EMERGENZE
27/04
Emorragie digestive
La differenza che esiste in sangue che viene dal polmone, e quello
che viene dallo stomaco è abbastanza semplice.
Il sangue che proviene dal polmone è un sangue rosso vivo,
frammisto ad aria, per cui è schiumoso. Se il sangue è rosso vivo,
è un sangue che proviene dall’apparato digerente. Quindi come
dire o dal naso o da polmone. Se viene dal polmone è misto ad
aria e quindi è schiumoso. Invece quello che viene dall’apparato
digerente è un sangue nero. Attenzione, sangue nero non sempre
perché. Il sangue può venire dalla bocca derivando dall’apparato
digerente per la rottura delle varici esofagee. Per esempio, voi
sapete che, nella Cirrosi epatica che è la patologia più frequente
nella quale si riscontra , si ha la presenza di varici nello stomaco .
Le varici si possono rompere. Per esempio perché il paziente ha
ingoiato sostanze nocive (soda). La melena del sangue può essere
eliminata attraverso la bocca senza che il sangue vada nello
stomaco . In quel caso è rosso vivo. Ma se il paziente,come la
maggior parte delle volte accade, ingoia il sangue, non è che lo va
ad ingoiare lui, ci va da solo. Il sangue una volta che è entrato
nella cavità dello stomaco, subisce una trasformazione di colore
attraverso l’acidità per cui, da rosso diventa di color nero e
pertanto il paziente ha contemporaneamente, all’inizio emissione
di sangue vivo e poi anche emissione di sangue nero.
Mentre la fuoriuscita del sangue dall ‘apparato respiratorio o dal
polmone o dal cavo orale si chiamano Emoftae o Emottisi.
L’eliminazione del sangue dalla bocca che derivi da emoftae
dell’apparato digerente vengono chiamate Ematemesi. Il sangue
può essere eliminato attraverso l’apparato digerente, attraverso il
retto,l’oaca, quindi si ha una perdita di sangue attraverso il retto e
questa viene chiamata “melena”. Quali sono le cause di ematemesi
e melena. 1) Malattie dell’apparato gastroenterico superiore, cioè
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esofago.2) Esofagiti e ulcere dell’esofago: Ernia dello Iatus e S.di
Mellory-Wass (lesione esofagea).
Le malattie dell’esofago, le ulcere e le esofagiti, quasi sempre
sono secondarie a reflusso gastroesofageo il quale a sua volta è
secondario all’ernia dello Iatus. Voi sapete che il cibo che viene
portato nello stomaco, l’esofago e lo stomaco non è separato da
nessuna valvola. La valvola esiste a valle nello stomaco dove è il
piloro. L’esofago con lo stomaco ha soltanto un atteggiamento
particolare, nel senso che , passando attraverso il diaframma in
parte viene costretto, nella parte inferiore, da una muscolatura
diaframmatici che è a otto e che parte lo costringe e dall’altra
perché l’esofago si infila nell’interno dello stomaco quasi a becco
di flauto e questa sua posizione a becco di flauto , fa in modo che
quando lo stomaco si riempie, la linguetta del flauto venga
compressa, spinta verso l’alto e pertanto impedisce il reflusso del
succo gastrico nell’interno dell’esofago.
Vi sono patologie congenite o acquisite, ma in genere sono
acquisite, in cui lo stomaco viene erniato nell’interno del torace
attraverso lo iatus esofageo che è il buco attraverso il quale
l’esofago passa attraverso il diaframma. L’erniazione dello
stomaco nell’interno del torace quindi la risalita determina la
scomparsa totale di questo angolo e pertanto questo non impedisce
più il reflusso del succo gastrico nell’interno dell’esofago. Ora voi
sapete che l’esofago è un epitelio, senza rivestimento non ha,
come lo stomaco, la presenza di ghiandole che producono muco.
