La Litiasi della Colecisti e le sue Complicanze

La Litiasi della Colecisti e le
sue Complicanze
Prevalenza della litiasi della colecisti
10% degli uomini
14% delle donne
Diet and gallstones in Italy: the cross-sectional MICOL
results.
Attili AF, Scafato E, Marchioli R, Marfisi RM, Festi D.
Hepatology 1998 Jun;27(6):1492-8
Negli USA 20 milioni di persone
hanno calcoli della colecisti
e si effettuano 500.000 colecistectomie
ogni anno
La prevalenza aumenta con l’età
Bilary tract diseases in the eldery
Gut 1997
GENERALITA’
Epidemiologia
La litiasi biliare colpisce il 15-20% della popolazione
occidentale sopra i 40 anni di età. F/M 3:1.
Concetto delle tre F (Female, Fat, Fourty), o delle cinque F (+
Fertile, Flatulent), ma realtà molto più ampia. Tra l’altro
salmonellosi e cirrosi.
Oltre il 10% degli adulti “sani” è portatore di calcoli
asintomatici.
Nel 30% dei portatori di calcoli la litiasi è sintomatica e può
complicarsi.
GENERALITA’
Tipi di calcoli
Calcoli pigmentari: di bilirubina pura, multipli, di piccoli dimensioni,
neri, moriformi, di consistenza dura ma friabili. Nei pazienti emolitici,
ma non solo ( in Giappone e Africa Centrale nel 20%).
Calcoli puri colesterinici: frequenti (30%) chiari, spesso unici,
ovoidali, cerei, molli, basso peso specifico, combustibili con
produzione di fiamma, radiotrasparenti, struttura raggiata, spesso
asintomatic
Calcoli misti: sono i più frequenti, colorito e peso specifico variabile,
prismatici, sfaccettati, spesso multipli distesso volume, struttura
concentrica con nucleo organico su cui sono stratificati colesterolo e
bilirubinato di calcio, segni di flogosi parietale colecistica più o meno
evidente (vedi legge di Courvoisier).
PATOGENESI
Fattori patogenetici
alterazione fisico-chimica bile : diminuzione fattori solubilizzanti
(deficit acidi e sali biliari, deficitlecitine, 7°-idrossilasi che
catalizza trasformazione colesterolo in acidi biliari), aumento
del colesterolo (aumentata sintesi o diminuito catabolismo)
stasi biliare: stenosi coledocica, digiuno prolungato e aumento
di riassorbimento di acqua nella colecisti, diminuzione della
colecistochinina, vagotomia
infezione o flogosi: flogosi colecistica, con aumentata
secrezione mucoproteica biliare, distacco di parti di tessuto
flogistico, conglomerati batterici
Sintomatica
Litiasi
Colecisti
Asintomatica
CLINICA
Sintomi clinici
Forme asintomatiche: il 70 % dei casi
Sindromi dispeptiche, sintomatologia algica che simula gastrite
o ulcera peptica, o colica biliare:
Colica biliare: spesso notturna (ipertono vagale e maggiore
secrezione biliare) e dopo pasti copiosi e grassi, dolore di tipo
colico in ipocondrio destro irradiato posteriormente in regione
sottoscapolare destra, con nausea e vomito alimentare e biliare.
Paziente in posizione antalgica, dolore palpatorio ipocondrio
destro, manovra di Murphy positiva con arresto antalgico
dell’inspirazione e a volte lieve contrattura muscolare di difesa,.
