Convegno Interregionale ARCA LUCCA 18

Lo Scompenso
Cardiaco
m.cecchini 2003
Le problematiche
attuali dello
Scompenso Cardiaco
m.cecchini 2003
INSUFFICIENZA CARDIACA
Stato fisiopatologico in cui un'anomalia della funzione
cardiaca è responsabile dell'incapacità del cuore a
pompare sangue in quantità adeguata alle richieste
metaboliche dei tessuti e/o della sua capacità di
svolgere tale funzione solo mediante un aumento delle
pressioni di riempimento.
E. Braunwald 1992
DIMENSIONI DEL
FENOMENO
Si calcola che i soggetti affetti da
Scompenso Cardiaco manifesto nel
mondo siano tra 15.000.000 e 16.000.000
e che i soggetti con disfunzione ventricolare
asintomatica siano un numero molto superiore.
Florida
14.399.985 ab
E' previsto per i prossimi 40 anni un raddoppio dei casi di
Scompenso Cardiaco legato soprattutto all'invecchiamento
della popolazione
Rich W. J. Am. Geriatr. Soc. 45:968 1997
Numero di morti negli USA per scompenso cardiaco
40000
30000
20000
10000
0
1955
1970
1980
1998
GRAVITA' DEL FENOMENO
Negli ultimi decenni molta attenzione è stata posta
nella diagnosi precoce e nella terapia delle neoplasie;
ma la sopravvivenza dei pazienti con Scompenso
Cardiaco in fase avanzata (NYHA IV) oscilla tra il
30% ed il 50% risultando talvolta peggiore di quella
riportata per alcune neoplasie
Deedwania P.C. Card. Clin. 12 (1):1
1994
Fisiopatologia nella Sindrome dello Scompenso
Era Emodinamica
Farmaco = Digitale
Passaggio da un modello centrale dello scompenso ad
un modello periferico o polidistrettuale. La visione
centralista è stata messa in crisi da osservazioni
sulla frequente discrepanza tra danno miocardico e
quadro clinico.
Come spiegare una normale capacità di esercizio in
presenza di una disfunzione severa del ventricolo
sinistro ?
G. P. Sanna 1999
Fisiopatologia nella Sindrome dello Scompenso
Era Idro-Sodio ritentiva
Era del Post-Carico
Farmaco = Diuretici
Farmaco = Vasodilatatori
Pone al punto di partenza la necessità di mantenere
una pressione arteriosa adeguata.
Per il mantenimento di un'adeguata portata viene
attivata una pronta risposta neuroumorale con
aumentata increzione di catecolamine e attivazione
del sistema renina-angiotensina, agendo sulla
pressione e sulla volemia.
G. P. Sanna 1999
Fisiopatologia nella Sindrome dello Scompenso
Era Neuroendocrina
Farmaci = ACE-Inibitori e Betabloccanti
• Attivazione Simpatoadrenergica
resetting dei riflessi barocettivi
iperattivazione simpatica
modificazione del sistema betarecettoriale
• Attivazione Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone
• Aumento concentrazioni di Arginina-Vasopressina
• Attivazione Fattore Natriuretico Atriale
• Meccanismi locali: EDRF
G. P. Sanna 1999
Meccanismi Neuroumorali
nella Sindrome dello Scompenso
Sist. Simpato-Adrenergico
Sistema RAA
Endotelina
Vasopressina
• VASOCOSTRIZIONE
• RITENZIONE IDROSALINA
• INDUZIONE IPERTROFIA
E RIMODELLAMENTO
EDRF
ANF
Prostaglandine
Dopamina
• VASODILATAZIONE
• AZIONE DIURETICA
• INIBIZIONE CRESCITA
CELLULARE
G. P. Sanna 1999
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
PERFUSIONE
RENALE
AFFLUSSO DI NaCl AL
T. DISTALE
STIMOLAZIONE
SIMPATICA
ANGIOTENSINOGENO
3
RENINA
ANGIOTENSINA I
2
1
ACE (Chinasi II)
BRADICHININA
ANGIOTENSINA II
4
2
RECETTORE A-II
FRAMMENTO
INATTIVO
1=BETABLOCCANTI 3=INIB. RENINA
2=ACEINIBITORI
4=INIB. AT-II
G. P. Sanna 1999
PEPTIDI NATRIURETICI
le concentrazioni di BNP, secreto prevalentemente nei
ventricoli, (mentre l'ANP è secreto prevalentemente negli
atrii) aumentato precocemente in corso di disfunzione
cardiaca, prima del manifestarsi dei sintomi; quindi i
Peptidi Natriuretici stanno emergendo tra gli indici di
diagnosi precoce dello scompenso
Bonow R.O. Circulation 93:1946-1950 1996
Il range di normalità del BNP: 0 - 50 pg/ml
Valori < 18 pg/ml sono pertanto indicativi di assenza di
disfunzione ventricolare sinistra
L. Tavazzi, C. Opasich 1999
ENDOTELINE
Ne sono stati identificati 3 tipi dei quali solo l'ET-1 è
prodotta dalle cellule endoteliali.
