ICF - Una diagnosi a più voci

LA SPERIMENTAZIONE
REGIONALE DI APPLICAZIONE
DELL’ICF DA PARTE DEI SERVIZI
SANITARI
MONCALIERI 25-10-2008
DR. CIUTI ALESSANDRO
SC NPI ASL TO5
MOMENTO DIAGNOSTICO
MOMENTO NOSOGRAFICO
L’AMBITO IN CUI AGIAMO
 CRONICITA’
 DISABILITA’
 FRAGILITA’ SOCIALE
CAMBIARE LA ”FILOSOFIA”…
 DA INTERVENTI MERAMENTE
RISARCITORI A PRESA IN
CARICO DELLA PERSONA IN
UN SISTEMA A RISORSE
“FINITE”
CAMBIAMENTI
OBIETTIVABILI
 PATOLOGIA ACUTA VS CRONICITA’
 FOCALIZZAZIONE DALLA PATOLOGIA
ALLE SUE CONSEGUENZE
 NECESSITA’ DI UN LINGUAGGIO
COMUNE
 RISPOSTA AI BISOGNI ED
OTTIMIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI
CONDIZIONE DI SALUTE
(Disturbo o malattia)
 TERMINE OMBRELLO PER MALATTIA
(ACUTA E CRONICA) DISTURBO, LESIONE
O TRAUMA (PUO’ COMPRENDERE ALTRE
CIRCOSTANZE: GRAVIDANZA,
INVECCHIAMENTO, STRESS, ANOMALIE
CONGENITE O PREDISPOSIZIONI
GENETICHE)
 CONDIZIONE DI SALUTE VENGONO
CODIFICATE CON L’ ICD-10
Modello classico
etiopatogenetico
 Etiologia vs anatomia patologica vs
patogenesi vs sintomatologia
 Nella psicopatologia, coinvolgendo i
complessi rapporti mente-cervello tale
modello sequenziale non funziona
L’ICD: la Classificazione Statistica internazionale
delle Malattie e dei problemi sanitari correlati
Una classificazione delle malattie può essere definita
come un sistema di categorie al quale sono assegnate,
secondo criteri stabiliti le diverse entità morbose.
Lo scopo dell’ICD è di permettere una sistematica
rilevazione, analisi, interpretazione e comparazione di
dati di mortalità o morbosità raccolti in differenti paesi
o aree anche in tempi diversi.
Le classificazioni mediche
In medicina i fenomeni osservati sono i segni e i
sintomi mentre la finalità è quella della cura del
malato. Il sistema classificatorio è denominato
nosografia e la diagnosi è l’atto medico che permette
di collocare i singoli casi clinici in una delle classi
che vengono definite come “malattie”.
Le malattie sono identificate e quindi classificate
sulla base delle cause, dell’organo colpito e delle
alterazioni organiche che lo caratterizzano.
Pancheri 2003
Le classificazioni mediche
La psichiatra ha creato, fin dai suoi inizi, sistemi
classificatori per i fenomeni psicopatologici ma, in
assenza di cause precise, di alterazioni organiche
specifiche e data l’unicità del sistema colpito (SNC) ha
dovuto procedere con criteri sindromici di stato e di
decorso.
Le classificazioni categoriali della psichiatria sono
quindi analoghe ma non uguali a quelle della medicina,
e le alterazioni vengono definite in modo generico
come disturbi e non in modo specifico come malattie.
Sia il DSM- IV che l’ICD 10 riflettono questa situazione
DISTURBO EVOLUTIVO
 NON SI BASA PIU’ SULLA CHIARA
CORRELAZIONE NELLA PATOLOGIA
DELL’ADULTO, TRA NOXA PATOGENAORGANICA E DANNO, MA INTRODUCE
IL TERMINE DI DISTURBO
FUNZIONALE
DISTURBO FUNZIONALE
 DIAGNOSI FUNZIONALE OPERATIVA AL
PROFILO EFFETTIVO DEL SOGGETTO E
CONTRASTA L’ASPETTO DELLE
ETICHETTE, CHE DANNO “ MERI PRINCIPI
ESPLICATIVI”.