Infatti lo stomaco pur producendo una grossissima quantità di
acido cloridrico ed susina, è comunque sempre esente da
lesioni,da acidità, perché? Perché la produzione del muco delle
proprie cellule, delle ghiandole, ne impedisce l’azione sulla parete.
L’esofago non ha cellule mucipare. Pertanto tutte le volte che il
succo gastrico entra nell’interno dell’esofago ne determina una
lesione. Lesione che può essere più o meno duratura, più o meno
importante, più o meno grave. Ora è facile, che accada per
esempio,che i pazienti che hanno questa ernia dello iatus, che è
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quasi sempre congenita, possa peggiorare in alcune situazioni, per
esempio con l’obesità. Il paziente obeso, quasi sempre va incontro
ad un erniazione dello stomaco . Perché vi rendete conto che
aumentando il volume dell’addome per presenza di aria, questo
spinge verso l’alto e pertanto lo spinge verso lo iatus esofageo e
pertanto determina una ernia dello stomaco. Altre volte invece può
essere legato ad una compressione dello stomaco che portava ad
un reflusso esofageo. Altre volte, il reflusso è facilitato dalla
postura del paziente. Tenete conto che il paziente che sta sempre
in piedi, per quanto possa avere una tendenza all’erniazione dello
stomaco dell’interno del torace,stando all’impiedi per gravità, lo
stomaco sta in basso è difficile che venga su. Ma se il paziente è
seduto come accade spesso in poltrona a guardare la televisione,
dopo un pasto abbondante, la prima cosa che accade è quella di
avere una posizione errata per cui là c’è una spremitura
dell’addome contro lo stomaco e lo stomaco ne viene spinto verso
l’alto e si ha il reflusso gastroesofageo. Il reflusso gastroesofageo
che prima di determinare la lesione grave, quella per esempio
dell’ulcera dà una esofagite. L’esofagite dà un dolore violento
retrosternale così violento che alcune volte viene interpretato più
come dolore anginoso. Dolore anginoso che spesso proprio il
paziente va al Pronto Soccorso e ,credetemi, è un dolore veramen
te violento. Ha le stesse caratteristiche di un dolore anginoso,
perché è un dolore localizzato al centro, quindi , è un dolore
viscerale, ha delle irradiazioni verso i vasi del collo, la mandibola,
come il dolore anginoso, ma può essere anche irradiato
posteriormente. Quindi questi pazienti che hanno questa
sintomatologia, spesso se il reflusso è frequente e non fanno
ricorso a nessun farmaco che blocchi l’acidità gastrica e , non
adottino norme igieniche che non permettano il reflusso , vanno
incontro alla formazione di ulcere, che possono sanguinare e
possono dare sangue dalla bocca. Altre volte , invece,
l’ulcerazione da sofferenza esofagea è dovuta a tentati suicidi .
C’è gente che si suicida con la soda, la varechina, con tutto ciò che
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trova a sua disposizione e quindi in quel caso può avere delle
lesioni traumatiche , delle lesioni chimiche della mucosa esofagea,
e avere emorragie. Altre volte può essere legato ad un errore ,
quando i bambini ingoiano sostanze che possono essere irritanti
tanto da determinare lesioni esofagee. Nelle lesioni poi da farmaci,
da ingestione di sostanze chimiche, si possono determinare lesioni
così gravi che a distanza di tempo , si hanno delle cicatrici con
costrizione esofagea violentissima per cui il bambino va curato
con mezzi chirurgici ,perché il paziente non si può alimentare. La
sindrome di Mallory-Weiss è una sindrome caratterizzata anche
questa da emorragia da lesione esofagea con possibilità di
emorragia .
Stomaco e duodeno
Voi sapete tutti che ci possono essere delle ulcere sia nello
stomaco che nel duodeno; in genere l’ulcera duodenale è più
frequente, e queste ulcere che si approfondano possono
determinare una lesione dei vasi che si trovano nella mucosa, nella
sottomucosa, e determinare emorragie. Emorragia che può essere
più o meno abbondante e così pure il K gastrico.
