La Litiasi della Colecisti e le
sue Complicanze
Prevalenza della litiasi della colecisti
10% degli uomini
14% delle donne
Diet and gallstones in Italy: the cross-sectional MICOL
results.
Attili AF, Scafato E, Marchioli R, Marfisi RM, Festi D.
Hepatology 1998 Jun;27(6):1492-8
Negli USA 20 milioni di persone
hanno calcoli della colecisti
e si effettuano 500.000 colecistectomie
ogni anno
La prevalenza aumenta con l’età
Bilary tract diseases in the eldery
Gut 1997
GENERALITA’
Epidemiologia
La litiasi biliare colpisce il 15-20% della popolazione
occidentale sopra i 40 anni di età. F/M 3:1.
Concetto delle tre F (Female, Fat, Fourty), o delle cinque F (+
Fertile, Flatulent), ma realtà molto più ampia. Tra l’altro
salmonellosi e cirrosi.
Oltre il 10% degli adulti “sani” è portatore di calcoli
asintomatici.
Nel 30% dei portatori di calcoli la litiasi è sintomatica e può
complicarsi.
GENERALITA’
Tipi di calcoli
Calcoli pigmentari: di bilirubina pura, multipli, di piccoli dimensioni,
neri, moriformi, di consistenza dura ma friabili. Nei pazienti emolitici,
ma non solo ( in Giappone e Africa Centrale nel 20%).
Calcoli puri colesterinici: frequenti (30%) chiari, spesso unici,
ovoidali, cerei, molli, basso peso specifico, combustibili con
produzione di fiamma, radiotrasparenti, struttura raggiata, spesso
asintomatic
Calcoli misti: sono i più frequenti, colorito e peso specifico variabile,
prismatici, sfaccettati, spesso multipli distesso volume, struttura
concentrica con nucleo organico su cui sono stratificati colesterolo e
bilirubinato di calcio, segni di flogosi parietale colecistica più o meno
evidente (vedi legge di Courvoisier).
PATOGENESI
Fattori patogenetici
alterazione fisico-chimica bile : diminuzione fattori solubilizzanti
(deficit acidi e sali biliari, deficitlecitine, 7°-idrossilasi che
catalizza trasformazione colesterolo in acidi biliari), aumento
del colesterolo (aumentata sintesi o diminuito catabolismo)
stasi biliare: stenosi coledocica, digiuno prolungato e aumento
di riassorbimento di acqua nella colecisti, diminuzione della
colecistochinina, vagotomia
infezione o flogosi: flogosi colecistica, con aumentata
secrezione mucoproteica biliare, distacco di parti di tessuto
flogistico, conglomerati batterici
Sintomatica
Litiasi
Colecisti
Asintomatica
CLINICA
Sintomi clinici
Forme asintomatiche: il 70 % dei casi
Sindromi dispeptiche, sintomatologia algica che simula gastrite
o ulcera peptica, o colica biliare:
Colica biliare: spesso notturna (ipertono vagale e maggiore
secrezione biliare) e dopo pasti copiosi e grassi, dolore di tipo
colico in ipocondrio destro irradiato posteriormente in regione
sottoscapolare destra, con nausea e vomito alimentare e biliare.
Paziente in posizione antalgica, dolore palpatorio ipocondrio
destro, manovra di Murphy positiva con arresto antalgico
dell’inspirazione e a volte lieve contrattura muscolare di difesa,.
