Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Dipartimento di Trapiantologia Epatica,
Epatologia e Infettivologia
U.O. Chirurgia Generale e Trapianti di fegato
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
Prof. F. Filipponi - Dott. G. Tincani
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI
TUMORI DELLE VIE BILIARI
TUMORI DEL FEGATO
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI
epidemiologia
10% popolazione
- F:M 2:1
- >65 anni 20% uomini – 30 % donne
- n° gravidanze
- assunzione estrogeni e estroprogestinici
- obesità
4 F Female, Fat, Forty, Fertile
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI
calcoli
colesterolo (gialli, popolaz. Caucasica, 80%)
pigmentari (sali di calcio, neri o bruni;infezioni, cirrosi)
misti
patogenesi
calcoli di colesterolo:
- concentrazione di colesterolo, lecitina e sali biliari nella bile
- ipomobilità della colecisti
calcoli pigmentari:
- precipitazione di bilirubinato di calcio e acidi grassi
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI
sintomi
- nessuno
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI
clinica
-
colica biliare
dolore ipocondrio dx e epigastrio
durata mezz’ora / ore
irradiato alla scapola e spalla dx
spesso accompagnata da vomito e/o subittero
-
altri sintomi:
eruttazioni, flatulenza, senso di peso post-prandiale, alterazioni dell’alvo
-
esame obiettivo:
palpazione profonda dolore punto cistico
segno di Murphy
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI
diagnosi
rx addome diretta,
ecografia addominale
TC addome
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI
diagnosi
rx addome diretta,
ecografia addominale
TC addome
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI
terapia
colecistectomia
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI
- incuneamento calcolo nel dotto cistico:
COLECISTITE ACUTA
stasi prolungata della bile - > infezione da parte di batteri - > colecistite acuta
CA
sierosa (iperemia della sierosa, ricoperta da fibrina),
sieropurulenta,
gangrenosa,
perforazione,
peritonite
CA alitiasica (stato settico, HIV, farmaci)
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI
clinica
febbre, nausea, vomito, subittero, ittero
EO dolore palpazione ipocondrio dx
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI
clinica
febbre, nausea, vomito, subittero, ittero
EO dolore palpazione ipocondrio dx
diagnosi
leucocitosi, alterazione esami epatici
eco addome: parete ispessita,
colecisti distesa, con calcoli
liquido pericolecistico
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI
clinica
febbre, nausea, vomito, subittero, ittero
EO dolore palpazione ipocondrio dx
diagnosi
leucocitosi, alterazione esami epatici
eco addome: parete ispessita,
colecisti distesa, con calcoli
liquido pericolecistico
terapia
antibiotici, antidolorifici
intervento emergenza o in elezione
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI
LITIASI VBP
- asintomatica
complicanze
- ittero
- colangite batteri Gram – presenti nel tratto GE
triade di Charcot: ittero, febbre, brividi,
leucocitosi, iperbilirubinemia, aumento transaminasi
- pancreatite acuta
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI
terapia
ERCP
colecistectomia
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI
terapia
ERCP
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI
colecistectomia
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI
colecistectomia
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
CALCOLOSI COLECISTI E VIE BILIARI
complicanze rare
sindrome di Mirizzi
fistola colecisto-duodenale, colecisto-colica
ileo biliare
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI DELLE VIE BILIARI
colangiocarcinoma:
3 % tumori dell’apparato digerente
età > 65 anni 2/3 dei casi
> frequenza nei paesi asiatici
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI DELLE VIE BILIARI
colangiocarcinoma:
3 % tumori dell’apparato digerente
età > 65 anni 2/3 dei casi
> frequenza nei paesi asiatici
COLECISTI 2/3
VB
1/3
15% VB intraepatiche
60 % ilari (tumori di Klatskin)
25 % VB extraepatica
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI DELLE VIE BILIARI
2 volte più frequente nella donna
correlazione con litiasi colecisti non dimostrata
- stadio iniziale: reperto fortuito dopo colecistectomia per calcoli
- stadio avanzato: massa epatica del IV-V segm, ittero, cattiva prognosi
- fattori di rischio:
COLECISTI 2/3
VB
1/3
15% VB intraepatiche
60 % ilari (tumori di Klatskin)
25 % VB extraepatica
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI DELLE VIE BILIARI
- fattori di rischio:
leggera prevalenza nel maschio
età > 50 anni, colangite sclerosante primitiva
- clinica: ittero ostruttivo con epatomegalia, urine ipercromiche, feci
ipocoliche, prurito, colecisti distesa (se tumore del coledoco), colangite
(rara), calo PT (malassorbimento vit. K)
COLECISTI 2/3
VB
1/3
15% VB intraepatiche
60 % ilari (tumori di Klatskin)
25 % VB extraepatica
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI DELLE VIE BILIARI
massa epatica, spesso riscontro fortuito
sintomi tardivi: dolore, colestasi
COLECISTI 2/3
VB
1/3
15% VB intraepatiche
60 % ilari (tumori di Klatskin)
25 % VB extraepatica
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI DEL FEGATO
TUMORI DEL FEGATO:
- BENIGNI
- MALIGNI
primitivi
secondari
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO
ANGIOMA
ADENOMA
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ANGIOMA
ANGIOMA:
-
frequente (5% popolazione)
M:F 1:2
90 % < 4 cm; fino a 25-30 cm --> angioma gigante
singolo, multipli (angiomatosi epatica)
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ANGIOMA
sintomi:
Piccole dimensioni: asintomatico
Se voluminoso:
dolore (trombosi intratumorale)
senso di peso addominale
disturbi digestivi
s. di Kasabach-Merrit (piastrinopenia,
ipofibrinogenemia)
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ANGIOMA
diagnosi:
ecografia addominale
TC addome
RMN addome
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ANGIOMA
Terapia:
Se asintomatico:
nessuna indicazione ad asportazione
Se sintomatico:
resezione epatica
(raramente)
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ADENOMA
ADENOMA EPATICO
neoformazione benigna
rotondeggiante, capsulata,
costituita da epatociti sub-normali +/- steatosici disposti in
cordoni o lamine con numerosi vasi
raro 3-4 casi ogni 100.000 abitanti
più frequente nelle donne (9:1) giovani
fattori di rischio: assunzione di anticoncezionali orali, glicogenosi, PAF*
spesso singolo; multipli adenomi ; >10 adenomatosi epatica
*poliposi adenomatosa familiare
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ADENOMA
diagnosi:
eco addome
TC addome
RMN epatica
biopsia epatica
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : ADENOMA
sintomi:
- asintomatico
- dolore per emorragie intratumorali focolai emorragici spt se > 4 cm
- rischio emorragico se > 5 cm se superficiale emoperitoneo
evoluzione: possibile degenerazione neoplastica se > 5 cm
complicanze dipendono dalle dimensioni dell’adenoma e non dal numero
terapia:
sospensione pillola anticoncezionale
asportazione chirurgica
embolizzazione selettiva art. epatica
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : INF
IPERPLASIA NODULARE FOCALE (INF)
malformazione epatica isolata che consiste in una lesione
circoscritta ma non incapsulata di consistenza dura, con
cicatrice centrale formata da collagene e arterie di medio
calibro.