Emorragie gastriche da fans.
Ormai è quasi diventata la norma che le persone, soprattutto quelle
anziane arrivino al pronto Soccorso con una ematemesi . Alcune
volte invece non hanno ematemesi. Hanno soltanto melena , cioè
soltanto eliminato attraverso le feci senza che si abbia ematemesi
perché vedremo che perché si abbia ematemesi l’emorragia deve
essere molto importante. Peò ,ormai, la vita media è aumentata
moltissimo. Voi sapete che in ogni famiglia ci può essere un
novantenne ormai e però la tarda età porta grossi problemi
nell’apparato osteoarticolare, con dolori articolari, muscolari.
Ogni mattina prima di cominciarsi a muovere, si muovono con
molta difficoltà, per questo sono indotti ad assumer farmaci
antidolorifici, e credetemi, non c’è cosa peggiore, perché la
maggior parte delle persone che vanno incontro ad emorragie
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estremamente gravi . Alcune volte addirittura arrivano al Pronto
Soccorso con l’emoglobina a 5grammi o 6 grammi. (Voi sapete
che il valore dell’emoglobina è uguale a 14 grammi) e 1500.000
globuli rossi, legata proprio ad una perdita continua di sangue
attraverso le feci (melena) o addirittura ad ematemesi (sangue
dalla bocca) .I Fans sono l’aspirina e derivati che possono causare
emorragie del tratto enterico inferiore e quindi melena.
Le sedi di lesione più importanti sono : il colon, sigma, retto . In
genere le malattie del colon sono quelle neoplastiche sia carcinomi
che poliposi benigna o non neoplastiche: diverticolosi e
diverticolite del colon, poi la colite ulcerosa, l’amebiasi, la
shigellosi e il morbo di Crohn.
Un paziente che perde sangue dalle feci soltanto e ti dice che ha il
sangue nelle feci al mattino di colore nero piceo come la pece,
come il fondo del caffe, quasi sempre ha un’emorragia intestinale
bassa. Se è un cancro del colon , quasi sempre questo si
accompagna a febbre ,perché il cancro del colon destro è di tipo a
cavolfiore, per cui determina spesso una rottura del tumore stesso
con immissione in circolo di sostanze tossiche , per cui si possono
avere febbre associata anche a diarrea e a feci più o meno
sanguinolente , più o meno mucose , più o meno nere. Però il
sangue del colon quasi mai è nero, a meno che non sia rimasto per
molto tempo e abbia avuto la possibilità di una trasformazione per
la presenza di germi. Altrimenti il sangue del colon è quasi
sempre rosso, quindi sia del colon destro che del colon sinistro.
Con ……. i polipi del colon sinistro possono determinare delle
emorragie di sangue rosso vivo, e così pure il sangue che viene
dalle emorroidi è un sangue rosso vivo. Però la differenza fra
l’emissione di sangue dalle emorroidi e l’emissione di sangue da
polipi che sono più in alto è praticamente facile da stabilire
perché il sangue rosso vivo delle emorroidi viene emesso alla fine
della defecazione ,vernicia le feci , si trova intorno alle feci, e alla
fine dà tre o quattro gocce che cadono nell’interno del water.
