tumori ovarici - epidemiologia

Tumori Testicolo e
Criptorchidismo
Tumori del testicolo
Epidemiologia
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Costituisce la più frequente neoplasia nel
maschio tra i 15 e i 35 anni.
La sua incidenza è cresciuta di 3-4 volte
negli ultimi 50 anni.
La completa guarigione è possibile nel 90%
dei pazienti.
Epidemiologia
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I gruppi più a rischio sono compresi tra i 20
e i 50 anni.
Il picco di incidenza è tra la III e IV decade di
vita.
Negli asiatici e nei neri d'America l'incidenza
è 6-8 volte inferiore rispetto alla razza
bianca.
FATTORI DI RISCHIO
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Fattori razziali: frequenza maggiore nei soggetti
caucasici rispetto agli afro-americani
Fattori genetici: delezione braccio corto
cromosoma 12
Criptorchidismo: il 7-10% dei pz affetti da k
testicolare ha un’anamnesi positiva per
criptorchidismo; questi soggetti presentano un
rischio 3-14 volte maggiore della popolazione
generale
Traumi testicolari ??
Nel 15% dei criptorchidi con tumore a cellule
germinali, il testicolo interessato è quello
normalmente disceso nello scroto
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
DEI TUMORI DEL TESTICOLO
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Tumori a cellule germinali (90-95%)
- Seminomi
- Non seminomi
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Tumori a cellule stromali (5-10%)
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Tumori misti
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DEI
TUMORI DEL TESTICOLO
Tumori a cellule germinali
A) Seminoma (40%) nelle sue varietà:
- TIPICO
- SPERMATOCITICO
- ANAPLASTICO
B) Tumori non seminomatosi:
- Carcinoma embrionario (20-25%)
- Tumori del sacco vitellino
- Teratoma (25-30%)
- Corioncarcinoma (puro solo nell’1%)
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
DEI TUMORI DEL TESTICOLO
Tumori non germinali: rappresentano il 6% delle
neoplasie testicolari, derivano da cellule stromali e
sono suddivisi in:
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Tumori a cellule Leydig spesso produce ormoni
steroidei della sfera sessuale (pseudopubertà precoce e
ginecomastia) 10% Mtx difficile predire l’andamento
Tumori a cellule del Sertoli,della granulosa e della teca
variamente combinati. Produzione di ormoni steroidei
(femminilizzazione con atrofia dei genitali) 10% Mts
Gonadoblastoma associazione tumori dello stroma con
tumori germinali,generalmente seminoma. Si evidenzia in
Sindrome Klinefelter. Possibili Mts
TUMORI A CELLULE GERMINALI
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La frequenza di questa patologia oscilla tra i 2-6
casi ogni 100000 abitanti di sesso maschile
Rappresenta l'1-2% di tutte le neoplasie maschili,
ed il 4-10% di tutti i cancri dell'apparato genitale
maschile
Dopo leucemie e linfomi è la neoplasia più
frequente nei maschi tra i 19-34 anni
FATTORI EZIOPATOGENETICI
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Criptorchidismo (incidenza aumenta del 50%)
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Fattori genetici (familiarità...)
