Tumori del rene

Tumori del rene
Classificazione
Tumori maligni
Carcinoma
a cellule renali
Carcinoma a
cellule transizionali
(via escretrice)
Tumore di Wilms
Sarcoma
Tumori benigni
Oncocitoma
Angiomiolipoma
CARCINOMA A CELLULE
RENALI
(Ipernefroma o Tumore di Grawitz)
Epidemiologia
Nuovi casi per sesso
CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96
Epidemiologia
Mortalità per sesso
CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96
Dati Europei
- 30.000 nuovi casi
- 15.000 decessi
- Rapporto uomini:donne 1,5:1
Dati Italiani
- 8.500 nuovi casi
- 4.500 decessi
- Rapporto uomini:donne 2:1
- Maggiore Incidenza: III-IV decade
Eziologia
Nessun agente eziologico specifico individuato
Fumo: rischio relativo aumentato nei fumatori
Obesità: rischio aumentato nei soggetti obesi
Possibili relazioni con l’esposizione ad agenti
carcinogeni industriali
Predisposizione genetica: delezioni e traslocazioni
del braccio corto del cromosoma 3 (3p)
Eziologia
PREDISPOSIZIONE GENETICA
Carcinoma renale sporadico
Carcinoma renale familiare
Carcinoma renale associato a
sindrome di Von Hipple-Lindau
- rara patologia neoplastica familiare
(1/36.000 nascite)
- tumori renali multipli in sedi diverse
- tumori renali: 35-45% delle cause di morte
Anatomia Patologica
Origina dal tubulo
contorto prossimale
VARIANTI ISTOLOGICHE
a cellule chiare (80%)
a cellule tubulo-papillari (14%)
a cellule granulose (4%)
sarcomatoidi (2%)
Carcinoma renale a
cellule chiare
Carcinoma a cellule renali
GRADING CITOLOGICO
Valutazione citologica del grado di
differenziazione nucleare
Secondo Furham G1-G4
Secondo OMS G1-3
Fattore prognostico decisivo
Sintomatologia
Nella maggior parte dei casi il Carcinoma del rene è
ASINTOMATICO
La triade sintomatologica classica (Dolore, Ematuria,
Massa palpabile al fianco) si presenta ormai in un basso
numero di pazienti (10%) ed è espressione di malattia in
fase avanzata
Manifestazioni Cliniche Precoci
Perdita di peso (36%)
Sudorazione notturna
Febbricola serotina (18%)
Ipertensione arteriosa (20%)
Improvvisa comparsa di varicocele destro
Manifestazioni Cliniche Tardive
(riconducibili a localizzazioni secondarie)
Dolore osseo
Sindrome neurologica
Sindromi paraneoplastiche
IPERCALCEMIA (10%)
Peptide prodotto simile al paratormone
IPERTENSIONE
Iperproduzione di renina
POLICITEMIA
Iperproduzione di eritropoietina
Diagnosi
Ecografia
TC/RMN addome
Biopsia Renale ???
Diagnosi - ECOGRAFIA
Oggi, il 50% dei tumori renali viene
diagnosticato come incidentale, in corso di
ecografie addominali eseguite per altri motivi
Diagnosi - ECOGRAFIA
Qualsiasi lesione
solida del rene deve
essere considerata
maligna fino a prova
contraria!!
Massa renale
-85% delle masse carcinomi a cellule renali
- 10% altre lesioni maligne
- 5% lesioni benigne
Diagnosi – TC ADDOME con contrasto
È la metodica di elezione per evidenziare e stadiare
un carcinoma renale
Va eseguita sempre dopo riscontro ecografico di una
massa solida o di una cisti “complessa”
Neoformazione solida, che
acquisisce il mezzo di contrasto,
disomogenea, spesso associata ad
aree di necrosi
Diagnosi – RMN ADDOME
Impiego in casi selezionati
- Allergia al mezzo di contrasto
- Insufficienza renale
- Sospetto coinvolgimento organi
adiacenti o vena cava
- Migliore valutazione di piccole
masse solide
Diagnosi – BIOPSIA RENALE
L’identificazione dell’aggressività biologica di una
neoplasia renale è un utile parametro per indirizzare
verso una corretta strategia terapeutica soprattutto
nell’era della chirurgia nephron-sparing e mininvasiva.
ma…
Bassa sensibilità
Elevato numero di complicanze
Stadiazione
CLINICA (cTNM)
Valutazione clinica della estensione locale e
sistemica di una neoplasia finalizzata ad una
decisione terapeutica.