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Il sangue invece che viene prodotto da una poliposi intestinale o
un cancro dell’intestino o anche da una diverticolosi dell’intestino
siccome è più alto si commista, si mischia con le feci e pertanto
voi non trovate le feci verniciate ,perché le feci verniciate sono
feci del paziente che ha le emorroidi. Se voi le scomponete con
una bacchetta di vetro nell’interno sono perfettamente normali
come colore. Le feci invece che sono commiste a sangue , anche
se voi le rompete con la bacchetta , il sangue lo trovate anche
nell’interno , quindi questo significa che il sangue proviene da una
sede più alta dell’ano dove ci sono le emorroidi. E’ un sangue che
viene per esempio o dal colona trasverso o viene addirittura dal
colon destro. Quindi presenza di sangue rosso nelle feci fa pensare
ad una emorragia che si ha all’interno del colon, quindi una
emorragia bassa. Il sangue può essere commisto alle feci o può
verniciare le feci. Però purtroppo ahimè non sempre è così ,
perché per esempio , in una melena, in una emorragia gastrica o
duodenale estremamente importante in cui si ha la perdita di una
grossissima quantità di sangue. Questa grossissima quantità di
sangue viene immediatamente espulsa verso l’esterno perché si ha
un iperperistaltismo e pertanto il sangue non ha la possibilità di
trasformarsi di colore e voi lo potete trovare rosso vivo, quindi
ecco qui è molto importante l’anamnesi perché è evidente che un
paziente che fino a quel momento sa di avere un’ulcera duodenale
e all’improvviso passa a quel rosso delle feci deve far pensare che
quello sia un’emorragia massiva importante da ulcera duodenale.
Se quel paziente invece da tempo dice che ha sofferto o soffre di
dolori a sinistra perché lì ha una diverticolosi che già gli è stata
diagnosticata è più facile pensare che l’emorragia sia legata ad
una patologia diverticolare e non ad una patologia gastrica . Tutto
questo servirà per la terapia .Perchè un paziente che ha
un’emorragia intestinale che verifica un ‘ulcera duodenale o
gastrica deve essere subito trattato con inibitori della pompa
protonica o della istamina che servono a bloccare l’acidità gastrica
e quindi bloccare la continua irritazione del succo gastrico che può
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fare lesione. Un paziente che abbia una perdita di sangue
attraverso il colon ,non si giova affatto né dell’omeprazolo né
tanto meno della cimetidina perché non dipende l’emorragia da
una lesione alta ma bassa ,anzi al limite ha bisogno di un
intervento chirurgico nel caso il paziente vada incontro ad una
diverticolite , questa voi sapete che può essere anche mortale ,
perchè può determinare una perforazione del colon e determinare
una peritonite.
COLITE ULCEROSA
È una malattia che quasi sempre si accompagna a feci commiste a
pus e muco. E’ difficile che sia soltanto sangue rosso vivo , è raro
anche se alcune volte accade . Questa è una patologia cronica che
si conosce . In genre dà tempo di porre una diagnosi, perché il
paziente, pur stando male, peò non ritrova mai in uno stato di
emergenza, anche se vi devo dire che esiste la possibilità che nella
colite ulcerosa si possa avere un megacolon tossico che può
portare a morte in pochissime ore, o si possono avere addirittura
delle perforazioni dalle lesioni destruenti che si possono avere.
Quindi è una patologia da tenere sotto controllo. Però diciamo che
queste melene del megacolon tossico e delle perforazioni, sono
abbastanza rare. Quindi la presenza di sangue misto a muco nelle
feci della colite ulcerosa può durare anche venti anni con
riacutizzazioni o con remissioni più o meno spontanee o più o
meno indotte dai farmaci. Così pure il morbo di Crohn in fondo, è
una patologia abbastanza simile alla colite ulcerosa. La parte
terminale dell’ileo pare che sia una diverticolite terminale che può
determinare anch’essa emorragie intestinali gravi.
Malattie degli altri organi digestivi : Fegato e Sistema portale .
Abbiamo parlato delle varici esofagee, legate prevalentemente a
cirrosi epatica oppure a ostruzione portale pre-epatica per
trombosi della vena mesenterica superiore, oppure da emofilia ,
cioè emorragie delle vie biliari o il tumore della papilla di Vater.
