CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE
DELLA BILE (‰)
bile epatica
bile colecist.
973,4
888,6
•Solidi tot.
26,6
111,4
•Ac. biliari
10,9
51,8
•Mucina/pigmenti
6,1
34,2
•Fosfolipidi
0,6
2,0
•Colesterolo
1,2
6,3
•Ioni inorganici
7,5
8,5
•Acqua
Ac. biliari
COLESTEROLO
7-idrossilasi
12-idrossilasi
Ac. colico
Ac. chenodesossicolico
Ac. desossicolico
Ac. litocolico
Ac. ursodesossicolico
10%
POOL TOTALE DEGLI ACIDI BILIARI
Ac. colico
30-40%
Ac. chenodesossicolico 30-40%
Ac. desossicolico 20%
Ac. litocolico
Ac. ursodesossicolico
10%
PROPRIETA’ FISICO-CHIMICHE DEGLI ACIDI BILIARI
DETERGENZA
IDROFILIA
Ac. litocolico
Ac. desossicolico
Ac. chenodesossicolico
Ac. colico
Ac. ursodesossicolico
FUNZIONI DEGLI ACIDI BILIARI
Solubilizzazione e
trasporto dei lipidi
biliari nella bile
Regolazione della omeostasi
del colesterolo (catabolismo,
secrezione biliare)
Produzione di bile
(AB dipendente)
Motilità colecistica
e intestinale
Solubilizzazione, digestione
e assorbimento dei lipidi e
delle vitamine liposolubili
Assorbimento del
colesterolo
CIRCOLO ENTEROEPATICO DEGLI ACIDI BILIARI
Pool totale 2-4 g; Ricircolo 6-10 volte/die
Sintesi
Spillover
Conservazione
+
Eliminazione
fecale
A
s
s
o
r
b
i
m
e
n
t
o
PATOGENESI DELLA LITIASI BILIARE
Alterazioni della
motilità colecistica
Sbilanciamento Soprassaturazione
fattori pro- e biliare (colesterolo)
antinucleanti
FATTORI DI RISCHIO DELLA LITIASI COLESTEROLICA
Sesso femminile
-estrogeniNumero di gravidanze
-estrogeni + progestinici-
Familiarità
Età avanzata
Diabete
Ipertrigliceridemia
Ipolipemizzanti
Obesità
Diete a basso residuo
STADI DELLA LITIASI BILIARE
Co
les
t er
olo
Ac. biliari
FISICO
giorni
idi
lip
sfo
Bile anomala
con eccesso di
colesterolo
.............
. ........
Fo
CHIMICO
SINTOMATICO
con o senza
COMPLICANZE
ACCRESCIMENTO
Precipitazione
del colesterolo
in cristalli
Formazione
di aggregati
macroscopici
mesi
anni
mai
1-10 anni
mai
FREQUENZA DEI VARI TIPI DI CALCOLI
BILIARI NEI PAESI OCCIDENTALI
Colesterolo puro
10%
Colesterolo misti
75%
Pigmentari
15%
Litiasi biliare
LA
COLELITIASI
RAPPRESENTA
UNA
PATOLOGIA PARTICOLARE PER ALMENO DUE
MOTIVI:
1.
PUO’ ESSERE CONSIDERATA A TUTTI GLI
EFFETTI UNA “MALATTIA DI MASSA” NELLA
POPOLAZIONE
ADULTA
A
CAUSA
DELL’ELEVATA PREVALENZA (10% - 15%)
IL RISCONTRO DI CALCOLI IN COLECISTI NON
IMPONE
SEMPRE
UN
INTERVENTO
TERAPEUTICO
2.
