Asse II

FACOLTA’ DI PSICOLOGIA
DSM: Asse II: I Disturbi di Personalità
Criteri Diagnostici Generali per la Diagnosi di
Disturbo di Personalità secondo il DSM IV
 A. Un
modello abituale di esperienza interiore e di
comportamento che devia marcatamente rispetto alle
aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si
manifesta in due (o più) delle seguenti aree:
 1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se
stessi, gli altri e gli avvenimenti);
 2) affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e
adeguatezza della risposta emotiva);
 3) funzionamento interpersonale;
 4) controllo degli impulsi.
 B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in
una varietà di situazioni personali e sociali.
 C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente
significativo e compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo e di altre importanti aree;
 D. Il modello è stabile e di lunga durata e l’esordio può
essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima
età adulta;
 E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato
come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo
mentale;
 F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti
fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di
abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale
(per es. un trauma cranico).
I Disturbi di Personalità DSM IV sono raggruppati in tre
cluster:
 Cluster A: Ritiro emozionale e stranezza comportamentale;
 Cluster B: Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione
emozioni
 Cluster C: Ansia, sottomissione, evitamento.
 Esiste inoltre un’ulteriore categoria (NAS).
Cluster A
Include tre quadri diagnostici:
- Disturbo Paranoide di Personalità;
- Disturbo Schizoide di Personalità;
- Disturbo Schizotipico di Personalità.
Attività utili
Un uomo di 85 anni viene esaminato da un assistente sociale al
centro per anziani per valutare le cure sanitarie necessarie a
lui e alla moglie costretta a letto. È apparentemente sano, e
non manifesta compromissione del pensiero o della memoria.
Si era occupato di sua moglie, ma a malincuore era stato
convinto a cercare aiuto perché le condizioni di questa si
erano deteriorate, ed egli, con l’avanzare dell’età, aveva meno
forza ed energia.
L’anamnesi è ottenuta dal soggetto e da sua figlia. Non è mai
stato trattato per malattie mentali, ed ha sempre dichiarato
di essere “immune da problemi psicologici” e di agire solo sulla
base del pensiero “razionale”. Ha lavorato con discreto
successo come avvocato ed uomo di affari.
È sposato da 60 anni, e sua moglie è l’unica persona nei
confronti della quale ha sempre espresso sentimenti di
tenerezza, ed è probabilmente anche l’unica persona della quale
si sia sempre fidato. È sempre stato molto attento a non
rivelare cose personali agli altri, supponendo che potessero
portargli via qualcosa. Rifiuta le offerte di aiuto
obiettivamente sincere da parte di conoscenti perché sospetta
delle loro intenzioni. Non rivela mai la sua identità ad un
interlocutore telefonico senza prima interrogarlo sul motivo
della chiamata. Nel corso della sua vita ci sono state numerose
occasioni nelle quali ha manifestato sospettosità esagerata, a
volte di proporzioni deliranti (per esempio, conservare le
lettere di un cliente in una cassetta di sicurezza per poterle
usare nell’eventualità che il cliente lo volesse citare in giudizio
per la cattiva amministrazione di un patrimonio).
Si è sempre impegnato in “attività utili” durante le
ore di veglia, e dice di non aver mai avuto tempo per
attività ludiche, perfino nei 20 anni di pensione.
Passa molte ore a controllare gli investimenti del suo
mercato azionario, ed ha cambiato mediatori diverse
volte quando ha sospettato che piccoli errori sui
resoconti mensili fossero la prova del loro tentativo
di coprire affari fraudolenti.
Discussione del caso “attività utili”
Questo signore dimostra sfiducia pervasiva ed ingiustificata e
sospettosità nei confronti degli altri. Si aspetta di essere
sfruttato ed ingannato dagli altri (per esempio, ritenendo che
siano intenzionati a derubarlo; interrogando chi lo
chiama prima di rivelare la sua identità). Legge significati
minacciosi nascosti negli eventi innocui (ha cambiato mediatori
diverse volte quando ha interpretato male piccoli errori sui
suoi resoconti). Dubita della lealtà e della affidabilità degli
altri (sua moglie è l’unica persona della quale si sia sempre
fidato). È riluttante a confidarsi con gli altri (è sempre stato
estremamente attento nel rivelare qualcosa di se stesso).
Queste caratteristiche, in assenza di prova di persistenti
deliri persecutori o di altri sintomi psicotici, caratterizzano il
Disturbo Paranoide di Personalità.
Questo caso illustra la natura egosintonica del disturbo. Per
questa ragione, raramente viene richiesto un trattamento. Le
manifestazioni del disturbo sono anche frequentemente
associate all’incapacità a rilassarsi (non ha mai tempo per le
attività ludiche) e all’affettività coartata (è orgoglioso di
essere “razionale”).
Questo paziente ha diverse caratteristiche schizoidi, ma non
sufficiente a giustificare la diagnosi addizionale di Disturbo
Schizoide di Personalità
Criteri DSM IV per Disturbo Paranoide di Personalità
 A. Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confronti degli
altri le cui motivazioni sono interpretate malevolmente,
comparsa entro la prima età adulta e presente in diversi
contesti, come indicato da almeno quattro dei seguenti
criteri:
1) Si aspetta, senza motivi sufficienti, di essere sfruttato,
danneggiato o ingannato dagli altri;
2) Dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di
amici e colleghi;
3) E’ riluttante nel confidarsi con gli altri a causa di un timore
ingiustificato che le informazioni possano essere usate
contro di lui;
4)
Scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in
osservazioni o eventi benevoli;
5) Porta sempre rancore e non perdona insulti, offese o
affronti;
6) Percepisce degli attacchi al proprio ruolo o reputazione non
evidenti agli altri e reagisce prontamente con rabbia o
contrattaccando;
7) Dubita frequentemente, senza giustificazione, della fedeltà
del coniuge o del partner sessuale;
 B.
Non compare esclusivamente durante il decorso della
schizofrenia o di un disturbo dell’umore con caratteristiche
psicotiche o di un altro disturbo psicotico e non è dovuto agli
effetti fisiologici diretti di una condizione generica di
interesse internistico.
Nota: se i criteri vengono soddisfatti prima dell’esordio della
schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es. “disturbo
premorboso di personalità paranoide”.
 Prevalenza
E’ stata riportata una prevalenza di questo
disturbo nella popolazione generale dello 0,5-2,5%,
negli ambienti psichiatrici di ricovero del 10-30% e
tra i pazienti esterni delle cliniche per malattie
mentali del 2-10%.
 Familiarità:
Vi è qualche evidenza di un aumento della
prevalenza del Disturbo Paranoide di Personalità
tra i familiari di pazienti affetti da Schizofrenia
Cronica e di una relazione familiare più specifica
con il Disturbo Delirante, Tipo Persecutorio.
Disturbo Paranoide di Personalità:
Caratteristiche cliniche
I criteri diagnostici del Disturbo Paranoide di Personalità,
rispecchiano una modalità di pensiero caratterizzata da una
costante ricerca di significati oscuri, delle tracce
rivelatrici di una “verità” che va oltre il significato
apparente della situazione. Questa ricerca senza fine
comporta un’iperattivazione dell’attenzione che si evince
dalla circospezione legata a questo continuo e attento
controllo. Un individuo paranoide analizza continuamente
ciò che lo circonda alla ricerca del particolare insolito - uno
stile di pensiero molto oneroso per la fatica fisica ed
emozionale che comporta. Il paziente paranoide è
praticamente incapace di rilassarsi.
 Il pensiero paranoide è anche caratterizzato da una
mancanza di flessibilità: gli argomenti più convincenti
generalmente non hanno alcun impatto sulle
convinzioni rigide e salde del sospetto paranoide.
Infatti, coloro che tentano di discutere con un
soggetto con tale disturbo di personalità, si
troveranno facilmente ad essere il bersaglio della sua
sospettosità.
 Il pensiero del paranoide differisce da quello dello
schizofrenico paranoide per il fatto di non essere
delirante. Infatti, i pazienti con disturbo paranoide
hanno una percezione assolutamente precisa del
loro ambiente: è il loro giudizio su quanto è
percepito ad essere alterato. La realtà in sé non è
distorta; lo è invece il significato della realtà come
essa appare.
Disturbo Paranoide di Personalità
Diagnosi Differenziale
 Disturbo Delirante (Tipo Persecutorio), Schizofrenia (Tipo
Paranoide), Disturbo dell’Umore con Manifestazioni
Psicotiche:
Questi disturbi sono caratterizzati dalla presenza di franchi
sintomi psicotici persistenti (ad es. deliri, allucinazioni). Per
porre una diagnosi addizionale di Disturbo di Personalità
Paranoide, i sintomi del Disturbo di Personalità devono
essere presenti prima dell’esordio dei sintomi psicotici e
devono persistere quando i sintomi psicotici sono in
remissione;
 Disturbo Schizotipico di Personalità:
I due disturbi condividono tratti di sospettosità, distacco
dagli altri e ideazione paranoide ma il Disturbo Schizotipico
include anche tratti quali pensiero magico, esperienza
percettive inusuali ed eloquio stravagante.
 Disturbo Schizoide di Personalità:
Questi individui vengono spesso percepiti come
strani, freddi, eccentrici e distaccati ma di solito
non presentano una evidente ideazione paranoide.
 Disturbo Borderline e Istrionico:
Anche questi individui, come i soggetti affetti da
Disturbo Paranoide, possono reagire con rabbia
intensa a stimoli minori, ma di solito non
presentano una sospettosità pervasiva;
 Disturbo Evitante di Personalità:
Anche questi soggetti possono apparire molto
riluttanti a confidarsi con gli altri ma più per il
timore di essere messi in imbarazzo e di essere
giudicati che per la paura delle intenzioni malevole
degli altri;
 Disturbo Narcisistico di Personalità:
Questi
individui
possono
occasionalmente
manifestare sospettosità, ritiro sociale o distacco
ma questo deriva principalmente dal timore di
rivelare le proprie imperfezioni o i propri difetti;
 Disturbo Antisociale di Personalità:
I soggetti con Disturbo Paranoide possono
talvolta manifestare comportamenti antisociali che
non sono motivati dal desiderio di sfruttare gli
altri o di trarre un guadagno personale, quanto
piuttosto un desiderio di vendetta per un torto
subito.
“Esternamente gli individui paranoidi appaiono
esigenti, arroganti e diffidenti, irruenti, non
romantici, moralisti, e particolarmente attenti
all’ambiente esterno. Internamente essi sono
spaventati,
timidi,
dubbiosi,
ingenui
e
cognitivamente poco efficaci”.
(Akthar, 1990)
CASO CLINICO: Seduto di fronte al fuoco
Paddy 0’Brien è uno scapolo di 26 anni, che vive con sua madre
e due fratelli maggiori in una fattoria di famiglia nell’Irlanda
occidentale. È stato intervistato per uno studio familiare sui
disturbi mentali in Irlanda.
Paddy è descritto dalla madre come un ragazzo “normale” fino
all’età di 14 anni. Nel suo rendimento scolastico era lievemente
al di sotto della media. Aveva amici coi quali giocava dopo la
scuola, aiutava i suoi fratelli e suo padre nei lavori della
fattoria. Quando compì 14 anni, iniziò a “perdere interesse”
per le questioni scolastiche. L’insegnante notò che mentre era
in classe “aveva lo sguardo fisso nel vuoto” e raramente seguiva
la lezione. Dopo poco, la madre notò che non giocava più a lungo
con i suoi amici dopo la scuola, ma si precipitava subito a casa e
si sedeva di fronte al fuoco. Divenne anche sempre più difficile
convincerlo ad occuparsi della fattoria. Qualche volta entrava
e diceva che il lavoro era finito. Soltanto diverse ore dopo si
rendevano conto che solo alcune mucche erano state munte, o
solo alcune uova erano state raccolte.
Quando aveva 16 anni, poiché il suo stato stava progressivamente
peggiorando, Paddy fu ritirato da scuola e ricoverato nell’ospedale
psichiatrico del paese. I resoconti dell’ospedale indicano che era
socialmente isolato ed aveva un’affettività appiattita. Non fu
possibile coinvolgerlo in attività protette. Non poterono essere
rilevati sintomi psicotici.
