Centro Scompenso HSM

Centro Scompenso HSM
Inizio attività nel 1995.
Studio E.SCO. nel 1999
Epidemiologia dello Scompenso cardiaco a Genova
Prevalenza globale dello scompenso > 40 anni :
età
M
F
40-49 anni
1,1 %
1,1%
60-69 anni
6,2 %
4,3%
60-69 anni
6,2 %
4,3%
70-79 anni
11,6 %
7,6%
>80 anni
11,6 %
13,3%
5.26 %
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CARATTERIZZATO DA
PDT in aderenza alle linee guida.
Continuità assistenziale (ambulatorio – DH – ricovero ordinario).
Prima visita del paziente entro 10 -15 gg dopo la dimissione.
Possibilità di accesso in giornata in caso di instabilizzazione.
Educazione del paziente e dei familiari sulla malattia, sulla aderenza
alla terapia, sul peso, sul contenimento di liquidi e sale.
Centro Scompenso HSM
Controlli telefonici tra paziente, infermiera e medico.
Grande attenzione alle cause extracardiache di instabilizzazione
(FANS, ipertiroidismo, anemia, infezioni, disionie, ecc ).
Comunicazione con i medici di fiducia - MMG tramite lettere di
dimissione, relazioni di visita dettagliate, posta elettronica,
telefono.
Verifica degli obiettivi ( stabilizzazione, rimodellamento inverso,
aumento capacità funzionale, adeguatezza del piano assistenziale)
Archivio informatico e cartaceo dal 2000
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Collaborazione con :
Elettrofisiologia
Emodinamica
UTIC
Cardiochirurgia
Nefrologi – diabetologi – infettivologi
Centri Trapianto ( Milano – Pavia ) Centri Riabilitazione
Impianto di LVAD in 3 paz. Trapianto cardiaco in 8 paz.
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Casistica dal 2000 : 829 pazienti - esclusi 175 pts con
un’unica visita
 654 pazienti
Analisi preliminare
216 ( 33% totale ) consecutivi in ordine
169 M - 47 F
alfabetico
età media
63.3 aa
70 – 74 aa
75 – 80 aa
Follow
34 (15,7% )
52 (24,0%
up medio
45,9 mesi
( massimo 144 mesi - minimo 3 mesi )
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Eziologia dello scompenso cardiaco
Cardiopatia ischemica
Cardiomiopatia dilatativa
103
47,90%
93
43,25%
Altro: cardiopatia ipertensiva, valvolare, amiloidotica, endocrina,
alcoolica, tachicardiomiopatia, da efedrina, post chemioterapia e/o
radioterapia, ecc.
CORONAROGRAFIA eseguita in 196 pazienti (90.7 %)
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Comorbilità
Diabete
44 ( 20.5% )
BPCO
29 ( 13.4% )
Insufficienza renale cronica
12 ( 5.5% )
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OTTIMIZZARE I FARMACI DI COMPROVATA EFFICACIA.
“β - Bloccanti “
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GLI ACE-I PREVENGONO IL RIMODELLAMENTO VS
MA NON SONO IN GRADO DI INVERTIRLO.
IL RIMODELLAMENTO INVERSO E’ OTTENIBILE SOLO CON I
β-BLOCCANTI
.
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Pazienti trattati con bbloccanti
213
98.0%
Carvedilolo
135
62.5%
Bisoprololo
72
33.0%
Altri ( nebivololo, metoprololo, sotalolo )
Consensus conference 2006
G.Ital Cardiol Vol 7 Giugno 2006
Monitoraggio dell’assistenza per un
continuo della qualità dell’assistenza.
Indicatori di processo
Valutazione FEVS ( target > 75% )
Uso ACE-I o sartani ( target > 85% )
Uso BBloccanti ( target > 50% )
Uso TAO se f.a. (target > 85% )
Educazione del paziente (target > 90% )
miglioramento
HSM
100 %
96 %
98 %
95 %
100 %
Centro Scompenso HSM
Terapia Bbloccante : dosaggi
Carvedilolo
Carvedilolo
Carvedilolo
25 mg/die
50 mg/die
> 50 mg/die
Bisoprololo > = 5 mg/die
Bisoprololo
10 mg/die
29
54
8
30
20
141 (65.2% )
Dose massima
82 (37.9% )