 PRINCIPIO DELLE DIAGNOSI
TASSONOMICHE CHE INQUADRANO MOLTI
INDIVIDUI IN POCHE CATEGORIE
DIAGNOSTICHE
 L’IDENTIFICAZIONE DIAGNOSTICA NON DA
UNA GARANZIA ASSOLUTA RISPETTO ALLA
COMPRENSIONE DEL DEFICIT
CONCETTO DI SALUTE OMS
 INTERA PERSONA
 ASSENZA DI MALATTIA, DISTURBI
LESIONI E …TUTTE LE DIMENSIONI
DEL FUNZIONAMENTO UMANO:
FISICO,PSICOLOGICO,PERSONALE
FAMILIARE E SOCIALE
 AMBIENTE
ICIDH- 80: le conseguenze
delle malattie
Menomazione … ogni perdita o anormalità di strutture o funzioni
psicologiche, fisiologiche o anatomiche
Disabilità … ogni restrizione o perdita (risultante da una menomazione)
di abilità di eseguire un’attività nella maniera considerata normale per
un essere umano
Handicap … uno svantaggio derivato, per un dato individuo, risultante
da una menomazione o una disabilità, che limita o prevenga
l’adempimento di un ruolo che è normale (rispetto all’età, sesso e
fattori sociali e culturali) per l’individuo
Malattia
Menomazione
Disabilità
Handicap
Critiche al modello ICIDH-80
Modello Medico
Solo aspetti negativi
Ambiente non classificato
Categorie ambigue o ridondanti
Linguaggio di difficile utilizzo
ICIDH vs ICF
PRINCIPI DELLA REVISIONE





UNIVERSALITA’
AMBIENTE
LINGUAGGIO NEUTRALE
PARITA’
MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE
Modello bio-psico-sociale
Problema personale
e
Problema sociale
Terapia medica
e
Integrazione sociale
Tratt. individuale
e
Azione sociale
Aiuto professionale
e
Resp. Indiv e
collettiva
Cambiamenti
profess.
e
Manipolazione amb.
Comportamento
e
Atteggiamento
cultura
Assistenza
e
Diritti umani
Politiche sanitarie
e
Politica
Adattamento
e
Cambiamento
sociale
L’ICF e’ una
classificazione
 L’ICF NON è uno strumento di
valutazione e misurazione…
 Piuttosto classifica la salute e gli stati di
salute ad essa correlati
ICF COME MODELLO
CONCETTUALE
• Concepisce il funzionamento e la
disabilità in relazione con l’ambiente
di vita dell’interessato e fornisce
modalità per descrivere l’impatto dei
fattori ambientali, in termini di
facilitatori o di barriere, rispetto alle
attività ed alla partecipazione di quella
persona con una condizione di salute.
ICF COME MODELLO
CONCETTUALE
• L’utilizzo dell’ICF presuppone un
approccio concettuale ecologico e
preclude ogni modello concettuale
che ignori gli effetti dell’ambiente nella
genesi e nel mantenimento della
disabilità.
ICF COME MODELLO
CONCETTUALE
CONDIZIONE DI SALUTE
FUNZIONAMENTO
CORPO
ATTIVITA’
MENOMAZIONE LIMITAZIONE
PARTECIPAZIONE
RESTRIZIONE
DISABILITA’
FATTORI CONTESTUALI
ICF COME LINGUAGGIO
 Permette di descrivere con un
significato condiviso tutti i possibili
cambiamenti, in termini di
funzionamento o di disabilità, nelle
funzioni e strutture corporee e nella
attività e partecipazione, che
avvengono in una persona con un
problema di salute nel suo ambiente
di vita.