Paddy da allora è stato ricoverato in modo intermittente in centri
psichiatrici. Nell’ultimo anno e mezzo, è stato accompagnato in un
centro diurno due giorni alla settimana.
Quando è stato intervistato dal gruppo di ricerca, Paddy è apparso
come un giovane uomo obeso, piuttosto disordinato. Risponde alla
maggior parte delle domande con un sì, no, o “potrebbe essere”.
Nega sintomi psicotici, sentimenti di depressione o di euforia, o
disturbi dell’appetito o dell’energia. Tuttavia riconosce di avere
problemi imprecisati di “nervi”, e problemi nel dormire. Su richiesta,
afferma di sentirsi a disagio fra la “gente”, ad eccezione della sua
famiglia. Il contatto visivo è scarso; guarda verso il pavimento per la
maggior parte dell’intervista.
La sua affettività è piatta. Nonostante tutti i tentativi,
l’intervistatone non è in grado di stabilire un rapporto con lui.
Secondo la famiglia, quando non è al centro diurno, Paddy si siede
tutto il giorno di fronte al fuoco in casa. Occasionalmente può
essere stimolato ad aiutare nei lavori della fattoria, ma di solito si
ferma dopo 15 minuti e ritorna a sedersi di fronte al fuoco. Se non
viene stimolato, non lava o cambia i suoi abiti. Si rifiuta di occuparsi
di qualsiasi incombenza sociale, ed i suoi amici di infanzia da tempo
hanno smesso di chiamarlo a casa.
Al centro diurno, Paddy qualche volta lavora per brevi periodi di
tempo a compiti semplici nella terapia occupazionale, ma presto si
ferma e va a sedersi nel soggiorno. Sia la famiglia che il personale
notano che è piuttosto consapevole di ciò che accade intorno a lui,
come confermato da occasionali commenti perspicaci. Né la sua
famiglia, né alcun membro del personale psichiatrico che si prende
cura di Paddy ha mai potuto rilevare sintomi psicotici.
Discussione sul caso
Paddy ha una modalità pervasiva di relazioni interpersonali e
sociali deficitarie contrassegnata da disagio acuto e ridotta
capacità per le relazioni strette. Ha anche distorsioni
cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento.
È socialmente ansioso, strano nell’aspetto, e non ha amici o
confidenti. Il suo eloquio è anomalo, e la sua affettività è
coartata. Queste sono tutte caratteristiche del Disturbo
Schizotipico di Personalità. Tuttavia, il suo quadro clinico è
così tipico dei sintomi residui della Schizofrenia cronica, i
sintomi negativi e la compromissione sociale sono così
marcati, ed il deterioramento da un precedente livello di
funzionamento così chiaro, che la sua malattia non
corrisponde a ciò che solitamente si intende come Disturbo
di Personalità.
La definizione di Schizofrenia nel DSM-IV non consente la diagnosi
nei casi in cui ci siano stati soli i sintomi “negativi”, quali
l’appiattimento affettivo o la marcata apatia (avolizione). Comunque,
la malattia di Paddy corrisponde al concetto Bleuleriano di
Schizofrenia Simplex nella quale i sintomi primari di autismo, perdita
dei nessi associativi o altri “disturbi del pensiero”, e l’appiattimento
affettivo sono presenti in assenza di ogni secondario sintomo
psicotico (deliri o allucinazioni), ed il disturbo rappresenta un
marcato declino dal precedente livello di funzionamento.
Secondo il DSM-IV, dobbiamo far diagnosi di Disturbo Schizotipico
di Personalità Grave, sebbene il marcato cambiamento nel
funzionamento che Paddy ha vissuto quando aveva 14 anni non sia
certamente caratteristico dei disturbi di personalità. Il concetto
diagnostico di Schizofrenia Simplex (Disturbo di Deterioramento
Semplice) è incluso nell’Appendice B del DSM-IV per i set di criteri
utilizzabili per ulteriori studi
Disturbo di Personalità Schizoide
La relazione con il paziente schizoide, risente
inevitabilmente del suo totale ritiro emotivo:
dall’inizio alla fine del colloquio può non esserci
alcun contatto e anche se sarete empatici rimarrà
freddo; difficilmente riuscirete a sentire la sua
sofferenza. Dal momento che ha una ristretta
gamma di espressione delle emozioni, sarà difficile
per voi capire se il problema di cui vi sta parlando è
importante o meno e sarà altrettanto difficile
capire se gli piacete, se ha fiducia in voi, se vi
rispetta o se lo avete irritato. Non vi può essere
d’aiuto chiedere direttamente a lui queste cose
perché nemmeno lui le sa e se anche le sapesse non
cambierebbe
nulla
perché
non
gli
interesserebbero.
Dal momento che il paziente schizoide sembra
addirittura non “avere” i sentimenti, molto
difficilmente o mai avrete la sensazione di aver
instaurato una relazione con lui.
Il paziente ha la tendenza a rispondere alle vostre
domande con un “sì” o con un “no” oppure con
risposte molto brevi e apparentemente senza
senso. Nessuna strategia che possiate adottare
sembra funzionare (e ciò può comportare un
considerevole senso di frustrazione!): il flusso di
informazioni rimane molto scarso sia che lo
stimoliate a parlare di un argomento di sua scelta
sia che lo forziate con domande strutturate molto
precise.
Criteri DSM IV per Disturbo Schizoide di Personalità
 A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali e
una gamma ristretta di espressività emotiva nel contesto
interpersonale, comparse entro la prima età adulta e
presenti in diversi contesti come indicato da almeno quattro
dei seguenti criteri:
 1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette,
incluso il far parte di una famiglia;
 2) quasi sempre sceglie attività solitarie;
 3) dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienze
sessuali con un’altra persona;
 4) trae piacere, ammesso che ciò accada, in poche attività;
 5) non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti stretti;
 6) appare indifferente nei confronti delle lodi o
delle critiche degli altri;
 7) mostra freddezza e distacco emozionale, o
un’affettività ristretta;
 B. Non compare esclusivamente durante il decorso
della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con
manifestazioni psicotiche, di un altro disturbo
psicotico, o di un disturbo evolutivo pervasivo, e non
è causato dagli effetti fisiologici diretti di una
condizione di interesse internistico. Nota: se i
criteri vengono incontrati prima dell’esordio della
schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es.
“disturbo premorboso di personalità schizoide”.
 Prevalenza:
Il Disturbo Schizoide di Personalità non è comune
negli ambienti clinici
 Familiarità:
Il Disturbo Schizoide di Personalità può presentare
una prevalenza aumentata tra i familiari di individui
con Schizofrenia o Disturbo Schizotipico di
Personalità.




Disturbo Schizoide di Personalità
Diagnosi Differenziale
Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger:
In questi disturbi, sono presenti una compromissione più
grave delle interazioni sociali e comportamenti ed interessi
stereotipati;
Disturbo Schizotipico di Personalità:
Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni cognitive e
percettive;
Disturbo Paranoide:
Assenza, nel disturbo Schizoide, di sospettosità e ideazione
paranoide;
Disturbo Evitante di Personalità:
I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un distacco
sociale più pervasivo e un desiderio e interesse limitato di
interazione sociale (non il timore di essere messi in
imbarazzo o giudicati inadeguati);
 Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità:
Anche questi individui mostrano un apparente
distacco sociale che deriva però dalla dedizione al
lavoro e dal disagio riguardante le emozioni, ma
possiedono una sottostante capacità di intimità;
 N.B.
Gli individui “solitari” possono manifestare tratti
di personalità che potrebbero essere classificati
come schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti
risultano inflessibili e non adattivi e causano una
marcata compromissione funzionale o disagio
soggettivo, si configura un Disturbo Schizoide di
Personalità.
Criteri DSM IV per Disturbo Schizotipico di
Personalità
 A. Una modalità pervasiva di deficitarie relazioni interpersonali e
sociali caratterizzata da un disagio acuto e da una ridotta capacità
nelle relazioni intime così come da distorsioni cognitive o percettive
ed eccentricità comportamentali, comparse entro la prima età adulta
e presenti in una grande varietà di contesti, come indicato da almeno
cinque dei seguenti criteri:
 1) idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento);
 2) strane credenze o pensiero magico che influenzano il
comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad
esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia
o nel “sesto senso”; nei bambini e negli adolescenti fantasie e pensieri
bizzarri);
 3) esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee;
 4) pensiero e linguaggio strani ( ad esempio: bizzarro, circostanziato,
metaforico, iperelaborato o stereotipato);
5) sospettosità o ideazione paranoide;
6) affettività inappropriata o coartata;
7) comportamento o aspetto strano, eccentrico o bizzarro;
8) nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti di
primo grado;
 9)
eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con la
familiarità e che tende ad essere associata con paure
paranoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa;




 N.B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso
della schizofrenia, di un disturbo dell’umore con
caratteristiche psicotiche, di un altro disturbo psicotico o di
un disturbo evolutivo pervasivo. Nota: se i criteri vengono
soddisfatti prima dell’esordio di schizofrenia, aggiungere
“premorboso” (ad es. “disturbo premorboso schizotipico di
personalità”).
 Prevalenza:
E’ stato riportato che il Disturbo Schizotipico di Personalità
si manifesta approssimativamente nel 3% della popolazione
generale.
 Decorso:
Il Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorso
relativamente stabile e solo una piccola parte degli individui
sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo Psicotico.
 Familiarità:
Il Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere una
concentrazione familiare ed ha una prevalenza maggiore tra i
consanguinei di primo grado degli individui con Schizofrenia
che nella popolazione generale. Vi può anche essere un
modesto incremento di Schizofrenia e di altri Disturbi
Psicotici tra familiari di probandi con Disturbo Schizotipico
di Personalità.
Disturbo Schizotipico di Personalità
Diagnosi Differenziale
 Disturbi della Comunicazione (Disturbo del Linguaggio Espressivo e
Disturbo Misto del Linguaggio Ricettivo-Espressivo):
Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico
per la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati da
sforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (ad
esempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissione
del linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica
neuropsicologica.
 Disturbo Autistico e Sindrome di Asperger:
In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle
interazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza sociale e
reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi stereotipati;
 Disturbo Paranoide e Schizoide di Personalità:
L’elemento dirimente per la diagnosi di Disturbo Schizotipico di
Personalità è la presenza di distorsioni cognitive, di eccentricità e
stranezza marcate;
 Disturbo Evitante di Personalità:
Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni sociali
è coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico manca il
desiderio di relazioni sociali e vi è un distacco persistente;
 Disturbo Borderline di Personalità:
Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi similpsicotici transitori ma questi sono di solito strettamente legati ai viraggi
affettivi in risposta allo stress (per es., intensa rabbia, ansia o
disappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es., depersonalizzazione e
derealizzazione); al contrario, gli individui con Disturbo Schizotipico
sono più inclini a presentare sintomi simil-psicotici costanti che possono
peggiorare in condizioni di stress anche se è più difficile che siano
associati con stati affettivi pronunciati. Inoltre, seppure l’isolamento
sociale possa essere presente nel Disturbo Borderline di Personalità,
esso è di solito secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti
agli scoppi di ira e alle frequenti variazioni dell’umore. Infine, gli
individui con Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestano
comportamenti impulsivi e manipolatori.
 N.B.
Caratteristiche schizotipiche durante l’adolescenza
possono riflettere un tumulto emotivo transitorio
piuttosto che un disturbo di personalità.
Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalità:
Caratteristiche Cliniche
 Come Gunderson ha fatto notare, gli individui con disturbo
schizotipico sono molto simili agli individui schizoidi fatta
eccezione per la presenza di sintomi indicativi di una forma
“attenuata” di schizofrenia. In realtà, pazienti schizoidi e
schizotipici costituiscono un continuum per cui è in un certo
senso arbitrario tracciare un confine netto tra le due entità
nosografiche. Inoltre, gli stessi pazienti schizotipici
costituiscono un continuum che va da quelli che sono molto
simili ai pazienti schizoidi (fatta eccezione per una lieve
accentuazione delle bizzarie nel comportamento e nella
comunicazione) a quelli più vicini alla schizofrenia che vanno
facilmente incontro a brevi episodi psicotici transitori.
