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CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE DELLA BILE (‰) bile epatica bile colecist. 973,4 888,6 •Solidi tot. 26,6 111,4 •Ac. biliari 10,9 51,8 •Mucina/pigmenti 6,1 34,2 •Fosfolipidi 0,6 2,0 •Colesterolo 1,2 6,3 •Ioni inorganici 7,5 8,5 •Acqua Ac. biliari COLESTEROLO 7-idrossilasi 12-idrossilasi Ac. colico Ac. chenodesossicolico Ac. desossicolico Ac. litocolico Ac. ursodesossicolico 10% POOL TOTALE DEGLI ACIDI BILIARI Ac. colico 30-40% Ac. chenodesossicolico 30-40% Ac. desossicolico 20% Ac. litocolico Ac. ursodesossicolico 10% PROPRIETA’ FISICO-CHIMICHE DEGLI ACIDI BILIARI DETERGENZA IDROFILIA Ac. litocolico Ac. desossicolico Ac. chenodesossicolico Ac. colico Ac. ursodesossicolico FUNZIONI DEGLI ACIDI BILIARI Solubilizzazione e trasporto dei lipidi biliari nella bile Regolazione della omeostasi del colesterolo (catabolismo, secrezione biliare) Produzione di bile (AB dipendente) Motilità colecistica e intestinale Solubilizzazione, digestione e assorbimento dei lipidi e delle vitamine liposolubili Assorbimento del colesterolo CIRCOLO ENTEROEPATICO DEGLI ACIDI BILIARI Pool totale 2-4 g; Ricircolo 6-10 volte/die Sintesi Spillover Conservazione + Eliminazione fecale A s s o r b i m e n t o PATOGENESI DELLA LITIASI BILIARE Alterazioni della motilità colecistica Sbilanciamento Soprassaturazione fattori pro- e biliare (colesterolo) antinucleanti FATTORI DI RISCHIO DELLA LITIASI COLESTEROLICA Sesso femminile -estrogeniNumero di gravidanze -estrogeni + progestinici- Familiarità Età avanzata Diabete Ipertrigliceridemia Ipolipemizzanti Obesità Diete a basso residuo STADI DELLA LITIASI BILIARE Co les t er olo Ac. biliari FISICO giorni idi lip sfo Bile anomala con eccesso di colesterolo ............. . ........ Fo CHIMICO SINTOMATICO con o senza COMPLICANZE ACCRESCIMENTO Precipitazione del colesterolo in cristalli Formazione di aggregati macroscopici mesi anni mai 1-10 anni mai FREQUENZA DEI VARI TIPI DI CALCOLI BILIARI NEI PAESI OCCIDENTALI Colesterolo puro 10% Colesterolo misti 75% Pigmentari 15% Litiasi biliare LA COLELITIASI RAPPRESENTA UNA PATOLOGIA PARTICOLARE PER ALMENO DUE MOTIVI: 1. PUO’ ESSERE CONSIDERATA A TUTTI GLI EFFETTI UNA “MALATTIA DI MASSA” NELLA POPOLAZIONE ADULTA A CAUSA DELL’ELEVATA PREVALENZA (10% - 15%) IL RISCONTRO DI CALCOLI IN COLECISTI NON IMPONE SEMPRE UN INTERVENTO TERAPEUTICO 2. Malattia litiasica • Prevalenza: 19% F; 10% M • Asintomatici: 80% • Colecistectomia: 2-5% Litiasi biliare EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA 4 - 6 PERSONE/1.000/ANNO FORMANO CALCOLI 200 PERSONE / 100.000 / ANNO VENGONO SOTTOPOSTE A COLECISTECTOMIA 1.5 - 3 % DEI PAZIENTI ASINTOMATICI SVILUPPA UN EPISODIO DOLOROSO NEL TEMPO 0.3 % DEI PAZIENTI ASINTOMATICI SVILUPPA UNA COMPLICANZA Litiasi biliare EPIDEMIOLOGIA PREVALENZA IN RELAZIONE AL DOLORE BILIARE LA MALATTIA LITIASICA E’ ASINTOMATICA NELL’ 81.3 % DEI CASI PAZ. SINTOMATICI 18.7 % 81.3 % PAZ. ASINTOMATICI Litiasi biliare pigmentaria Patologie associate - Malattie emolitiche - Cirrosi epatica - Fibrosi cistica - Infezioni vie biliari Tipo di calcoli - Neri * - Neri * - Neri * - Marroni ** *I calcoli pigmentari neri si formano per aumento della bilirubina non coniugata e/o del calcio libero nella bile **I calcoli pigmentari marroni si formano quando, oltre al bilirubinato di calcio, precipita il palmitato di calcio Litiasi biliare CLINICA Diagnosi (1) ECOTOMOGRAFIA - Costituisce la principale metodica diagnostica della calcolosi colecistica (sensibilità e specificità > 90%). La metodica permette di visualizzare i dotti biliari, il fegato e il pancreas e può pertanto fornire utili informazioni accessorie. RX DIRETTA ADDOME - Circa il 15% dei calcoli è radioopaco. COLECISTOGRAFIA PER VIA ORALE - Viene poco frequentemente utilizzata ma può fornire utili informazioni circa la pervietà del dotto cistico e il grado di radiotrasparenza o radioopacità della formazione calcolotica. COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA - Solitamente effettuata nel corso della colecistectomia può mostrare la presenza