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Sterilità
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Influenze ormonali (FSH- LH aumentati,
testosterone diminuito)
Traumi
Parotite ed infezioni genito urinarie (correlazione
dubbia)
ESAME OBIETTIVO
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GENITALE
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INGUINE
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ADDOME
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COLLO
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Diagnosi differenziale con torsione
testicolare, epididimite ed orchite
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
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Ecocolordoppler scrotale
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Tac addome con mezzo di contrasto
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Tac cranio e torace
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Linfografia
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La Tac dell'addome con contrasto valuta
l'eventuale interessamento neoplastico dei
linfonodi retroperitoneali
DIAGNOSI
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Il sintomo di presentazione più comune
(70% dei casi) è la comparsa di un
ingrossamento non dolente del testicolo o di
un senso di peso dell'organo
Solo nel 15-20% dei casi la tumefazione è
dolente, nel 4-6% è presente dolore in
assenza di tumefazione palpabile
Sintomi riferibili a metastasi nell'11-13%
(linfoadenomegalia sopraclaveare, dispnea e
sintomi respiratori da MTS polmonari)
DIAGNOSI
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Meno frequenti:
- dispepsia, nausea, vomito, ittero da impegno
retroduodenale e da MTS epatiche
- lombosciaitalgie da impegno linfonodale retroperitoneale;
disturbi neurologici da MTS cerebrospinali
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È necessario valutare il testicolo sospetto confrontandolo
con il controlaterale, esaminandone la forma, il volume, il
peso e la consistenza
È importante ricordare che ogni nodulo, ogni aumento del
volume testicolare dev’essere considerato una neoplasia
fino a prova contraria
MARKERS DEL TUMORE
TESTICOLARE
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La maggior parte dei tumori germinali non seminomatosi del
testicolo e parte delle neoplasie stromali secernono sostanze ad
attività ormonale e non
a-FETOPROTEINE: prodotte dalle cellule del sacco vitellino e
presente nel 50-70% dei non seminomi. In caso seminoma con
valori elevati di aFP ci si trova davanti forme miste
seminomatose e non seminomatose; tali forme vanno trattate di
conseguenza come non seminomi. E’ utile anche nel follow-up
dopo terapia adiuvante.
hCG: prodotto dal sincizio trofoblasto, è elevato nel 60-70% dei
non seminomi e nel 20% dei seminomi
LDH: indice di lisi cellulare, è elevato in caso di malattia
voluminosa
STADIAZIONE TNM
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T1: NEOPLASIA LIMITATA AL DIDIMO
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T2: MALATTIA INTERSSANTE LA TUNICA ALBUGINEA
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T3: INFILTRAZIONE DELLE RETE TESTIS E
DELL'EPIDIDIMO
T4: TUMORE CHE INFILTRA IL CORDONE SPERMATICO E
LA PARETE SCROTALE
STADIAZIONE
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Nx: LINFONODI REGIONALI NON VALUTABILI
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N0: NON MTS AI LINFONODI REGIONALI
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N1: INTERESSAMENTO DI UN UNICO LINFONODO O DI
DIVERSI LINFONODI, CON DIMENSIONI MASSIME DI 2 CM
N2: MTS DI UNO O DIVERSI LINFONODI, CON DIMENSIONI
MASSIME TRA 2 CM E 5 CM
N3: MTS IN UN UNICO LINFONODO CON DIMENSIONI
MASSIME > 5 CM
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N4: INTERESSAMENTO DEI LINFONODI IUXTAREGIONALI
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Linfonodi regionali: periaortici e pericavali
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Linfonodi iuxtaregionali: intrapelvici, mediastinici e
sopraclaveari
STADIAZIONE
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STADIO I: Nessuna evidenza di tumore metastatico
I A : Tumore confinato al testicolo e alle sue
appendici (T1-T2-T3).
I B: Tumore che infiltra il cordone spermatico (T4a)
o tumore che insorge in un testicolo non disceso
(criptoorchidismo)
I C : Il tumore infiltra lo scroto o insorge dopo la
chirurgia inguinale
STADIO II: Metastasi ai linfonodi
sottodiaframmatici (N1- N2-N3)
II A: Metastasi inferiori a 2 cm.
II B: Linfonodi fra 2 e 5 cm
II C: Linfonodi metastatici superiori a 5 cm.
STADIAZIONE
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STADIO III : interessamento mediastinico e
sopraclavare. Metastasi a distanza
III A : interessamento mediastinico o
sopraclaveare senza metastasi a distanza
III B : metastasi a distanza solo polmonari.
Meno di 5 nodi in ciascun campo polmonare
non superiori a 2 cm.
III C : metastasi in sede diversa dai polmoni.
