nel corso del
ricovero)
Necessità di ventilazione
meccanica
Polmonite bilaterale/multilobare Shock settico o necessità di
farmaci inotropi per > 4 ore
Pa Sistolica < 90 mmHg
Se sono presenti 2 criteri minori o 1 maggiore la polmonite è da considerare grave
CURB-65
PREDITTIVI DELLA MORTALITA’ NELLE CAP (BTS)
Confusione
Urea (> 7 mmol/l)
+1
+1
RR > 30/mim
Blood Pressure < 90 mmHg (sist) o
< 60 mmHg (diast)
+1
+1
Età > 65 aa
+1
CURB-65
MORTALITA’/CLASSE DI RISCHIO:
CLASSE
MORTALITA’
INDICAZIONI
0
0.7%
TRATTAMENTO DOMICILIARE
1
3.2%
TRATTAMENTO DOMICILIARE O OSPEDALIERO
2
13.0%
TRATTAMENTO OSPEDALIERO
3
17.0%
TRATTAMENTO OSPEDALIERO
4
41.5%
TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU
5
57.0%
TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU
TERAPIA:
(raccomandazioni generali)
RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE
CRITERI GENERALI (1)
- Per scegliere il trattamento antibiotico è
necessaria la stratificazione di gravità dei
pazienti
- Pazienti gestiti al domicilio è consigliabile un
controllo clinico entro le 72 ore
- L’efficacia dell’antibiotico non va valutata
prima delle 48-72 ore
- Di fronte a una diagnosi di polmonite l’inizio
del trattamento non deve essere dilazionato
RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE
CRITERI GENERALI (2)
- Per polmoniti in condizioni cliniche stabili è
indicata una terapia antibiotica orale (via
parenterale nelle forme a maggior rischio o
se non possibile somministrare per via orale)
- Quando il paziente è stabilizzato consigliato il
passaggio dalla via parenterale a quella orale
- Considerare nella scelta dell’antibiotico la
situazione epidemiologica locale
- Il trattamento antibiotico ha una durata di 710 gg, nelle forme da “germi difficili” 15-20
gg