Struttura Complessa di Chirurgia Generale
Stabilimento Ospedaliero di Serra S. Bruno
A.S. n. 8 Vibo Valentia
Direttore dott. F. Genco
Ulcera duodenale penetrante come
causa rara di fistola
colecisto-duodenale:
caso clinico
Relatore dott. G. Petracca
Introduzione
La penetrazione è una delle complicanze della malattia ulcerosa
peptica. Essa si verifica quando la perforazione avviene lentamente
e l’ulcera si esteriorizza penetrando in un organo vicino.
Gli organi più frequentemente interessati in ordine decrescente di
incidenza sono :
pancreas ( il più citato ~ 80% dei casi)
epiploon
via biliare esterna
fegato
milza
colon
Caso clinico
I.F. paziente di sesso femminile , di anni 75.
Anamnesi familiare: gentilizio positivo per K gastrico
(padre).
Anamnesi patologica remota:
diabete mellito tipo II
emiparesi dx da pregressa ischemia cerebrale
ipertensione arteriosa
cardiopatia ischemica
obesità
Aveva subito in passato un intervento chirurgico di
istero-annessiectomia per patologia benigna.
Caso clinico
Anamnesi patologica prossima:
dolori all’epigastrio con irradiazione all’ipocondrio dx (mesi)
nausea
conati di vomito
riduzione dell’assunzione di cibo
dimagrimento ~ 7 Kg.
Caso clinico
Esame obiettivo
addome globoso per adipe
cicatrice chirurgica o-p da pregresso intervento
assenza di masse e di r.v.s.
alla palpazione profonda dolore in sede epigastrica e
all’ipocondrrio dx, Murphy negativo
alvo pervio a feci e gas
e.r.: presenza di feci normocoliche in ampolla
assenza di febbre
Caso clinico
Esami di laboratorio e strumentali
Esami ematochimici: nella norma, fatta eccezione per un lieve
aumento della glicemia, del colesterolo e dei trigliceridi.
Rx diretta addome: assenza di livelli idro-aerei, di aria libera in
cavità e di “aerobilia”.
Ecotomografia: evidenziava “erroneamente” presenza di calcoli
nella colecisti.
Rx diretta:
non si evidenziano
aria libera
sotto-diaframmatica,
livelli idro-aerei e
soprattutto
“aerobilia”
Caso clinico
Diagnosi
Sulla base dei dati anamnestici, dell’esame
obiettivo e dei dati di laboratorio e strumentali,
veniva fatta diagnosi (erronea) di
“calcolosi della colecisti”!!!!
Caso clinico
Intervento chirugico
Si procede per via laparoscopica. Durante l’esplorazione
intraddominale, ci si accorge della presenza di tenaci aderenze fra la
parete anteriore del duodeno e la parete anteriore della colecisti che
non permettono lo scollamento del duodeno dalla colecisti.
Si decide quindi per la conversione in via laparotomica.
Lo scollamento del duodeno dalla colecisti evidenzia un’ ulcera
perforata sulla parete anteriore del duodeno in prossimità del piloro
e una perforazione sulla parete anteriore della colecisti dalla quale
fuoriesce bile ma non calcoli.
Caso clinico
Intervento chirurgico
Colecistectomia.
Piloroplastica secondo Judd.
Epiploonplastica di protezione.
Plastica della parete.
Due drenaggi uno in sede sotto-epatica, l’altro in prossimità
dell’ulcoraffia.
L’ esame istologico sia della colecisti che dei margini dell’ulcera
erano negativi per patologia maligna.
Piloroplastica secondo Judd:
c) resezione pilorica verticale anteriore
d) sutura verticale
Caso clinico
Intervento chirurgico:
La Piloroplastica di Judd abbiamo ritenuto essere la tecnica
più adatta per scongiurare una stenosi del piloro. La
peculiarità di tale tecnica consiste nell’escissione completa
dell’ulcera in modo tale che la sutura dei margini cada su
tessuto sano.
Discussione
La penetrazione è una delle complicanze della malattia ulcerosa
peptica.
La reazione flogistica circostante ad un’ulcera che tende ad
approfondire nella parete gastro-duodenale, può determinare
adesione fibrosa con organi e strutture viciniori e può favorire la
sua penetrazione in uno di essi: pancreas, omento gastro-epatico,
vie biliari e meno frequentemente fegato, colon, milza, reni.
La sede più frequente di penetrazione dell’ulcera
duodenale è il pancreas e ciò è dovuto ai rapporti
anatomici fra la parete posteriore del duodeno e questo
organo.
L’interessamento delle vie biliari esterne è molto raro.
Si possono determinare sia fistole coledoco-duodenali
che fistole colecisto-duodenali.
