CASO CLINICO
Clinica Medica
Prof. L. Bolondi
Anamnesi
Donna, 28 anni, medico
Abitudini di vita regolari
Anamnesi patologica remota negativa
Non assume farmaci
Anamnesi familiare negativa (se si eccettua
una zia deceduta per sclerosi multipla)
Motivo del ricovero
Da circa un mese episodi ricorrenti di
vertigini soggettive, nausea, vomito;
successivamente compaiono anche turbe
dell’equilibrio, alterazioni del visus
(amaurosis fugax, diplopia e deficit
dell’accomodazione), parestesie ed
ipoestesie dell’emisoma destro, transitorie
clonie generalizzate al risveglio e febbre (T
corporea fino a 38°C).
Per tale sintomatologia la paziente aveva
assunto terapia antibiotica (penicilline ad
ampio spettro) e farmaci antivertiginosi
senza beneficio.
Esame obiettivo
Obiettività cardiaca, polmonare, addominale
nella norma
Esame obiettivo neurologico: nella norma
PA = 120/60 mmHg
Ipotesi diagnostiche
Lesione espansiva cerebrale
Lesione vascolare cerebrale (ictus
ischemico o emorragico)
Malattia demielinizzante
Processo infettivo/infiammatorio del SNC
Labirintite
Sindrome paraneoplastica
SINDROMI
PARANEOPLASTICHE
Definizione: segni e/o sintomi eterogenei in
organi lontani dal tumore e non dovuti a
localizzazione metastatica.
30-50% dei pazienti oncologici all’ esordio o
durante il decorso.
SISTEMICHE – ORGANO-SPECIFICHE
Sindromi paraneoplastiche
Meccanismi
Sintesi e rilascio da parte delle cellule
neoplastiche di sostanze circolanti
responsabili dei segni/sintomi
Deplezione di sostanze normalmente
circolanti la cui assenza provoca i
segni/sintomi
Risposta dell’ ospite (immunologica,
umorale) nei confronti del tumore.
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
SISTEMICHE
Febbre: liberazione di citochine (TNFα, IL-1, IL6 ecc.). Raramente infezioni occulte.
K. Rene, Linfoma H.,meta epatiche
Anemia normocromica normocitica: TNFα e IL1 inibisconi l’ eritropoiesi.
Diatesi trombofiliche: tromboflebiti migranti
(segno di Trusseau). K. Addominali.
TNFα, IL-1, IL-6 possono causare danno
endoteliale e attivare piastrine, fattore XII e X.
Effetto trombofilico della chemioterapia.
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
ORGANO-SPECIFICHE
Endocrinologiche
Metaboliche
Ematologiche
Neurologiche e neuromuscolari
SINDROMI PARANEOPLASICHE
ENDOCRINO-METABOLICHE
Iponatriemia: SIADH “sindrome da
inappropriata secrezione di ADH→ rilascio di
sostanze ADH-simili.
K. Polmonare (piccole cellule) e testa/collo.
Ipercalcemia: produzione di citochine (mieloma),
PTH o PTH-related peptide.
K. Bronchiale, mammario, prostatico, meta ossee.
Sintomi: anoressia, vomito, letargia.
Ipoglicemia: produzione ectopica di insulina o
consumo metabolico da parte di grosse neoplasie.
SINDROMI PARANEOPLASTICHE
EMATOLOGICHE (In tumori solidi)
Poliglobulia: produzione ectopica di
Eritropoietina
K. Renale, HCC.
Granulocitosi: produzione ectopica di
G-CSF o GM-CSF.
Piastrinosi: produzione ectopica di IL-6
(→Trombofilia)
K. Polmonare o del tratto G.I.
SINDROMO PARANEOPLASTICHE
NEUROLOGICHE E
NEUROMUSCOLARI
Sindromi dovute alla produzione di autoanticorpi
(Ab)
Ab contro antigeni posti sulla superficie delle cellule
neoplastiche che cross-reagiscono con antigeni del
sistema nervoso centrale e periferico.
Sd. Miasteniforme di Lambert-Eaton nel K.