In genere recede in poche ore. Talvolta subittero transitorio per
spasmo riflesso papilla
CLINICA
Dolore in ipocondrio destro/epigastrio
(spesso postprandiale)
Irradiato alla scapola destra
Nausea, Vomito
Diagnosi
Quadro clinico
Ecografia
DIAGNOSI
Radiogramma diretto dell’addome
DIAGNOSI
Esame ecotomografico
Sensibilità 92% ; specificità 100%
DIAGNOSI
Colangio RMN
Falsi positivi 15% ; falsi negativi 9%
DIAGNOSI
Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico (CPRE o ERCP)
ERCP+Sfinterotomia endoscopica. Principali indicazioni terapeutiche: bonifica
via biliare principale ; drenaggio bile infetta in gravi angiocoliti;
DIAGNOSI
Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico (CPRE)
possibili complicanze: pancreatiti 1,3%, colangiti 0,87%,
emorragie 0,75%, perforazioni 0,58%
Complicanze litiasi colecisti
Colecistite acuta
Litiasi Coledocica
(Colangite)
Ileo Biliare
Pancreatite
acuta
Litiasi della
Colecisti
15-26% casi
Colecistite Acuta
COLECISTITI
Il quadro della COLECISTITE ACUTA è caratterizzata
da una flogosi acuta di norma associata ad una
ostruzione del dotto cistico. Colecisti distesa e con
pareti ispessite.
Possibile evoluzione verso un EMPIEMA della
colecisti.
Possibili fenomeni di GANGRENA E PERFORAZIONE
della colecisti in peritoneo libero con peritoniti,
ascesso subfrenico, coleperitoneo (a volte anche
senza perforazione per trasudazione biliare), o
FISTOLE BILIODIGESTIVE.
IDROPE
Nelle forme con una ostruzione
colecistica senza sovrainfezione
eclatante si può avere viceversa
l’IDROPE (o MUCOCELE) DELLA
COLECISTI che può raggiungere
dimensioni notevoli se distensibile, a
contenuto sieromucoso (la mucosa
atrofica per sovradistensione si
comporta come membrana
semipermeabile con richiamo di acqua
nel suo lume e secrezione mucosa,
mentre si ha riassorbimento dei pigmenti
biliari.
Reperto di colecisti palpabile, più o
meno dolente, in genere senza
contrattura di difesa, preceduta da una o
più coliche biliari.
EMPIEMA
L’idrope della colecisti può
rimanere stabile, regredire, o
evolvere ancora, viceversa, verso
l’EMPIEMA DELLA COLECISTI con
mucopus e quadro clinico di febbre,
tachicardia, leucocitosi, dolore
intenso e contrattura di difesa.
L’empiema a sua volta può
regredire nuovamente verso
l’idrope, o estendersi attorno alla
colecisti con una evoluzione
“flemmonosa”, piastrone flogistico,
peritoniti, ascessi sottoepatici, così
come fistole bilio-digestive ( a volte
bilio-biliari, bilio-freno-pleurobronchiali, bilio-cutanee)
LITIASI VBP
Litiasi della via biliare principale (VBP)
In genere il calcolo proviene dalla colecisti,
sede primaria (potere riassorbimento acqua
16 volte
Passaggio di calcoli dalla colecisti
nell’epatocoledoco (nel 10-15% dei
colelitiasici). Rara una litiasi primitiva o
recidivante, favorita da stasi bilare o infezioni
prolungate (più spesso litiasi residua).
Nel 50% dei casi è asintomatica o
paucisintomatica. In genere calcolo nel
coledoco distale, a volte in un
pseudodiverticolo.
LITIASI VBP
Ittero di tipo meccanico litiasico
spesso con decorso variabile e preceduto o associato a
sintomatologia dolorosa ( d.d. itteri ostruttivi neoplastici costanti e
progressivi)
urine ipercromiche per pigmenti e sali biliari, feci ipo-acoliche, prurito
e bradicardia per colalemia, iperbilirubinemia diretta, aumento fosfatasi
alcalina, aumento colesterolo, contenuto aumento transaminasi,
ipoprotrombinrmia che si corregge con vit.K.
