Gli snodi decisionali
Annibale Carracci, Ercole al bivio, 1596-1598, Napoli, Museo di Capodimonte
Pablo Picasso: Scienza e Carità.
…in medicina
Barcellona, Museo Picasso
Che strada prendere? Mandare il paziente in medicina o chirurgia? Operare o no?
trattare o no?
Utilizzo l’anamnesi e pongo delle domande. La risposta (positiva o negativa) mi
porterebbe a decidere? Se si: la domanda è rilevante e va posta.
Richiedo un accertamento. Il risultato (positivo e negativo) mi porterebbe a
decidere? Se si: richiedo l’esame in questione.
Di nuovo parliamo di valore predittivo positivo o negativo
“Addome acuto”
Cercare di capire se il paziente:
Dolore
“Chirurgico
”
Dolore
“Medico”
Ha vomitato?
si
Si o no
Ha l’alvo chiuso a feci e gas?
si
no
Può essere in gravidanza
si
Si o no
Emorragia Digestiva
• Riconoscere una emorragia digestiva
•Distinguere tra “emorragia alta” e
“emorragia bassa”
Emorragia digestiva: Fisiopatologia
Se acuta e massiva (perdita > del 25% del volume ematico in breve
tempo) è una emergenza vera!!!
Conseguenze della perdita di volume (ipovolemia):
Pressione arteriosa bassa: stimolazione dei
pressocettori
liberazione di noradrenalina
vasocostrizione di alcuni distretti (rene, cute,
circolo splancnico) e mantenimento di flusso
adeguato in altri (cuore, cervello)
Conseguenze della vasocostrizione : Relativo compenso emodinamico
ma:
Pallore
Ipotensione ortostatica
Riduzione del flusso renale
oliguria/anuria
Conseguenze del sangue nel lume intestinale: effetto osmotica,
aumentato transito, iperperistaltismo.
Un paziente è arrivato adesso al PS e vi racconta di aver vomitato
un liquido nerastro.
Ematemesi
• sangue rosso vivo
(ematemesi propriamente detta)
• sangue parzialmente digerito dai
succhi
gastrici (vomito caffeano)
Il vomito caffeano ci fa capire che il sangue non è fresco e
che quindi l’emorragia è di qualche tempo fa (e non è in atto)
Un paziente vi telefona perchè ieri sera ha notato la presenza
di sangue nelle feci.
Questa mattina il fenomeno si è ripresentato. In realtà lo
aveva notato anche un paio di mesi fa ma non se ne era
preoccupato perchè, parlandone con un vicino si era convinto
trattarsi di “emorroidi”.
Rettorragia o ematochezia
evacuazione dal retto (ano) di sangue rosso vivo e/o di coaguli
Un vostro paziente di 62 ha chiesto di essere visto in ambulatorio perchè da
qualche tempo non si sente bene. E’ stanco, svogliato, non riesce più a
lavorare come prima e nemmeno a giocare a tennis come al solito.
Lo conoscete e lo seguite da tempo. E’ stato sempre bene ma, a causa della
familiarità per infarto del miocardio ed a seguito di un doppler dei vasi
epiaortici positivo per una stenosi carotidea, gli avete da qualche mese
prescritto della cardio-aspirina.
Lo visitate… tutto ok… però è pallido….meglio fare qualche analisi…..
Hb = 8g/dl (v.n.= 14)
Sideremia = 18 gamma/ml (v.n. 45)
MCV = 74 (v.n. 80)
Quindi è anemico!!!!, per questo si sente stanco!!!
E’ questo il problema!!!
Si….ma perchè è anemico? E poi è una anemia ipocromica
sideropenica….
Come se perdesse sangue…..
Torniamo all’anamnesi:
Domande?
Una manifestazione di emorragia digestiva è l’anemia
ipocromica sideropenica da perdita cronica ed occulta di
sangue.
Causata da lesioni che determinano uno stillicidio cronico
troppo piccolo per essere notato ma che a lungo andare
esauriscono i deposisti di ferro dell’organismo per cui il
paziente si anemizza
La ricerca del sangue occulto nelle feci, se positiva,
permette di far diagnosi di emorragia digestiva con
certezza
Un paziente vi telefona perchè questa mattina è andato in bagno ed
ha emesso delle feci “molto scure”.