Gli stadi I – II A – IIB sono considerati stadi
iniziali
Seminoma tipico
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Il seminoma puro colpisce maggiormente la
4° e la 5° decade
40% di tutte le neoplasie germinali
Marcato linfotropismo
Mtx tardive per via ematica ubiquitarie
Molto radiosensibile
Notevolmente chemioresponsivo
Seminoma tipico-vie di diffusione
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Linfonodi lomboaortici omolaterali
Mediastinici
Sovraclaveari
A sin sbocco del dotto toracico nella vena
succlavia
Testicoli criptorchidi ai lfnd iliaci omolaterali
e ai lfnd inguinali se pregressi interventi
inguinoscrotali
Seminoma non tipico
Spermatocitico insorge nell’anziano, raro, buona
prognosi
• Anaplastico
aggressivo, alto indice mitotico.Stadi più
avanzati ma ha le caratteristiche biologiche
del seminoma puro
• Trofoblastico
aspetti emorragici , presenza cellule del
sincizio trofoblasto.HCG secernente.A
parità di stadio e terapia ha prognosi
peggiore
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Non seminomi
• Carcinoma embrionale
forma pura 20% di tutte le neoplasie
testicolari
teratocarcinoma è la combinazione più
frequente
Mtx linfatiche ed ematiche (lfnd
paraaortici, polmoni )
Non seminomi
Tumore del sacco vitellino (Yolk)
carcinoma embrionale dell’età
infantile mtx per via ematica
nell’ adulto anche mtx lfnd
alti livelli di a feto proteina
(AFP)
Non seminomi
Teratoma maturo
decorso benigno solo nei
bambini
nell’adulto può dare mtx e andare
incontro a trasformazione
sarcomatosa
Non seminomi
Coriocarcinoma
forma più maligna
puro è molto raro (< 1%)
forme malignità attenuata
mtx ematiche, il tumore primitivo
può regredire
alti livelli di gonadotropine corioniche
(hCG- ß)
spesso ginecomastia
Non seminomi
Teratoma immaturo
tutti i gradi intermedi di
maturazione tra il carcinoma
embrionale e il teratoma maturo
grado di malignità intermedio
in malattia avanzata rischio elevato
di recidiva, poco responsivo a chemio
TERAPIA DEI TUMORI GERMINALI
NON SEMINOMI STADIO I
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Orchifunicolectomia
Se la TC, l’E.O. e i marcatori tumorali sono normali, si può
eseguire una RPLND (Retroperitoneal Limph Node
Dissection) in via precauzionale oppure sottoporli a followup
La RPLND può avere complicanze soprattutto nervose, con
conseguente eiaculazione retrograda o mancata
eiaculazione (FERTLITA’)
Costituendo i tumori in stadio II solo il 20-30% dei T1 ed
essendo sovrapponibile la sopravvivenza nei pazienti
sottposti e non ad RPLND, si può optare per una
sorveglianza accurata evitando la linfoadenectomia
retroperitoneale.
TERAPIA DEI TUMORI GERMINALI
NON SEMINOMI STADIO I
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
Per tumori classificati come T2-T4, si
preferisce eseguire la RPLND, infatti il 50% di
questi pazienti presenta una malattia allo
stadio II
La linfoadenectomia s’impone data l’elevata
percentuale di recidive
TERAPIA DEI TUMORI GERMINALI
NON SEMINOMI STADIO II
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Orchifunicolectomia + RPLND
Chemioterapia: per livelli aumentati di
a-fetoproteina e b-HCG, che indicano
MTS oltre il retroperitoneo
TERAPIA DEI TUMORI GERMINALI
SEMINOMI STADIO I - II
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Orchifunicolectomia
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Radioterapia retroperitoneale
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Chemioterapia: solo per le recidive
TERAPIA DEI TUMORI GERMINALI
CHEMIOTERAPIA
Indipendentemente dal tipo istologico, si usa in
tutti i pazienti con tumori in stadio II C o III
I farmaci utilizzati sono il cisplatino e l’etoposide,
la cui tossicità non è indifferente.
Il trattamento chemioterapico dà una risposta
completa nel 60% dei casi.
In caso di scarsa risposta, il paziente può essere
sottoposto a radicalizzazione chirurgica.