– d.d. da ittero emolitico: dove iperbilirubinemia indiretta che non
oltrepassa filtro renale, manca colalemia, vi è anemia più o meno
marcata, feci ipercromiche per aumento bilinogeno intestinale
(possibili calcoli di bilirubina pura)
– d.d. da ittero epatico: dove pregressi contatti epatitici/trasfusioni,
non dolori colici, aumento progressivo con aumento cospicuo delle
transaminasi, fosfatasi alcalina non aumentata, bilirubinemia diretta
e indiretta, antigeni virali feci ipocoliche, ipercolalemia con
bradicardia e prurito. In genere colecisti litiasica non distensibile:
segno di Courvoisier-Terrier (d.d. da ittero neoplastico)
LITIASI VBP
L’ostruzione spesso parziale e intermittente, con possibili
sovrainfezioni, edema, spasmi, alterazioni del calibro papillare
e alterata funzionalità dell’Oddi può portare a PAPILLITI E
ODDITI SCLEROSANTI
Un reflusso biliare nel Wirsung con attivazione tripsinogeno in
tripsina forse alla base di PANCREATITI ACUTE O CRONICHE
LITIASI VBP
Ittero di tipo meccanico
litiasico
– d.d. da ittero ostruttivo
neoplastico: decorso
continuo ingravescente,
senza dolore, con
colecisti distesa (segno
di Courvoisier –Terrier)
LITIASI VBP
Possiamo avere COLANGITI ASCENDENTI ,suppurative e non
suppurative, che possono causare colecistiti acute, angiocoliti,
pileflebiti, ascessi epatici o cirrosi biliare, oltre a sindromi epatorenali
F.H.Netter, 1975
ILEO BILIARE
Occlusione meccanica a livello dell’ileo
terminale (più raramente nel duodeno:
sindrome di Bouveret) legata a passaggio
di grosso calcolo nell’intestino da fistole
colecisto-duodenali.
Rappresenta 1-3% delle ostruzioni
meccaniche del tenue.
Tipica l’aerobilia associata a segni di
occlusione meccanica e possibile rilievo di
calcolo in addome al radiogramma diretto.
1
2
5
6
3
4
Ileo
biliare
CANCERIZZAZIONE
La presenza di CANCRO
DELLA COLECISTI si riscontra
nel 1% degli interventi di
colecistectomia per litiasi
biliare. Rappresenta il 5% di
tutti i cancri.
Nell’80-90% dei casi si associa
a litiasi colecistica:
traumatismo lieve ripetuto?,
flogosi cronica e stimolo di
acidi biliari?, litiasi secondaria
a cancro?
Fattori di rischio: colecisti a
porcellana e rettocolite
ulcerosa
F.H.Netter, 1975
TERAPIA
Terapia medica litolitica con acido chenodesossicolico o
ursodesossicolico (calcoli radiotrasparenti di colesterina e di
piccole dimensioni, colecisti normofunzionante) ma nel 50%
recidiva alla sospensione del trattamento, così come anche per
litotrissia extracorporea + eventuale ercp per rimozione
frammenti.
Colecistendesi: ormai abbandonata, a volte nei cirrotici per alto
rischio chirurgico.
Colecistectomia chirurgica laparotomica/laparoscopica.
Bonifica GVB : coledocolitotomia, papillosfinterotomia
chirurgica, sfinterotomia endoscopica retrograda, derivazioni
biliodigestive.
Litiasi colecisti asintomatica
Indicazioni all’ Intervento Chirurgico
Presenza di Microcalcoli
Possibile degenerazione neoplastica
Litiasi colecisti
Indicazioni all’ Intervento Chirurgico
sintomatica
Colecistectomia
laparoscopica
laparotomica
La
colecistectomia
laparoscopica è
attualmente il
trattamento di
scelta
COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
Vantaggi della colecistectomia
laparoscopica
riduzione del dolore postoperatorio
degenza più breve
precoce ritorno all’attività lavorativa
miglior risultato estetico
riduzione del trauma chirurgico
(valutazione biochimica e metabolica)
Mortalità e Morbilità dopo
Colecistectomia Laparoscopica
0-0.3%
1.3%-11.2%
Colecistectomia Laparoscopica
Tasso di Conversione
1.5-19%
La conversione dell’intervento in
laparotomia è stimata globalmente tra
l’1.5% e il 19.0% e le cause sono
essenzialmente ricondotte a difficoltà
ad riconoscere le strutture anatomiche
o a complicanze insorte durante la
laparoscopia
Controindicazioni alla colecistectomia
laparoscopica
Relative
• Obesità
• Colecistite acuta
• Pregressi
interventi di
chirurgia
addominale
Assolute
• Ipertensione
portale
• Gravidanza
• Severe alterazioni
emocoagulative
Colecistite acuta
Colecistectomia immediata
Intervento in due tempi
?