Malattia litiasica
• Prevalenza: 19% F; 10% M
• Asintomatici: 80%
• Colecistectomia: 2-5%
Litiasi biliare
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENZA
4 - 6 PERSONE/1.000/ANNO FORMANO
CALCOLI
200 PERSONE / 100.000 / ANNO VENGONO
SOTTOPOSTE A COLECISTECTOMIA
1.5 - 3 % DEI PAZIENTI ASINTOMATICI
SVILUPPA UN EPISODIO DOLOROSO NEL
TEMPO
0.3 % DEI PAZIENTI ASINTOMATICI
SVILUPPA UNA COMPLICANZA
Litiasi biliare
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENZA IN RELAZIONE AL DOLORE BILIARE
LA MALATTIA LITIASICA E’ ASINTOMATICA
NELL’ 81.3 % DEI CASI
PAZ. SINTOMATICI
18.7 %
81.3 %
PAZ. ASINTOMATICI
Litiasi biliare pigmentaria
Patologie associate
- Malattie emolitiche
- Cirrosi epatica
- Fibrosi cistica
- Infezioni vie biliari
Tipo di calcoli
- Neri *
- Neri *
- Neri *
- Marroni **
*I calcoli pigmentari neri si formano per aumento della bilirubina non
coniugata e/o del calcio libero nella bile
**I calcoli pigmentari marroni si formano quando, oltre al bilirubinato
di calcio, precipita il palmitato di calcio
Litiasi biliare
CLINICA
Diagnosi (1)
ECOTOMOGRAFIA
- Costituisce la principale metodica diagnostica
della calcolosi colecistica (sensibilità e specificità > 90%). La metodica
permette di visualizzare i dotti biliari, il fegato e il pancreas e può pertanto
fornire utili informazioni accessorie.
RX DIRETTA ADDOME - Circa il 15% dei calcoli è radioopaco.
COLECISTOGRAFIA PER VIA ORALE - Viene poco frequentemente
utilizzata ma può fornire utili informazioni circa la pervietà del dotto cistico
e il grado di radiotrasparenza o radioopacità della formazione calcolotica.
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA - Solitamente effettuata
nel corso della colecistectomia può mostrare la presenza di calcoli duttali.
Litiasi biliare
CLINICA
Diagnosi (2)
COLANGIO-PANCREATOGRAFIA
RETROGRADA PER VIA
ENDOSCOPICA (CPRE) - Permette di visualizzare i calcoli nei dotti biliari
e di effettuare manovre terapeutiche. La frequenza complessiva delle complicanze
connesse alla metodica è del 5%. La sensibilità è inferiore nella diagnostica della
patologia colecistica.
ECOENDOSCOPIA (EUS) - Permette di dimostrare calcoli nelle vie biliari
con un livello di sensibilità e specificità simile a quello della CPRE (>90%)
. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) - Può fornire informazioni
più complete rispetto all’ecografia in presenza di complicanze ma la sua
sensibilità nell’identificazione del calcolo è significativamente inferiore.
COLANGIO-PANCREATOGRAFIA
A RISONANZA MAGNETICA
(COLANGIO-RM) - La metodica fornisce immagini simili a quelle ottenute
con la colangiografia diretta e può combinare i vantaggi delle tecniche di imaging
proiettive (CPRE e PTC) e assiali (TC). La sensibilità per la coledocolitiasi è
dell’80%-95%. Limiti nella diagnosi di calcoli < 3-4 mm e della sabbia biliare.
Litiasi biliare
CLINICA
Diagnosi differenziale
Malattia Ulcerosa Peptica
Pancreatite
Reflusso Gastroesofageo
Angina Pectoris
Ostruzione Intestinale
Epatopatie
Dolore Intercostale
Sindrome dell’Intestino Irritabile
Litiasi Renale
ASINTOMATICA
LITIASI DELLA
COLECISTI
SINTOMATICA
COMPLICANZE
• Colecistite acuta e cronica
• Ostruzione del cistico (idrope, empiema)
• Coledocolitiasi
• Pancreatite acuta e cronica
• Fistole biliari (bilio-digestive)
• Cancro della colecisti
• Ileo biliare
Litiasi biliare asintomatica
Terapia medica?
Dispepsia
Colecistectomia profilattica?
Attesa vigile?
Attesa?
Litiasi biliare
CLINICA
Colelitiasi asintomatica
La litiasi della colecisti asintomatica non
necessita di un trattamento attivo in quanto:
1) il rischio di sviluppare sintomi è dell’ 1-4%
2) il rischio di complicanze è dello 0.8 % all’anno
3) nella maggior parte dei casi la complicanza è
preceduta dal sintomo.