- MODULAZIONE DEL TONO VASOMOTORIO
- MODULAZIONE DELLA PROLIFERAZIONE CELLULARE
- MODULAZIONE DELLA PRODUZIONE DI ORMONI
Si legano a due tipi di recettori:
• ET-A: mediano le azioni di tipo vasocostrittore e la
stimolazione della secrezione di ANP
• ET-B: mediano la vasodilatazione e l'attivazione del
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone
ENDOTELINE NELLO SCOMPENSO
RUOLO DIAGNOSTICO
Si riscontrano valori elevati, proporzionali alla
gravità della malattia
Wei C.M. Circulation 89:1580-1586 1994
I livelli correlano con i valori di pressione arteriosa
polmonare e di vasocostrizione vascolare polmonare
Cody R.J. Circulation 85:504-509 1992
ENDOTELINE NELLO SCOMPENSO
RUOLO PROGNOSTICO
Le misurazioni durante esercizio correlano con i
parametri di tolleranza allo sforzo (probabile effetto
di limitata capacità di vasodilatazione periferica
durante sforzo)
Krum H. Am. J. Cardiol. 75:1282-1283 1995
Esiste una correlazione con la mortalità a 12 mesi
dopo Infarto Miocardico Acuto
Omlant T. Circulation 89:1573-1579 1994
ENDOTELINE NELLO SCOMPENSO
RIPERCUSSIONI TERAPEUTICHE
Vi sono evidenze che Antagonisti
dell'Endotelina
possano
influenzare
l'evoluzione dello Scompenso
dei Recettori
favorevolmente
Kiowski W. Lancet 346:732-736 1995
Studio REACH-1: Impiego del Bosentan nello Scompenso
L'inizio della terapia si associa ad aumentato rischio di
peggioramento mentre a lungo termine si osserva
miglioramento della sintomatologia e riduzione degli eventi
Mylona P. Eur. J. Heart Fail. 1:197-200 1999
PROSTAGLANDINE
Nello Scompenso si riscontrano valori elevati di
PGE2 e PGI2; sostanze tissutali sintetizzate dalle
cellule endoteliali a partire dall'Acido Arachidonico
Dzau V.J.. Circulation 63:645-651 1981
Il livello di PG è direttamente proporzionale ai
livelli di Angiotensina II e di Renina mentre è
inversamente proporzionale ai livelli di Sodiemia
Dzau V.J.. New Engl. J. Med. 310:347-352 1984
PROSTAGLANDINE NELLO SCOMPENSO
RIPERCUSSIONI TERAPEUTICHE
La somministrazione di farmaci Antinfiammatori non
Steroidei (FANS) nelle fasi avanzate dello Scompenso
provoca un peggioramento sia della funzione renale che del
profilo emodinamico
Packer M. Circulation 77 (Suppl.I):164-173 1988
La somministrazione di Indometacina (Inibitore della
sintesi di PG) può attenuare o inibire la vasodilatazione
prodotta da ACE-Inibitori, Nitroglicerina, Nitroprussiato di
Sodio, Idralazina
Rubin I.J. J. Clin. Invest. 67:193-200 1981
Criteri di Framingham nella diagnosi di
Insufficienza Cardiaca Congestizia
CRITERI MAGGIORI
• D. P. Notturna o Ortopnea
• Ritmo di Galoppo Ventricolare
• Turgore giugulare
• Pressione venosa superiore a 16 cm H2O
• Rantoli polmonari
• tempo di circolo superiore a 25 sec
• Cardiomegalia
• Reflusso Addominogiugulare
CRITERI MINORI
• Edemi pretibiali
• Versamento pleurico
• Tosse notturna
• Riduzione di 1/3 della capacità vitale
• Dispnea da sforzo
• Tachicardia (> 120 bpm)
