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IPERTIROIDISMO
Ipertiroidismo (1)
Definizione
L’ipertiroidismo è una condizione clinica dovuta all’eccessiva sintesi e secrezione degli ormoni
tiroidei e la cui eziologia è varia e complessa. Per tireotossicosi si intende il quadro clinico che
deriva da un eccesso di ormoni tiroidei circolanti in presenza di una normale attività ormonosintetica della tiroide.
Prevalenza
1,2% della popolazione: 0,5% ipertiroidismo manifesto e 0,7% subclinico (dati USA).
Cause di tireotossicosi con ipertiroidismo
• Malattia o morbo di Graves (GD)
• Gozzo tossico multinodulare (TMNG)
• Adenoma tossico (TA)
• Inappropriata secrezione di TSH
- da adenoma ipofisario TSH secernente
- da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
• Ipertiroidismo da eccesso di iodio
• Ipertiroidismo da tumori secernenti gonadotropina corionica (coriocarcinoma)
Ipertiroidismo (2)
Cause di tireotossicosi senza ipertiroidismo
• Tireotossicosi nella tiroidite di De Quervain
• Fase di tireotossicosi nella tiroidite cronica (Hashitossicosi)
• Tireotossicosi da struma ovarico
• Tireotossicosi factitia e iatrogena
• Metastasi funzionanti di carcinoma tiroideo differenziato
Azione degli ormoni tiroidei
La maggior parte degli effetti degli ormoni tiroidei è riconducibile all’attivazione della trascrizione
genica. Infatti, gli ormoni tiroidei modulano un ampio numero di processi metabolici regolando la
sintesi e l’attività di enzimi, la produzione e il metabolismo di altri ormoni e l’utilizzo di substrati,
vitamine e minerali.
Effetti sul sistema cardiovascolare: gli ormoni tiroidei hanno effetto inotropo e cronotropo positivo
sul cuore, analoghi a quelli indotti dalle catecolamine. L’eccesso di ormoni tiroidei circolanti predispone
allo sviluppo di aritmie cardiache quali la fibrillazione atriale. È inoltre frequente il riscontro di
ipertensione sistolica isolata. Nell’ipertiroidismo grave si può assistere a scompenso cardiaco a elevata
gittata.
Ipertiroidismo (3)
 Effetti sul metabolismo e sulla termogenesi: l’eccesso di ormoni tiroidei induce un aumento del consumo
di ossigeno a riposo determinando un maggior dispendio energetico. Inoltre si assiste a un incremento
di tutte le fasi di lipogenesi a favore della degradazione lipidica con conseguente riduzione ematica degli
stessi. Sul profilo glicemico l’ipertiroidismo determina più spesso insulino-resistenza.
 Effetti sul metabolismo osseo: l’ipertiroidismo incrementa il riassorbimento osseo inducendo perdita di
massa ossea maggiore a livello corticale predisponendo a un maggior rischio di fratture patologiche.
 Effetti cutanei: in corso di eccesso di ormoni tiroidei la cute risulta calda per incremento del flusso
sanguineo (da ridotte resistenze periferiche) e sudata per incremento della termo-dispersione. È
possibile riscontrare inoltre onicolisi e fragilità del capillizio.
 Effetti muscolari: l’ipertiroidismo determina catabolismo muscolare con conseguente perdita di massa
muscolare associato a incapacità a mantenere il tono muscolare costante con concomitante comparsa di
fini tremori.
 Effetti gastrointestinali: la perdita di peso è dovuta principalmente ad aumento del metabolismo e
secondariamente all’aumento della motilità intestinale.
 Alterazioni neuropsichiatriche: le manifestazioni più comuni includono ansia, agitazione, irritabilità,
labilità emotiva e insonnia. Si possono anche manifestare alterazioni del comportamento della
personalità come psicosi.
Ipertiroidismo (4)
Segni e sintomi dell’ipertiroidismo
• Cardiopalmo
• Iperidrosi
• Tremori distali
• Ipercinesia
• Eretismo psichico
• Calo ponderale
• Intolleranza al caldo
• Iperfagia
• Alvo frequente
• Oligoamenorrea
• Gozzo
• Segni oculari (Grafe, Moebious)
• Oftalmopatia basedowiana
• Aumento PA differenziale
• Tachiartimie
• Mixedema pretibiale
Diagnosi di ipertiroidismo: definizione
dell’eziologia (1)
L’uptake del radioiodio è fondamentale nella diagnosi differenziale.