In genere recede in poche ore. Talvolta subittero transitorio per
spasmo riflesso papilla
CLINICA
Dolore in ipocondrio destro/epigastrio
(spesso postprandiale)
Irradiato alla scapola destra
Nausea, Vomito
Diagnosi
Quadro clinico
Ecografia
DIAGNOSI
Radiogramma diretto dell’addome
DIAGNOSI
Esame ecotomografico
Sensibilità 92% ; specificità 100%
DIAGNOSI
Colangio RMN
Falsi positivi 15% ; falsi negativi 9%
DIAGNOSI
Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico (CPRE o ERCP)
ERCP+Sfinterotomia endoscopica. Principali indicazioni terapeutiche: bonifica
via biliare principale ; drenaggio bile infetta in gravi angiocoliti;
DIAGNOSI
Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico (CPRE)
possibili complicanze: pancreatiti 1,3%, colangiti 0,87%,
emorragie 0,75%, perforazioni 0,58%
Complicanze litiasi colecisti
Colecistite acuta
Litiasi Coledocica
(Colangite)
Ileo Biliare
Pancreatite
acuta
Litiasi della
Colecisti
15-26% casi
Colecistite Acuta
COLECISTITI
Il quadro della COLECISTITE ACUTA è caratterizzata
da una flogosi acuta di norma associata ad una
ostruzione del dotto cistico. Colecisti distesa e con
pareti ispessite.
Possibile evoluzione verso un EMPIEMA della
colecisti.
Possibili fenomeni di GANGRENA E PERFORAZIONE
della colecisti in peritoneo libero con peritoniti,
ascesso subfrenico, coleperitoneo (a volte anche
senza perforazione per trasudazione biliare), o
FISTOLE BILIODIGESTIVE.
IDROPE
Nelle forme con una ostruzione
colecistica senza sovrainfezione
eclatante si può avere viceversa
l’IDROPE (o MUCOCELE) DELLA
COLECISTI che può raggiungere
dimensioni notevoli se distensibile, a
contenuto sieromucoso (la mucosa
atrofica per sovradistensione si
comporta come membrana
semipermeabile con richiamo di acqua
nel suo lume e secrezione mucosa,
mentre si ha riassorbimento dei pigmenti
biliari.
Reperto di colecisti palpabile, più o
meno dolente, in genere senza
contrattura di difesa, preceduta da una o
più coliche biliari.
EMPIEMA
L’idrope della colecisti può
rimanere stabile, regredire, o
evolvere ancora, viceversa, verso
l’EMPIEMA DELLA COLECISTI con
mucopus e quadro clinico di febbre,
tachicardia, leucocitosi, dolore
intenso e contrattura di difesa.
L’empiema a sua volta può
regredire nuovamente verso
l’idrope, o estendersi attorno alla
colecisti con una evoluzione
“flemmonosa”, piastrone flogistico,
peritoniti, ascessi sottoepatici, così
come fistole bilio-digestive ( a volte
bilio-biliari, bilio-freno-pleurobronchiali, bilio-cutanee)
LITIASI VBP
Litiasi della via biliare principale (VBP)
In genere il calcolo proviene dalla colecisti,
sede primaria (potere riassorbimento acqua
16 volte
Passaggio di calcoli dalla colecisti
nell’epatocoledoco (nel 10-15% dei
colelitiasici). Rara una litiasi primitiva o
recidivante, favorita da stasi bilare o infezioni
prolungate (più spesso litiasi residua).
Nel 50% dei casi è asintomatica o
paucisintomatica. In genere calcolo nel
coledoco distale, a volte in un
pseudodiverticolo.
LITIASI VBP
Ittero di tipo meccanico litiasico
spesso con decorso variabile e preceduto o associato a
sintomatologia dolorosa ( d.d. itteri ostruttivi neoplastici costanti e
progressivi)
urine ipercromiche per pigmenti e sali biliari, feci ipo-acoliche, prurito
e bradicardia per colalemia, iperbilirubinemia diretta, aumento fosfatasi
alcalina, aumento colesterolo, contenuto aumento transaminasi,
ipoprotrombinrmia che si corregge con vit.K.