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Bbloccanti e frequenza cardiaca
FC
FC
FC
FC
FC
< 60 bpm 44
60-70 bpm 134
71-80 bpm 9
81-90 bpm 16
> 91 bpm
3
PAZIENTI CON FREQUENZA CARDIACA > 70 = 28 ( 13%)
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Terapia elettrica
ICD
CRT D
CRT P
43
45
5
19.0 %
20.0 %
2.3 %
Totale ICD
Totale CRT
88
50
39.0 %
22.0 %
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Follow
up medio
minimo 3 mesi -
Incremento medio
della FEVS
Incremento
45,9 mesi
massimo 144 mesi ( 12 anni )
7 punti ( da 27 a 34% )
< 0%
59 pazienti
Incremento 0 a 10%
88 pazienti
Incremento
79 pazienti
> 10%
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Mortalità annuale
3,8%
Ricoveri a 30 -90 gg dalla dimissione ed annuali
drasticamente ridotti
Centro Scompenso HSM
L’esperienza del Centro Scompenso del San Martino conferma i
risultati dei trials nel mondo reale , che le terapie farmacologiche
ed i dispositivi hanno ridotto significativamente la mortalità nel
paziente scompensato ambulatoriale dal 15% al 4% ( Maggioni
2012 ) e la morbililtà.
Il problema è quello di implementare queste terapie in tutti i
pazienti con scompenso cardiaco e di inserire il paziente in
un percorso diagnostico terapeutico predefinito e condiviso.
Centro Scompenso HSM
Il modello della rete serve ad integrare l’assistenza
ospedaliera quella territoriale e le diverse figure
specialistiche tra loro, identificando in modo esplicito
per ogni fase della malattia chi fa che cosa ( case
manager ) con percorsi diagnostico terapeutici condivisi
da tutti gli operatori coinvolti, garanzia di maggior
continuita’ terapeutica.
Non ci si può più basare sulla buona volontà dei
singoli, sulla gestione individuale , non strutturata dei
progetti di intervento.
Centro Scompenso HSM
La rete per il cardiopatico cronico
Commissione “ Organizzazione della Rete del Paziente Cronico “
Coordinatori A. Di Lenarda M. Metra
ANMCO, SIC, SICOA, GICR, ARCA, ANCE, SIEC, AIAC, SICI
GISE
G.Ital Cardiol 2009; 10 ( Suppl 3-6 ) 225-305
Consensus conference 2006
G.Ital Cardiol Vol. 7 giugno 2006
Centro Scompenso HSM
La creazione della rete per il paziente affetto da
scompenso cronico è non più rinviabile dai gestori della
salute.
Anche l’attuale sistema di distribuzione delle risorse,
che privilegia il pagamento per prestazioni in fase acuta,
di fatto penalizzando la continuità assistenziale che ha
l’obiettivo di stabilizzare la fase cronica e di prevenire
gli eventi acuti ( ospedalizzazioni ad alto costo ) dovrà
essere rivisto.
Centro Scompenso HSM
L ‘ospedalizzazione potenzialmente prevenibile attraverso più
attenta sorveglianza clinica rappresenta l’esito di un fallimento ( o
di un’assenza ) dei percorsi assistenziali extraospedalieri.
Elevata la percentuale dei ricoveri a basso rischio ( 48%)
La rete per lo scompenso cardiaco cronico
Il filo conduttore di tutti i programmi gestionali è che mentre il
PDT al primo episodio viene riservato alla struttura ospedaliera
specialistica, il F.U. successivo deve prevedere una sinergia
ospedale/territorio ed un ruolo progressivamente maggiore
dell’assistenza extra ospedaliera e del MMG
L’ambulatorio dedicato allo Scompenso deve rappresentare un
punto di riferimento sia all’interno che all’esterno della struttura
ospedaliera
Il numero sempre crescente dei pazienti con SC consente alle
strutture specialistiche di farsi carico solo dei casi più severi,
candidati a percorsi e procedure più complesse.
Centro Scompenso HSM