TUMORE E INFERTILITA'
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Danno diretto sul parenchima testicolare
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Alterato equilibrio endocrino
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Autoimmunità
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CIS (Carcinoma in situ)
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Oligospermia
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Conseguenza delle terapie
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L'orchiectomia non deprime la spermatogenesi
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Può verificarsi però una iniziale diminuizione della
spermatogenesi. È stato dimostrato un milglioramento
dei parametri del liquido spermatico ad 1-2 anni di
distanza dall'orchiectomia.
PREVENZIONE
DELL'INFERTILITA'
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Crioconservazione degli
spermatozoi se il paziente dovrà
sottoporsi a radiochemioterapia o a
linfoadenectomia retroperitoneale
CRIPTORCHIDISMO
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Il bambino che a 6-12 mesi di vita non ha ancora 1
o entrambi i testicoli nella borsa scrotale si
definisce criptorchide.
È la più frequenta anomalia dell'apparato urogenitale.
Tale patologia è presente nel 9-30% dei nati
prematuri, e nel 3-7% dei nati a termine.
Nell'80% dei bambini prematuri il criptorchidismo è
bilaterale mentre nei bambini nati a termine la
bilateralità si riferisce al 45%.
EZIOPATOGENESI
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Difetto della fisiologica discesa del testicolo nello scroto
Al secondo mese di vita intrauterina i testicoli, originati a
livello della regione lombare posteriore, iniziano a
scendere.
Al terzo mese assistiamo ad una migrazione
transaddominale dei testicoli arrivando alla regione
inguinale
All'ottavo mese, detta fase di migrazione trans-inguinale,
il testicolo passa dalla regione inguinale fino allo scroto.
Successivamente il dotto peritoneo vaginale si oblitera
nella sua parte craniale mentre caudalmente forma la
tunica vaginale del testicolo.
EZIOPATOGENESI
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Il controllo della discesa del testicolo nello scroto
non è ancora noto. Un ruolo determinante è dato
dal sistema endocrino.
L'ormone anti-mulleriano (AMH), prodotto dalle
cellule del Sertoli, controlla la migrazione
transaddominale, mentre il diidrotestosterone
(DHT), prodotto dalle cellule del Leydig controlla la
migrazione trans-inguinale.
ANOMALIE ASSOCIATE A
CRIPTORCHIDISMO
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Alterazioni istologiche al testicolo controlaterale
(diametro tubulare o indice spermatogonico
ridotto del 90%), fibrosi interstiziale, assenza
completa degli spermatogoni del 10%
Alterazioni della connessione didimo- epididimo o
alterazioni del deferente.
ANOMALIE RARE
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Organi genitali: ipospadia
Pareti addominali: Prune- Belly S.; estrofia
vescicale; onfalocele; sacroschisi; ernia
ombelicale; ernia inguinale
Uro-genitali: agenesia renale monolaterale;
duplicazioni ureterali; ectopie renali/ R. Ferro
cavallo ; reflusso vescico-ureterale.