Modello ICF
CONDIZIONE DI SALUTE
(disturbo o malattia)
FUNZIONI
STRUTTURE
CORPOREE
FATTORI
AMBIENTALI
ATTIVITA’
PARTECIPAZIONE
FATTORI
PERSONALI
Classificare
ordinare e catalogare mediante un criterio,
rappresentare cose o persone indicandone tutte le
caratteristiche, in modo da darne un’idea compiuta
Misurare
quantificare una osservazione contro
uno standard
Valutare
determinare un valore, stimare calcolare, stabilire in
misura approssimativa
STRUTTURA DELL’ICF
ICF
PARTE 1:
FUNZIONAMENTO E
DISABILITÀ
PARTE 2:
FATTORI CONTESTUALI
STRUTTURA DELL’ICF
ICF
PARTE 1:
FUNZIONAMENTO E
DISABILITÀ
FUNZIONI
CORPOREE
STRUTTURE
CORPOREE
ATTIVITÀ E
PARTECIPAZIONE
PARTE 2:
FATTORI CONTESTUALI
FATTORI
AMBIENTALI
FATTORI
PERSONALI
STRUTTURA DELL’ICF
ICF
PARTE 1:
FUNZIONAMENTO E
DISABILITÀ
FUNZIONI
CORPOREE
MODIFICAZIONI
NELLE FUNZIONI
CORPOREE
STRUTTURE
CORPOREE
MODIFICAZIONI
NELLE STRUTTURE
CORPOREE
PARTE 2:
FATTORI CONTESTUALI
ATTIVITÀ E
PARTECIPAZIONE
CAPACITÀ
FATTORI
AMBIENTALI
PERFORMANCE
FACILITATORI/
BARRIERE
FATTORI
PERSONALI
STRUTTURA DELL’ICF
ICF
PARTE 1:
FUNZIONAMENTO E
DISABILITÀ
FUNZIONI
CORPOREE
MODIFICAZIONI
NELLE FUNZIONI
CORPOREE
STRUTTURE
CORPOREE
MODIFICAZIONI
NELLE STRUTTURE
CORPOREE
PARTE 2:
FATTORI CONTESTUALI
ATTIVITÀ E
PARTECIPAZIONE
CAPACITÀ
FATTORI
AMBIENTALI
PERFORMANCE
FACILITATORI/
BARRIERE
ITEM
ITEM
ITEM
ITEM
livelli:
1°
2°
3°
4°
livelli:
1°
2°
3°
4°
livelli:
1°
2°
3°
livelli:
1°
2°
3°
FATTORI
PERSONALI
FUNZIONI CORPOREE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
FUNZIONI MENTALI
F. SENSORIALI E DOLORE
F. DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO
F. S. CARDIO-VASCOLARE, EMATOLOGICO,
IMMUNOLOGICO E APP. RESPIRATORIO
F. APP. DIGERENTE E S. METABOLICO ED
ENDOCRINO
F. GENITO URINARIE E DELLA RIPRODUZIONE
F. NEURO-MUSCOLO-SCHELETRICHE E CORR.
AL MOVIMENTO
F. CUTE E STRUTT. CORRELATE
STRUTTURE CORPOREE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
S. SISTEMA NERVOSO
OCCHIO,ORECCHIO E STRUTT. CORRELATE
S. COINVOLTE NELLA VOCE E DELL’ELOQUIO
S. S. CARDIO-VASCOLARE,IMMUNOLOGICO ED
APP.RESPIRATORIO
S. APP. DIGERENTE E SIST. METABOLICO ED
ENDOCRINO
S. CORR. SIST. GENITO-URINARIO E
RIPRODUTTIVO
S. CORR. AL MOVIMENTO
CUTE E STRUTT. CORRELATE
A&P - Matrice di Informazione
ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE
Primo
qualificatore
Secondo
qualificatore
Domini
Performance
Capacità
d1- Apprendimento e applicazione delle
conoscenze
d2- Compiti e richieste generali
d3- Comunicazione
d4- Mobilità
d5- Cura della propria persona
d6- Vita domestica
d7- Interazioni e relazioni interpersonali
d8- Aree di vita principali
d9- Vita sociale, civile e di comunità
Attività e partecipazione
costrutti e qualificatori
 CAPACITA’
 Caratteristica
intrinseca della
persona, ciò che può
fare
 Non dipende
dall’ambiente
 PERFORMANCE
 Risultato reale dei
fattori ambientali sul
funzionamento, ciò
che una persona fa
 Dipende
dall’ambiente
A&P - Capacità e Performance
Gap fra Capacità e Performance
CASO A: d450.12
.4
.3
Camminare
.2
.1
.0
Performance
Capacità
= Effetto positivo dell’ambiente
La performance del camminare è migliore della capacità;
un’assistenza ambientale (es: bastone) migliora la performance.