“Non mi era mai capitato…
Ieri sera ho mangiato fuori casa… forse qualcosa mi ha fatto
male… “
No, non mi sento male…forse un po’ stanco….forse mi gira un po’
la testa…però sto benino. Si… lo stomaco da un po’ ha
ricominciato a farmi male… la mia vecchia ulcera…ai cambi di
stagione si risveglia…
Domande?
Consigli?
La melena
•È una manifestazione di emorragia digestiva superiore del tutto
analoga all’ematemesi (anche come gravità). Il sangue raccolto invece
di venir vomitato prosegue nell’intestino dove perde i suoi caratteri
organolettici e diventa irriconoscibile (tecnicamente l’emoglobina si
trasforma in ematina che conferisce il colore nero alle feci).
•Il paziente, che non ha precedenti esperienze di emorragia digestiva,
non identifica la melena (come un evento grave). Non capisce cosa gli
stà succedendo ed è possibile che si rivolga al medico anche per
telefono. Chi ha una ematemesi invece corre in ospedale.
•È il medico che deve riconoscere la melena e mandare il paziente in
ospedale senza perdere tempo.
Melena:
Come si riconosce?
Colore:
Pseudo-melena
• Ferro per os
• Bismuto
• Carbone vegetale
Come si riconosce la melena al telefono????
Qual’è la domanda cruciale da fare?
melena
E’ un tipo particolare di diarrea
caratterizzato dalla
evacuazione di feci nere,
picee.
La pseudomelena è caratterizzata da feci solide
Feci nere di normale consistenza possono essere una
Melena di lieve entità
Melena vecchia
Emorragia “alta” o “bassa”
Un paziente viene portato in ambulanza in pronto
soccorso.
La moglie dice che gli è uscito tanto sangue dalla
bocca.
Yao Ming, 226 cm
Un paziente vi telefona perchè ieri sera ha notato la
presenza di sangue nelle feci.
Questa mattina il fenomeno si è ripresentato. In realtà lo
aveva notato anche un paio di mesi fa ma non se ne era
preoccupato perchè, parlandone con un vicino si era
convinto trattarsi di “emorroidi”.
Muggsy Bougues 160 cm
Emorragia “alta” o “bassa”
Un paziente vi telefona perchè questa mattina è
andato in bagno ed ha emesso delle feci “molto
scure”.
“Non mi era mai capitato…
Ieri sera ho mangiato fuori casa… forse qualcosa
mi ha fatto male… “
Un vostro paziente di 62 ha chiesto di essere visto
in ambulatorio perchè da qualche tempo non si
sente bene. E’ stanco, svogliato, non riesce più a
lavorare come prima e nemmeno a giocare a tennis
come al solito.
Yao Ming, 226 cm
?
Caso Clinico
Maschio di 62 anni, da qualche giorno lombo-sciatalgia.
Ieri malore e giramenti di testa.
Alle 5 di questa mattina alzandosi dal letto: senso di
svenimento. Chiama la guardia medica che, rilevando
una ipotensione, consiglia il ricovero.
Al DEA
Il paziente appare sudato, la cute è fredda, pallida. E’
lucido, la frequenza respiratoria è lievemente aumentata,
il paziente è agitato, spaventato.
P.A. 90/60
F.C. 120
Cosa fate?
Il dito fuoriesce sporco di feci solo liquide e nerorossastre.
Il paziente ha una emorragia digestiva!!!
ma…
L’emorragia è
alta
bassa
Yao Ming, 226 cm
Muggsy Bougues 160 cm
Emorragia digestiva
Modalità di presentazione
Ematemesi: vomito di sangue
rosso vivo (rosso o
nerastro)
Melena: diarrea color catrame
che dista almeno 8 ore
dalla emorragia
Melena rossa: diarrea
rossastra che avviene
precocemente per
emorragia massiva o
transito accelerato
Ematochezia o rettorragia:
emissione anale di sangue
rosso vivo o misto alle feci
Come si distingue “la melena rossa” dalla ematochezia?
Quale è la sede del sanguinamento? Superiore o inferiore?
CARATTERI DISTINTIVI DELLE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE E
BASSE
Emorragia alta
Emorragia
bassa
Presentazione abituale
Ematemesi e/o
melena
Ematochezia
Aspirato naso-gastrico
Ematico/caffeano
Chiaro
Rapporto
Azotemia/creatinina
Elevato
Normale
Rumori Peristaltici
Iperattivi
Normali