di calcoli duttali. Litiasi biliare CLINICA Diagnosi (2) COLANGIO-PANCREATOGRAFIA RETROGRADA PER VIA ENDOSCOPICA (CPRE) - Permette di visualizzare i calcoli nei dotti biliari e di effettuare manovre terapeutiche. La frequenza complessiva delle complicanze connesse alla metodica è del 5%. La sensibilità è inferiore nella diagnostica della patologia colecistica. ECOENDOSCOPIA (EUS) - Permette di dimostrare calcoli nelle vie biliari con un livello di sensibilità e specificità simile a quello della CPRE (>90%) . TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) - Può fornire informazioni più complete rispetto all’ecografia in presenza di complicanze ma la sua sensibilità nell’identificazione del calcolo è significativamente inferiore. COLANGIO-PANCREATOGRAFIA A RISONANZA MAGNETICA (COLANGIO-RM) - La metodica fornisce immagini simili a quelle ottenute con la colangiografia diretta e può combinare i vantaggi delle tecniche di imaging proiettive (CPRE e PTC) e assiali (TC). La sensibilità per la coledocolitiasi è dell’80%-95%. Limiti nella diagnosi di calcoli < 3-4 mm e della sabbia biliare. Litiasi biliare CLINICA Diagnosi differenziale Malattia Ulcerosa Peptica Pancreatite Reflusso Gastroesofageo Angina Pectoris Ostruzione Intestinale Epatopatie Dolore Intercostale Sindrome dell’Intestino Irritabile Litiasi Renale ASINTOMATICA LITIASI DELLA COLECISTI SINTOMATICA COMPLICANZE • Colecistite acuta e cronica • Ostruzione del cistico (idrope, empiema) • Coledocolitiasi • Pancreatite acuta e cronica • Fistole biliari (bilio-digestive) • Cancro della colecisti • Ileo biliare Litiasi biliare asintomatica Terapia medica? Dispepsia Colecistectomia profilattica? Attesa vigile? Attesa? Litiasi biliare CLINICA Colelitiasi asintomatica La litiasi della colecisti asintomatica non necessita di un trattamento attivo in quanto: 1) il rischio di sviluppare sintomi è dell’ 1-4% 2) il rischio di complicanze è dello 0.8 % all’anno 3) nella maggior parte dei casi la complicanza è preceduta dal sintomo. Queste evidenze rendono preferibile un atteggiamento di vigile attesa (expectant management), caratterizzato da visite cliniche periodiche e da esami ecotomografici. Litiasi biliare CLINICA Dolore di origine biliare (1) IL TERMINE DI DOLORE BILIARE E’ DA PREFERIRE A QUELLO DI COLICA BILIARE POICHE’ IL DOLORE BILIARE NON E’ UNA VERA E PROPRIA COLICA. SI IPOTIZZA CHE L’ORIGINE DI QUESTO SINTOMO RISIEDA NELLA TRANSITORIA OSTRUZIONE DEL DOTTO CISTICO DA PARTE DI CALCOLI O FANGO BILIARE Litiasi biliare CLINICA Dolore di origine biliare * Tipicamente localizzato al quadrante superiore destro dell’addome e/o all’epigastrio con irradiazione posteriore sino all’angolo della scapola o all’area interscapolare. * Intensità da lieve a severa, di tipo colico, crampiforme, trafittivo, compressivo. Alcuni pazienti lamentano nausea, raramente vomito. * Solitamente l’insorgenza è rapida e definita, dura 1530 minuti sino a 3-4 ore. Talvolta la durata può essere di 6-8 ore, raramente supera le 12 ore. * Tipicamente episodico. Gli intervalli tra gli episodi variano da 1 giorno a pochi mesi o anche più. Litiasi biliare CLINICA Colelitiasi sintomatica I pazienti con litiasi sintomatica costituiscono circa il 20 % della popolazione litiasica e sono i soggetti che richiedono un trattamento attivo. La scelta del trattamento ottimale deve tenere in considerazione sia le caratteristiche cliniche che le preferenze del paziente. Elementi utili per una decisione: Fattori di rischio e malattie associate Rischio cancro Litiasi biliare CANCRO DELLA COLECISTI OLTRE IL 92% DEI PAZIENTI CON CANCRO HA UNA LITIASI DELLA COLECISTI MENO DELL’1% DEI PAZIENTI CON LITIASI SVILUPPA UN CANCRO ESISTE UNA DEBOLE ASSOCIAZIONE TRA COLECISTECTOMIA E RISCHIO DI CANCRO DEL COLON PROSSIMALE Litiasi biliare Terapia (1) Opzioni terapeutiche Eliminare i calcoli Eliminare la colecisti - Terapia medica con acidi biliari - Litotripsia + acidi biliari - Terapia percutanea con solventi - Colecistectomia laparotomica (MBTE) - Litotripsia + solventi - Colecistectomia laparoscopica TERAPIA MEDICA DELLA LITIASI COLECISTICA