 I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai
margini della società. Possono essere ridicolizzati
come “strambi” o “disadattati” oppure possono
essere semplicemente lasciati da soli a condurre
un’esistenza solitaria e riservata. Il loro
isolamento e la loro anedonia possono indurre gli
altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli. Spesso,
tuttavia, gli individui che compiono tale gesto
finiscono per rinunciarvi dopo essere stati
ripetutamente respinti. I familiari possono
diventare così esasperati da costringere i loro
congiunti a cercare una cura. Altri pazienti
schizoidi e schizotipici possono accedere al
trattamento psichiatrico per libera scelta, a causa
della loro dolorosa solitudine.
 Tuttavia, alcuni autori di area psicodinamica
sottolineano che il ritiro dell’interesse per gli altri
caratteristico del disturbo schizoide sia soltanto
apparente e si richiamano, per la comprensione del
disturbo, ad un modello di psicopatologia da
“deficit”. Questi pazienti possono in segreto
desiderare la vicinanza ma, a causa delle loro paure,
assumono un atteggiamento di distacco.
Il concetto di spettro schizofrenico.
 Kraepelin (1905): per primo descrive forme attenuate delle
psicosi funzionali maggiori nelle quali si possono
rintracciare alcune caratteristiche della patologia della
personalità;
 Schneider (1950): considera la psicosi come il polo estremo
di uno spettro di disturbi le cui forme attenuate possono
interessare la personalità;
 Blueler (1950): propone il costrutto di “schizofrenia
simplex” vale a dire un disturbo caratterizzato dalla
presenza di sintomi primari (autismo, perdita dei nessi
associativi e appiattimento affettivo) ma privo di sintomi
secondari (deliri o allucinazioni) che si avvicina alla
categoria attuale di disturbo schizotipico di personalità.
 Meehl (1962): suggerisce il nome di Schizotassia per
indicare i fattori genetici alla base dello spettro
schizofrenico. Essa sarebbe costituita da una serie di tratti
ampiamente distribuiti nella popolazione e abbastanza
compatibili con la normalità. Meehl ha inoltre indicato con il
termine di Schizotipia una forma più accentuata e quindi più
grave degli stessi tratti che con maggiore probabilità può
condurre alla psicopatologia. La Schizotipia potrebbe quindi
evolvere in schizofrenia o in personalità schizotipica a
seconda della pressione genetica e degli eventi ambientali
stressanti.
Il concetto di spettro schizofrenico introdotto da Meehl
potrebbe anche spiegare perché la schizofrenia, una
malattia mentale che riduce significativamente la possibilità
di generare figli, abbia conservato nel tempo una frequenza
rilevante in popolazione generale. Secondo Meehl, per ogni
caso di schizofrenia, ce ne potrebbero essere dieci di
schizotipia.
 Negli anni sessanta la genetica ha fornito una
validazione empirica al concetto di spettro
schizofrenico; si osservò infatti che:
 1.
i valori di concordanza per schizofrenia
risultavano maggiori nei gemelli monozigoti che in
quelli dizigoti;
 2.
nel caso in cui i gemelli fossero discordanti
per schizofrenia, il gemello non malato mostrava
comunque significativi tratti schizotipici.
 Ulteriori ricerche hanno in seguito confermato che
i pazienti con personalità schizotipica provengono
molto spesso da famiglie con una storia di
schizofrenia e che i figli di madri schizofreniche
hanno
maggiori
probabilità
di
sviluppare
schizofrenia o un disturbo schizotipico.
 Siever & Davis (1990): elaborano un modello psicobiologico secondo il
quale quattro dimensioni di base (organizzazione cognitivo/percettiva,
impulsività/aggressività, instabilità affettiva e ansia/inibizione)
rappresenterebbero la diatesi dei disturbi di Asse I e Asse II.
Alterazioni in tali dimensioni possono avvenire verso i due estremi di un
continuum: in un caso avremo la manifestazione di una costellazione
sintomatologica che configura un disturbo di Asse I; all’altro estremo
del continuum potremmo osservare disturbi più lievi e persistenti che
possono contribuire allo sviluppo di specifici meccanismi di difesa e
strategie disfunzionali di adattamento all’ambiente. Se tale
suscettibilità si risolve in uno stile pervasivo, stabile e disfunzionale,
allora sarà possibile parlare di disturbo della personalità.
Ad esempio, la schizofrenia è caratterizzata da disturbi nell’organizzazione
cognitivo/percettiva che si manifestano come disturbi del pensiero,
sintomi psicotici e isolamento sociale. Disturbi più lievi della sfera
cognitiva possono tuttavia trovare espressione come tratti di
eccentricità, linguaggio bizzarro, distacco sociale, come abitualmente si
osserva nel paziente con Disturbo Schizotipico di Personalità.
I pazienti con disturbo schizotipico di personalità
presentano una vulnerabilità biologica comune a
quella della schizofrenia identificabile nella
dimensione di organizzazione cognitivo/percettiva
(capacità di elaborare adeguatamente stimoli,
processare
le
informazioni
in
relazione
all’esperienza pregressa e selezionare la strategia
di risposta più adeguata).
Fra gli indicatori neuropsicologici comuni, gli autori
hanno individuato pattern disfunzionali nei
movimenti
oculari,
disturbi
dell’attenzione
sostenuta,
della capacità di elaborare le
informazioni e disturbi della percezione sensoriale.
 Alla luce di questi dati, il disturbo schizotipico
di personalità può essere considerato quello in
cui i fattori biologici sembrano avere l’influsso
più rilevante sull’etiologia.
 L’ICD 10 classifica la personalità schizotipica come
una forma di psicosi. Il DSM IV, invece, non ha
accettato questa soluzione poichè tutti i disturbi
di personalità sembrano avere una qualche
relazione con diagnosi sintomatiche di Asse I.
 Rimane oggetto di dibattito l’appartenenza del
disturbo schizoide allo spettro schizofrenico.
Cluster B
Al suo interno vengono classificati
quattro disturbi:
 Disturbo Antisociale di Personalità;
 Disturbo Borderline di Personalità;
 Disturbo Istrionico di Personalità;
 Disturbo Narcisistico di Personalità.
CASO CLINICO: “In cerca di una casa”
Tony Taylor è un uomo afroamericano di 39 anni, separato, il
quale è inserito in un programma psichiatrico diurno
nell’istituto dove vive, quando ha aveva cominciato a riferire
impulsi improvvisi di accoltellare gli altri ospiti. Il personale
dell’istituto
lo
descrive
come
“manipolativo”
ed
“affascinante”. Egli riferisce una lunga storia di abuso di
alcol, eroina e cocaina, ma dice di essere “pulito” da 3
settimane. Riferisce diversi arresti per crimini, che
comprendono rapina a mano armata e rapimento, per i quali
sembra disporre di una spiegazione che minimizza le sue
responsabilità.
Il Signor Taylor era entrato nel sistema assistenziale
cittadino due anni prima, quando la donna con la quale
viveva lo aveva cacciato di casa perché non poteva più
tollerare il suo temperamento e l’abuso di sostanze.
Durante il matrimonio con un’altra donna, 20 anni prima, era
stato capace di lavorare brevemente in attività manuali
negli intervalli fra le permanenze in carcere ed in ospedale.
Non ha più lavorato negli ultimi 7 anni e non ha mai versato
alla moglie i contributi per il figlio.
La vita non aveva avuto un inizio facile per il signor Tayler. Suo
padre aveva lasciato la casa prima che lui nascesse, lasciandosi alle
spalle uno scandalo familiare, avendo reso gravida la sorella della
moglie. Per questo Tony era stato trattato dalla sua famiglia come
un escluso. Sua madre aveva nove figli, ognuno nato da un padre
diverso, era affetta da depressione cronica ed era stata sottoposta
a diversi trattamenti. Tutti i suoi figli avevano problemi psichiatrici
o di abuso di sostanze.
Quando il Signor Taylor aveva tre anni, sua madre lo aveva
consegnato ad una serie di affidatari riluttanti, da entrambi i rami
della famiglia. Alcuni dei fidanzati di sua madre abusarono di lui
fisicamente, frustrandolo con cinghie e cavi elettrici. Lasciò la
scuola al settimo anno perché un’insegnante lo “intralciava”. Cominciò
a bere quando entrò nei Job Corps a 16 anni. Alla fine
dell’adolescenza e intorno ai 20 anni utilizzava eroina e cocaina per
via orale, in seguito eroina endovena per circa un anno. Smise di
usare droghe verso i 25 anni, ma continuò ad abusare di alcool quasi
tutte le settimane.
A 19 anni, dopo una lite con sua moglie, si tagliò le vene ai polsi
e venne ospedalizzato per 6 mesi. Gli venne somministrato un
antidepressivo, un tranquillante sconosciuto e, dopo la
dimissione, seguì una psicoterapia ma interruppe il trattamento
quando si sentì meglio, nei 20 anni che seguirono vi furono
diversi ricoveri motivati da gesti suicidiari o impulsi violenti.
Una volta si gettò da un ponte riportando diverse ferite. Non
manifestò mai sintomi maniacali, né deliri o allucinazioni.
La sua storia criminale include accuse di numerose rapine a
mano armata, abbandono ed incuria di minore e rapimento di un
uomo di 20 anni. In riferimento a quest’ultimo crimine riferisce
di aver tenuto l’uomo a bada con un macete mentre gli amici gli
rubavano la macchina.
Discussione del caso “in cerca di una casa”
Come molti uomini che si trovano in istituti per senzatetto, il
Signor Taylor ha una lunga storia di contatti con la giustizia e
problemi con l’alcool e con le droghe. È tipica anche la storia
di instabilità familiare e di abuso nell’infanzia. Il Signor
Taylor, come la maggior parte degli ospiti dell’istituto, non ha
mai presentato un disturbo psicotico.
Non abbiamo difficoltà a porre le diagnosi pregresse di Abuso
di Alcool, di Cocaina e di Eroina; se disponessimo di maggiori
informazioni, è probabile che scopriremmo, in qualche
momento, una dipendenza da ognuna di queste sostanze. La
sua storia di comportamenti violenti, mancanza di rimorso,
incapacità di mantenere un lavoro, le azioni illegali e il
comportamento irresponsabile nei confronti della moglie e del
figlio, suggeriscono una diagnosi provvisoria di Disturbo
Antisociale di Personalità.
(Questa diagnosi è provvisoria perché i criteri richiedono una
diagnosi di Disturbo della Condotta nell’infanzia, che era
probabilmente presente, ma, in questo caso, non potrebbe essere
confermata).
Questo caso dimostra che alcuni dei comportamenti che indirizzano
verso una diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità possono
essere interpretati come indicativi di un Disturbo Borderline di
Personalità – ad esempio, le sue relazioni interpersonali instabili,
l’impulsività e la rabbia incontrollata. Altri sintomi del Disturbo
Borderline di Personalità sono rappresentati dalla storia di condotte
suicidarie e l’instabilità affettiva. Poiché non tutti i pazienti con
Disturbo Antisociale di Personalità presentano anche queste
caratteristiche Borderline, potremmo porre entrambe le diagnosi.
Il Signor Taylor ha presentato sintomi depressivi, inclusi i tentativi
di suicidio, così come spesso accade negli ospiti di istituti, che
conducono vite desolate; tuttavia, in questo caso, non è chiaro se sia
mai stato presente un Episodio Depressivo Maggiore franco.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Antisociale
di Personalità
A.




