Diabete Mellito

Diabete Mellito
 Le coronaropatie sono la 1a causa di morte nei
diabetici
 L’incidenza di malattia aterosclerotica
coronarica è 3 volte > nei diabetici che nei
non diabetici
 Diabete di tipo 2 (o adulto)
 Insulino-resistenza, iperglicemia,
ipercolesterolemia, ipertensione, obesità, stato
ipercoagulabile
 Iperglicemia  glicosilazione non enzimatica di
proteine della parete arteriosa
  permeabilità della membrana basale arteriosa
 cLDL penetra nella parete arteriosa
 Infiammazione, attrazione nella parete di leucociti
 Rilascio di fattori di crescita piastrinici
 PDGF
 Rilascio di citochine
 TNF-a, IL-1, IGF-1 e 2
 Glicosilazione di ApoB-100 (apoliproteina
costituente di LDL)
 Diventa più suscettibile all’ossidazione
 cLDL ossidate promuovono la formazione della
placca
 Alterazione anche di cHDL
Diabete Mellito
 Iperinsulinemia:
 Pazienti con iperinsulinemia ma glicemia ancora
normale sviluppano aterosclerosi a velocità
accelerata
 Nei diabetici, i monociti si legano alle cellule
endoteliali con >> affinità rispetto ai soggetti di
controllo
 Nel diabete mellito di tipo 2 la concorrenza di
molti fattori di rischio è responsabile
dell’accelerata aterosclerosi
 Due tipi di lesioni vascolari:
 Aterosclerosi
 Grandi arterie
 Microangiopatia diabetica
 Malattia delle arteriole, sistemica
 Colpisce più le donne
 A livello cardiaco è responsabile di “cardiomiopatia
diabetica”
 Ipertrofia,  fibrosi interstiziale, microangiopatia con
microaneurismi
 Disfunzione sia sistolica che diastolica
Presentazione clinica nel Diabete
Mellito
 Coronaropatia
Angina
Ischemia asintomatica
 Sintomi atipici
Non diabetici
Diabetici
 Infarto miocardico
asintomatico in
1/3 dei pazienti
 A seguito dell’infarto
del miocardio asintomatico, la prima
manifestazione cardiovascolare può essere lo
scompenso cardiaco
 Scompenso cardiaco
 Negli uomini diabetici 2 volte e mezzo più
frequente che negli uomini non diabetici
 Nelle donne diabetiche 5 volte più frequente che
nelle donne non diabetiche
 Provocato da
 Aterosclerosi  infarto
 microangiopatia  cardiomiopatia diabetica
 >> nelle donne
 Neuropatia diabetica
 Disfunzione autonomica, che alla lunga porta alla
perdita del controllo neurogeno sul cuore
 Ipotensione ortostatica
 Perdita delle variazioni di frequenza cardiaca tra
inspirazione ed espirazione
Trattamento del Diabete Mellito
 Trattamento volto a correggere l’iperglicemia
e gli altri fattori di rischio
 Dislipidemia
 Ipertensione
 Obesità
 Sedentarietà
 Fumo di sigaretta
 Iperglicemia
Indice Biochimico
Non
diabetici
Obbiettivo Intervenire
Glicemia a digiuno
<115
80-120
<80 o
>140
Glicemia 2 ore dopo
cena
<120
100-140
<100 o
>160
4-6
<7
>8
Emoglobina
glicosilata
 Glicemia postprandiale < 200 mg/dl e < 140 mg/dl
a digiuno arresta la progressione (induce la
regressione) delle complicazioni del diabete
Trattamento del Diabete Mellito
 Ipertensione
 I fattori di rischio sono additivi, per cui il controllo della
pressione arteriosa è imperativo
 <130/85 mm Hg
 Diuretici e b-bloccanti, usati nell’ipertensione arteriosa,
devono essere usati con cautela nei diabetici perché
aggravano la dislipidemia
 Dislipidemia
 cLDL<100 mg/dl (come in prevenzione secondaria,
anche se il paziente non ha avuto episodi
cardiovascolari)
 Dieta e statine
 Blocco dell’assorbimento del colesterolo alimentare
 Fibre e resine
 Inibitori delle lipasi intestinali
 Trigliceridi < 150 mg/dl
 Dieta
 Se > 1000 mg/dl, fibrati
 Cercare di far  cHDL il più possibile
 Prognosi
 A parità di gravità, peggiore nei diabetici
 La mortalità per infarto miocardico e rottura di cuore >>
nei diabetici
 Mortalità doppia nelle donne rispetto agli uomini
diabetici, anche a lungo termine
 Iniziare la prevenzione della malattia aterosclerotica
appena il diabete è diagnosticato
Terapia anticoagulante
 Indicazioni:
 Protesi valvolari cardiache
 Artificiali
 Fibrillazione atriale
 > 65 anni oppure alto rischio trombo-embolico
 Infarto miocardico acuto
 Supporto alla terapia trombolitica
 Tipi di anticoagulanti:
 Eparina
 Si riuniscono sotto questo nome numerosi
glicosaminoglicani solfati con vario peso molecolare
 5-30 kDa
 Un pentasaccaride si lega all’antitrombina III e l’attiva
  permeabilità della parete dei vasi
 Si lega agli osteoclasti
 Osteoporosi da eparina (> 5 mesi)
 Blocca la funzione piastrinica
 Trombocitopenia
 Via di somministrazione parenterale
 Eparina: endovena  1000 UI/ora
 Eparina calcica: sottocute o intramuscolo
 APTT  2.5 volte il valore basale
 Eparine a basso peso molecolare
 Si legano meno a proteine
 Migliore disponibilità
 Monitoraggio della coagulazione non necessario
 Minor rischio di trombocitopenia
Terapia anticoagulante
 Warfarin
 Il + usato anticoagulante orale
 Blocca la vitamina K
  produzione dei fattori II, VII, IX e X
 Dose risposta variabile
 Funzione epatica
 Interferenza con farmaci
 Interferenza con cibi
 Avocado  effetto
 Cibi ricchi di vitamina K  effetto
 Verdure a foglia larga (spinaci etc.)