CLASSIFICAZIONE CLINICA
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A. TESTICOLI PALPABILI 85%
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B. TESTICOLI NON PALPABILI 15%
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A. TESTICOLI PALPABILI ritenuti nell'85% dei casi: il testicolo è situato
lungo la normale via di migrazione (canale inguinale):
1. Posizione inguinale alta (III Sup.Can.Ing.) rientrante in addome
“Peeping Testis”: il testicolo è situato a livello dell'anello inguinale
interno, alla palpazione sfugge perchè rientra in addome
2. Posizione inguinale intermedia (III medio): può essere spinto con la
palpazione fino all'anello inguinale esterno
3. Posizione inguinale bassa (III inferiore) o “emergente”: non può
essere portato nello scroto; può essere portato manualmente nello
scroto ma risale al termine della manovra “testicolo retrattile
CLASSIFICAZIONE CLINICA
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TESTICOLO ECTOPICO: anomalia di posizione in cui il
testicolo è fuori della normale via di migrazione
1. ECTOPIA INGUINALE SOPRAFASCIALE (frequente):
il testicolo è situato in regione inguinale bassa, fuori e
sopra l'anello inguinale esterno, in una tasca
anatomica compresa tra muscolo obliquo esterno e
fascia sottocutanea o di scarpa
2. ECTOPIA PERINEALE: il testicolo scende in basso
fuori dal canale inguinale verso il perineo lateralmente
al rafe mediano
CLASSIFICAZIONE CLINICA
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ECTOPIA PUBO- PENIENA: il testicolo scende fino
alla base del pene all'altezza della sinfisi pubica
ECTOPIA CRURALE: il testicolo migra attraverso il
canale crurale e viene apprezzato in
corrispondenza del triangolo di Scarpa
ECTOPIA TESTICOLARE CROCIATA: il testicolo
migra attraverso l'anello inguinale interno
controlaterale
CLASSIFICAZIONE CLINICA
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B. TESTICOLI NON PALPABILI: SI DEFINISCE ANCHE
CRIPTORCHIDISMO VERO
Possiamo avere 2 possibilità: nel 52% assenza di gonade,
nel 48% presenza di gonade ma non palpabile.
Sia nella ritenzione che nell'ectopia coesistono spesso
anomalie del deferente e dell'epididimo ed alterazioni
congenite del parenchima testicolare. In genere, quanto
più alta è la ritenzione, tanto più gravi sono le lesioni
istologiche. Queste lesioni sono, in genere, responsabili
delle oligo-azoospermie che si possono trovare in questi
pazienti anche se trattati precocemente.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
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La diagnosi del criptorchidismo rimane clinica fondata
sull'anamnesi e sull'esame obiettivo.
DIAGNOSI DEL TESTICOLO PALPABILE:
ECOGRAFIA: sede; morfologia e dimensione; eventuali
anomalie; neoplasie testicolari (microlitiasi...); valutazione
del dotto peritoneo vaginale; perfusione testicolare
DIAGNOSI DEL TESTICOLO NON PALPABILE:
ECOGRAFIA: efficace nella localizzazione del testicolo
inguinale ma poco efficace nel testicolo intraddominale.
RMN: esame di scelta nella ricerca di gonadi non palpabili.
Una risposta negativa non esclude il ricorso
all'esplorazione chirurgica o laparoscopica
VIDEOLAPAROSCOPIA
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Risulta l'esame fondamentale in tutti i casi di testicolo
non palpabile. Consente di valutare con certezza la
presenza del testicolo in sede inguinale o addominale
o la sua assenza.
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Agenesia mono - bilaterale
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Atrofia
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Valutazione dei residui mulleriani
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Valutazione di anomalie associate con didimo
nell'addome e deferente atrofico
Ectopia crociata con testicolo intraddominale.
TERAPIA MEDICA
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Si basa sull'impiego di ormoni.
Viene usata generalmente la
gonadotropina corionica (HCG)
La terapia medica ha il suo razionale
nei testicoli palpabili ed entro i primi
24 mesi di vita.
TERAPIA CHIRURGICA
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È indicata nel testicolo palpabile e non e consiste
in una orchidopessi.
L'orchidopessi permette la liberazione del funicolo
e l'abbassamento dello stesso nella borsa
scrotale.
La videolaparoscopia trova indicazione in caso di
testicolo non palpabile difficilmente dimostrabile
con la RMN.
ASPETTI ISTOPATOLOGICI DEL
TESTICOLO CRIPTORCHIDE
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Ipoplasia delle cellule germinali:
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a. 90% criptorchide endoaddominale
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b. 40% criptorchide intracanalicolare
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c. 20% testicoli scrotali alti
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Tubuli seminiferi atrofici
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Membrana basale ispessita
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Tessuto connetivale interstiziale aumentato
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Iperplasia delle cellule del Leydig
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Iperplasia delle cellule del Sertoli.