Una modalità pervasiva di inosservanza e violazione dei
diritti altrui comparsa dall’età di 15 anni come indicato da
almeno tre dei seguenti criteri:
1) non riesce a conformarsi alle norme sociali per quel che
riguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersi
di condotte passibili di arresto;
2) non ha rispetto per la verità, come indicato da ripetute
menzogne, uso di falsi nomi o truffe a danno di altri per
profitto o piacere personale;
3) è impulsivo o incapace di fare piani;
4) è irritabile e aggressivo come indicato da numerosi
scontri fisici o risse;
 5) è negligente per quanto riguarda la sicurezza
propria o altrui;
 6) è costantemente irresponsabile, come indicato da
ripetuti fallimenti nel sostenere un’attività lavorativa
continuativa o nel far fronte agli obblighi finanziari;
 7) non prova rimorso, come indicato dall’indifferenza o
dalla razionalizzazione nel fare del male, maltrattare o
derubare gli altri;
B. Età di almeno 18 anni
C. Presenza di un Disturbo della Condotta con insorgenza
prima dei 15 anni
D. Il comportamento antisociale non si verifica
esclusivamente durante il corso di schizofrenia o di un
episodio maniacale.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo della
Condotta
A.
Una modalità di comportamento
ripetitiva e persistente in cui i diritti
fondamentali degli altri o le principali
norme o regole societarie appropriate per
l’età vengono violati, come manifestato
dalla presenza di tre (o più) dei seguenti
criteri nei 12 mesi precedenti con almeno
un criterio presente per almeno 6 mesi:
 Aggressioni a persone o animali:
1) spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri;
2) spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;
3) ha usato un’arma che può causare seri danni fisici agli altri
(per es. un bastone, una spranga, una bottiglia rotta, un
coltello, una pistola);
4) è stato fisicamente crudele con le persone;
5) è stato fisicamente crudele con gli animali;
6)
ha rubato affrontando la vittima (ad es. aggressione,
scippo, estorsione, rapina a mano armata);
7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali;
 Distruzione della proprietà:
8)
ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di
causare seri danni;
9)
ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo
diverso dall’appiccare il fuoco);
 Frode o furto:
10) è penetrato in un edificio, un domicilio o un’automobile
altrui;
11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare
obblighi (cioè raggira gli altri);
12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima (per
es. furto nei negozi ma senza scasso; falsificazioni);
 Gravi violazioni di regole:
13) spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni
dei genitori, con inizio prima dei 13 anni;
14) è fuggito da casa almeno due volte mentre viveva a casa dei
genitori o di chi ne faceva le veci (o una volta senza
ritornare per un lungo periodo);
15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni;
B. L’anomalia del comportamento causa
compromissione clinicamente significativa del
funzionamento sociale, scolastico o
lavorativo;
C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono
soddisfatti i criteri per il Disturbo
Antisociale di Personalità.
 Prevalenza:
La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di Personalità
nei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e l’1% nelle
femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici variano dal 3
al 30%.
 Decorso:
Il Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico ma
può andare incontro a remissione o diventare meno evidente man
mano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente dalla
quarta decade di vita.
 Familiarità:
Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra i
consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto
che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di
femmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per i
consanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questo
disturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo di
Somatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di Disturbi
Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile).
Disturbo Antisociale di Personalità
Diagnosi Differenziale
 Comportamento Antisociale nell’Adulto:
In questa condizione, si hanno comportamenti criminali intrapresi per
guadagno ma non accompagnati dalle caratteristiche personologiche
tipiche del Disturbo Antisociale di Personalità. Questa categoria si
riferisce pertanto ad un comportamento criminale aggressivo, o
antisociale di altro tipo, che giunge all’attenzione clinica ma che non
soddisfa i criteri del Disturbo Antisociale.
 Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a Sostanze:
Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a meno
che non siano presenti segni del disturbo nella fanciullezza e siano
continuati nell’età adulta.
Quando sia l’uso di sostanze che il comportamento antisociale iniziano
nella fanciullezza e continuano in età adulta, si dovrebbe diagnosticare
sia un Disturbo Correlato a Sostanze che un disturbo Antisociale di
Personalità anche se alcuni atti antisociali possono essere una
conseguenza del Disturbo Correlato a Sostanze (per es., vendita illegale
di droghe o furti per ottenere denaro per l’acquisto della droga).
 Disturbo Narcisistico di Personalità:
Come i soggetti antisociali, tendono ad essere
brutali, disinvolti, superficiali, sfruttatori e non
empatici. Tuttavia il Disturbo Narcisistico non
include caratteristiche di aggressività o disonestà.
 Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline:
Gli individui affetti da tali disturbi sono
manipolativi per ottenere considerazione e
attenzione da parte degli altri mentre quelli con
Disturbo Antisociale sono manipolativi per
ottenere profitto, potere o altre gratificazioni
materiali;
CASO CLINICO: Guscio vuoto
La paziente è un’assistente veterinaria di 23 anni, ricoverata per la
prima volta in un reparto psichiatrico. Arrivò a tarda sera, inviata da
uno psichiatra locale, affermando “in realtà non ho bisogno di stare
qui”.
Tre mesi prima del ricovero, la paziente aveva saputo che sua madre
era incinta. Aveva iniziato a bere molto, apparentemente per
dormire di notte. Bevendo si trovò coinvolta in una serie di
“esperienze di una notte”. Due settimane prima del ricovero, ebbe
dei vissuti di panico ed esperienze nelle quali si sentiva come se
fosse rimossa dal suo corpo ed in uno stato di trance. Durante uno di
questi episodi, fu fermata dalla polizia mentre vagabondava su un
ponte a notte fonda. Il giorno dopo, in risposta ad una voce che
ripetutamente le diceva di gettarsi dal ponte, corse dal suo
supervisore e gli chiese aiuto. Il suo supervisore, vedendola stravolta
e notando anche dei segni da taglio sul polso, la inviò da uno
psichiatra, che organizzò il ricovero immediato in ospedale.
Al momento del ricovero, la paziente appariva come una
bambina in disordine, debole e supplicante. Era collaborativa,
coerente, e spaventata. Sebbene ritenesse che il ricovero non
fosse necessario, accolse bene la prospettiva di alleggerirsi
dall’ansia e dalla depersonalizzazione. Ammise di aver avuto
sentimenti di solitudine e di inadeguatezza e brevi periodi di
umore depresso ed ansia dall’epoca dell’adolescenza.
Recentemente aveva avuto delle fantasie nelle quali pugnalava
se stessa o un bambino piccolo con un coltello. Si lamentava di
essere “appena un guscio vuoto che è trasparente per tutti”.
I genitori della paziente si erano separati quando aveva 3
anni, e nei 5 anni successivi aveva vissuto con la nonna
materna e con la madre, che avevano un grave problema di
potus. La paziente di notte aveva sogni terrificanti durante i
quali frequentemente finiva a dormire con la madre. A 6 anni
andò in un collegio speciale per un anno e mezzo, dopo di che
fu ritirata dalla madre, contro il parere della scuola. Quando
aveva 8 anni, sua nonna morì; e ricorda che cercò di
nascondere alla madre il dolore causato dall’evento. Passò la
maggior parte dei due anni successivi vivendo con vari parenti,
incluso un periodo con il padre, che non aveva visto dall’epoca
del divorzio. Quando aveva 9 anni, sua madre fu ricoverata
con la diagnosi di Schizofrenia. Dai 10 anni, finito il college, la
paziente visse con una zia ed uno zio, ma ebbe frequenti
contatti con sua madre. Il suo profitto a scuola fu
costantemente buono.
Dall’adolescenza ebbe regolarmente dei ragazzi, con un’attiva,
ma raramente piacevole vita sessuale. Le sue relazioni con gli
uomini di solito finiscono bruscamente in seguito ad
arrabbiature dovute a delusioni per motivi spesso poco
rilevanti. Allora conclude che “non erano adatti a lei”. Aveva
avuto diverse compagne di stanza, ma difficoltà a condurre una
stabile convivenza a causa della sua gelosia a dividere le
compagne con altri, ed i suoi tentativi manipolativi di impedire
loro di vedere altre persone.
Dopo l’università aveva lavorato costantemente e bene come
assistente veterinario. Al momento del ricovero, faceva il turno
di notte in un ospedale veterinario e viveva da sola.
Discussione sul caso: “guscio vuoto”
La paziente rivela le manifestazioni caratteristiche del
Disturbo Borderline di Personalità. Chiaramente ha un
quadro di relazioni interpersonali, di immagine di sé, di
affettività instabili e discontrollo. Le relazioni con gli uomini
sono intense ed instabili, e terminano quando si arrabbia e li
svaluta. Riferisce di essere “un guscio vuoto”, espressione di
sentimenti cronici di vuoto e di una distorta immagine di sé.
L’instabilità affettiva è suggerita dai riferiti brevi periodi di
umore depresso e di ansia dall’epoca dell’adolescenza.
In aggiunta, almeno durante l’attuale episodio, dimostra
impulsività (potus e sesso) e comportamenti suicidari o
automutilanti (tagliarsi i polsi).
È piuttosto verosimile che queste caratteristiche siano state
presenti anche in passato durante i periodi di stress.
Cosa dire riguardo ai recenti sintomi? Negli ultimi 3 mesi,
dopo che ha saputo della gravidanza della madre, questa
giovane donna ha iniziato a bere forte, ha avuto diversi
episodi di depersonalizzazione, ed è stata ansiosa, depressa,
ed ha avuto condotte suicidarie. In aggiunta, ha avuto per
breve tempo delle allucinazioni uditive che le dicevano di
uccidersi. La diagnosi di un disturbo psicotico, quale un
Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato, per l’attuale
episodio non è giustificata perché le allucinazioni di breve
durata e vissute come egodistoniche sono un esempio di
transitorie esperienze psicotiche legate allo stress che
sono spesso una caratteristica del Disturbo Borderline di
Personalità. Per tale ragione, la diagnosi di Disturbo di
Depersonalizzazione per spiegare i recenti sintomi è
superflua.
I recenti sintomi della paziente suggeriscono altri disturbi
di Asse I, che includono il Disturbo Depressivo Maggiore
(Episodio Singolo e Ricorrente), l’Abuso Alcoolico, ed il
Disturbo di Adattamento. Sebbene sia depressa, non c’è
evidenza di una prolungata sindrome depressiva completa,
richiesta per la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore.
Aggiungeremmo la diagnosi di Abuso Alcoolico sull’Asse I
per descrivere i suoi recenti significativi problemi con
l’alcool. Poiché il disturbo chiaramente rappresenta
un’esacerbazione del Disturbo Borderline di Personalità,
non dovrebbe essere fatta diagnosi di Disturbo
dell’Adattamento.
Criteri DSM IV per Disturbo Borderline di
Personalità
Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali,
dell’immagine di sé, e dell’affettività con impulsività marcata,
comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti
come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:
 1) Sforzi disperati di evitare l’abbandono reale o immaginario (non
includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al
punto 5);
 2)
Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense,
caratterizzate da alternanza fra gli estremi di iperidealizzazione
e svalutazione;
 3) Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono
marcatamente e persistentemente instabili;
 4)
Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente
dannose per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze,
guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti
automutilanti e suicidari considerati al punto 5);
 5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti
suicidari, o comportamento automutilante;
 6)
Instabilità affettiva causata da marcata
reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforia
episodica, irritabilità o ansia che di solito dura
poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni);
 7) Sentimenti cronici di vuoto;
 8)
Rabbia immotivata e intensa o mancanza di
controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi
di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);
 9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione
paranoide correlata a eventi stressanti.
 Prevalenza:
Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il 10% in
individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e circa il 20% tra
pazienti psichiatrici ricoverati. Varia tra il 30 e il 60% tra le popolazioni
cliniche con Disturbi di Personalità.
 Decorso:
E’ caratterizzato da una considerevole variabilità. L’andamento più
frequente è rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta
con episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli di
uso di strutture sanitarie.
I soggetti che affrontano l’intervento terapeutico spesso mostrano un
miglioramento che può anche avere inizio nel primo anno. Durante il terzo
e quarto decennio di vita, la maggior parte di questi pazienti raggiunge
una maggiore stabilità nelle loro relazioni e nel funzionamento
interpersonale.
 Familiarità:
Il Disturbo Borderline di Personalità è risultato cinque volte più
frequente tra i consanguinei di primo grado degli individui con il disturbo
rispetto alla popolazione generale. Si è registrato anche un aumento di
rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze, Disturbo Antisociale e
Disturbi dell’Umore.