A&P - Capacità e Performance
Gap fra Capacità e Performance
CASO B: d7400.31 Relazionarsi con persone in
posizione di autorità
.4
.3
.2
.1
.0
Performance
Capacità
= Effetto negativo dell’ambiente
La performance di relazionarsi è peggiore della capacità; gli
atteggiamenti del capo sono delle barriere ambientali per la
relazione con persone in posizione di autorità.
Fattori ambientali
 Impattano negativamente (barriere) o
positivamente (facilitatori) sul
funzionamento della persona in termini di
miglioramento o peggioramento delle
performance rispetto alle capacità
FATTORI AMBIENTALI
Capitolo 1 Prodotti e tecnologia
… cibo, tecnologia per l’assistenza, mobilia, dispositivi
per la comunicazione, beni e denaro.
Capitolo 2 Ambiente naturale e cambiamenti ambientali effettuati
dall’uomo
… terra e acqua, clima, animali, qualità dell’aria, suoni e
vibrazioni.
Capitolo 3 Relazioni e sostegno sociale
… famiglia, amici, datori di lavoro, estranei, professionisti
della salute.
Capitolo 4 Atteggiamenti
… valori sociali, atteggiamenti, convinzioni personali e di
gruppo.
Capitolo 5 Servizi, sistemi e politiche
... leggi, regole, politiche, agenzie, programmi sociali.
CAPACITA’
FATTORI CONTESTUALI
AMBIENTALI E/O PERSONALI
FACILITATORI
+
BARRIERE
-
PERFORMANCE
Fattori personali (no ICF)
 Qualsiasi fattore personale che abbia un
impatto sul funzionamento (per es. stile
di vita, contesto sociale, istruzione, eventi
di vita, razza/gruppo etnico, orientamento
sociale e capacità dell’individuo)
 NON SONO CLASSIFICATI ma che si
possono inserire nell’applicazione della
classificazione
LINEE GUIDA PER LA CODIFICA
“Scegliere un insieme di codici per creare
un profilo di funzionamento per l’individuo”
...tenere conto di tutte le componenti dell’ICF:
Funzioni Corporee
Strutture Corporee
Attività e Partecipazione
Fattori Ambientali
LINEE GUIDA PER LA CODIFICA
“Codificare solo le informazioni rilevanti”
...nel contesto di una condizione di salute;
…assumendo che il soggetto sceglierebbe di
compiere l’azione.
LINEE GUIDA PER LA CODIFICA
“Codificare solo le informazioni esplicite”
…codificare le osservazioni, non le inferenze.
LINEE GUIDA PER LA CODIFICA
Ma alcune inferenze sono di senso comune,
o addirittura essenziali …?
 Funzioni mentali
inferenza dal comportamento osservabile
 Menomazione del metabolismo dei carboidrati
(b5401)
inferenza dal diabete
 Limitazioni nella capacità di guardare (d110)
inferenza dalla cecità totale
LINEE GUIDA PER LA CODIFICA
“Codificare informazioni specifiche”
…codificare il massimo dettaglio possibile
permesso dall’evidenza dell’osservazione
LINEE GUIDA PER LA CODIFICA
“Scegliere un insieme di codici per creare un
profilo di funzionamento per l’individuo”
“Codificare solo le informazioni rilevanti”
“Codificare solo le informazioni esplicite”
“Codificare informazioni specifiche”
Elementi di codifica
Primo qualificatore
Secondo qualificatore
Decimale (divisore)
Terzo qualificatore
Quarto qualificatore
_ X X X X X. _ _ _ _
Identificatore delle dimensioni
b = Funzioni corporee
bxxxxx._
s = Strutture corporee
sxxxxx._
d = Attività e Partecipazione
dxxxx._
e = Fattori Ambientali
exxxx._
USO DEI QUALIFICATORI
Codifica con l’ICF...
1. Trovare la categoria appropriata
(rilevante, esplicita, specifica).
2. Usare il qualificatore o i qualificatori per
ogni componente.