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o fistole bilio-digestive. Il tumore della pailla di Vater è un po’
caratteristico perché voi sapete che la pailla di Vater è un punto
dove si uniscono il dotto pancreatico e il dotto epatico . Il
coledoco chepuò andare incontro al tumore anche questo di tipo a
cavolfiore che si può rompere , per cui è caratterizzato da coliche
violente, ittero e febbre elevata. Poi all’improvviso questo tumore
si rompe e quindi si riapre la via e tutto scompare. La diagnosi in
questi casi è estremamente difficile e si può fare soltanto da un
punto di vista endoscopico. Essendo la papilla molto piccola non
dà segni di sé , a meno che non ci siano dei tumori enormi , nella
radiologia convenzionale. Altrettante lesioni che possono
determinare emorragie digestive sono le pancreati, colite ulcerosa,
diverticoliti del colon e diverticolosi . Però vi assicuro che queste
sono estremamente rare . Insomma quelle più importanti sono le
perdite di sangue attraverso le gastriti erosive da farmaci , l’ulcera
gastrica e duodenale , i tumori dell’intestino, i polipi, e le
emorroidi e le varici esofagee.
I disordini emorragici:
Emofilia, trombocitopenia, porpora addominale di Henroch ,
ipofibrinogenemia, terapia anticoagulante, coagulopatie da
consumo.
Le coagulopatie da terapia anticoagulante, ormai voi sapete che
la maggior parte dei pazienti che sono portatori di patologie
valvolari, a qualsiasi età, anche a 88 anni, vengono sottoposti a
intervento chirurgico di sostituzioni valvolare e voi sapete che
esistono due tipi di protesi valvolari: una protesi valvolare
meccanica e una protesi valvolare cosiddetta biologica.
La protesi valvolare biologica è fatta di valvole di maiale, che
sono valvole biologiche, pertanto non hanno nessun problema nel
senso che funzionano come una valvola normale.
Però hanno una vita breve. Non superano i dieci anni in genere.
Pertanto sono valvole che vengono trapiantate in soggetti molto
anziani e già questo mi lascia molto angosciato nel senso che io
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decido che il paziente che ha 80 anni deve morire a 90. Questo lo
trovo brutale però è la realtà. Oppure io decido che il paziente di
75 anni deve morire a 85. Oppure che il paziente ……….. che
pertanto ha grossi problemi , è inutile che gli mettono l valvola
meccanica , tanto questo muore prima e quindi gli mettono la
valvola biologica. Però non voglio essere così cattivo con i
chirurghi perché tra le altre cose loro hanno grossi problemi
deontologici, anche di coscienza per fare queste scelte. La scelta
dell’ una o dell’altra è legata anche al fatto che la valvola
meccanica, proprio perchè tale, ha bisogno di essere supportata da
una terapia anticoagulante a vita. Voi sapete che la valvola
attualmente ……………L’apertura e la chiusura è sincrona con la
funzione cardiaca . Però può accadere proprio perchè è una
valvola meccanica che può determinare: 1)rottura dei globuli rossi
ed emostasi molto modesta, 2) può determinare ,per l’apposizione
di fibrina e di piastrine delle piccole apposizioni trombotiche
nell’interno della valvola stessa alle quali si associano i globuli
rossi per cui si forma un vero e proprio trombo.
Questo trombo ogni tanto si stacca e dà emboli per cui il paziente
che è stato salvato da una valvulopatia, muore per embolia
cerebrale. Pertanto bisogna fare in modo che questo trombo non si
formi mai, e questi bisogna dare farmaci anticoagulanti. I farmaci
anticoagulanti più efficaci ,attualmente più utilizzati sono i
Cumarolici .Ma questi farmaci proprio perché devono dare
comunque una diminuzione della coagulabilità del sangue sono
estremamente pericolosi perché sono anche farmaci che
potenzialmente possono dare emorragie gastroenteriche. Per cui è
possibile che il paziente possa avere emorragia cerebrale. E’
possibile che il paziente dopo un trauma possa avere degli
ematomi violenti, enormi. E’ possibile che un paziente possa avere
una lesione gastrica o intestinale o duodenale anche modesta, ma
assumendo farmaci anticoagulanti, questi possa determinare delle
emorragie passive, alcune volte mortali. Non è rarissimo, che un
paziente che sia stato sottoposto a intervento chirurgico di
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sostituzione valvolare, muoia nel post operatorio per emorragia
digestiva da anticoagulante. D’altra parte la terapia anticoagulante
lega le mani. Quando il paziente per esempio, che deve essere
sottoposto ad intervento chirurgico anche il più banale,per
esempio , per estrazione di un dente, deve sospendere la terapia
anticoagulante. Se un paziente ha un trauma per esempio, una
frattura, deve sospendere l’anticoagulante. Se il paziente ha un
ulcera duodenale ,sanguinante, deve sospendere l’anticoagulante.