– d.d. da ittero emolitico: dove iperbilirubinemia indiretta che non
oltrepassa filtro renale, manca colalemia, vi è anemia più o meno
marcata, feci ipercromiche per aumento bilinogeno intestinale
(possibili calcoli di bilirubina pura)
– d.d. da ittero epatico: dove pregressi contatti epatitici/trasfusioni,
non dolori colici, aumento progressivo con aumento cospicuo delle
transaminasi, fosfatasi alcalina non aumentata, bilirubinemia diretta
e indiretta, antigeni virali feci ipocoliche, ipercolalemia con
bradicardia e prurito. In genere colecisti litiasica non distensibile:
segno di Courvoisier-Terrier (d.d. da ittero neoplastico)
LITIASI VBP
L’ostruzione spesso parziale e intermittente, con possibili
sovrainfezioni, edema, spasmi, alterazioni del calibro papillare
e alterata funzionalità dell’Oddi può portare a PAPILLITI E
ODDITI SCLEROSANTI
Un reflusso biliare nel Wirsung con attivazione tripsinogeno in
tripsina forse alla base di PANCREATITI ACUTE O CRONICHE
LITIASI VBP
Ittero di tipo meccanico
litiasico
– d.d. da ittero ostruttivo
neoplastico: decorso
continuo ingravescente,
senza dolore, con
colecisti distesa (segno
di Courvoisier –Terrier)
LITIASI VBP
Possiamo avere COLANGITI ASCENDENTI ,suppurative e non
suppurative, che possono causare colecistiti acute, angiocoliti,
pileflebiti, ascessi epatici o cirrosi biliare, oltre a sindromi epatorenali
F.H.Netter, 1975
ILEO BILIARE
Occlusione meccanica a livello dell’ileo
terminale (più raramente nel duodeno:
sindrome di Bouveret) legata a passaggio
di grosso calcolo nell’intestino da fistole
colecisto-duodenali.
Rappresenta 1-3% delle ostruzioni
meccaniche del tenue.
Tipica l’aerobilia associata a segni di
occlusione meccanica e possibile rilievo di
calcolo in addome al radiogramma diretto.
1
2
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6
3
4
Ileo
biliare
CANCERIZZAZIONE
La presenza di CANCRO
DELLA COLECISTI si riscontra
nel 1% degli interventi di
colecistectomia per litiasi
biliare. Rappresenta il 5% di
tutti i cancri.
Nell’80-90% dei casi si associa
a litiasi colecistica:
traumatismo lieve ripetuto?,
flogosi cronica e stimolo di
acidi biliari?, litiasi secondaria
a cancro?
Fattori di rischio: colecisti a
porcellana e rettocolite
ulcerosa
F.H.Netter, 1975
TERAPIA
Terapia medica litolitica con acido chenodesossicolico o
ursodesossicolico (calcoli radiotrasparenti di colesterina e di
piccole dimensioni, colecisti normofunzionante) ma nel 50%
recidiva alla sospensione del trattamento, così come anche per
litotrissia extracorporea + eventuale ercp per rimozione
frammenti.
Colecistendesi: ormai abbandonata, a volte nei cirrotici per alto
rischio chirurgico.
Colecistectomia chirurgica laparotomica/laparoscopica.
Bonifica GVB : coledocolitotomia, papillosfinterotomia
chirurgica, sfinterotomia endoscopica retrograda, derivazioni
biliodigestive.
Litiasi colecisti asintomatica
Indicazioni all’ Intervento Chirurgico
 Presenza di Microcalcoli
 Possibile degenerazione neoplastica
Litiasi colecisti
Indicazioni all’ Intervento Chirurgico
sintomatica
Colecistectomia
laparoscopica
laparotomica
La
colecistectomia
laparoscopica è
attualmente il
trattamento di
scelta
COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA
Note di tecnica
Vantaggi della colecistectomia
laparoscopica
 riduzione del dolore postoperatorio
 degenza più breve
 precoce ritorno all’attività lavorativa
 miglior risultato estetico
 riduzione del trauma chirurgico
(valutazione biochimica e metabolica)
Mortalità e Morbilità dopo
Colecistectomia Laparoscopica
0-0.3%
1.3%-11.2%
Colecistectomia Laparoscopica
Tasso di Conversione
1.5-19%
La conversione dell’intervento in
laparotomia è stimata globalmente tra
l’1.5% e il 19.0% e le cause sono
essenzialmente ricondotte a difficoltà
ad riconoscere le strutture anatomiche
o a complicanze insorte durante la
laparoscopia
Controindicazioni alla colecistectomia
laparoscopica
Relative
• Obesità
• Colecistite acuta
• Pregressi
interventi di
chirurgia
addominale
Assolute
• Ipertensione
portale
• Gravidanza
• Severe alterazioni
emocoagulative
Colecistite acuta
Colecistectomia immediata
Intervento in due tempi
?