Disturbo Borderline di Personalità:
Caratteristiche Cliniche
Il tipico paziente con Disturbo Borderline di
Personalità mostra resistenze alla relazione che
trovano espressione nell’instabilità del tono dell’umore
e degli obiettivi che si prefigge e nella modalità di
relazionarsi
con
l’interlocutore.
Può
mostrare
un’emotività intensa e poi, in modo del tutto
inaspettato, presentare un improvviso e repentino
cambiamento dell’umore. Il suo modo instabile di
gestire le relazioni troverà espressione anche nel
rapporto con il terapeuta: potrà mostrare fiducia e
apprezzamento ma, se dovesse sentirsi incompreso o
non sufficientemente accettato, potrà cambiare idea,
passando ad un giudizio diametralmente opposto.
A differenza di quello che avviene nel disturbo
istrionico in cui le emozioni sembrano essere più
intensamente espresse di quanto non siano vissute, il
paziente Borderline sperimenta davvero l’intensità di
questi affetti ed è assente la sensazione di
inautenticità.
Dato che il paziente Borderline non è in grado di
prendere le distanze dai propri stati emotivi, non sarà
capace di insight rispetto alle proprie difficoltà a
conciliare aspetti positivi e negativi di sé e degli altri.
Questo tipo di pazienti, mostra spesso difficoltà a
mantenere l’attenzione su un argomento preciso;
bisogna pertanto assumere un atteggiamento direttivo,
incoraggiarlo a seguire il filo del discorso con
commenti supportivi contrastando lo spostamento del
focus attentivo su altri discorsi.
Una Spiegazione dei Criteri DSM-IV per il Disturbo Borderline di
Personalità
(Tratto da Gunderson, J.G., La personalità Borderline, Raffaello Cortina
Editore, Milano, 2003)
N.B. I criteri sono riportati dall’Autore in ordine di rilevanza diagnostica
1 Relazioni instabili e intense
Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di una scissione
intrapsichica.
Una caratteristica distintiva della patologia borderline è l’incapacità di
vedere gli altri significativi se non in quanto idealizzati, quando gratificano,
o svalutati, quando frustrano.
A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del costrutto
kleiniano di scissione per il BPD. La sua teoria collega la scissione alla rabbia
incontrollata, inizialmente rivolta ai caretaker sentiti come ancora
necessari. In tal senso, questo criterio è strettamente legato a quello
dell’abbandono.
Impulsività
Studi empirici hanno trovato che l’impulsività dei pazienti
borderline è diversa rispetto a quella riscontrata in
pazienti maniacali o antisociali, in virtù delle sue
manifestazioni autolesionistiche. Pertanto, il soggetto
con BPD che faccia abuso di sostanze avrà una maggiore
possibilità di ricaduta se arrabbiato con il proprio tutor
di AA, a causa di un’assenza o della sua mancanza di
disponibilità. Il criterio dell’impulsività assimila a sintomi
del BPD manifestazioni che altrimenti sarebbero
considerate disturbi distinti (bulimia, uso di sostanze).
Non è inoltre infrequente che i pazienti borderline
sostituiscano un pattern impulsivo con un altro per
esempio passando dall’infliggersi dei tagli all’assunzione
di purganti, all’abuso di droghe.
Instabilità affettiva
La presenza di questo sintomo ha suggerito che la patologia
di base dei pazienti borderline fosse riconducibile ai
disturbi dell’umore, depressione o disturbo bipolare tipo II.
Marsha Linehan e altri clinici di orientamento cognitivocomportamentale
hanno
adottato
il
concetto
di
disregolazione affettiva quale nucleo essenziale della
psicopatologia dei soggetti borderline suggerendo che le
emozioni intense determinino i problemi comportamentali. A
partire da questi presupposti, c’è stato un forte stimolo a
sperimentare l’efficacia di farmaci per i disturbi dell’umore
su pazienti borderline (SSRI). Le successive modificazioni
di questo criteri a partire dal DSM III sono andati nella
direzione di considerare tali fluttuazioni dell’umore come
maggiormente reattive e meno durevoli di quelle che si
osservano nei disturbi dell’umore.
Rabbia
Kernberg per primo ha suggerito che l’origine della
psicopatologia borderline andasse ricercata in
un’aggressività eccessiva dovuta o ad un eccesso
della dotazione temperamentale o alla reazione del
bambino ad un ambiente troppo frustrante. Il
risultato è una rabbia estrema che causa successivi
problemi quali la scissione e i comportamenti
autodistruttivi.
La rabbia del paziente può rilevarsi nella raccolta
anamnestica da parte del clinico oppure mediante
un’indagine attiva sulla rabbia: molti pazienti
borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la
maggior parte del tempo anche se esprimo tale
rabbia solo di rado.
Comportamenti suicidari o automutilanti
Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamenti
automutilanti rappresentano la peculiarità comportamentale
del paziente borderline.
Disturbo dell’identità
Questo criterio deriva dal concetto di Organizzazione
Borderline di Personalità proposto da Kernberg, in particolare
dalla “dispersione dell’identità” che l’Autore identifica come
elemento chiave di tale organizzazione. A partire dal DSM-III
questo criterio ha subito alcune modifiche e rielaborazioni per
differenziarlo dalle problematiche di identità che sono
elementi normali dello sviluppo psichico, soprattutto in
adolescenza. In particolare, questo criterio si riferisce alla
patologia del Sé cioè al fatto che individui borderline adulti
presentino valori, abitudini, atteggiamenti dominati da chiunque
stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna identità.
Senso di vuoto
I primi analisti (Freud, Abraham) hanno concepito una fase orale
dello sviluppo che, se completata senza successo, produce una
disposizione adulta alla depressione e alla dipendenza, un legame
oggettuale rabbioso. Questa concettualizzazione è stata modificata
dai teorici delle relazioni oggettuali i quali hanno suggerito che le
carenze nelle primissime cure parentali si risolvono nell’impossibilità
di introiettare un “altro rassicurante” con una conseguente
incapacità di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altri
rassicuranti. Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile e
si è ipotizzato che ciò si manifesti nell’esperienza soggettiva del
vuoto interiore. Il senso di vuoto è un sentimento viscerale,
localizzato solitamente nell’addome o nel petto. Il senso di vuoto è
inoltre un criterio esemplare nel discriminare il BPD da altri tipi di
depressione e nel collegare l’esperienza soggettiva dei borderline a
supposte carenze affettive. Balint ha definito il sentimento di
“mancanza di qualcosa” come la carenza fondamentale.
Paure abbandoniche
Questo criterio rivela il fondamentale contributo di Masterson
al costrutto borderline.
E’ necessario distinguere questo criterio dalle più comuni e
meno patologiche ansie da separazione. Sebbene i pazienti
borderline siano abbastanza consapevoli dei timori abbandonici,
alcuni sono talmente abituati all’acting out in relazione a tali
timori che non riconoscono queste paure.
Masterson ha ricondotto questo tratto ad un fallimento della
sottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se questo
criterio è attualmente considerato sintomo di un attaccamento
precoce insicuro.
Scompensi nell’esame di realtà
Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM
IV ed è un derivato della prima letteratura clinica
che parlava di un transfert psicotico e del
potenziale scompenso psicotico del paziente
borderline all’interno di setting non strutturati
(test di Rorschach/ psicoanalisi).
Disturbo Borderline di Personalità
Diagnosi Differenziale
 Disturbi dell’Umore:
Fermo restando che i due disturbi possono apparire in
comorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla presenza,
nel Disturbo Borderline di una modalità di comportamento ad
esordio precoce e decorso persistente (cioè non soggetta
alla periodicità e ciclicità tipiche dei Disturbi dell’Umore).
 Disturbo Istrionico di Personalità:
Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato da
ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed
emotività rapidamente variabile, il Disturbo Borderline si
distingue per l’autodistruttività, la rottura con rabbia di
relazioni strette e i sentimenti cronici di profondo vuoto e
solitudine.
 Disturbo Schizotipico di Personalità:
Anche nel Disturbo Borderline possono essere presenti
ideazione paranoide o illusioni percettive ma queste tendono
ad essere più transitorie, reattive ai rapporti interpersonali
e sensibili alla strutturazione esterna.
 Disturbo Paranoide e Disturbo Narcisistico di Personalità:
Anche questi possono essere caratterizzati da reazioni di
rabbia in risposta a stimoli minori ma possono essere distinti
dal Disturbo Borderline per la relativa stabilità
dell’immagine di sé, così come la relativa assenza di
autodistruttività, impulsività e timore di abbandono;
 Disturbo Antisociale di Personalità:
è caratterizzato da comportamenti manipolativi finalizzati
all’ottenimento di profitto, potere o altre gratificazioni
materiali
mentre
l’obiettivo
del
comportamento
manipolatorio del paziente Borderline è rivolto verso
l’ottenimento dell’attenzione delle persone di riferimento;
 Disturbo Dipendente di Personalità:
è accomunato al Disturbo Borderline dal timore
dell’abbandono; tuttavia, mentre il paziente Borderline
reagisce all’abbandono con rabbia, sentimenti di vuoto e
richieste, il soggetto Dipendente reagisce aumentando le
concessioni e la sottomissione e ricerca urgentemente una
relazione sostitutiva per ottenere accudimento e supporto;
Il mio Fan Club
Nel corso di una visita medica di controllo, Nick, un uomo
afro-americano, celibe, di 25 anni, iniziò improvvisamente
a piangere e rivelò di essere molto depresso e di pensare
ad un tentativo di suicidio messo in atto quando era
adolescente. Il medico lo inviò per una valutazione
psichiatrica.
Nick è un bell’uomo, alto, muscoloso, con la barba. È
vestito meticolosamente con un completo bianco e porta
una rosa all’occhiello. Entra nello studio dello psichiatra, si
ferma in modo teatrale ed esclama: “Non sono
meravigliose le rose in questo periodo dell’anno?” Quando
gli viene chiesto perché si sottoponga alla valutazione,
replica divertito di averlo fatto per compiacere il medico
di famiglia il quale “sembrava preoccupato” per lui.
Dice anche di avere letto un libro sulla psicoterapia e
spera che vi sia qualcuno molto speciale che possa
comprenderlo: “Sarei il paziente più incredibile”.
Quindi prende il controllo sul colloquio e comincia a
parlare di sé, dopo avere commentato, un po’
scherzosamente: “Speravo che lei fosse attraente
come il mio medico di famiglia”.
Nick estrae dalla sua borsa una serie di ritagli di
giornali, il suo curriculum, fotografie che lo
ritraggono, tra cui alcune in compagnia di personaggi
famosi e la fotocopia di un dollaro sul quale il suo
volto rimpiazza quello di George Washington. Usando
questi oggetti come introduzione, inizia a raccontare
la sua storia.
Spiega che negli ultimi anni ha “scoperto” alcuni attori
divenuti attualmente famosi, tra cui ne descrive uno
“fisicamente un perfetto idolo per gli adolescenti”. Si era
offerto volontariamente per coordinare la pubblicità per
l’attore e quindi aveva posato in costume da bagno in una
scena che ricordava il film di successo dell’attore. Nick,
imitando la voce dell’attore, prima scherzosamente e poi
seriamente descrive come lui e l’attore condividano un passato
simile: entrambi erano stati rifiutati dai loro genitori e dai
coetanei ma avevano superato tutto questo ed erano diventati
popolari. Quando l’attore giunse in città Nick noleggiò una
limousine e si mise in mostra al ricevimento “per scherzo”,
come se lui stesso fosse la star. L’agente dell’attore espresse
disappunto per quanto egli aveva fatto, facendo montare Nick
su tutte le furie. Quando si calmò, capì che stava perdendo
del tempo a promuovere gli altri ed era ormai tempo di
promuovere sé stesso. “Un giorno” disse indicando la foto
dell’attore, “desidererà diventare presidente del mio fan
club”.
Nick ha avuto scarsa esperienza di recitazione di
natura professionale, ma è sicuro che il successo sia
“soltanto questione di tempo”. Estrae del materiale
promozionale che ha scritto per i suoi attori dicendo:
“Dovrei scrivere delle lettere a Dio – Gli
piacerebbero!” Quando lo psichiatra si sorprende
perché parte del materiale è firmata con un nome
diverso da quello che Nick ha dato alla segretaria,
Nick estrae un documento legale che spiega il
cambiamento di nome. Ha lasciato il suo cognome
originario e lo ha sostituito con il suo secondo nome.