Polmonare a piccole cellule.
Miastenia gravis (10-15% dovuta a Timoma)
Dermatomiosite (15% neoplasie)
SINDROMI PARANEPLASTICHE
NEUROLOGICHE
Sindromi dovute ala presenza di una
gammapatia monoclonale
Paraproteina IgM diretta contro la MyelinAssociated-Glycoprotein
(MAG) →Neuropatia demielinizzante.
Iter diagnostico iniziale
TC encefalo senza mdc: negativa per fatti
ischemici o emorragici acuti.
Esami laboratoristici di routine: nella norma.
ECG e Rx torace: nella norma.
Consulenza ORL: non reperti patologici.
Consulenza Oculistica + fundus oculi: lieve
pallore temporale a livello della papilla
dell’occhio sinistro, in assenza di segni di
ipertensione endocranica.
Consulenza Neurologica: esame obiettivo
neurologico negativo; consigliata tuttavia RMN
cerebrale
Iter diagnostico successivo
Vengono eseguiti vari esami laboratoristici:
VES, PCR, autoimmunità (autoanticorpi
NOS, complemento, dosaggio Ig, fattore
reumatoide, Waaler-Rose): nella norma
Sierologia per Parvovirus B19, CMV, EBV,
H. simplex, H. zoster, HBV, HCV, HIV,
Adenovirus, Toxoplasma, Borrelia: negativa
RMN cerebrale: nella norma.
Nel sospetto di una sindrome
paraneoplastica vengono inoltre effettuati i
dosaggi dei principali markers neoplastici:
CEA, Cyfra, NSE, alfafetoproteina, CA 153: negativi
CA 19-9: 5300 UI/ml (v.n. fino a 30) e CA
125: 64 UI/ml (v.n. fino a 35); tali valori
sono stati confermati ad un successivo
prelievo
Sulla base di questi risultati vengono eseguiti:
Ecografia addome completo: nella norma.
EGDS: gastrite eritemato-essudativa dell’antro
(H.p. neg.); piccolo polipo sessile del corpo-fondo,
che all’esame istologico risulta essere un polipo di
Appelman
Colonscopia:emorroidi interne.
Rx torace: nella norma.
Mammografia: nella norma.
PET: assenza di reperti patologici.
Nel frattempo le condizioni generali della
paziente migliorano, con progressiva
attenuazione della sintomatologia riferita e
scomparsa della febbre.
Nel giro di un mese la paziente diventa
completamente asintomatica e i livelli
sierici di CA 19-9 mostrano il seguente
trend: 5300 3160 747 349 55
U/L. Anche il CA 125 rientra nel range di
normalità.
Cosa è accaduto alla paziente?
Che relazione c’è fra la
sintomatologia e l’aumento del
CA 19-9?
Cause di aumento dei livelli
sierici di CA 19-9:
Patologie benigne e maligne del pancreas e delle
vie biliari (es. litiasi del coledoco, pancreatite
cronica, colangite autoimmune, K. del pancreas,
ecc.): sono la causa più frequente
Patologie broncopolmonari benigne
(es.bronchiectasie, fibrosi polmonare)
Neoplasie ovariche benigne
Cisti broncogene mediastiniche/teratomi
mediastinici
Patologie autoimmuni(AR, LES, s. di Sjogren,
polimialgia reumatica, dermatomiosite)
Nel caso in esame, la probabilità a priori
che la paziente abbia una neoplasia del
pancreas o delle vie biliari è molto bassa
(valore predittivo positivo del CA 19-9:
molto basso), per cui la sensibilità e la
specificità del CA 19-9 sono molto basse
Data la completa negatività dei vari accertamenti
eseguiti, la paziente potrebbe aver avuto un
processo infettivo (virale?) a carico del sistema
vestibolare, con secondario interessamento del
SNC.
Tale infezione potrebbe avere determinato
l’aumento del CA 19-9 (anche se in letteratura non
vi sono dati in proposito), vista la sua successiva
riduzione in concomitanza con la progressiva
scomparsa dei sintomi