L ‘ospedalizzazione potenzialmente prevenibile
attraverso più attenta sorveglianza clinica
rappresenta l’esito di un fallimento ( o d
un’assenza ) dei percorsi assistenziali
extraopsedalieri. Elevata la percentuale dei
ricoveri a basso rischio ( 48%).
La rete per lo scompenso cardiaco cronico
MMG nelle classi NYHA I – II e nelle fasi di stabilità.
controllo specialistico periodico e se instabilità (clinica, riduzione
FEVS > 10%, aritmie, sincope, angina, incremento significativo
NTproBNP).
Specialista e MMG nelle classi NYHA III-IV.
prevalentemente MMG e, se non vi sono problemi di trasporto,
MMG e specialista nel paziente anziano e fragile in classe avanzata
con importanti comorbidità.
La rete per lo scompenso cardiaco cronico
Ruolo centrale :
•
MMG nei pazienti anziani nelle cure domiciliari;
•
Medico internista nella gestione di gran parte dei pazienti
ospedalizzati se anziani e portatori di molteplici comorbilità;
•
Cardiologo nei casi con implicazioni di tipo interventistico,
chirurgico o trapiantologico, più complessi, e risponde alle
necessità dei colleghi internisti e del MMG.
ICD - Prevenzione primaria
ICD è indicato in pazienti con FEVS < o = 35 % da precedente
infarto miocardico acuto a più di 40 gg dall’evento acuto in classe
NYHA II o III terapia medica ottimizzata , aspettativa di vita > 1
anno ( classe I evidenza A)
ICD è indicato in pazienti con cardiomiopatia dilatativa non
ischemica con FEVS < o = 35 % in classe NYHA II o III
terapia medica ottimizzata , aspettativa di vita > 1 anno ( classe I
evidenza A)
ICD è indicato in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra
postinfartuale a > 40 giorni con FEVS < 30 % in classe NYHA I
( classe I evidenza A)
ICD
Cause di mancata aderenza alle linee guida:
I.C. di recente diagnosi (rivalutare FEVS dopo almeno 3 mesi di
terapia ottimizzata)
< 40 gg da infarto miocardico
NYHA IV (eccetto nei pazienti avviati a trapianto o VAD o CRT)
Nei pazienti ad alto rischio (NYHA alta, età > 70 aa, f.a., BUN >
26 mg/dl, QRS > 120 ): nessun beneficio dall’impianto di ICD
CRT
Indicazioni classe I evidenza A
Classe NYHA III -IV, FEVS < = 35%, R.
sinusale,QRS > 120 msec – terapia medica
ottimizzata
Classe NYHA II , FEVS < = 35%, R. sinusale,
QRS > 150 msec – terapia medica ottimizzata
Centro Scompenso HSM
Seattle HF Score
Il Seattle HF Model permette di predire la
sopravvivenza e di stimare l’effetto dell’aggiunta
di farmaci e/o devices in un determinato
paziente affetto da scompenso cardiaco.
Facilita il trasferimento dei risultati dei trials
clinici nella pratica clinica quotidiana,
aumentando l’impiego di farmaci o devices
salvavita.
Il beneficio si basa sulla dose usata nei trial :
l’effetto può essere differente se dosi diverse
vengono utilizzate.
The Seattle Heart Failure Model
Prediction of Survival in Heart Failure
W.Levy, A.Maggioni, B.Pitt, A.Poole-Wilson, M.Packer et alii
Circulation 2006;113:1424-1433
Seattle HF model fornisce un’accurata stima della
sopravvivenza
a 1 – 2 – 3 anni utilizzando
caratteristiche facilmente ottenibili:
cliniche (età, sesso, classe NYHA, FEVS, eziologia
ischemica, SBP)
laboratoristiche (sodiemia, creatininemia, Hb, uricemia)
farmacologiche (diuretici, ACE-I, B-Bloccanti - sartani
allopurinolo, antialdosteronici, statine)
devices (CRT – CRTD – ICD – LVAD)
Seattle HF Model