• Epatomegalia
CRITERIO MAGGIORE O MINORE
• Perdita di peso superiore a 4,5 Kg in 5 giorni in risposta al trattamento
N.B. per la diagnosi sono necessari contemporaneamente 2 criteri maggiori
oppure un criterio maggiore e due minori
McKee P.A. et al. New Engl. J. Med. 285: 1441 1971
Aspetti clinici dello Scompenso Cardiaco
Alterazioni Cardiovascolari
• Tachicardia
• Ritmi di galoppo
• Soffi sistolici
• accentuazione di P 2
• polso alternante
• turgore giugulare
• edema
m.cecchini 2003
Aspetti clinici dello Scompenso Cardiaco
Astenia e Adinamia
scarsa perfusione dei muscoli scheletrici
alterata vasodilatazione
alterato metabolismo dei muscoli scheletrici
iposodiemia e/o ipovolemia
Dieta iposodica
Terapia diuretica
terapia con betabloccanti
m.cecchini 2003
Aspetti clinici dello Scompenso Cardiaco
Alterazioni Renali
diminuzione della frequenza e del volume
della diuresi durante il giorno
Oliguria
aumento della frequenza e del volume
della diuresi durante la notte
Nicturia
m.cecchini 2003
CACHESSIA nel Paziente affetto da
Scompenso Cardiaco
ANORESSIA
(da congestione epatica e/o addominale)
ALT. ASSORBIMENTO INTESTINALE
AUMENTATO METABOLISMO BASALE
(a causa dell' aumentato lavoro respiratorio)
AUMENTO CONSUMO MIOCARDICO DI O2
ELEVATI LIVELLI CIRCOLANTI DI T.N.F.
Aspetti clinici dello Scompenso Cardiaco
Alterazioni Respiratorie
• Dispnea da sforzo
 compliance polmonare
 vascolariz. mm. respiratori
• Ortopnea
• Dispnea parossistica notturna
tosse
insonnia
Respiro di Cheyne-Stokes
• Edema Polmonare
m.cecchini 2003
SINTOMI RESPIRATORI NELLO SCOMPENSO CARDIACO
ASMA
EMOTTISI CARDIACO
TOSSE
Muco
Vasi
dilatati
Edema
della
mucosa
Rigidità
dei polmoni
Congestione
bronchiale
CIANOSI
DISPNEA
Inadeguato
scambio gassoso
Edema
interstiziale
Riflessi
CONGESTIONE POLMONARE
Edema
alveolare
Ingorgo
alveolare
da Rushmer R.F.: Cardiovascular Dynamics, Philadelphia, W.B. Saunders Co. 1976
CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE
DELLA NEW YORK HEART ASSOCIATION
D
I
S
P
N
E
A
CLASSE IV
Incapacità di eseguire qualsiasi attività.
Pazienti sintomatici a riposo
CLASSE III
Marcata limitazione all'attività fisica
ordinaria. Asintomatici solo a riposo
CLASSE II
Leggera limitazione all'attività
fisica ordinaria.
CLASSE I
Nessuna limitazione all'attività
fisica ordinaria
ATTIVITA' FISICA
EF%
NYHA
Approccio clinico alla terapia dello Scompenso
Indice
Cardiaco
L/min/mq
DIURETICI
VASODILATATORI
ACE-INIBITORI
NORMALE
2.50
Sintomi
da
bassa
portata
ESPANSIONE
DEL
VOLUME
INOTROPI
SUPPORTO
MECCANICO
15
J.S. Forrester 1976
Congestione
Wedge Pressure (mmHg)
Asintomatico
Sintomatico
Severo
Refrattario
Trapianto/Devices
Combinazioni
"aggiustate"
DIURETICI
DIGITALE
? BETABLOCCANTI ?
ACE - INIBITORI
Restrizione NaCl 4 gr
Restrizione Liquidi
2 gr
1-2 litri
E. Braunwald V° Ed. 1998
La vita è breve, l'arte grande,
l'occasione fuggevole, l'esperimento
pericoloso,
il
giudizio
difficile.