Allora, voi vi rendete conto che di fronte a questa terapia allora,
sia la scelta della valvola biologica sia della meccanica a persone
anziane non è poi così cattiva .si aggiunga inoltre che il dosaggio
dell’anticoagulante
è
estremamente
variabile,
perché
l’anticoagulante è impicciato nel suo assorbimento e nella sua
azione, dai cibi. Non solo dall’ora di somministrazione del cibo
ma anche dalla qualità. Nel senso che, se io assumo
l’anticoagulante immediatamente dopo aver mangiato, ho un
assorbimento per X. Se lo assumo a quattro ore dal pasto, cioè
quando il mio stomaco è perfettamente vuoto, ho l’assorbimento
X+1, per cui se io cambio continuamente l’orario di
somministrazione corre il rischio di avere alcune volte una attività
protombinica, perché poi questi sono i valori che vengono
monorizzati, per sapere se l’anticoagulante funziona o meno,
troppo bassi o troppo alti. Inoltre siccome è inibito il …. Della
vitamina K, tutte le sostanze che contengono vit. K possono
inibirle l’azione.Allora accade spesso che il paziente debba per
esempio assumere, un giorno 1 mg., un giorno 2mg un altro
nuovamente 1mg,un altro giorno 2mg. E tutto questo deve essere
detto al medico dopo aver fatto ovviamente il dosaggio dell’IRM o
il tempo di protombina. A questo, si aggiunge, che la maggior
parte delle persone che hanno…….. fatto eccezione di alcuni
giovanissimi, sono tutte persone relativamente anziane che vivono
sole e che spesso dimenticano di aver assunto il farmaco. Oppure
lo assumono due volte, o non lo assumono affatto. Quindi è una
terapia che è veramente estremamente impegnativa. Ci sono
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alcune persone, che per esempio quando vengono sottoposte ad
intervento chirurgico di sostituzione valvolare pur conoscendo la
vita breve della valvola biologica, pur avendo 50 anni, scelgono
la valvola biologica. Perché non vogliono essere schiavi della
terapia anticoagulante. Quindi c’è gente che preferisce essere
rioperata dopo 10 anni, piuttosto che a vita, assumere farmaci
anticoagulanti. E vi assicuro che non esiste ricerca che abbia
assunto terapia anticoagulante per questo motivo che non abbia
avuto delle complicanze . Ovviamente la più drammatica è la
melena e l’ematemesi, cioè il sangue dentro lo stomaco. Perché?
Perché tra le altre cose essendo queste persone anziane e avendo
questi comunque dei dolori importanti, osteo-articolari, sono
tentati di assumere farmaci antidolorifici. I quali si sommano
all’effetto anticoagulante e pertanto l’emorragia è quasi la norma.
