Pistoia 29 ottobre 2011
Caso Clinico
P.Bernardeschi, UOS Ematologia
ASL 11 Empoli
Donna di 40 aa
Gravidanza alla 8° Settimana
Secondipara, nessun precedente patologico rilevante
Nessun sintomo
Maggio 2008 valutazione ematologica per il riscontro
incidentale di leucocitosi
GB 92.900/mmc con neutrofilia ed elementi immaturi
mielodi
Hb 12,6g/dl
Piastrine 465.ooo/mmc
LDH 657U/l
EO: stato di gravidanza, eterocromia dell’iride
Oltre alla comuni cause di leucocitosi, ve ne sono
alcune tipiche dello stato di gravidanza.
Durante la gestazione, talora l’emocromo si modifica
senza che vi sia patologia, con tendenza ad un
decremento delle piastrine in relazione all’aumento di
volume gestazionale, ed un incremento dei neutrofili
attorno al doppio del normale (Pitkin RL et Al, JAMA)
Una leucocitosi neutrofila in gravidanza può anche
indicare una situazione di pre-eclampsia (Bernard J et Al,
Am J Perinatol)
La presenza di leucocitosi neutrofila e rialzo della
pressione arteriosa diastolica può quindi annunciare
questo tipo di complicanza e guidare l’uso profilattico
di solfato di magnesio (Ozkaya O et Al, J Perinat Med)
Ma la paziente ha una normale pressione arteriosa, e
non presenta alcun sintomo.
La comparsa di elementi immaturi nel sangue di
donne in gravidanza è stato osservato in circa il 14,3%
di campioni emocromo analizzati in maniera
automatizzata , più frequentemente nel terzo
trimestre ( 82%), senza correlazione tra queste
anomalie, e variabili quali: età della madre, tipo di
gravidanza, sesso e peso del neonato, né lo score
APGAR (Fernandèz-Suàrez Et al, Clin Lab Haematol)
Si eseguono ulteriori accertamenti:
Ecografia addome: milza di dimensioni aumentate
(16 cm, v.n. max 12cm)
Nel sangue periferico, presenza di precursori
mielodi immaturi, senza “hiatus”
Esame citogenetico convenzionale e FISH del
sangue periferico: traslocazione 9;22 nel 100%
degli elementi
DIAGNOSI DI LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
Philadelphia positiva
Come gestire questo insolito
caso?
Opzioni terapeutiche
Imatinib
Leucaferesi
Interferone
Osservazione
Dopo aver discusso il caso con la paziente, si decide di
proseguire con l’osservazione e, nel caso di
progressione, ricorrere ad interferone, che non passa la
barriera placentare
In maniera inaspettata, nel successivo decorso si
assiste ad una netta, progressiva riduzione della
leucocitosi
Nel corso della osservazione, si evidenzia solo un
transitorio incremento delle piastrine, per cui si
introduce una piccola dose di aspirina a ridurre il
rischio di problemi a livello del microcircolo
placentare (come nellaTrombocitemia Essenziale in
gravidanza).
La gravidanza prosegue con normalità fino al termine,
ed avviene con parto eutocico
Il neonato non presenta alcuna anomalia né clinica né
agli esami di laboratorio
Subito dopo il parto, si osserva una rapida risalita della
conta dei GB e delle piastrine, ma a quel punto viene
somministrata terapia con Glivec, cui segue rapida
risposta ematologica e successivamente citogenetica e
molecolare, che si mantiene a tutt’oggi
100000
600000
90000
500000
80000
Imatinib
70000
400000
60000
50000
40000
30000
20000
300000
Delivery
200000
100000
10000
0
0
WBC
Platelets
Si tratta quindi di un raro caso di regressione spontanea di
Leucemia Mieloide Cronica
Pochi altri casi di regressione spontanea della LMC
sono riportati in letteratura e in nessuno di essi è stato
possibile fornire una chiara spiegazione del fenomeno
(Musashi MN et Al , NEJM, Smadia N. et Al Br J Haematol),
Anche nel caso presentato, non ci sono spiegazioni
sicure. Tuttavia, data la relazione temporale degli
eventi, è ipotizzabile una insolita risposta immunitaria
correlata con lo stato di gravidanza
I leucociti costituiscono circa il 40% delle cellule nella
decidua placentare e la maggior componente (70%) è
costituita da linfociti NK (natural Killer) definiti sulla
base delle loro caratteristiche alla citofluorimetria,
come CD56 bright.
Il loro significato è tuttora discusso, ma sembra
abbiamo un ruolo importante nella tollerenza
immunologica.
Sicuramente sono importanti produttori di citokine,
tra cui interferon- gamma, tumor necrosis factor- ,
granulocyte macrophagecolony-stimulating factor, IL10 and IL-13
Sulla base di ciò è possibile che nel caso descritto, si
siano prodotti livelli di interferone particolarmente
elevati, con conseguente regressione leucemica.
Un caso simile a quello da noi descritto è stato
riportato da Cole et Al nell’agosto 2009 (Clin Lymphoma
Myeloma).
Gli Autori concludono che in casi selezionati, la sola
osservazione (stretta), può essere una opzione da
adottare in soggetti che sviluppano leucemia mieloide
cronica in gravidanza e non hanno sintomi correlati
In situazioni rare come quella presentata, non
sono possibili studi controllati per verificare
il miglior tipo di approccio, per cui è
prezioso il contributo dei singoli case
reports nella scelta delle eventuali opzioni
terapeutiche
Grazie per l’attenzione