Interrogato sulla sua vita sentimentale, Nick dice di non
avere un’amante, perché la gente è assolutamente
“superficiale”. Quindi mostra un ritaglio di giornale sul quale
ha impresso il suo nome e quello della sua ex amante in un
titolo che dice; “La relazione è terminata”. Più recentemente
ha frequentato e amato molto un uomo che portava il suo
stesso nome, ma quando la passione scomparve, si rese conto
che l’uomo era brutto e lo imbarazzava perché si vestiva
poveramente. Quindi Nick spiega di possedere oltre 100
cravatte e circa 30 vestiti e di essere fiero di quanto spende
per “farsi bello”. Attualmente non ha relazioni con altri
uomini omosessuali e li descrive come “interessati soltanto al
sesso”. Considera gli uomini eterosessuali come “incuranti e
privi di senso estetico”. Gli unici che lo hanno capito sono
stati uomini più anziani che hanno sofferto quanto lui. “Un
giorno, la gente incurante e felice, che mi ha ignorato, farà la
coda per vedere i miei film.”
Il padre di Nick, alcoolista, era molto critico nei suoi
confronti, raramente era presente ed aveva molte
relazioni sentimentali. Sua madre era “come un’amica”,
cronicamente depressa per le relazioni di suo marito, si
rivolgeva a suo figlio, baciandolo spesso sulle labbra fino
ai 18 anni, quando anche lei ebbe una sua relazione
sentimentale. Quindi Nick si sentì abbandonato e tentò il
suicidio.
Descrive un’infanzia sofferta, durante la quale era
tormentato dai coetanei per il suo aspetto stravagante,
finché cominciò a fare body building.
Al termine del colloquio, Nick viene inviato ad un esperto
associato alla clinica, che applica una tariffa minima (10
dollari) che egli può permettersi. Tuttavia Nick richiede
una consulenza con qualcuno che gli offra un trattamento
gratuito, non vedendo alcuna ragione per pagare qualcuno
dato che il terapeuta “ne avrebbe ricavato” quanto lui.
Discussione sul caso
È da notare nel caso di Nick la sua grandiosità disinvolta
e la preoccupazione per le fantasie di successo non
realistiche. Il suo comportamento e le sue modalità sono
arroganti e presuntuosi. È convinto di essere talmente
speciale da avere diritto ad un trattamento gratuito. È
assorbito dall’invidia per le stelle del cinema che emula e
presume che gli altri siano invidiosi di lui. Sembra
richiedere costante attenzione e ammirazione e noi
sospettiamo fortemente che sia incapace di riconoscere
e percepire come si sentano gli altri (mancanza di
empatia). Può adorare e adulare gli altri se gli sono utili,
ma cambia rapidamente idea se non lo sono, svalutandoli
freddamente e mettendo in evidenza i loro difetti.
Questa modalità pervasiva di grandiosità e necessità di
ammirazione indica un Disturbo Narcisistico di
Personalità.Nick presenta anche molte caratteristiche del
Disturbo Istrionico di Personalità. Utilizza l’aspetto
fisico per attirare l’attenzione su di sé, esprime le
emozioni con esagerazione e teatralità inappropriate, si
trova probabilmente a disagio in situazioni nelle quali non
è al centro dell’attenzione e indubbiamente manifesta
un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e
superficiale. Annoteremmo, quindi, tratti istrionici
sull’Asse II.Inoltre, vi sono molti segni di una modalità
pervasiva di instabilità nelle relazioni interpersonali,
nell’immagine di sé e nell’affettività, caratteristica del
Disturbo Borderline di Personalità e quindi annoteremmo
anche questi tratti sull’Asse II.
Criteri Diagnostici DSM-IV per Disturbo
Narcisistico di Personalità
Una modalità pervasiva di grandiosità (nella fantasia o nel
comportamento), di bisogno di ammirazione, di mancanza di
empatia che compare entro la prima età adulta ed è presente
in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei
seguenti criteri:
 1) ha un senso grandioso di importanza (ad esempio esagera
risultati o talenti, si aspetta di essere notato come
superiore senza aver raggiunto risultati adeguati);
 2)
è costantemente assorbito da fantasie di successo
illimitato, potere, fascino, bellezza o amore ideale;
 3) ritiene di essere “speciale” e unico e che soltanto altri
individui (o istituzioni) speciali o di alto rango siano in grado
di capirlo e di frequentarlo;
 4) richiede eccessiva ammirazione;
 5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, ad
esempio, l’irragionevole aspettativa di trattamenti
di favore o di una soddisfazione immediata alle sue
aspettative;
 6) sfruttamento interpersonale; ad esempio, si
serve degli altri per raggiungere i propri scopi;
 7) mancanza di empatia: è incapace di riconoscere
e sentire i sentimenti e i bisogni degli altri;
 8) è spesso invidioso degli altri o ritiene che gli
altri provino invidia nei suoi confronti;
 9)
ostenta
dei
comportamenti
e
degli
atteggiamenti arroganti e presuntuosi.
 Prevalenza:
Le stime di prevalenza di Disturbo Narcisistico di
Personalità oscillano tra il 2 e il 16% nella
popolazione clinica a meno dell’1% nella popolazione
generale.
 Il 50-75% degli individui che ricevono questa
diagnosi sono maschi.
Disturbo Narcisistico di Personalità
Diagnosi Differenziale
 Disturbi
Antisociale,
Istrionico
e
Borderline
di
Personalità:
La caratteristica più utile per discriminare il Disturbo
Narcisitico da questi disturbi è la grandiosità.
Sebbene i pazienti di Cluster B possano, in generale,
richiedere molta attenzione dagli altri, quelli con Disturbi
Narcisistico richiedono specificatamente di essere
ammirati. La relativa stabilità dell’immagine di sé così come
anche la mancanza di autodistruttività, impulsività o
preoccupazione di abbandono aiutano a distinguere il
Disturbo Narcisistico dal Disturbo Borderline.
L’eccessivo orgoglio per i successi, una relativa mancanza di
manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilità degli
altri aiutano a distinguere invece Disturbo Narcisistico e
Disturbo Istrionico.
 Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità:
Individui affetti da questo disturbo sono
perfezionisti e credono che gli altri non siano capaci
di fare altrettanto bene. Tuttavia, l’autocritica dei
soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalità è sostituita, in quelli Narcisisti, dalla
certezza di aver raggiunto la perfezione.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo
Istrionico di Personalità
Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e ricerca di attenzione,
che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di
contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti elementi:
 1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione;
 2) l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un
comportamento
sessualmente
seduttivo
o
provocante
ma
inappropriato;
 3) esprime emozioni in modo mutevole e superficiale;
 4) utilizza costantemente l’apparenza fisica per attirare l’attenzione
su di sè;
 5) lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e carente di
dettagli;
 6) presenta drammatizzazione, teatralità e un’esagerata espressione
delle emozioni;
 7) presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile
dagli altri o dalle circostanze;
 8) considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo siano.
 Prevalenza:
Dati limitati relativi a studi sulla popolazione
generale suggeriscono una prevalenza del 2-3%.
Percentuali comprese tra il 10 e il 15% sono state
riportate in ambienti relativi alla salute mentale
ambulatoriali o di ricovero.
 L’espressione
comportamentale
del
Disturbo
Istrionico di personalità può essere influenzata dagli
stereotipi di ruolo sessuale: ciò può essere
responsabile della più alta prevalenza del disturbo in
campioni di sesso femminile rispetto a campioni
maschili.
Disturbo Istrionico di Personalità: caratteristiche cliniche
Nell’instaurare una relazione con una paziente di questo tipo, ci
si deve confrontare con un’emotività eccessiva ed una certa
superficialità; si avrà l’impressione di scarsa autenticità oltre
alla presenza di contraddizioni evidenti nel racconto. La
paziente istrionica (la diagnosi è più frequente nelle donne)
tende ad essere molto seduttiva con un intervistatore di sesso
maschile allo scopo di fare colpo su di lui; in questo caso, si
impone la necessità di offrire alla paziente il supporto emotivo
di cui ha bisogno ma senza fraintendimenti sulla reale natura
della relazione. Con intervistatrici di sesso femminile, invece,
si porrà come rivale cercando di ingaggiare una sorta di lotta
per la supremazia.
Poiché la paziente istrionica sembra ricercare più attenzione e
ammirazione che non un rapporto professionale, la relazione
potrà essere difficile. Per ottenere informazioni attendibili,
sarà necessario superare la modalità superficiale e teatrale
della paziente di porsi nella relazione; in generale, domande
aperte o poco strutturate, con queste pazienti, non
raggiungono lo scopo poiché la paziente diventa evasiva e si
dilunga in racconti di vicende in cui, inevitabilmente, assume il
ruolo della vittima. Quindi, una volta individuato un tema
rilevante è necessario mantenere il focus della paziente su
questo tema chiedendo chiarimenti ed evitando che cambi
discorso. Inoltre, può rivelarsi utile fare interventi di
“decentralizzazione”; poiché la paziente tende a riferire
relazioni con gli altri conflittuali ed instabili, dovrebbe essere
incoraggiata ad assumere il punto di vista altrui.
Disturbo Istrionico di Personalità
Diagnosi Differenziale
 Disturbo Narcisistico di Personalità:
Anche i pazienti narcisisti desiderano l’attenzione degli
altri ma essi pretendono lodi per la loro “superiorità”; il
paziente istrionico, invece, è disposto ad apparire fragile e
dipendente se questo serve ad essere al centro
dell’attenzione altrui. I pazienti narcisisti inoltre, possono
esagerare l’intimità delle loro relazioni con altre persone ma
sono più propensi ad enfatizzare la posizione di “vip” o la
ricchezza e il prestigio dei loro amici.
 Disturbo Dipendente di Personalità:
La persona è, anche in questo caso dipendente dagli altri
per quanto riguarda le lodi e la funzione di guida ma senza le
caratteristiche emotive appariscenti ed esagerate che
caratterizzano il Disturbo Istrionico.
Cluster C
I quadri diagnostici inclusi in questo
Cluster sono i seguenti:
 Disturbo Dipendente di Personalità;
 Disturbo Evitante di Personalità;
 Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalità.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo
Dipendente di Personalità
Un pervasivo ed eccessivo bisogno di accudimento che induce ad un
comportamento sottomesso e dipendente e alla paura della
separazione, comparso entro la prima età adulta e presente in una
varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti
criteri:
 1) è incapace di prendere le decisioni quotidiane senza richiedere
un’eccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni;
 2) ha bisogno che gli altri si assumano le responsabilità negli
ambiti più importanti della sua vita;
 3) esprime con difficoltà il dissenso dagli altri per la paura di
perderne il supporto e l’approvazione (nota: non comprende la
realistica paura di essere punito);
 4) ha difficoltà nell’iniziare progetti o fare cose da solo (per
mancanza di fiducia nelle sue valutazioni o nelle sue capacità e non
per la mancanza di motivazione o energia);
 5) giunge ad eccessi pur di ottenere attenzione e
supporto dagli altri, al punto di offrirsi
volontariamente per fare cose spiacevoli;
 6) si sente a disagio o smarrito se si trova da
solo, a causa delle eccessive paure di non essere in
grado di prendersi cura di sé;
 7) nel momento in cui si conclude una relazione
intima, ricerca pressantemente un’altra relazione
come fonte di cura e di supporto;
 8) è irrealisticamente preoccupato per la paura di
essere lasciato da solo a prendersi cura di sé.
Disturbo Dipendente di Personalità
Diagnosi Differenziale
 Disturbo Borderline di Personalità:
Sono accomunati dal timore dell’abbandono ma il principale elemento
discriminante tra le due condizioni è la reazione all’abbandono stesso
(rabbia, gesti manipolatori per il Borderline, sottomissione e
accondiscendenza per il Dipendente).
 Disturbo Istrionico di Personalità:
Pazienti Istrionici e Dipendenti mostrano un intenso bisogno di
approvazione e rassicurazione e possono apparire infantili e dipendenti.