PATOLOGICA (pTNM)
Viene eseguita dall’anatomo-patologio che analizza il
pezzo operatorio. Valutazione prognostica.
Stadiazione
T=
estensione locale del tumore
N=
valutazione di linfonodi loco-regionali
M=
valutazione di organi sede di
localizzazioni metastatiche
T1
tumore localizzato all’interno della capsula
adiposa renale del diametro inferiore a 7 cm.
T1
T2
tumore localizzato all’interno della capsula
adiposa renale del diametro superiore a 7 cm.
T2
T3a
estensione del tumore oltre la capsula renale
T3a
T3b
estensione del tumore alla vena renale o vena cava
T3b
TROMBO NEOPLASTICO
CAVALE
T3c
estensione del tumore alla vena cava sopra-diaframmatica
CUORE
TROMBO
T3c
T4
infiltrazione delle strutture adiacenti oltre la fascia di Gerota
Stadiazione Linfonodale
N-
N+
N+: invasione dei linfonodi paraortici o precavali
M+
presenza di metastasi a distanza
Metastasi polmonari
Metastasi ossee
Metastasi a distanza
Sedi preferenziali di metastasi
Polmone
Ossa
Altre sedi di localizzazioni secondarie
Encefalo
Surrene
Rene controlaterale
Fegato
Opzioni Terapeutiche
Chirurgia
Immunoterapia
Targeted therapy
Chirurgia – NEFRECTOMIA RADICALE
La Nefrectomia Radicale rappresente attualmente il
GOLD STANDARD TERAPEUTICO nel trattamento
del Carcinoma Renale localizzato
Asportazione chirurgica di:
Rene e capsula adiposa renale
Surrene omolaterale
Linfonodi loco regionali
- Open
- Laparoscopica
- Robotica
Chirurgia – NEFRECTOMIA RADICALE
La Nefrectomia Radicale rappresenta il trattamento di scelta
anche nei pazienti con Carcinoma Renale localmente
avanzato o metastatico purchè il performance status del
paziente consenta l’intervento
Qualora necessario, alla nefrectomia si deve far seguire la
rimozione di eventuali trombi cavali o cavo-atriali
Chirurgia – NEFRECTOMIA PARZIALE
Quando è indicata una chirurgia renale
conservativa?
Tumori in paziente monorene
Tumori bilaterali
Attualmente largamente impiegata per tumori renali di
diametro < 4 cm
Chirurgia – NEFRECTOMIA PARZIALE
La Nefrectomia parziale è sovrapponibile alla
chirurgia radicale in termini di radicalità oncologica
con una riduzione dei tempi operatori e delle
complicanze chirurgiche
Chirurgia – TERAPIE MININVASIVE
Crioablazione
HIFU
Ablazione con
radiofrequenze
Terapia Medica
CHEMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
Il Carcinoma Renale è resistente alla
radioterapia ed alla chemioterapia
Immunoterapia
Fino a pochi anni fa unica terapia medica
disponibile per il trattamento del carcinoma
renale metastatico
RAZIONALE
Possibilità di stimolare la funzione immunitaria
del paziente affinchè controlli la crescita del
tumore
Immunoterapia
PASSIVA
Somministrazione di sostanze immunologicamente attive
che possano mediare direttamente o indirettamente effetti
anti tumorali
ATTIVA (VACCINO)
Immunizzazione dell’ospite con antigeni che inducono
una reazione immunitaria contro la neoplasia
ATTUALMENTE FASE SPERIMENTALE
Immunoterapia passiva
Interferoni (IFN)
Interleuchina 2 (IL-2)
Risultati a lungo termine molto deludenti
in termini di sopravvivenza globale e
libera da malattia
Targeted Therapies
Ultima frontiera della terapia medica del Carcinoma
Renale avanzato
Sono farmaci biologici ad azione anti-angiogenetica la
cui efficacia è stata dimostrata in molte patologie
tumorali
Tali terapie si sono dimostrate molto efficaci nel
prolungare la sopravvivenza nei pazienti metastatici
non rispondenti all’immunoterapia
Targeted Therapies
FARMACI DISPONIBILI:
Bevacizumab
Antiangiogenetico
Sorafenib
Antiangiogenetico
Sunitinib
Antiangiogenetico
Temsirolimus
Inibitore complesso TOR
Risultati incoraggianti in termini di sopravvivenza
globale
Terapia adattata allo stadio e all’istologia del tumore
NEFROBLASTOMA
(Tumore di Wilms)
Caratteristiche del Nefroblastoma
• 8% di tutte le neoplasie solide pediatriche
• Picco di incidenza: 3-4 anni (90% < 7 anni)
• Etiologia: predisposizione genetica e alterazioni
cromosomiche
• Segni e sintomi: per lo più asintomatico; possibile presenza
di ipertensione (63%), di una massa addominale o di
dolore (30%)
• Diagnosi: ecografia, TC/RMN
• Terapia: chirurgia, chemioterapia adiuvante e
neoadiuvante, radioterapia (chemio e radio-sensibile)
• Sopravvivenza: buona nelle forme ben differenziate (8595%), scarsa nelle forme indifferenziate anaplastiche (450%)
ONCOCITOMA
Tumori renali benigni
Oncocitoma
È una entità clinica ed istologica a sé stante
3% di tutte le masse solide renali
Origine: cellule del tubulo prossimale
Istologia: voluminose cellule esosinofile
altamente differenziate (oncocitomi)
Tumori renali benigni
Oncocitoma
Solitamente asintomatico.