Per cui a questi pazienti non bisogna mai far assumere farmaci
antidolorifici perché si sommano all’effetto anticoagulante ed
arrivano ad emorragie devastanti. Scusate se mi sono trattenuto su
questo perché in fondo non è il gold in senso assoluto , ma
siccome ormai sta diventando la norma, perché i pazienti con
sostituzioni valvolari ormai credo ne conosco almeno uno, perché
è diventata ormai una terapia diffusissima, quella della
sostituzione valvolare. Dovete sapere che purtroppo, queste
patologie hanno anche questi effetti collaterali, alcune volte
devastanti. Ovviamente, il termine Tubercolosi intestinale, Tifo
addominale, Parassiti intestinali,C.S. ereditarie, la sindrome
radiosa, che voi sapete è legata a patologia dei capillari oltre che
alla coagulazione. E poi queste altre varie: Necrosi della mucosa;
Voleolo; Occlusione di un vaso mesenterico; Ingestione di sangue;
per esempio per le emorragie nasali e faringee. Da medicamenti:
aspirina, cortisonici, indometacina, reserpina .Un sanguinamento
rapido tende a causare anche l’ematemesi cioè,quando si ha una
emorragia dell’apparato digerente con presenza di sangue soltanto
dalle feci .Si può dire con una certa tranquillità che il sanguinamento
non è importante.
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Se il sanguinamento si associa a ematemesi, il sanguinamento è
sempre importante. Quindi l’ematemesi è un sintomo, un segno,
molto più importante di gravità di quanto non lo sia la parola
stessa. Alcune volte ovviamente l’ematemesi e la melena si
associano. Vedi emorragia gastrica da ulcera. Se invece il
sanguinamento è molto lento, meno importante, si ha la melena.
La melena cioè, la presenza di sangue nelle feci, è molto
caratteristica, per il colore nero delle feci. Attenzione, perché
accade spessissimo che coloro i quali mangiano verdure, in grossa
quantità, o pazienti che assumono bismuto, oggi non ce n'è più di
bismuto, tranne in qualche farmaco o in qualche composizione di
quelle che si comprano a banco, le feci possono diventare scure,
pertanto la visione delle feci deve essere fatta alla luce del sole.
Perché se voi le guardate all’ombra, o le guardate con la luce del
neon potreste confondere delle feci nere da assunzione di
liquirizia, l’assunzione di ferro per via orale, perché poi in fondo è
il ferro che dà il colore nero o l’assunzione di verdura
nell’alimentazione dà un colore verde scuro alle feci.
Le feci da melena sono nere ed è rarissimo che le feci siano ben
formate. A meno che l’emorragia è molto, molto modesta. Perché
un emorragia abbondante rende sempre le feci liquide o
semiliquide e la cosa più seria è che è nauseabondo l’odore delle
feci. Un paziente che ha melena ha feci che puzzano. Ma
stranamente non puzzano quanto le feci che siete abituati voi a
sentire, è una puzza tremenda che si sente addirittura appena si
entra nella stanza del paziente. Quindi la diagnosi viene fatta col
naso. E’ ovvio come abbiamo detto prima, se si associano
Ematemesi e melena, devi pensare che ci sia una patologia ad
insorgenza improvvisa, abbastanza seria, importante, che può
determinare tutte e due le cose insieme. L’ematemesi indica
sanguinamento in sede prossimale, perché è difficile che un
emorragia dl colon, o dell’intestino tenue possa risalire
nell’esofago, nello stomaco. Perchè c’è il piloro che stringe e non
può tornare indietro, è difficile. Il sangue rosso delle feci, sta a
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indicare che il sanguinamento è dell’intestino o del colon o
dell’intestino tenue, tipo il morbo di Chol, oppure delle emorroidi,
salvo eccezioni quali: quelle del sanguinamento molto importante
che determinano un momento della peristalsi, con velocità
eccessiva per lo svuotamento e quindi presenza di sangue rosso
nelle feci, pur essendo venuto dallo stomaco o dal duodeno.