Tuttavia, se il paziente Dipendente si caratterizza per un
comportamento sottomesso, modesto, docile e accondiscendente, il
paziente Istrionico si caratterizza per una sgargiante socievolezza (tale
da apparire inappropriata rispetto al contesto) e richieste attive ed
esplicite di attenzione.
 Disturbo Evitante di Personalità:
I pazienti evitanti hanno un timore talmente intenso di essere umiliati e
messi in ridicolo che si ritirano a meno che non abbiano la certezza di
essere accettati; i pazienti dipendenti, invece hanno un comportamento
di ricerca e di mantenimento dei legami con le persone importanti.
CASO CLINICO: Il tonto
Leon è un impiegato statale di 45 anni e viene esaminato presso
una clinica specializzata per il trattamento della depressione.
Afferma di essersi sentito costantemente depresso fin dalle
scuole elementari, senza un periodo di umore “normale” per più
di pochi giorni alla volta. La sua depressione è stata
accompagnata da letargia, poco o scarso interesse per qualsiasi
cosa, difficoltà a concentrarsi e sentimenti di inadeguatezza,
pessimismo e risentimento. Gli unici periodi di umore normale si
verificano quando è a casa da solo, ad ascoltare musica o
guardare la tv.
Crescendo Leon ebbe un paio di compagni di gioco tra i vicini,
ma non ebbe un migliore amico. I suoi voti scolastici erano
buoni, ma soffriva quando doveva affrontare un’esposizione
orale in classe. Da adolescente era terrorizzato dalle ragazze
e finora non ha mai avuto un appuntamento, né lo ha mai chiesto
a nessuna. Questo lo disturba, anche se è depresso talmente
spesso che sente di avere poche energie o interesse per
frequentazioni galanti.
Leon ha frequentato il college ed ha ottenuto un buon
rendimento per un periodo, poi si è ritirato quando le sue
votazioni si sono abbassate drammaticamente. Continuò ad
essere molto consapevole di se stesso e “terrificato” quando
doveva conoscere degli estranei. Ebbe difficoltà a trovare un
lavoro perché era incapace di rispondere alle domande durante
i colloqui; ci riuscì solo in pochi casi, quando si trattava di lavori
per i quali era richiesto soltanto un test scritto.
Ad una ulteriore indagine, Leon rivela che non si ricorda di essersi
mai sentito a suo agio dal punto di vista sociale. Anche prima
dell’asilo infantile, se gli veniva chiesto di parlare di fronte ad un
gruppo di amici dei suoi genitori aveva dei “vuoti di memoria”.
Veniva sopraffatto dall’ansia nelle attività sociali infantili, come
partecipare a feste di compleanno che evitava, oppure, se vi
andava, rimaneva completamente in silenzio. Poteva rispondere ad
una domanda in classe solo se aveva scritto la risposta in
anticipo;ma anche in questo caso, frequentemente borbottava
qualcosa senza riuscire a tirare fuori la risposta. Se incontrava
bambini nuovi teneva gli occhi abbassati, timoroso del loro
giudizio, aspettandosi di sentirsi umiliato o imbarazzato. Era
convinto che tutti quelli che lo circondavano lo ritenessero “muto”
oppure un “tonto”
A 24 anni superò un esame del Servizio Civile e gli fu offerto
un lavoro in ufficio postale nel turno serale. Questo lavoro gli
piaceva poiché implicava scarsi contatti con gli altri. Rifiutò
diverse promozioni che gli vennero offerte perché temeva di
subire delle pressioni sociali. Sebbene ormai sia supervisore di
parecchi impiegati, trova ancora difficile dare istruzioni, anche
a persone che conosce da anni. Non ha amici ed evita tutte le
occasioni per socializzare con i colleghi. Durante gli ultimi anni
ha tentato diverse terapie che lo aiutassero ad uscire dalla
timidezza e dalla depressione.
Leon non ha mai manifestato ansia improvvisa o attacchi di
panico in situazioni sociali o in altri momenti. Piuttosto, la sua
ansia aumenta gradualmente fino a raggiungere un livello
costante di attesa in situazioni sociali.
Discussione sul caso “il tonto”
Leon giunge alla clinica lamentando una depressione durata
tutta la vita. Infatti è stato depresso ed ha provato interesse
e piacere limitati fin da quando era bambino. Sebbene questo
umore depresso fosse accompagnato da pessimismo, scarsa
energia e difficoltà a concentrarsi, non sono stati presenti
altri sintomi dell’Episodio Depressivo Maggiore, quali disturbi
dell’appetito e del sonno. Questa lieve depressione cronica
viene diagnosticata come Disturbo Distimico, ulteriormente
classificato come Ad Esordio Precoce (prima dei 21 anni).
Leon presenta da sempre ansia sociale che gli rende difficile
mantenere anche il più banale contatto sociale. La sua paura è
quella di non avere niente da dire e di essere considerato un
“tonto”. Questo timore sembra essere indipendente dal suo
Disturbo Distimico e quindi giustifica la diagnosi addizionale di
Fobia Sociale, Tipo Generalizzato (che include la maggior parte
delle situazioni sociali).
Il caso di questo paziente illustra un frequente problema di
diagnosi differenziale tra la Fobia Sociale, Tipo Generalizzato,
sull’Asse I e il Disturbo Evitante di Personalità, i cui
sintomi si sovrappongono considerevolmente. Leon ha
certamente manifestato per tutta la sua vita una modalità
pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza ed
ipersensibilità al giudizio negativo. Pensa di essere socialmente
incapace, evita attività lavorative che includono contatti
interpersonali ed è inibito in situazioni sociali nuove a causa dei
sentimenti di inadeguatezza. È indubbiamente preoccupato di
essere rifiutato in situazioni sociali ed è riluttante a
coinvolgersi in situazioni sociali a meno che non sia certo di
essere approvato. Per questi motivi facciamo diagnosi di
Disturbo Evitante di Personalità sull’Asse II.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo
Evitante di Personalità
Una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti
di inadeguatezza e ipersensibilità verso i giudizi
negativi, comparsa entro la prima età adulta e
presente in una varietà di contesti come indicato da
almeno quattro dei seguenti criteri:
 1)
evita attività lavorative che implichino un
significativo contatto interpersonale per paura delle
critiche, della disapprovazione e del rifiuto;
 2) è riluttante ad entrare in relazione con gli altri a
meno che non sia certo di piacere;
 3) è riservato nelle relazioni intime per paura di
essere umiliato e ridicolizzato;
 4) è preoccupato nelle situazioni sociali per la
possibilità di essere criticato o rifiutato;
 5) dimostra inibizione nelle nuove situazioni
interpersonali
a
causa
di
sentimenti
di
inadeguatezza;
 6) si vede socialmente incapace, privo di fascino o
inferiore rispetto agli altri;
 7) è eccessivamente riluttante ad assumere su di sé
dei rischi o a intraprendere nuove attività poiché
possono rivelarsi imbarazzanti.
 Prevalenza:
Nella popolazione generale si colloca tra lo 0,5 e l’1%. Sale
però al 10% in campioni di pazienti ambulatoriali in cliniche
per malattie mentali.
 Decorso:
Il comportamento evitante spesso inizia nell’infanzia e nella
fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore degli
estranei e situazioni nuove.
Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia spesso un
precursore del Disturbo Evitante, nella maggior parte degli
individui tende a svanire gradualmente con la crescita. Al
contrario, gli individui che sviluppano il Disturbo Evitante di
Personalità possono diventare progressivamente più timidi
ed evitanti durante l’adolescenza e la prima età adulta
quando le relazioni sociali con persone nuove diventano
particolarmente importanti. Con l’andare del tempo tuttavia,
i tratti di personalità evitanti tendono ad attenuarsi.
Disturbo Evitante di Personalità
Diagnosi Differenziale
 Fobia Sociale, Tipo Generalizzato:
“Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il Disturbo
Evitante di Personalità e la Fobia Sociale, tanto che possono
essere considerate concettualizzazioni alternative di
condizioni uguali o simili” (DSM IV, pag. 724)
 Condotte di Evitamento in presenza di Disturbo da
Attacchi di Panico con Agorafobia:
L’evitamento del Disturbo da Attacchi di Panico inizia
tipicamente dopo l’esordio degli attacchi di panico e può
essere di intensità variabile a seconda della loro frequenza e
intensità. Inoltre, il tipo di condotte di evitamento messe in
atto e il tipo di situazioni evitate sono strettamente in
relazione all’esperienza dell’attacco di panico stesso.
Il Disturbo Evitante di Personalità ha invece un esordio
precoce e un decorso stabile e manca di chiari fattori
precipitanti.
 Disturbo Dipendente di Personalità:
Anche in questo caso si osservano sentimenti di
inadeguatezza, ipersensibilità alla critica e necessità di
rassicurazione. Mentre però nel soggetto evitante il
principale motivo di preoccupazione è l’evitamento
dell’umiliazione e del rifiuto, per il soggetto dipendente è
l’essere accudito.
 Disturbo Schizoide e Schizotipico di Personalità:
Anch’essi, come il Disturbo Evitante, si caratterizzano per
ritiro sociale. I pazienti evitanti però desiderano
ardentemente avere relazioni con gli altri e soffrono della
loro solitudine mentre quelli con Disturbo Schizoide e
Schizotipico possono accontentarsi e anche preferire il
proprio isolamento sociale.
Il “lavoro-dipendente”
Il paziente è un avvocato di 45 anni che richiede il
trattamento su insistenza della moglie, la quale è stanca del
loro matrimonio, non può più tollerare la sua freddezza
emotiva, le richieste rigide, la prepotenza, il disinteresse
sessuale, i lunghi turni di lavoro ed i frequenti viaggi di affari.
Il paziente non prova alcun disagio particolare nel suo
matrimonio ed ha accettato la consulenza solo per
accontentare la moglie.
Ben presto, tuttavia, emerge che il paziente è preoccupato dai
problemi lavorativi. È conosciuto come l’uomo di punta di uno
studio legale ben avviato. È stato il più giovane socio nella
storia dello studio ed è famoso per la sua capacità di gestire
molti casi contemporaneamente.
Recentemente, si trova sempre più incapace di gestire quei
ritmi. È troppo orgoglioso per rifiutare un nuovo caso e troppo
perfezionista per rimanere soddisfatto del lavoro svolto dai
suoi assistenti. Scontento del loro stile e della struttura delle
frasi, si trova costantemente a correggere le loro difese
giudiziarie e quindi incapace di stare al passo con i suoi impegni.
I collaboratori lamentano che la sua attenzione per i dettagli e
la sua incapacità a delegare le responsabilità stanno riducendo
la sua efficienza. In 15 anni ha avuto due o tre segretarie
l’anno; nessuna di esse può tollerare di lavorare con lui per
molto tempo perché egli è troppo critico riguardo agli errori
commessi dagli altri. Quando vengono assegnati i compiti, non
riesce a decidere quale discutere per primo, comincia a fare
programmi per sé e per i collaboratori, ma poi non riesce ad
incontrarli e lavora 15 ore al giorno.
Trova difficile essere risoluto adesso che il suo lavoro è
aumentato al di là del suo diretto controllo.
Il paziente tratta i suoi figli come se fossero delle bambole
meccaniche, ma anche con un chiaro affetto sottostante.
Descrive sua moglie come una “compagna adeguata” ed ha
difficoltà a capire perché sia insoddisfatta. È puntiglioso nei
modi e nell’abbigliamento, l’eloquio è lento e monotono, arido e
privo di humour, con una testarda determinazione nel far
intendere l’argomento.
È figlio di due genitori in “carriera”, estremamente dediti al
lavoro.
