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CASO CLINICO
Clinica Medica
Prof. L. Bolondi
Anamnesi
Donna, 28 anni, medico
 Abitudini di vita regolari
 Anamnesi patologica remota negativa
 Non assume farmaci
 Anamnesi familiare negativa (se si eccettua
una zia deceduta per sclerosi multipla)

Motivo del ricovero

Da circa un mese episodi ricorrenti di
vertigini soggettive, nausea, vomito;
successivamente compaiono anche turbe
dell’equilibrio, alterazioni del visus
(amaurosis fugax, diplopia e deficit
dell’accomodazione), parestesie ed
ipoestesie dell’emisoma destro, transitorie
clonie generalizzate al risveglio e febbre (T
corporea fino a 38°C).
Per tale sintomatologia la paziente aveva
assunto terapia antibiotica (penicilline ad
ampio spettro) e farmaci antivertiginosi
senza beneficio.
Esame obiettivo
Obiettività cardiaca, polmonare, addominale
nella norma
 Esame obiettivo neurologico: nella norma
 PA = 120/60 mmHg

Ipotesi diagnostiche
Lesione espansiva cerebrale
 Lesione vascolare cerebrale (ictus
ischemico o emorragico)
 Malattia demielinizzante
 Processo infettivo/infiammatorio del SNC
 Labirintite
 Sindrome paraneoplastica

SINDROMI
PARANEOPLASTICHE
Definizione: segni e/o sintomi eterogenei in
organi lontani dal tumore e non dovuti a
localizzazione metastatica.
30-50% dei pazienti oncologici all’ esordio o
durante il decorso.
SISTEMICHE – ORGANO-SPECIFICHE
Sindromi paraneoplastiche
Meccanismi
 Sintesi e rilascio da parte delle cellule
neoplastiche di sostanze circolanti
responsabili dei segni/sintomi
 Deplezione di sostanze normalmente
circolanti la cui assenza provoca i
segni/sintomi
 Risposta dell’ ospite (immunologica,
umorale) nei confronti del tumore.
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
SISTEMICHE



Febbre: liberazione di citochine (TNFα, IL-1, IL6 ecc.). Raramente infezioni occulte.
K. Rene, Linfoma H.,meta epatiche
Anemia normocromica normocitica: TNFα e IL1 inibisconi l’ eritropoiesi.
Diatesi trombofiliche: tromboflebiti migranti
(segno di Trusseau). K. Addominali.
TNFα, IL-1, IL-6 possono causare danno
endoteliale e attivare piastrine, fattore XII e X.
Effetto trombofilico della chemioterapia.
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
ORGANO-SPECIFICHE

Endocrinologiche

Metaboliche

Ematologiche

Neurologiche e neuromuscolari
SINDROMI PARANEOPLASICHE
ENDOCRINO-METABOLICHE
Iponatriemia: SIADH “sindrome da
inappropriata secrezione di ADH→ rilascio di
sostanze ADH-simili.
K. Polmonare (piccole cellule) e testa/collo.
 Ipercalcemia: produzione di citochine (mieloma),
PTH o PTH-related peptide.
K. Bronchiale, mammario, prostatico, meta ossee.
Sintomi: anoressia, vomito, letargia.
 Ipoglicemia: produzione ectopica di insulina o
consumo metabolico da parte di grosse neoplasie.

SINDROMI PARANEOPLASTICHE
EMATOLOGICHE (In tumori solidi)
Poliglobulia: produzione ectopica di
Eritropoietina
K. Renale, HCC.
 Granulocitosi: produzione ectopica di
G-CSF o GM-CSF.
 Piastrinosi: produzione ectopica di IL-6
(→Trombofilia)
K. Polmonare o del tratto G.I.