I QUALIFICATORI
Funzioni Corporee
Strutture Corporee
Attività e
Partecipazione
Fattori Ambientali
PRIMO
Qualificatore
PRIMO
Qualificatore
Grado della Menomazione
SECONDO
Qualificatore
TERZO
Qualificatore
Natura della Menomazione
PRIMO
Qualificatore
Performance (grado)
SECONDO
Qualificatore
Capacità (grado)
PRIMO
Qualificatore
Barriera o facilitatore
(grado)
Grado della Menomazione
Localizzazione della
Menomazione
PRIMO QUALIFICATORE
Scala di gravità
_xxx.0 : nessun problema (assente, trascurabile)
_xxx.1 : problema lieve (leggero, basso)
0-4%
5-24%
_xxx.2 : problema medio (moderato, discreto)
25-29%
_xxx.3 : problema grave (elevato, estremo)
50-95%
_xxx.4 : problema completo (totale)
_xxx.8 : non specificato
_xxx.9 : non applicabile
96-100%
VERSO LA NUOVA
11 SAP
TORINO 22-05-08
GRUPPO SPERIMENTALE UTILIZZO ICF
TERRITORI EX ASL 1-3-4-8-12-17
CRITICITA’ DI PARTENZA
 CERTIFICHIAMO POCO O TROPPO ?
 PROBLEMA DELLE RISORSE E
RIGIDITA’ DEL SISTEMA
 ETEROGENEITA’ DELLE
“CERTIFICAZIONI”
ALLA RICERCA DI
EVIDENZE
IDC 10 NON RIESCE A SPIEGARE:
 TUTTE LE DIFFORMITA’
 IL BISOGNO DEGLI INTERVENTI
NECESSARI
 LE DIFFERENZE TRA I BES ED I
DISABILI E LE DIFFERENZE TRA “I
GRAVI” ED “I NON GRAVI”
METODOLOGIA: SCHEDA
FUNZIONI CORPOREE
b1 FUNZIONI MENTALI
b2 FUNZIONI SENSORIALI E DOLORE
b3 FUNZIONI DELLA VOCE E DELL’ELOQUIO
b4 FUNZ. DEI SISTEMI CARDIOVASCOLARE,
EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO E DELL’APP.
RESPIRATORIO
b5 FUNZ. DELL’APPARATO DIGERENTE E DEI
SISTEMI METABOLICO ED ENDOCRINO
b6 FUNZ, GENITOURINARIE E RIPRODUTTIVE
b7 FUNZ. NEURO-MUSCOLOSCHELETRICHE E
CORRELATE AL MOVIMENTO
b8 FUNZ. DELLA CUTE E STRUTT. CORRELATE
Qualificatore
METODOLOGIA continuazione scheda
STRUTTURE CORPOREE
s1 STUTTURE DEL SISTEMA NERVOSO
s2 OCCHIO,ORECCHIO E STRUTT. CORRELATE
s3 STRUTT. COINVOLTE NELLA VOCE E
DELL’ELOQUIO
s4 STRUTT. DEI SITEMI CARDIOVASCOLARE,
EMATOLOGICO, IMMUNOLOGICO E RESPIRATORIO
s5 STRUTT. COLL. AGLI APP. DIGERENTE E AI SIST.
METABOLICO ED ENDOCRINO
s6 STUTT. CORR. AI SIST. GENITO-URINARIO E
RIPRODUTTIVO
s7 STRUTT. CORR. AL MOVIMENTO
s8 CUTE E STRUTT. CORRELATE
Qualificatore
METODOLOGIA continuazione scheda
ATTIVITA’ E PARTECIPAZIONE
Qualificatore
d1 APPRENDIMENTO E APPLICAZIONE DELLE
CONOSCENZE
d2 COMPITI E RICHIESTE GENERALI
d3 COMUNICAZIONE
d4 MOBILITA’
d5 CURA DELLA PERSONA
d6 VITA DOMESTICA
d7 INTERAZIONI RELAZIONI INTERPERSONALI
d8 AREE DI VITA PRINCIPALI
d9 VITA SOCIALE, CIVILE E DI COMUNITA’
METODOLOGIA continuazione scheda
FATTORI AMBIENTALI
e1 PRODOTTI E TECNOLOGIA
e2
AMBIENTE NATURALE E CAMBIAMENTI
AMBIENTALI EFFETUATI DALL’UOMO
e3 RELAZIONI E SOSTEGNO SOCIALE
e4 ATTEGGIAMENTI
e5 SERVIZI, SISTEMI E POLITICHE
Qualificatore
Legenda codici 2° livello
Funzioni Mentali e A&P
b 117
b 122
b 130
b 152
b 167
b2
b7
d1
d2
d3
d4
d5
d6
d7
d8
d9
Funzioni intellettive
Funzioni Psicosociali globali