 Monitoraggio della terapia
 Tempo di protrombina
 INR
 Tiene conto delle fluttuazioni del metodo e
normalizza il risultato
 Per fibrillazione atriale
 2.5-3
 Protesi valvolari
 Dipende dalla protesi
 Aortiche 2.5-3
 Mitraliche 3.5-4
 Lisi di trombi
 4.5 o più sotto controllo medico
Gravidanza in cardiopatiche
  volume ematico
 Non è problema se il cuore è normale
 Rischio di scompenso se c’è cardiopatia
Ipertiroidismo
  increzione ormoni tiroidei
 Tirossina (T4) o triiodotironina (T3)
 Nell’anziano spesso è solo soppresso TSH
 Nei giovani (specie donne)
 M. di Graves
 Autoanticorpi che si legano al recettore del TSH
  produzione ormoni e gozzo
 Negli anziani
 Gozzo multinodulare tossico
 Grosso gozzo con noduli ipersecernenti
 Ipertiroidismo iatrogeno
 Terapia con ormoni tiroidei
 Terapia con farmaci iodati
 Amiodarone può dare tiroidite autoimmune
 Ipertiroidismo (come Graves)
 Ipotiroidismo per distruzione della ghiandola
Ipertiroidismo
Fisiopatologia
T3 e T4 regolano i processi ossidativi e metabolici di tutto
il corpo
 inotropismo dovuto all’effetto degli ormoni tiroidei sulla
Ca-ATPase sarcoplasmica
Effetti cardiovascolari simili a quelli dell’attivazione
adrenergica
I livelli di catecolamine sono bassi nell’ipertiroidismo
 sensibilità recettoriale alle catecolamine
Effetti cardiovascolari:
 Volume di gittata
Tachicardia
 Fibrillazione atriale
 Resistenze sistemiche
 Portata cardiaca
 Inotropismo ( riserva contrattile)
Sintomi non cardiovascolari
Perdita di peso
Debolezza muscolare
Oligomenorrea
 catabolismo osseo
 movimento intestinale
 Diarrea
Tremore a riposo
Ansia
Retrazione palpebrale/esoftalmo (sguardo tipico)
Ipertiroidismo
 Presentazione clinica
  di peso malgrado  dell’appetito
  da cancro o AIDS
 Ansia, insonnia, nervosismo, tremori
 Intolleranza al calore, sudorazione eccessiva
 Sintomi cardiovascolari
 Palpitazioni
 Tachicardia, fibrillazione atriale
 Intolleranza all’esercizio
 Scompenso cardiaco
 Portata cardiaca  o =
 Angina pectoris
  del consumo di O2
 Più comune se coesiste malattia coronarica
 Diagnosi
  ormoni tiroidei
  TSH
 Autoanticorpi anti-tireoglobulina
 Ipercolesterolemia (95%) e/o ipertrigliceridemia
(70%)
Ipertiroidismo
 Trattamento
 Inibitori della sintesi degli ormoni tiroidei
 Iodio (inibisce il rilascio degli ormoni)
 I131 captato dalla ghiandola la distrugge
 b-bloccanti
 Riducono gli effetti cardiovascolari degli ormoni
tiroidei
 Altri farmaci:
 Litio: riduce il rilascio degli ormoni
 Cortisolo: idem +  conversione di T4 a T3
 Precauzioni dietetiche
 Prevenzione della perdita di peso
 Restrizione di grassi alimentari
 Ipercolesterolemia
 Se c’è scompenso, restrizione Na+
Ipotiroidismo
 Cause
 Nel mondo occidentale, Tiroidite di Hashimoto
 Tiroidite autoimmune, frequente nelle donne di età
media (3060 anni)
 Post-ipertiroidismo
 Distruzione chirurgica o con I131 della ghiandola
 Amiodarone o Litio
 In passato in Italia (soprattutto zone non
peninsulari) carenza alimentare di I
 Sale da cucina di origine marina, o addizionato con I
 Presentazione clinica
 Sintomi opposti a quelli dell’ipertiroidismo
 Malattia insidiosa
 Spesso il sintomo d’esordio è  di peso
 Stanchezza, debolezza, letargia
 Intolleranza al freddo
 Disturbi mestruali e sessuali ( libido)
 Alterazione del metabolismo lipidico
  cLDL e cVLDL
 Ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia
 Accelerata aterosclerosi
Ipotiroidismo
 Presentazione clinica
 Nonostante l’accelerata aterosclerosi, l’incidenza di
angina pectoris è bassa
  consumo di O2
 Spesso l’angina pectoris compare quando si
instaura la terapia sostitutiva con ormoni tiroidei
Amiodarone
 La tiroide produce il 20% del T3 (la forma
attiva) circolante
 Il restante 80% è generato dalla
deiodinizzazione di T4
 Propranololo (b-bloccante) ed amiodarone
bloccano la deiodinizzazione di T4
 La riduzione di T3   TSH   T4
 Tipicamente, pazienti eutiroidei con elevati valori
di T4
 Siccome l’amiodarone contiene I, in presenza di
predisposizione può comparire:
 Ipertiroidismo
 Soprattutto in USA, dove si usano alti dosaggi
 Ipotiroidismo
 Talora dovuto a tiroidite