Nei primi anni ‘90 la colecistite acuta
era considerata una
controindicazione assoluta
all’approccio laparoscopico e si è
quindi consolidato il trattamento
chirurgico in due tempi
Colecistite acuta
Il 30% dei pazienti non
risponde al trattamento
medico e presenta
episodi ricorrenti di
colecistite acuta.
Colecistite
Idrope
Empiema
Flemmone
Colecistite acuta: indicazioni alla
colecistectomia precoce
• Evitare di mantenere in situ un focolaio
settico
• Prevenire le complicanze più gravi:
perforazione e fistolizzazione
• Mortalità e morbilità sovrapponibili sia in
urgenza che in urgenza differita
• Intervento tecnicamente più semplice
Colecistite Acuta
Razionale per la colecistectomia precoce
Evitare la naturale evoluzione della flogosi in
reazione fibrotica durante la fase di risoluzione
dell’episodio acuto
Prevenire le recidive di colecistite acuta
Terapia definitiva con un solo ricovero
Il miglioramento della tecnica e
l’aumentata esperienza hanno portato
alla reintroduzione delle “golden 72
hours” anche nella colecistectomia
laparoscopica e numerosi studi non
randomizzati hanno mostrato la
sicurezza e l’efficacia della metodica
anche se con un tasso di conversione
piuttosto alto (22%).
Trattamento della Colecistite Acuta
Colecistite Acuta
Inquadramento Diagnostico e Terapia
Medica
Mancato
miglioramento
Pz ad
alto
rischio
colecistostomia
Miglioramento
Pz a
basso
rischio
Colecistectomia
precoce < 48 h
Comorbilità
Colecistectomi
a precoce 4872 h
Colecistectomia
Tardiva
4-6 settimane
Colecistite acuta
Non esistono trial randomizzati che
dimostrano la reale superiorità:
della colecistectomia laparoscopica
rispetto a quella laparotomica
Recenti studi hanno dimostrato
l’affidabilità della colecistectomia
laparoscopica nella colecistite acuta
con conseguente diminuzione
del tempo di ospedalizzazione e
dei costi.
Sebbene l’incidenza di complicanze
intraoperatorie è sovrapponibile nelle
due metodiche, le complicanze
postoperatorie, soprattutto
cardiopolmonari e settiche,
settiche sono
maggiori con la tecnica laparotomica
(circa il 40%)
Fattori prognostici predittivi della severità
della flogosi e del tipo di chirurgia
(laparoscopica vs laparotomica)
•
•
•
•
•
•
Proteina C-reattiva ( > 100mg/L)
Durata della sintomatologia
Sesso maschile
Leucocitosi ( > 18.000)
Classificazione ASA
Età ( > 60 anni)
Il 10% dei pazienti con litiasi biliare
ha litiasi coledocica
Litiasi coledocica
ERCP ha successo
nel 95% dei casi
Pancreatite acuta biliare
ERCP diagnostico-terapeutica entro 72h
Risoluzione PA
Peggioramento
Colecistectomia differita
Terapia chirurgica
della pancreatite
(ove possibile laparoscopica)
Conclusioni
La litiasi della colecisti
è una patologia da
tenere sotto debito
controllo per le sue
potenziali serie
complicanze