Nei primi anni ‘90 la colecistite acuta
era considerata una
controindicazione assoluta
all’approccio laparoscopico e si è
quindi consolidato il trattamento
chirurgico in due tempi
Colecistite acuta
Il 30% dei pazienti non
risponde al trattamento
medico e presenta
episodi ricorrenti di
colecistite acuta.
Colecistite
Idrope
Empiema
Flemmone
Colecistite acuta: indicazioni alla
colecistectomia precoce
• Evitare di mantenere in situ un focolaio
settico
• Prevenire le complicanze più gravi:
perforazione e fistolizzazione
• Mortalità e morbilità sovrapponibili sia in
urgenza che in urgenza differita
• Intervento tecnicamente più semplice
Colecistite Acuta
Razionale per la colecistectomia precoce
Evitare la naturale evoluzione della flogosi in
reazione fibrotica durante la fase di risoluzione
dell’episodio acuto
Prevenire le recidive di colecistite acuta
Terapia definitiva con un solo ricovero
Il miglioramento della tecnica e
l’aumentata esperienza hanno portato
alla reintroduzione delle “golden 72
hours” anche nella colecistectomia
laparoscopica e numerosi studi non
randomizzati hanno mostrato la
sicurezza e l’efficacia della metodica
anche se con un tasso di conversione
piuttosto alto (22%).
Trattamento della Colecistite Acuta
Colecistite Acuta
Inquadramento Diagnostico e Terapia
Medica
Mancato
miglioramento
Pz ad
alto
rischio
colecistostomia
Miglioramento
Pz a
basso
rischio
Colecistectomia
precoce < 48 h
Comorbilità
Colecistectomi
a precoce 4872 h
Colecistectomia
Tardiva
4-6 settimane
Colecistite acuta
Non esistono trial randomizzati che
dimostrano la reale superiorità:
 della colecistectomia laparoscopica
rispetto a quella laparotomica
Recenti studi hanno dimostrato
l’affidabilità della colecistectomia
laparoscopica nella colecistite acuta
con conseguente diminuzione
del tempo di ospedalizzazione e
dei costi.
Sebbene l’incidenza di complicanze
intraoperatorie è sovrapponibile nelle
due metodiche, le complicanze
postoperatorie, soprattutto
cardiopolmonari e settiche,
settiche sono
maggiori con la tecnica laparotomica
(circa il 40%)
Fattori prognostici predittivi della severità
della flogosi e del tipo di chirurgia
(laparoscopica vs laparotomica)
•
•
•
•
•
•
Proteina C-reattiva ( > 100mg/L)
Durata della sintomatologia
Sesso maschile
Leucocitosi ( > 18.000)
Classificazione ASA
Età ( > 60 anni)
Il 10% dei pazienti con litiasi biliare
ha litiasi coledocica
Litiasi coledocica
ERCP ha successo
nel 95% dei casi
Pancreatite acuta biliare
ERCP diagnostico-terapeutica entro 72h
Risoluzione PA
Peggioramento
Colecistectomia differita
Terapia chirurgica
della pancreatite
(ove possibile laparoscopica)
Conclusioni
La litiasi della colecisti
è una patologia da
tenere sotto debito
controllo per le sue
potenziali serie
complicanze