Bisogna che il Medico in persona
somministri ciò che è necessario ma
anche che cooperi il paziente, quelli
che gli sono accanto e le circostanze
esterne
Ippocrate - Aforismi -
DIURETICI
Sodium Retention Score
Rantoli
Assenza
1/3 campi polmonari inferiori
2/3 campi polmonari inferiori
Tutti i campi polmonari
Edema periferico
Assenza
Tracce
A livello della caviglia
Aldisopra della caviglia
Anasarca
Epatomegalia
Assente
Presente
0
1
2
3
0
1
2
3
4
0
1
Variazione ponderale
Riduzione di peso
Nessuna variazione
Aumento ponderale
Terzo tono
Assente
Presente
Turgore giugulare
Assente
Presente
-1
0
1
0
1
0
1
Range dei possibili indici:
da -1 a 11
Cody R.J. et Al. Clin. Pharmacol. Ther. 1993;21: 165A
DIURETICI
Pochi studi clinici controllati
sulla loro efficacia.
Tutti gli studi sono concordi nell’indicare
che i diuretici provocano un miglioramento
della sintomatologia nei pazienti
con insufficienza cardiaca
Cody e Coll. JACC 1993
ACE-Inibitori
ACE-Inibitori
•
•
•
•
•
•
•
•
Captopril Multicenter Study (1983)
CONSENSUS (1987)
V-HeFT-II Study (1991)
SOLVD (1991)
SAVE (1992)
AIRE (1993)
SMILE (1995)
ATLAS Study (1998)
m.cecchini 2003
ACE-Inibitori
produzione di
Angiotensina II
attività del
S. N. Simpatico
concentrazione
di Bradichinine
densità dei
Betarecettori
m.cecchini 2003
COoperative North Scandinavian ENalapril SUrvival Study
CONSENSUS
Efficacia dell'Enalapril in pazienti in NYHA IV
versus placebo con:
• significativo miglioramento della classe NYHA
• mortalità a 6 mesi dal 40% al 25%
• mortalità a 1 anno dal 50% al 30%
• mortalità ridotta del 26% a fine studio
CONSENSUS Study Group N. Engl. J. Med. 1987;316: 1429-35
Veterans Administration Cooperative
Vasodilator- Heart Failure Trial- II
V-HeFT-II
Efficacia dell'Enalapril in pazienti in NYHA II-III
confrontato con una associazione di
idralazina-isosorbide dinitrato:
• a due anni di follow-up la mortalità risultava
minore in modo statisticamente significativo nel
gruppo trattato con enalapril (p = 0.016)
Cohn J. N. et Al. N. Engl. J. Med. 1991;325: 303-10
Quale ACE-Inibitore ?
Studio PRACTICAL (Foy e Coll. 1994):
Captopril o Enalapril Vs placebo
(nessuna differenza)
La famiglia degli ACE-I è ormai molto numerosa,
tuttavia le differenze nel metabolismo, nella
farmacocinetica e nella farmacodinamica non si
traducono in significative differenze sul piano
clinico nella maggioranza dei pazienti
m.cecchini 2003
ACE-Inibitori + Betabloccanti
compare Ipotensione
Spironolattone + ACE-Inibitori ad alte dosi
compare Iperkaliemia
Quale Farmaco togliere ?
m.cecchini 2003
DIGITALE
Digitalis Investigation Group
6.800 pts NYHA I-IV EF < 45%
ACE-Inibitori + Diuretici
Placebo
Digitale
0,125 mg
DIG
0,500 mg
Follow-Up medio 37 mesi
Ampio range di titolazione (0.5-2.0 ng/ml)
70% dei pts Scompenso lieve-moderato
Pochi soggetti in terapia con Betabloccanti
DIG Study Group N. Engl. J. Med. 1997;336: 525-33
Digitalis Investigation Group
DIG
Placebo Digitale p
Mortalità
Scompenso Ingravescente
Morte Improvvisa
IMA Fatale
Ricoveri Ospedalieri
35.1%
13.2%
10.7%
2.9%
31.7%
34.8%
11.6%
11.9%
3.3%
26.8%
NS
<0.03
NS
NS
<0.0001
DIG Study Group N. Engl. J. Med. 1997;336: 525-33
Digitalis Investigation Group
DIG
Riduzione Riospedalizzazioni per Scompenso 28%
Riduzione totale Riospedalizzazioni 6%
Nessun effetto sulla mortalità
Pertanto: DIGITALE nello Scompenso?