SINDROMO PARANEOPLASTICHE
NEUROLOGICHE E
NEUROMUSCOLARI




Sindromi dovute alla produzione di autoanticorpi
(Ab)
Ab contro antigeni posti sulla superficie delle cellule
neoplastiche che cross-reagiscono con antigeni del
sistema nervoso centrale e periferico.
Sd. Miasteniforme di Lambert-Eaton nel K.
Polmonare a piccole cellule.
Miastenia gravis (10-15% dovuta a Timoma)
Dermatomiosite (15% neoplasie)
SINDROMI PARANEPLASTICHE
NEUROLOGICHE

Sindromi dovute ala presenza di una
gammapatia monoclonale
Paraproteina IgM diretta contro la MyelinAssociated-Glycoprotein
(MAG) →Neuropatia demielinizzante.
Iter diagnostico iniziale






TC encefalo senza mdc: negativa per fatti
ischemici o emorragici acuti.
Esami laboratoristici di routine: nella norma.
ECG e Rx torace: nella norma.
Consulenza ORL: non reperti patologici.
Consulenza Oculistica + fundus oculi: lieve
pallore temporale a livello della papilla
dell’occhio sinistro, in assenza di segni di
ipertensione endocranica.
Consulenza Neurologica: esame obiettivo
neurologico negativo; consigliata tuttavia RMN
cerebrale
Iter diagnostico successivo
Vengono eseguiti vari esami laboratoristici:
VES, PCR, autoimmunità (autoanticorpi
NOS, complemento, dosaggio Ig, fattore
reumatoide, Waaler-Rose): nella norma
 Sierologia per Parvovirus B19, CMV, EBV,
H. simplex, H. zoster, HBV, HCV, HIV,
Adenovirus, Toxoplasma, Borrelia: negativa
 RMN cerebrale: nella norma.

Nel sospetto di una sindrome
paraneoplastica vengono inoltre effettuati i
dosaggi dei principali markers neoplastici:
 CEA, Cyfra, NSE, alfafetoproteina, CA 153: negativi
 CA 19-9: 5300 UI/ml (v.n. fino a 30) e CA
125: 64 UI/ml (v.n. fino a 35); tali valori
sono stati confermati ad un successivo
prelievo
Sulla base di questi risultati vengono eseguiti:
 Ecografia addome completo: nella norma.
 EGDS: gastrite eritemato-essudativa dell’antro
(H.p. neg.); piccolo polipo sessile del corpo-fondo,
che all’esame istologico risulta essere un polipo di
Appelman
 Colonscopia:emorroidi interne.
 Rx torace: nella norma.
 Mammografia: nella norma.
 PET: assenza di reperti patologici.
Nel frattempo le condizioni generali della
paziente migliorano, con progressiva
attenuazione della sintomatologia riferita e
scomparsa della febbre.

Nel giro di un mese la paziente diventa
completamente asintomatica e i livelli
sierici di CA 19-9 mostrano il seguente
trend: 5300  3160  747  349  55
U/L. Anche il CA 125 rientra nel range di
normalità.
Cosa è accaduto alla paziente?
Che relazione c’è fra la
sintomatologia e l’aumento del
CA 19-9?
Cause di aumento dei livelli
sierici di CA 19-9:





Patologie benigne e maligne del pancreas e delle
vie biliari (es. litiasi del coledoco, pancreatite
cronica, colangite autoimmune, K. del pancreas,
ecc.): sono la causa più frequente
Patologie broncopolmonari benigne
(es.bronchiectasie, fibrosi polmonare)
Neoplasie ovariche benigne
Cisti broncogene mediastiniche/teratomi
mediastinici
Patologie autoimmuni(AR, LES, s. di Sjogren,
polimialgia reumatica, dermatomiosite)

Nel caso in esame, la probabilità a priori
che la paziente abbia una neoplasia del
pancreas o delle vie biliari è molto bassa
(valore predittivo positivo del CA 19-9:
molto basso), per cui la sensibilità e la
specificità del CA 19-9 sono molto basse


Data la completa negatività dei vari accertamenti
eseguiti, la paziente potrebbe aver avuto un
processo infettivo (virale?) a carico del sistema
vestibolare, con secondario interessamento del
SNC.
Tale infezione potrebbe avere determinato
l’aumento del CA 19-9 (anche se in letteratura non
vi sono dati in proposito), vista la sua successiva
riduzione in concomitanza con la progressiva
scomparsa dei sintomi