La causa più frequente di fistola colecisto-duodenale
è la perforazione della colecisti da calcolosi, solo il
10-20% sono dovute all’ulcera peptica duodenale
(Jeffrey C. Allard – Dept. Radiology Boston Uinversity).
La penetrazione fa assumere alla sintomatologia
dolorosa della ulcera peptica duodenale peculiarità
nuove. Il dolore si estende ad un’aria più ampia: se
nell’ulcera non complicata esso può essere indicato con
la punta del dito, quando l’ulcera diventa penetrante è
indicata con il palmo della mano. Esso tende a
diffondersi in sedi differenti: verso l’ipocondrio destro
se la penetrazione è a carico delle vie biliari o del
fegato; verso l’ipocondrio sinistro se si verifica nell’
omento gastro-epatico; ai quadranti inferiori
dell’addome se nel colon o nel mesocolon.
Il dolore acquista il carattere di qualcosa che rode, che
penetra nei visceri (dolore terebrante) ed è molto meno
tollerato di quello precedente. Perde le caratteristiche di
ritmicità: diventa continuo senza attenuazione con
l’assunzione di cibo, che anzi, può aggravarlo. Nel caso
specifico di penetrazione nelle vie biliari e in particolare
nella colecisti si possono avere altri quadri clinici: il
dolore può essere attenuato o può addirittura
scomparire e ciò sembra essere dovuto
all’alcalinizzazione della bile che bagna l’ulcera
Possono comparire ittero e/o segni di infezione delle vie
biliari (colangiti, epato-colangiti).
(Arch. Cir. Gen. Dig. 1998 May 10 Cirugest)
“Nel nostro paziente il dolore era
continuo, terebrante, localizzato
all’epigastrio e all’epicondrio dx,
resistente agli antiacidi ma non era
presente ittero e non c’erano segni
di infezione delle vie biliari”.
Gli esami di laboratorio possono essere alterati.
Nella penetrazione pancreatica vi è aumento
dell’amilasemia.
Nella penetrazione delle vie biliari si può avere:
• aumento della bilirubina sia totale che frazionata
• aumento delle transaminasi
• aumento delle γGT
• aumento dei globuli bianchi
tutti indici di infezione delle vie biliari; ma possono
esserci casi con valori del tutto normali.
Nel nostro paziente tali valori erano del tutto
normali.
La diagnosi strumentale si basa sui
seguenti esami:
• Rx diretta addome in ortostasi;
• Rx apparato digerente superiore con pasto
baritato
• Ecotomografia
• E.G.D.S.
• E.R.C.P.
• T.A.C.
• Rx diretta addome: evidenzia la presenza di aria nelle vie biliari
(aerobilia)
• Rx con pasto baritato: evidenzia l’invasione delle vie biliari da
parte del mezzo di contrasto attraverso la fistola.
• Ecotomografia e T.A.C. : permettono uno studio più
approfondito dell’addome ed escludono eventuali altre patologie
associate.
• E.G.D.S. : permette di evidenziare l’ulcera e l’eventuale orifizio
fistoloso. L’eventuale fuoriuscita di bile dall’orifizio fistoloso è un
segno molto importante della presenza della fistola entero-biliare.
• E.R.C.P. : permette di incannulare l’orifizio fistoloso e attraverso
esso immettere del mezzo di contrasto che permette di meglio
studiare le vie biliari.
“Nel nostro paziente, la Rx diretta
addome era negativa per segni patologici
( aerobilia, calcolosi, livelli idro-aerei,
aria libera sottodiaframmatica).
L’ecotomografia invece ci indicava,
erroneamente, la presenza di calcoli nella
colecisti”.
Il trattamento chirurgico :
• scollamento del duodeno dalla colecisti,
• colecistectomia
• ulcoraffia.
L’approccio iniziale deve essere sempre la
via laparoscopica; qualora, come spesso accade
subentrino delle difficoltà ( tenaci aderenze,
sanguinamento ), si opta per la via
laparotomica.
“Nel nostro caso la conversione
per via laparotomica si è resa
necessaria per le tenaci aderenze
che si erano create fra il duodeno e
la colecisti”.
Conclusioni
La penetrazione della malattia ulcerosa peptica nella
colecisti è un’evenienza molto rara. La diagnosi non
sempre è semplice. Una storia clinica di malattia
ulcerosa peptica, il quadro clinico, gli esami di
laboratorio e strumentali spesso permettono di fare
diagnosi pre-operatoria.
Nel nostro caso la diagnosi è stata accidentale
e intra-operatoria.
Conclusioni
Il trattamento di elezione è quello chirurgico.
L’approccio deve essere fatto per via laparoscopica :
• scollamento della colecisti dal duodeno o dallo
stomaco
• colecistectomia
• ulcoraffia
La conversione per via laparotomica spesso si rende
necessaria per le tenaci aderenze che si determinano
fra la parete dello stomaco o del duodeno e la parete
della colecisti.