frequenza 10 volte > dell’adenoma
M/F = 1/7
20-50 anni
processo rigenerativo secondario a una
malformazione arteriosa localizzata;
non un vero tumore;
spesso policlonale
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI BENIGNI DEL FEGATO : INF
diagnosi:
eco addome, eco con mdc, TC addome, RMN epatica
biopsia epatica
sintomi:
asintomatico; se voluminoso sensazione di peso
addominale, dolore
resezione epatica
terapia:
se sintomatico
se dubbio diagnostico
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI MALIGNI DEL FEGATO
TUMORI MALIGNI DEL FEGATO:
- primitivi
epatocarcinoma
colangiocarcinoma
epatocolangiocarcinoma
altri (leiomiosarcoma,
angiosarcoma, epatoblastoma)
- secondari
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO: EPATOCARCINOMA
EPATOCARCINOMA
una delle neoplasie maligne più comuni
grave problema di salute pubblica mondiale
fattori di rischio:
HBV
HCV
alcool
cirrosi epatica
micotossina prodotta da Aspergillus flavus ; viene assunta
ingerendo cibi contaminati
aflatossina
in assenza di fattori di rischio è una neoplasia rara
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO: EPATOCARCINOMA
anatomia patologica:
costituito da cellule che ricordano gli epatociti; possiede un circolo arterioso
sviluppato
microscopico: trabecolare, pseudoghiandolare, compatto, scirroso
macroscopico: a crescita espansiva ha limiti netti, capsulato
infiltrante diffuso noduli di varie dimensioni che si interdigitano col parenchima
multifocale numerosi noduli di dimensioni +/- simili
HCC minuto lesione singola di 1-2 cm
si diffonde a :
sistema portale, v. sovraepatiche, linfonodi, polmone,
surrene, ossa, encefalo, ecc…
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO: EPATOCARCINOMA
clinica:
asintomatico: reperto fortuito o durante screening in pz con fattori di rischio
dolore addominale
ittero compressione della via biliare
epatomegalia
rottura spontanea emoperitoneo
emorragia digestiva trombosi portale con incremento dell’ipertensione portale
sindromi paraneoplastiche
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO: EPATOCARCINOMA
diagnosi:
esami ematici: - ricerca fattori di rischio (infezione HBV, HCV, storia di potus)
- aumento alfafetoproteina nel siero
esami strumentali: eco addome,
eco con mdc,
TC addome,
RMN epatica
(angiografia)
biopsia epatica rischio di diffusione cell. tumorali (seeding)
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI MALIGNI PRIMITIVI DEL FEGATO: EPATOCARCINOMA
terapia:
chirurgica
resezione epatica
trapianto di fegato
radiologica
interventistica
alcolizzazione
radiofrequenza
chemioembolizzazione
medica
(chemioterapia)
sorafenib
Il trapianto di fegato viene riservato ai pz con epatocarcinoma meno evoluto che rispetta i
criteri di Milano (<3 noduli < 3 cm o 1 nodulo < 5 cm) e rappresenta la miglior soluzione
terapeutica .
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI MALIGNI SECONDARI DEL FEGATO
TUMORI DEL FEGATO:
- BENIGNI
- MALIGNI
primitivi
secondari
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI MALIGNI SECONDARI DEL FEGATO
TUMORI DEL FEGATO:
- BENIGNI
- MALIGNI
primitivi
secondari
METASTASI EPATICHE : derivano da neoplasie del territorio di
drenaggio portale nel 70 % dei casi (colon-retto, pancreas,
stomaco), ma anche da tumori di altri distretti (polmone, mammella,
cute, ossa, ecc…)
singole o multiple
localizzate o diffuse
sincrone o metacrone
CHIRURGIA DELLE PATOLOGIE EPATOBILIARI
TUMORI MALIGNI SECONDARI DEL FEGATO
terapia
-
chemioterapia
sistemica
intra-arteriosa
-
resezione epatica (soprattutto mts da carcinoma colo-rettale)