Perché le feci diventino nere, cioè “ bice” , bisogna che la quantità
di sangue eliminata sia di 50ml / 80ml , cioè mezzo bicchiere,
altrimenti le feci non si colorano di nero e questo poi è il sangue
occulto delle feci. Le feci lisce possono essere eliminate per 3/5gg
dopo il sanguinamento. Quindi, perché si sia sicuri che il
sanguinamento intestinale sia finito, bisogna aspettare la 5° la 6°
giornata perché le feci ripeto, possono ancora essere nere pur
essendoci stata un'unica emorragia. Il sangue occulto nelle feci
può durare anche 2/3 settimane dopo il sanguinamento. Ora il
sangue occulto nelle feci si può vedere soltanto dal punto di vista
chimico , noi non possiamo vederlo. Proprio per questo si chiama:
sangue occulto. E può essere dovuto ad emorragia anche che sia
modesta. Ecco perché è estremamente importante che, il paziente
che fa un esame delle feci per fare la ricerca del sangue occulto
delle feci non deve assumere ferro almeno per 3 giorni, per via
orale. E siccome il ferro era contenuto in tutti gli alimenti, come
sapete il ferro è contenuto nella carne, nel pesce e principalmente
nelle verdure, questi poveri uomini potevano mangiare soltanto,
pane, latte e frutta e basta. E solo allora si poteva dire se vi era
sangue nelle feci o meno. Oggi con le metodiche diverse, molto
più sottili, si riesce a stabilire, senza grossi sacrifici, se veramente
sangue o meno. Allora però questo, se da una parte ci conforta
perché non siamo costretti a mettere il paziente a una dieta così
drammaticamente povera, dall’altra però non ci esime dal capire
se questo sangue viene veramente dall’intestino o se invece viene
dal naso. Perché se questo paziente tutte le mattine si lava i denti,
il sangue nelle feci ,ci và. Se questo paziente ha un sanguinamento
da epistassi il sangue si troverà nelle feci. Quindi il sangue occulto
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nelle feci deve essere anche accompagnato da una accurata
anamnesi per togliere di mezzo tutta la patologia del cavo orale in
su, per sapere se è un sanguinamento intestinale. Ora la
drammaticità della patologia della emorragia, non può essere
assolutamente valutata in base alla quantità di liquido o di
sostanza che viene vomitata , per due motivi: 1) Perché il paziente
di fronte al vomito è sempre, tentato di esagerare. 2) Perché la
maggior parte delle persone, il vomito non viene raccolto in una
bacinella ma viene raccolto in un panno, e voi sapete che nel
panno ci può essere una distribuzione così elevata per cui 10ml di
sangue possono dar l’idea che ci sia un litro e mezzo di sangue.
Invece quello che conta è poter valutare la variazione
dell’ematocrito. Voi sapete che l’ematocrito è il rapporto che
esiste tra la massa corpuscolata e la massa liquida. La massa
corpuscolata è intorno a 35/40 %. E’ ovvio che man mano che si
perde sangue si avrà una diminuzione dell’ematocrito. La
variazione sta a testimoniare che ci sia accertata un emorragia
quando è 14/36 % in meno dopo le prime ore; 36/50 % in meno
dopo8 ore; 63/77 % dopo le 24 ore. Altri segni legati all’emorragia
digestiva sono: la febbre e iperazotemia.
La febbre non è una febbre elevata è una febbricola 37,3 – 37,4; è
una febbre continua che è dovuta al riassorbimento.
L’iperazotemia ancora oggi non si è dimostrato benissimo a cosa
sia dovuta. All’inizio si diceva che era legato al fatto che
ingoiando tanto sangue, questo poi veniva riassorbito ovviamente
dalle proteine, perché anche
Il plasma e questo ovviamente determinava un aumento
dell’azotemia. Voi sapete che l’urea è espressione della presenza
di proteine. Alcuni pazienti, volontari sani, furono indotti, a bere
sangue. Quindi è possibile che invece l’iperazotemia sia legata al
fatto che quando si ha una melena e una ematemesi molto
importanti, si tende quasi sempre ad avere una diminuzione della
pressione arteriosa, perché si va verso l’ipotenzione fino ad
arrivare ad uno shock, alcune volte, che determinano una
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riduzione renale e quindi probabilmente una cattiva funzione del
rene con iperazotemia. E’ una interpretazione.
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