CRITERI DI SELEZIONE PER LA TERAPIA CON ACIDI BILIARI NELLA LITIASI COLECISTICA • Stadio sintomatico senza complicanze e senza episodi frequenti e severi di dolore • Evidenza ecografica di pervietà del dotto cistico e di svuotamento della colecisti • Calcoli radiotrasparenti, alla TC ipo- o isodensi con la bile e senza calcificazioni, con diametro _ 5 mm (ottimale) o 6-10 mm (accettabile) < LITIASI BILIARE COLESTEROLICA Solubilizzazione del colesterolo nella bile Assorbimento intestinale del colesterolo Motilità intestinale U D CA Formazione di DCA Assorbimento di altri AB Sintesi epatica di altri AB RIDUZIONE DELLA SOVRASATURAZIONE IN COLESTEROLO BILIARE EFFICACIA DELLA TERAPIA LITOLITICA CON ACIDO URSODESOSSICOLICO (10-15 mg/Kg/die) 1) La completa dissoluzione dei calcoli si ottiene nel 37% dei casi : • Calcoli con diametro > 10 mm : 29% • Calcoli con diametro < 10 mm : 49% • Calcoli con diametro < 5 mm : 72% 2) La velocità di dissoluzione varia significativamente, ma, nella maggior parte dei pazienti che rispondono, ha un andamento lineare con una media di 0,7 mm/mese 3) La terapia deve essere sospesa nei pazienti in cui non viene evidenziata dissoluzione nel corso di 6 mesi o se la parziale dissoluzione a 6 mesi non è seguita da completa dissoluzione entro 2 anni PAZIENTI SINTOMATICI CON LITIASI BILIARE ASINTOMATICA ? ? TRATTAMENTO ALTERATA QUALITA’ DELLA BILE ALTERAZIONI MOTORIE GASTRO-DUODENALI REFLUSSO DUODENO-GASTRICO DISPEPSIA LITIASI EFFICACIA DELLA LITOTRIPSIA CON ONDE D’URTO NELLA LITIASI DELLA COLECISTI 1) L’efficacia della litotripsia è definita dalla percentuale di pazienti con assenza di calcoli nella colecisti dopo il trattamento ( 1, 3, 6 mesi) 2) L’efficacia è condizionata dal grado di frammentazione e dalla capacità di svuotamento della colecisti. Il grado di frammentazione dipende dalla grandezza, dal numero, dalla struttura e dalle calcificazioni dei calcoli e, inoltre, dal protocollo utilizzato ( energia e quantità delle onde per sessione, numero di sessioni ) 3) La terapia con ac. biliari ha influenza sull’efficacia del trattamento con onde d’urto quando i frammenti hanno un diametro > 3 mm, ma non ha effetti apprezzabili quando i frammenti sono < 2 mm o quando si ottiene “fango” biliare CRITERI DI SELEZIONE PER IL TRATTAMENTO CON ONDE D’URTO NELLA LITIASI COLECISTICA • Stadio sintomatico con assenza di complicanze • Evidenza ecografica di pervietà del dotto cistico con svuotamento della colecisti > 60% del volume a digiuno • Calcoli singoli, radiotrasparenti con diametro non superiore a 20 mm LITIASI DELLA COLECISTI In aggiunta al trattamento con ac. biliari incrementa il rapporto superficie/volume dei calcoli aumentando la velocità di dissoluzione Litotripsia con onde d’urto Crea frammenti più piccoli in grado di passare nel duodeno; sino a 3 mm di diametro i frammenti sono eliminati con le feci e non causano alcun sintomo ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI DELLA COLECISTI Litiasi no Colica biliare si Complicanze si Colecistectomia no Attesa Calcoli radiotrasparenti no Colecistectomia buona funzione colecistica si no no Diametro Calcolo singolo <10 mm 8-20 mm si sisi Terapia con acidi biliari Litotripsia con onde d’urto Litiasi biliare CLINICA Colelitiasi complicata In questo gruppo, non numeroso, di soggetti litiasici trovano indicazione prevalentemente le procedure chirurgiche, eccetto alcuni pazienti ad elevato rischio chirurgico nei quali, dopo la risoluzione della complicanza acuta, devono essere prese in considerazione altre opzioni terapeutiche non chirurgiche FISOPATOLOGIA DELLA COLECISTITE ACUTA Ostruzione del dotto cistico Flogosi ed edema della mucosa Necrosi Infezione Complicanze QUADRO CLINICO DELLA COLECISTITE ACUTA SINTOMI SEGNI CLINICI Dolore addominale Febbre Nausea e vomito Sudorazione Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione addome piano o globoso spiccata dolenzia ai quadranti di destra; Murphy positivo; Blumberg positivo in caso di complicanze ipertimpanismo da distensione gassosa peristalsi torpida, segni di ileo paralitico (in caso di complicanze)