È sempre stato competitivo ed ambizioso; ha difficoltà a
rilassarsi in vacanza; gli piacciono gli sport, ma ha poco tempo
per praticarli e rifiuta di giocare se non è al massimo della
forma; ha una grande difficoltà a perdere
Discussione sul caso “il lavoro-dipendente”
Sebbene il problema coniugale rappresenti il motivo
introduttivo, è chiaro che questo individuo presenta
diversi tratti di personalità piuttosto maladattivi. È
freddo, rigido, eccessivamente perfezionista e
preoccupato dai dettagli. È indeciso ma insiste perché
gli altri facciano le cose a modo suo; le sue relazioni
interpersonali risentono della sua eccessiva dedizione
al lavoro. Queste sono le caratteristiche tipiche del
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo OssessivoCompulsivo di Personalità
Una modalità pervasiva di preoccupazione per l’ordine, la perfezione e il
controllo mentale e interpersonale a spese della flessibilità, della
larghezza di vedute e dell’efficienza che compare entro la prima età
adulta ed è presente in una varietà di contesti come indicato da almeno
quattro dei seguenti elementi:
 1) eccessiva attenzione per i dettagli, le regole, gli elenchi, l’ordine,
l’organizzazione, gli schemi, fino al punto che lo scopo principale
dell’attività va perduto;
 2) perfezionismo che interferisce con l’espletamento degli impegni (ad
esempio, incapacità di portare a termine un progetto perché non sono
soddisfatti i propri standard oltremodo rigidi di perfezione);
 3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, con esclusione delle
attività di svago e delle amicizie (non giustificata da ovvie necessità
economiche);
 4) esagerata coscienziosità, scrupolosità e inflessibilità
in tema di moralità, di etica e di valori (non giustificata
dall’appartenenza ad una cultura o ad una religione);
 5)
incapacità di gettare oggetti usati o di nessun
valore anche quando non hanno nessun significato
affettivo;
 6) riluttanza a delegare compiti o lavori agli altri a
meno che essi non aderiscano esattamente al proprio
modo di fare le cose;
 7) presenta uno stile di vita privo di generosità sia
verso sé stesso che verso gli altri; il denaro è
considerato qualcosa che è necessario accumulare per
fronteggiare catastrofi future;
 8) manifesta rigidità e ostinazione.
 Prevalenza:
Studi che si sono avvalsi di metodi standardizzati,
suggeriscono stime di prevalenza di circa l’1% in
popolazione generale e tra il 3 e il 10% negli individui
che si presentano nelle cliniche di salute mentale.
Disturbo Anancastico di Personalità:
Diagnosi Differenziale
 Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Asse I):
Questa condizione si distingue dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalità per la presenza di reali fenomeni ossessivi e compulsivi.
 Disturbo Narcisistico e Disturbo Antisociale di Personalità:
Anche questi pazienti mancano di generosità ma sono indulgenti verso se
stessi; i pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità
adottano invece uno stile di vita improntato sull’avarizia, sia per se che
per gli altri.
 Disturbo Schizoide di Personalità:
Entrambe le condizioni si caratterizzano per apparente formalismo e
distacco sociale. Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità,
questi nascono tuttavia dall’eccessiva dedizione al lavoro e dal disagio nei
confronti delle emozioni mentre nel Disturbo Schizoide vi è una
fondamentale incapacità di intimità.
 N.B.
I tratti di personalità ossessivo-compulsivi, se
moderati, possono essere adattivi soprattutto in
quei contesti in cui è indispensabile una performance
su standard molto elevati. Si parla di Disturbo di
Personalità solo quando tali tratti sono inflessibili,
maladattivi, persistenti e causano compromissione
del funzionamento o sofferenza soggettiva.
Criteri Diagnostici DSM IV per il Disturbo di
Personalità
Non Altrimenti Specificato (NAS)
E’ una categoria a disposizione per due situazioni:
 1) Il quadro personologico dell’individuo soddisfa i
criteri generali per un Disturbo di Personalità e sono
presenti tratti di disturbi di personalità diversi ma non
risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico
Disturbo di Personalità;
OPPURE
 2) Il quadro personologico dell’individuo soddisfa i
criteri generali per un Disturbo di Personalità ma
l’individuo è affetto da un Disturbo di personalità non
incluso nella classificazione (ad es., Disturbo Depressivo
di
Personalità,
Disturbo
Passivo-Aggressivo
di
Personalità).
Categorie Diagnostiche Proposte per
Ulteriori Approfondimenti:
1) Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità;
2) Disturbo Depressivo di Personalità.
Criteri Diagnostici DSM IV per Disturbo Depressivo di Personalità
 A. Quadro pervasivo di convinzioni e comportamenti depressivi, che si
instaura nella prima età adulta e si manifesta in una varietà di contesti,
come indicato dalla presenza di cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) l’umore abituale è dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di
allegria, di gioia, di felicità;
2) l’idea di sé ruota attorno a convinzioni di inadeguatezza, di scarso
valore e di bassa autostima;
3) il soggetto è critico, accusatorio verso sé stesso, rinunciatario;
4) è meditabondo e incline a preoccuparsi;
5) è maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli altri;
6) è pessimista;
7) è incline a sentimenti di colpa e di rimorso.
 B.
Non si manifesta esclusivamente nel corso di Episodi depressivi
maggiori e non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico.
Criteri Diagnostici per Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità
 A.
Un quadro pervasivo di attitudini negativistiche e di
resistenza passiva verso richieste di prestazioni ragionevoli, che si
instaura nella prima età adulta e che si manifesta in una varietà di
contesti, come indicato dalla presenza di quattro (o più) dei
seguenti:
1) il soggetto fa resistenza ad eseguire compiutamente i propri
compiti sociali e lavorativi di routine;
2) si lamenta di essere poco capito e poco apprezzato dagli altri;
3) è maldisposto e litigioso;
4) critica e deride le attività preposte in modo irragionevole;
5)
manifesta invidia e risentimento verso le persone
apparentemente più fortunate;
6) esprime lamentele persistenti ed esagerate circa le sue
personali sfortune;
7) oscilla tra atteggiamenti di sfida ostile e di rimorso.
Dist.
Personalit
à
Percezione dello
stimolo
Risposta
comportamentale
Reazione emotiva
Relazioni interpersonali
strette
“Le persone mi
osservano furtivamente
e con intenzioni
malevole”
Distaccato e sospettoso,
reticente, contorto,
complicato, pronto a
contrattaccare
Sospettoso, geloso,
rabbioso,
ipercontrollante
Schizoide
Relazioni interpersonali
strette
“Non ho nessun interesse
verso gli altri”
Evita i contatti sociali
Freddo, rigido,
distaccato, riservato
Schizotipico
Relazioni interpersonali
strette
“Gli altri hanno poteri
magici speciali”
Immagina di essere amato o
rifiutato senza che ciò
accada nella realtà
Affettività inappropriata,
distacco o ostilità
Antisociale
Norme e regole sociali
“Le regole mi limitano
nella soddisfazione dei
miei bisogni”
Violazioni di norme
sociali, regole o leggi
Rabbia e impulsività,
ostilità, astuzia
Borderline
Aspirazioni personali e
relazioni intime
“I miei obiettivi sono
bellissimi, anzi, non lo sono
per niente; la gente è
meravigliosa, anzi, non lo è”
Cambiamento di valori e
mete personali,
ambivalenza nelle
relazioni
Labilità affettiva e
umore instabile
Istrionico
Relazioni interpersonali
e sessualità
“Devo mostrare
emozioni intense per
fare colpo sugli altri”
Seduttività, emotività
eccessiva e non
autentica
Eccitazione nelle relazioni
positive, disforia in quelle
negative
Narcisistico
Autostima
“Sono l’unica persona
che conta”
Comportamento egocentrico,
bisogno di ricevere
ammirazione, senza dare
nulla in cambio
Instabilità, grandiosità,
sentimento di sé
vacillante
Cluster A
Paranoide
Evento-stimolo
Cluster B
Dist.
Personalit
à
Evento-stimolo
Percezione dello
stimolo
Risposta
comportamentale
Reazione emotiva
Rapporti interpersonali
stretti, contatti sociali
“La gente mi rifiuta e mi
critica”
Fuga ed evitamento di
situazioni sociali
Ansioso, inibito
Dipendente
Assertività, solitudine
“Non sopporto di stare
da solo”
Rinuncia ai propri
obiettivi per rinunciare
quelli altrui
Ansioso, preoccupato
Ossessivocompulsivo
Rapporti intimi,
situazioni che sfuggono
al controllo, autorità
“Devo seguire la mia regola;
l’incertezza è minacciosa; le
emozioni interferiscono con
la ragione”
Coartazione affettiva,
rigidità, rabbia se vengono
infrante le sue regole,
insofferente verso l’autorità
Ansioso, rabbioso,
permaloso
Scadenze, richieste di
prestazioni
“Loro limitano la mia libertà
ma sarebbe pericoloso
opporre resistenza
apertamente”
Continuo rimandare e
non tenere fede agli
impegni presi
Ansioso, rabbioso,
permaloso
Sadico
Persone deboli e
dipendenti
“Devo far vedere chi è il
capo qui; posso fargli
mangiare la merda”
Crudeltà verso persone
indifese e azioni che
limitano la loro libertà
Trae piacere dalla
sofferenza altrui
Masochisti
co
Situazioni e relazioni
difficili da sostenere
“Devo affondare la
sofferenza per provare
quanto valgo”
Si cerca o si crea situazioni
che porteranno solo
sofferenza
E’ appagato dalla
propria sofferenza
Cluster C
Evitante
NAS
Passivoaggressivo
Meno
grave
Depressivo-masochistico
Organizzazione
di personalità Ossessivo-compulsivo
nevrotica
Isterico
Dipendente
Ciclotimico
Organizzazione di
personalità
borderline
“alta”
Organizzazione di
personalità
borderline
“bassa”
Istrionico
Sado-masochistico
Narcisistico
Ipomaniacale
Paranoide
Narcisismo
maligno
Ipocondriaco
SCHIZOIDE
Schizotipico
Organizzazione
di personalità
psicotica
BORDERLINE
Psicosi atipiche
Introversione
Antisociale
Più grave
Estroversione
Alcuni accenni alle difese
Con il termine meccanismo di difesa ci riferiamo a
un'operazione mentale che avviene per lo più in
modo inconsapevole, la cui funzione è di proteggere
l'individuo dal provare eccessiva ansia.
Secondo la teoria psicoanalitica classica, tale ansia si
manifesterebbe nel caso in cui l'individuo
diventasse conscio di pensieri, impulsi o desideri
inaccettabili.
In una moderna concezione delle difese, una funzione
ulteriore è la protezione del sé, dell'autostima e, in
casi estremi, dell'integrazione del sé.
1) paziente borderline:
Esiste un rapporto diretto fra tipologia di difesa utilizzata e
diagnosi di Asse II?
È possibile differenziare, sulla base dello stile difensivo
utilizzato, i pazienti borderline da altri pazienti?
C’è una relazione fra espressione sintomatologica e pattern
difensivo?
Per O. Kernberg, la presenza di difese primitive
(identificazione proiettiva, idealizzazione primitiva, diniego,
onnipotenza, svalutazione, e SCISSIONE) permette di
formulare la diagnosi di organizzazione borderline di
personalità.
2) Paziente nevrotico:
La tradizione psicoanalitica ha consegnato la certezza
della corrispondenza fra specifici meccanismi di
difesa ed alcuni meccanismi di difesa e alcuni stati
nevrotici:
 Rimozione- nevrosi isterica
 Isolamento, formazione reattiva, annullamento
retroattivo- nevrosi ossessiva
 Spostamento, evitamento- nevrosi fobiche
I meccanismi relativamente semplici ed automatici, di
queste difese servono a proteggere l’Io dalle
richieste istintuali dell’Es.
In particolare in relazione all’Asse II:
Disturbo Ossessivo- Compulsivo della personalità:
- Isolamento
- Formazione reattiva
- Intellettualizzazione
Disturbo Evitante e Dipendente della personalità:
-
Ritiro
Dissociazione
Spostamento
Rimozione
3) Paziente psicotico:
I meccanismi di Scissione, proiezione, identificazione
proiettiva, ritornano con intensità e significati
relazionali differenti nel quadro clinico del paziente
psicotico.
Altre difese del paziente psicotico sono: diniego
psicotico, distorsione psicotica, proiezione delirante
e soprattutto scissione (Kernberg).
In particolare in relazione all’Asse II:
Disturbo Paranoide della personalità:
- Proiezione
Disturbo Schizoide della personalità:
- Ritiro nella fantasia