Queste evidenze rendono preferibile un
atteggiamento di vigile attesa (expectant
management), caratterizzato da visite cliniche
periodiche e da esami ecotomografici.
Litiasi biliare
CLINICA
Dolore di origine biliare (1)
IL TERMINE DI DOLORE BILIARE E’ DA PREFERIRE A QUELLO DI
COLICA BILIARE POICHE’ IL DOLORE BILIARE NON E’ UNA VERA E
PROPRIA COLICA. SI IPOTIZZA CHE L’ORIGINE DI QUESTO
SINTOMO RISIEDA NELLA TRANSITORIA OSTRUZIONE DEL DOTTO
CISTICO DA PARTE DI CALCOLI O FANGO BILIARE
Litiasi biliare
CLINICA
Dolore di origine biliare
* Tipicamente localizzato al quadrante superiore destro
dell’addome e/o all’epigastrio con irradiazione
posteriore sino all’angolo della scapola o all’area
interscapolare.
* Intensità da lieve a severa, di tipo colico,
crampiforme, trafittivo, compressivo. Alcuni pazienti
lamentano nausea, raramente vomito.
* Solitamente l’insorgenza è rapida e definita, dura 1530 minuti sino a 3-4 ore. Talvolta la durata può essere
di 6-8 ore, raramente supera le 12 ore.
* Tipicamente episodico. Gli intervalli tra gli episodi
variano da 1 giorno a pochi mesi o anche più.
Litiasi biliare
CLINICA
Colelitiasi sintomatica
I pazienti con litiasi sintomatica costituiscono circa il
20 % della popolazione litiasica e sono i soggetti che
richiedono un trattamento attivo. La scelta del
trattamento ottimale deve tenere in considerazione sia
le caratteristiche cliniche che le preferenze del
paziente.
Elementi utili per una decisione:
Fattori
di rischio e malattie associate
Rischio
cancro
Litiasi biliare
CANCRO DELLA COLECISTI
OLTRE IL 92% DEI PAZIENTI CON
CANCRO HA UNA LITIASI DELLA
COLECISTI
MENO DELL’1% DEI PAZIENTI CON
LITIASI SVILUPPA UN CANCRO
ESISTE UNA DEBOLE ASSOCIAZIONE
TRA COLECISTECTOMIA E RISCHIO DI
CANCRO DEL COLON PROSSIMALE
Litiasi biliare
Terapia (1)
Opzioni terapeutiche
Eliminare i calcoli
Eliminare la colecisti
- Terapia medica con acidi biliari
- Litotripsia + acidi biliari
- Terapia percutanea con solventi
- Colecistectomia laparotomica
(MBTE)
- Litotripsia + solventi
- Colecistectomia laparoscopica
TERAPIA MEDICA DELLA
LITIASI COLECISTICA
CRITERI DI SELEZIONE PER LA TERAPIA CON
ACIDI BILIARI NELLA LITIASI COLECISTICA
• Stadio sintomatico senza complicanze e senza
episodi frequenti e severi di dolore
• Evidenza ecografica di pervietà del dotto cistico
e di svuotamento della colecisti
• Calcoli radiotrasparenti, alla TC ipo- o isodensi
con la bile e senza calcificazioni, con diametro
_ 5 mm (ottimale) o 6-10 mm (accettabile)
<
LITIASI BILIARE COLESTEROLICA
Solubilizzazione
del colesterolo
nella bile
Assorbimento
intestinale del
colesterolo
Motilità
intestinale
U D CA
Formazione
di DCA
Assorbimento
di altri AB
Sintesi epatica
di altri AB
RIDUZIONE DELLA SOVRASATURAZIONE
IN COLESTEROLO
BILIARE
EFFICACIA DELLA TERAPIA LITOLITICA CON
ACIDO URSODESOSSICOLICO (10-15 mg/Kg/die)
1) La completa dissoluzione dei calcoli si ottiene nel 37% dei casi :
• Calcoli con diametro > 10 mm : 29%
• Calcoli con diametro < 10 mm : 49%
• Calcoli con diametro < 5 mm : 72%
2) La velocità di dissoluzione varia significativamente, ma, nella
maggior parte dei pazienti che rispondono, ha un andamento
lineare con una media di 0,7 mm/mese
3) La terapia deve essere sospesa nei pazienti in cui non viene
evidenziata dissoluzione nel corso di 6 mesi o se la parziale
dissoluzione a 6 mesi non è seguita da completa dissoluzione
entro 2 anni
PAZIENTI SINTOMATICI CON
LITIASI BILIARE ASINTOMATICA
? ?