ASPETTI ISTOPATOLOGICI DEL
TESTICOLO CRIPTORCHIDE
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Il danno testicolare nella gonade ritenuta inizia a
rendersi evidente dopo il primo anno di vita e con il
persistere della ritenzione si assiste ad un progressivo
deterioramento istologico
Un precoce intervento chirurgico entro 2 anni dalla
nascita e prima della degenerazione dei tubuli seminiferi
può avere un effetto benefico sulla potenziale fertilità.
L'unico fattore predittivo del potenziale di fertilità è la
biopsia testicolare al momento della orchidopessi, la
presenza di spermatogoni è un fattore prognostico
favorevole.
ASPETTI ISTOPATOLOGICI DEL
TESTICOLO CRIPTORCHIDE
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Il rischio di sviluppare un tumore del testicolo criptorchide è
superiore di 3-4 volte rispetto alla popolazione generale
L'orchidopessi, anche se si effettua in età precoce, non
sembra ridurre il rischio di neoplasia testicolare
Il posizionamento del testicolo in posizione scrotale
permetterebbe solamente una migliore osservazione clinica
L'aumento del rischio di tumore non è limitato solo al
testicolo criptorchide ma anche al controlaterale.
Testicoli intraddominali hanno un rischio più elevato di
sviluppare una neoplasia
VARICOCELE
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È un'affezione caratterizzata da dilatazione,
allungamento e tortuosità delle vene del plesso
pampiniforme. Presente soprattutto negli individui
al di sopra dei 15 anni.
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Predilige il lato sinistro (90%).
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È raro il varicocele bilaterale (8%)

Il 2% interessa il testicolo di destra.

Distinguiamo un varicocele idiopatico ed uno
sintomatico.
VARICOCELE IDIOPATICO
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Le vene che costituiscono il plesso pampiniforme
sono particolarmente esposte all'insufficienza venosa
in quanto circondate solo da un connettivo lasso e le
loro pareti non trovano sostegno di strutture
anatomiche vicine. Se a queste aggiungiamo la scarsa
formazione di valvole venose si capisce facilmente
come queste vene possono andare incontro ad
ectasia.
L'arteria mesenterica superiore può esercitare
compressione sulla vena renale di sinistra per cui
anche la vena spermatica può andare incontro ad
incontinenza.
VARICOCELE SINTOMATICO
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Solo in minima parte i varicoceli sono
sintomatici, in rapporto a compressione
della vena spermatica da parte di svariate
affezioni quali un tumore renale, una
idronefrosi gigante, una epatomegalia....
SINTOMATOLOGIA
VARICOCELE IDIOPATICO
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Nella maggior parte dei casi non dà manifestazioni
soggettive. Talvolta il paziente può lamentare un
senso di peso o di stiramento o di dolore al testicolo
che si irradia in regione inguinale.
Lo scroto contenente il varicocele presenta numerose
pieghe da stiramento.
La palpazione del testicolo spesso rivela una riduzione
del volume espressione di un danno della
spermatogenesi.
DIAGNOSI
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ECOCOLORDOPPLER: permette di evidenziare
l'ectasia del plesso pampiniforme e di individuarne
la gravità.
Una oligoastenospermia inspiegabile può spingere
a ricercare un varicocele non evidente all'esame
obiettivo. L'esame dello sperma deve essere
sempre richiesto nel soggetto adulto:
l'oligoastenospermia è una indicazione tassativa
all'intervento.
TERAPIA
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Il trattamento va effettuato in base ai disturbi del
paziente o in base alle alterazioni dell'esame dello
sperma.
Tra le metodiche più impiegate ricordiamo la legatura
e sezione della vena spermatica, generalmente
eseguita a livello retroperitoneale attraverso una
piccola incisione medialmente e superiormente alla
spina iliaca anteriore superiore (interventi di Palomo),
possibilmente risparmiando l'arteria spermatica.
TERAPIA
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Un'alternativa è rappresentata dalla
scleroterapia in corso di flebografia
gonadica eseguita per via transfemorale con
la tecnica di Seldinger
Recentemente è stata impiegata anche la
legatura della vena spermatica per via
laparoscopica (varicocele bilaterale).