dalla speranza di migliorare la sopravvivenza
alla certezza di migliorare la Qualità di Vita
Betabloccanti
STORIA DEI BETABLOCCANTI NELLO
SCOMPENSO CARDIACO
1988 Metoprolol in Dilated cardiomyopathy (MDC)
trend favorevole ma non significativo (p =0.056)
1996 US Carvedilol Study
miglioramento della sopravvivenza
1999 CIBIS II (Bisoprolol)e MERIT-HF (Metoprolol)
conferma del miglioramento di sopravvivenza
(sia morti improvvise che scompenso progressivo)
m.cecchini 2003
STORIA DEI BETABLOCCANTI NELLO
SCOMPENSO CARDIACO
1988 Metoprolol in Dilated cardiomyopathy (MDC)
trend favorevole ma non significativo (p =0.056)
1996 US Carvedilol Study
miglioramento della sopravvivenza
1999 CIBIS II (Bisoprolol)e MERIT-HF (Metoprolol)
conferma del miglioramento di sopravvivenza
(sia morti improvvise che scompenso progressivo)
m.cecchini 2003
Betabloccanti nello Scompenso Cardiaco
UN CONCETTO "RELATIVAMENTE" NUOVO
2,50
Indice Cardiaco
2,00
p<0.001
1,50
1,00
0,50
0,00
Basale
Metoprololo i.v.
Terapia cronica
Waagstein et Al. Br. Heart J. 37, 1022-1036
1975
Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II
CIBIS-II
2.647 pts NYHA III-IV EF < 35%
ACE-Inibitori + Diuretici
Placebo
10 mg
Bisoprololo 1,35 mg
Follow-Up medio 1,3 anni
Mortalità Totale 11.8% vs 17.3%
Morte Improvvisa 3.6% vs 6.3%
(p 0.0001)
(p 0.0011)
LANCET 1999 Jan 2;353 (9146): 9-13
MEtoprolol controlled and extended release, Randomized Intervention
Trial in Congestive Heart Failure
MERIT-HF
3.991 pts
Placebo
200 mg
NYHA II-IV EF < 40%
Metoprololo
159 mg
25 mg
Follow-Up 1 anno
(interrotto per eccesso di eventi nel gruppo placebo)
Mortalità Totale
Morte Improvvisa
Morte per Deficit di pompa
- 38%
- 41%
- 49%
(p 0.0006)
(p 0.0002)
(p 0.0023)
LANCET 1999 ;353: 2001-2007
Betabloccanti nello Scompenso Cardiaco
1000
NORADRENALINA (pg/ml)
500
0
Pre
2 sett.
6 mesi
Yoshikawa e coll. Am. Heart J. 1996; 131: 330
Betabloccanti nello Scompenso Cardiaco
200
PEPTIDE NATRIURETICO ATRIALE (pg/ml)
100
0
Pre
2 sett.
6 mesi
Yoshikawa e coll. Am. Heart J. 1996; 131: 330
Betabloccanti nello Scompenso Cardiaco
60
FRAZIONE DI EIEZIONE (%)
40
20
0
Pre
2 sett.