Funzioni dell'energia e delle pulsioni
Funzioni emozionali
Funzioni mentali del linguaggio
Funzioni sensoriali del dolore
Funzioni muscoloscheletriche e correlate al movimento
Apprendimento e Applicazione delle conoscenze
Compiti e richieste generali
Comunicazione
Mobilità
Cura della Propria persona
Vita domestica
Interazione e relazioni interpersonali
Aree di Vita principali
Vita Sociale, Civile e di Comunità
Legenda codici 2° livello
Fattori Ambientali
e1
e 310
e 330
e 340
e 355
3 360
e 515
e 540
e 570
e 575
e 580
e 585
Prodotti e Tecnologia
Famiglia Ristretta
Persone in posizione di Autorità
Persone che forniscono aiuto o assistenza
Operatori Sanitari
Altri operatori
Servizi, sistemi
Servizi, Sistemi e politichedi trasporto
Servizi, Sistemi e politche Previdenziali/Assistenziali
Servizi, Sistemi e poliiche di sostegno sociale generale
Servizi, Sistemi e politiche sanitarie
Servizi, Sistemi e politiche dell'istruzione e della formazione
CONCLUSIONI
Dobbiamo usare meglio l’ICD 10: il profilo di funzionamento
(soprattutto per quanto riguarda le funzioni mentali) deve
essere congruo con l’etichetta nel capitolo “F”.
I bisogni dei bambini vengono meglio compresi dalla
combinazione profilo di funzionamento diagnosi ICD10, più che
dalla sola diagnosi.
Il profilo di funzionamento permette di individuare la necessità
di intervento educativo personalizzato anche nei casi in cui non
esiste una “minorazione stabilizzata o progressiva”.
I servizi di NPI dovrebbero collaborare con la famiglia e la
scuola alla stesura di un profilo di funzionamento
indipendentemente dall’esito “certificatorio” di tale lavoro.
CONCLUSIONI
 RIGUARDO ALL’USO ICD10 :
 SUDDIVISIONE IN GRANDI
RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI, CON
RILIEVO DEL RAPPORTO TRA DIAGNOSI
DEL CAPITOLO F ICD 10 E PROFILO ICF
NON E’ DI MERA COMPLEMENTARITA’
 BAMBINI CERTIFICATI CON DIAGNOSI
POCO “SOSTENIBILI”
METODOLOGICAMENTE, AVEVANO
IMPORTANTI PROBLEMI REALI
RIGUARDO ALL’ICF…
1.
2.
3.
4.
5.
PERMETTE DI DESCRIVERE IL PROFILO
FUNZIONALE DELL’ALUNNO
RENDE MOLTO PIU’ CHIARA LA COMUNICAZIONE
TRA SOGGETTI COINVOLTI CIRCA IL
FUNZIONAMENTO DELL’ALUNNO
INTEGRA L’ICD 10 NEL DESCRIVERE MEGLIO LE
CARATTERISTICHE CLINICHE FUNZIONALI
RAPPRESENTA UNA MAGGIORE GARANZIA
NELL’APPROPRIATEZZA DELL’INTERVENTO
AIUTA NELLA DEFINIZIONE DEL PROGETTO DI
VITA
INOLTRE…
 SI EVIDENZIANO DISOMOGENEITA’ TRA I DIVERSI TERRITORI
 IL PROFILO ICF COSTRINGE A RIFLETTERE SUL BILANCIO
TRA COSTI (STIGMA) E BENEFICI LEGATO ALLA
CERTIFICAZIONE
 IL PROFILO ICF AIUTA AD INTEGRARE IL SUPPORTO DELLA
SCUOLA CON ALTRI INTERVENTI EDUCATIVI ED
ASSISTENZIALI
 OFFRE MAGGIORE CHIAREZZA, EQUITA’ ED
APPROPRIATEZZA DEGLI INTERVENTI
 AMPLIA IL NUMERO DEI SOGGETTI RICONOSCIUTI COME
PORTATORI DI BISOGNI EDUCATIVI SPECIALI CON
INTERVENTI INDIVIDUALIZZATI AL DI FUORI DEL PERCORSO
HANDICAP