Sono stati utilizzati i dati di pazienti affetti da
scompenso cardiaco raccolti in sei studi.
Uno studio ( Praise - 1125 pts ) fu usato per
sviluppare il modello.
e gli altri cinque ( Elite 2 , UW, Val-HeFT ,
Renaissance IN-CHF - totale 9942 pts ) furono usati
prospetticamente per validare il modello, utilizzando
anche i grandi trials randomizzati o metanalisi per
stimare i benefici di farmaci e devices.
Seattle HF Model
La sopravvivenza predetta a 1 – 2 anni è stata :

90% – 82% versus 88% e 80% nell’ELITE 2

90,9% -83% - 76,8% versus 91% - 81,6% 71% nel Val-HeFT

89% versus 86% nell’IN-CHF
Conclusioni
Le terapie farmacologiche ed i devices hanno portato a grande
miglioramenti degli outcomes nei soggetti con scompenso
cardiaco cronico e FE depressa (mortalità annuale 10 anni fa =
12% , attuale 6%)
Il problema è quello di implementare queste terapie in tutti
i pazienti con scompenso cardiaco.
I programmi di management potrebbero aumentare l’aderenza a
questi trattamenti.
Centro Scompenso HSM
Indicatori di processo
Valutazione FEVS ( target > 75% )
Uso ACE-I o sartani ( target > 85% )
Uso BBloccanti ( target > 50% )
Uso TAO se f.a. (target > 85% )
Educazione del paziente (target > 90% )
Valutazione multidimensionale in pazienti anziani
ultrasettantacinquenni (target > 50% )
HSM
100%
96%
98%
95%
100%
75%
Centro Scompenso HSM
Indicatori di esito
Ricoveri per scompenso ripetuti precocemente (a 30 e a 90 gg
e numero degli accessi in PS/DEA ( a 30 e a 90 gg ) dopo la
- 55 %
dimissione
Mortalità : deve obbligatoriamente tener conto del profilo di
rischio del paziente
Qualità di vita e di soddisfazione dei pazienti
4 % anno
++
Centro Scompenso HSM

Ambulatorio dedicato

Continuità ambulatorio – DH – ricovero ordinario

1 visita del paziente dopo la dimissione entro 10 -15 giorni

Possibilità di accesso in giornata in caso di instabilizzazione

Comunicazione con i medici di fiducia - MMG

Controlli telefonici tra paziente, infermiera e medico

Educazione del paziente e dei familiari sulla malattia, sulla
aderenza alla terapia, sul peso, sul contenimento di liquidi e sale.

Grande attenzione alle cause extracardiache di instabilizzazione
(FANS, ipertiroidismo, anemia, infezioni, disionie, ecc ).

Archivio elettronico e cartaceo.
Centro Scompenso HSM
IMPORTANZA
della restrizione idrica
della restrizione sodica
del peso quotidiano
del corretto uso dei diuretici
Consensus conference 2006
G.Ital Cardiol
Cardiol Vol
Vol 7 Giugno 2006
G.Ital
Monitoraggio dell’assistenza per un miglioramento
continuo della qualità dell’assistenza.
Indicatori di struttura
Indicatori di processo
Indicatori di esito
Centro Scompenso HSM
OTTIMIZZARE I FARMACI DI COMPROVATA EFFICACIA.
“ BBloccanti “
Il beneficio si basa sulla dose usata nei trial
2 tipi di pazienti :
 scompensato ambulatoriale che con la terapia
ottimizzata ( AceI-Antialdosteronici –
bbloccanti CRTP CRTD ) mortalità 3-4 %
rispetto al 19%
 Scompensato ospedaliero che si ricovera
sempre la cui mortalità rimane elevata – la
terapia è rimasta invariata con mortalità sempre
alta ( Levosimendan – LVAD – trapianto )
staminali – microRNA.

Centro Scompenso HSM
Indicatori di struttura
Disponibilità di PDT condiviso che descriva la miglior pratica clinica in linea
con l’evidenza medica esistente.
Monitoraggio dell’assistenza per valutarne l’esito.
Presenza di ambulatorio specialistico dedicato
Per la gestione della fase precoce post dimissione e per il follow up
dei pazienti complessi con scompenso avanzato (almeno quelli in
età non avanzata e privi di gravi comorbilità che rendano poco incisivi interventi
e procedure specialistiche)
Piano diagnostico terapeutico
Diagnosi di scompenso, eziologia, identificazione
di cause curabili.
Ottimizzazione del trattamento.
Individuazione dei fattori precipitanti, delle
comorbidità.
Stratificazione del rischio.
Indicazioni al ricovero ospedaliero.
Modalità di follow – up.
Centro Scompenso HSM
Indicatori di esito
Ricoveri ripetuti (ricoveri per scompenso ripetuti precocemente a
30 e a 90 gg) e numero degli accessi in PS/DEA (a 30 e a 90
gg) dopo la dimissione.
Mortalità a 30 gg dalla dimissione: non è indicatore di precaria
qualità dell’assistenza; la valutazione della mortalità deve
obbligatoriamente tener conto del profilo di rischio del paziente.
Qualità di vita e di soddisfazione dei pazienti