6 mesi
Yoshikawa e coll. Am. Heart J. 1996; 131: 330
Inibitori-ATII
Evaluation of Losartan In The Elderly
722 pts
NYHA II-IV EF < 40%
Età > 65 anni
Captopril
ELITE
Endpoint primario:
Insufficienza Renale
(non variazioni)
Losartan
Follow-Up 48 settimane
Inaspettatamente minori decessi con Losartan
(Mortalità Totale 4.8% vs 8.7%)
Studio di Tollerabilità e non di sopravvivenza
Piccola popolazione studiata (49 decessi su 722 pts)
Breve periodo di Follow-Up
Pitt B e Coll. LANCET 1997;349: 747-52
Evaluation of Losartan In The Elderly II
3.152 pts NYHA II-IV EF < 40%
Età > 60 anni ; Betabloccanti
Captopril
ELITE-II
Endpoint: Conferma
dei dati dell'ELITE
(non significativo)
Losartan
Follow-Up medio 555 giorni
Mortalità Totale 11.7% vs 10.4%
Morte Improvvisa 9.0% vs 7.3%
Necessità di interruzione 9.7% vs 14.7%
Tosse 2.7% Captopril vs 0.3% Losartan
p NS
p NS
p<0.001
p<0.001
Pitt B, Poole-Wilson PA e Coll. LANCET May 2000;355: 1582-7
Role of Angiotensin Receptor
Blockers in Heart Failure
Not Yet RESOLVD
Barry H. Greenberg MD
Circulation 1999; 100:1032-1034
Randomized Evaluation of Strategies
fOr Lef Ventrucular Disfuncion
768 pts con Scompenso sintomatico
Candesartan
Enalapril
Candesartan + Enalapril
RESOLVD
Endpoint:
livello di esercizio
funzione ventricolare
qualità di vita
assetto neurormonale
tollerabilità
Interrotto precocemente per eccesso di mortalità nel
braccio Candesartan
Sottolinea comunque la buona tollerabilità della
associazione ACE-I + AT-II
McKelvie RS e Coll. Circulation 1999;100: 1056-64
Val-HeFT
5.010 pts con Scompenso
Valsartan
Significativa riduzione di tutte le cause
di mortalità e morbidità in pazienti con
Scompenso Cardiaco
American College of Cardiology Nov 2000
Antialdosteronici
Randomized ALdactone Evaluation Study
1.663 pts NYHA III-IV EF < 35%
89% ACE-Inibitori
Placebo
RALES
Endpoint primario:
Mortalità Totale
Riospedalizzazioni
Spironolattone 25-50 mg/die
Follow-Up 3 anni (interrotto dopo 2)
Mortalità 34% vs 44%
Riospedalizzazione - 36%
Effetti benefici già a partire dal 3° mese
Età, sesso, eziologia dell'HF non determinanti
Buona Tollerabilità (Ginecomastia 7%, Iperkaliemia 1.3%)
Pitt B e Coll. N. Engl. J. Med 1999; 341:709-717
Diuretici
alte dosi
infusione lenta
Dobutamina
Dopamina
Scompenso cardiaco
refrattario
Nitroprussiato
Nitrati
m.cecchini 2003
Ma…..
STIMOLAZIONE NELLO SCOMPENSO
Razionale
- migliorare
il riempimento atrio-ventricolare
- riduzione dell’insufficienza mitralica diastolica
(in pz con BAV I)
- riduzione tempo di conduzione intraventricolare
- resincronizzazione biventricolare
(in pz con BBsx)
Biventricolare
Stimolazione
Ventricolo sx
(EC in seno coronarico)
Molti studi clinici in corso.
Studio MUSTIC quasi completo.
Risultati incoraggianti:  Classe NYHA,  PA aortica
Tuttavia..
non sono ancora definiti i parametri
che identificano i responders (60-70%)
Nessun dato sulla mortalità a medio/lungo termine
Cardiomioplastica
Carpentier esplorò per primo la
possibilità di impiegare un muscolo
scheletrico avvolto intorno
al miocardio e stimolato artificialmente
mediante un pace-maker come
supporto inotropo
Ventricoloplastica
(Intervento di Batista RJ )
Questo nuovo approccio, anche definito come
chirurgia di rimodellamento o di riduzione del
ventricolo sinistro, consiste nella resezione di
una larga porzione di miocardio dalla parete
postero-laterale ed è spesso associata
a sostituzione o riparazione della mitrale.
m.cecchini 2003
BRIDGE AL TRAPIANTO
SISTEMI DI ASSISTENZA MECCANICA
EXTRACORPOREI
SISTEMI IMPIANTABILI
SISTEMI DI ASSISTENZA MECCANICA
EXTRACORPOREI
 Pompe peristaltiche
 Pompe centrifughe
 Abiomed ventricular assistant device
 Thoratec/Pierce-Donachy
SISTEMI IMPIANTABILI
 Novacor
 Thermedics Heart Mate
CUORE ARTIFICIALE TOTALE
 Teoricamente sarebbe la soluzione ideale in alternativa
al trapianto cardiaco, tuttavia tecnicamente è ancora
lontana da risultati accettabili.
 Impiantato per la prima volta dal Dr DeVries (1984)
sarebbe ancora impiegato in Europa come ponte al
trapianto. Negli USA non è più approvato per l’impiego
nell’uomo a causa dell’elevatissimo rischio
tromboembolico ed emorragico oltre che il
considerevole rischio infettivo
Bridge
TRAPIANTO CARDIACO
AUTOLOGO
Futuro..
Terapia Genetica
Trapianto cardiaco
transgenico