TRATTAMENTO
ALTERATA QUALITA’
DELLA BILE
ALTERAZIONI MOTORIE
GASTRO-DUODENALI
REFLUSSO DUODENO-GASTRICO
DISPEPSIA
LITIASI
EFFICACIA DELLA LITOTRIPSIA CON ONDE
D’URTO NELLA LITIASI DELLA COLECISTI
1) L’efficacia della litotripsia è definita dalla percentuale
di pazienti con assenza di calcoli nella colecisti dopo il
trattamento ( 1, 3, 6 mesi)
2) L’efficacia è condizionata dal grado di frammentazione e
dalla capacità di svuotamento della colecisti.
Il grado di frammentazione dipende dalla grandezza, dal
numero, dalla struttura e dalle calcificazioni dei calcoli e,
inoltre, dal protocollo utilizzato ( energia e quantità delle
onde per sessione, numero di sessioni )
3) La terapia con ac. biliari ha influenza sull’efficacia del
trattamento con onde d’urto quando i frammenti hanno un
diametro > 3 mm, ma non ha effetti apprezzabili quando i
frammenti sono < 2 mm o quando si ottiene “fango” biliare
CRITERI DI SELEZIONE PER IL TRATTAMENTO
CON ONDE D’URTO NELLA LITIASI COLECISTICA
• Stadio sintomatico con assenza di complicanze
• Evidenza ecografica di pervietà del dotto cistico
con svuotamento della colecisti > 60% del volume
a digiuno
• Calcoli singoli, radiotrasparenti con diametro non
superiore a 20 mm
LITIASI DELLA COLECISTI
In aggiunta al trattamento con ac. biliari
incrementa il rapporto superficie/volume
dei calcoli aumentando la velocità di
dissoluzione
Litotripsia con
onde d’urto
Crea frammenti più piccoli in grado di
passare nel duodeno; sino a 3 mm di
diametro i frammenti sono eliminati con
le feci e non causano alcun sintomo
ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO
DELLA CALCOLOSI DELLA COLECISTI
Litiasi
no
Colica biliare
si
Complicanze
si
Colecistectomia
no
Attesa
Calcoli radiotrasparenti no
Colecistectomia
buona funzione colecistica
si
no
no
Diametro
Calcolo singolo
<10 mm
8-20 mm
si
sisi
Terapia con
acidi biliari
Litotripsia con
onde d’urto
Litiasi biliare
CLINICA
Colelitiasi complicata
In questo gruppo, non numeroso, di soggetti litiasici
trovano indicazione prevalentemente le procedure
chirurgiche, eccetto alcuni pazienti ad elevato rischio
chirurgico nei quali, dopo la risoluzione della complicanza
acuta, devono essere prese in considerazione altre opzioni
terapeutiche non chirurgiche
FISOPATOLOGIA DELLA COLECISTITE ACUTA
Ostruzione del dotto cistico
Flogosi ed edema della mucosa
Necrosi
Infezione
Complicanze
QUADRO CLINICO DELLA COLECISTITE ACUTA
SINTOMI
SEGNI CLINICI
Dolore addominale
Febbre
Nausea e vomito
Sudorazione
Ispezione
Palpazione
Percussione
Auscultazione
addome piano
o globoso
spiccata dolenzia ai
quadranti di destra;
Murphy positivo;
Blumberg positivo in
caso di complicanze
ipertimpanismo da
distensione gassosa
peristalsi torpida,
segni di ileo paralitico
(in caso di complicanze)