Diagnosi incidentale
ecografica
Aspetto caratteristico
alla TC: aspetto uniforme,
senza aree di necrosi,
nucleo centrale fibroso,
aspetto a “ruota di carro”
Terapia: enucleazione
chirurgica, nefrectomia
ASPETTO A RUOTA DI CARRO
ANGIOMIOLIPOMA
Tumori renali benigni
Angiomiolipoma
Può svilupparsi come
fenomeno isolato o come
parte di una sindrome
associata alla sclerosi
tuberosa (50%).
ISTOLOGIA:
Sclerosi tuberosa: sindrome
familiare caratterizzata da
ritardo mentale, epilessia,
adenomi sebacei,
angiomiolipomi.
CLINICA:
strutture vascolari
anomale + aggregati
di adipociti + cellule
muscolari lisce
(amartoma)
spesso asintomatici
emorragia (solo lesioni
di dimensioni > 4 cm).
Urgenza chirurgica!
Tumori renali benigni
Angiomiolipoma
DIAGNOSI
Ecografia:
neoformazione renale iperecogena
(patognomonica)
TC addome:
riscontro di tessuto adiposo
TERAPIA
Osservazione: < 4 cm
Intervento chirugico (conservativo): > 4 cm
Tumori della via escretrice
EPIDEMIOLOGIA
Sono relativamente rari:
10% di tutte le neoplasie
renali
Rapporto uomo donna:
3/1
5% di tutti i tumori
uroteliali
2-4% dei pazienti con
neoplasia vescicale
EZIOLOGIA
Fumo di sigaretta
Abuso di analgesici
(Feancetina)
Ciclofosfamide
Coloranti industriali
Tumori della via escretrice
ANATOMIA PATOLOGICA
Carcinoma a cellule transizionali: 90%
Carcinoma a cellule squamose: 7-9%
Adenocarcinoma: 1%
Tumori della via escretrice
SINTOMATOLOGIA
Ematuria macroscopica: 75%
Dolore lombare: 30%
Dolore sordo e continuo
(graduale ostruzione e distensione
della via escretrice).
Dolore acuto tipo colica renale
(passaggio di coaguli lungo l’uretere)
Tumori della via escretrice
UROGRAFIA:
Difetto di riempimento
radiotrasparente della via
escretrice (bacinetto,
calici, uretere)
Evidente nel 75% di tali
neoplasie
Spesso non diagnostica
perché il rene è
funzionalmente escluso
Tumori della via escretrice
TC ADDOME
Utile più per la stadiazione
che per la diagnosi
Accuratezza diagnostica
inferiore alla Urografia
Utile per la valutazione di
eventuali linfoadenopatie
(stadiazione) od infiltrazioni
di strutture adiacenti
NPL BACINETTO RENALE SIN.
Tumori della via escretrice
DIAGNOSI
URO RMN
Molto utile per la diagnosi
di neoplasia della via
escretrice in reni
funzionalmente esclusi
e quindi non indagabili
mediante Urografia
Tumori della via escretrice
ALTRI ESAMI PER DIAGNOSI
SI
CISTOSCOPIA:
spesso associato a
neoplasie della vescica
PIELOGRAFIA
ASCENDENTE
URETERONEFROSCOPIA
NO
ECOGRAFIA
APPARATO
URINARIO
Tumori della via escretrice
TERAPIA
NEFROURETERECTOMIA
con asportazione
del meato ureterale +
LINFOADENECTOMIA
paraaortico o paracavale
GOLD STANDARD
RESEZIONE
ENDOSCPICA
CASI SELEZIONATI