Uptake di radioiodio
•È l’esame d’elezione in tutte le forme di ipertiroidismo
•Non va eseguito in gravidanza
•Se presente nodularità della tiroide, va accompagnato da un esame morfologico della ghiandola
Caratteristiche del test
•Distingue tra forme con uptake del tracciante aumentato, scarso o assente
•La distribuzione del tracciante è generalizzata o focalizzata in una o più aree nodulari
•L’uptake viene ridotto dall’assunzione di farmaci (amiodarone-betadine) e/o alimenti ricchi di iodio
Diagnosi di ipertiroidismo: definizione
dell’eziologia (2)
Scintigrafia: intensa e omogenea captazione del radionuclide
Cause di tireotossicosi
Scintigrafia tiroidea e diagnosi differenziale
Terapia sintomatica dell’ipertiroidismo
Blocco beta-adrenergico
Va intrapreso in tutti i pazienti con malattia sintomatica
Effetti del blocco beta-adrenergico
Riduzione di:
•frequenza cardiaca
•tremore
Miglioramento:
•irritabilità
•intolleranza allo sforzo fisico
Controindicazioni
L’uso dei beta-bloccanti è controindicato nei pazienti con asma e broncospasmo.
Terapia del morbo di Graves conclamato
Le opzioni terapeutiche comprendono:
• Terapia medica: Farmaci tireostatici (metimazolo, propiltiouracile)
• Terapia definitiva
- trattamento con 131I (10-15 mCi in singola dose)
- tiroidectomia
Farmaci tireostatici
•Metimazolo (MMI) e propiltiouracile (PTU) sono i farmaci d’elezione.
Dosaggi
Nella fase iniziale, fino al raggiungimento dell’obiettivo terapeutico, le dosi sono maggiori
e diminuiscono, quindi, nella fase di mantenimento.
•MMI: 10-20 mg/die (dosi iniziali), 5-10 mg/die (dosi di mantenimento)
•PTU: 50-150 mg/tid (dosi iniziali), 50 mg/tid (dose di mantenimento)
Effetti collaterali
Reazioni allergiche (anche crociate tra MMI e PTU), epatotossicità, agranulocitosi.
Durata del trattamento e follow-up
•MMI: terapia 18-24 mesi, con riduzione scalare della dose in base alla risposta clinico/laboratoristica fino
al mantenimento di minime dosi per 3-4 mesi.
•Dopo sospensione della terapia, controlli funzione tiroidea dopo 40 giorni, 3, 6 e 12 mesi.
Terapia chirurgica del morbo di Graves (1)
Trattamento con 131I
•In presenza di alto rischio di complicanze da ipertiroidismo, i pazienti vanno sottoposti a blocco betaadrenergico prima della terapia con radioiodio.
•Le eventuali comorbilità dovranno essere controllate da terapie ottimizzate, soprattutto negli anziani.
•Nelle donne, il concepimento va posticipato di almeno 6-12 mesi.
•Dopo il trattamento con radioiodio, i pazienti devono adottare le opportune misure di radioprotezione.
Follow-up
•La terapia con 131I andrebbe ripetuta se la malattia perdura a distanza di 6 mesi dal primo trattamento.
•Dosaggio di FT4 e di fT3 nei primi 2 mesi dalla terapia. Se persistono le alterazioni, proseguire con dosaggi
ogni 4-6 settimane.
Tipo di intervento
La tiroidectomia totale o sub-totale è l’intervento di elezione, da eseguirsi presso centri dedicati.
Terapia chirurgica del morbo di Graves (2)
Complicanze
•Emorragie con compressione delle vie respiratorie.
•Ipoparatiroidismo, con ipocalcemia permanente <2%.
•Danno permanente ai nervi laringei <1%.
Mortalità
•1/10.000-5/1.000.000
Postoperatorio
Sono raccomandati:
•Dosaggio calcemia
•Livelli ormoni paratiroidei
•Eventuale supplementazione con calcio e calcitriolo.
Crisi tireotossica
Condizione rara, talvolta di origine iatrogena, che se non trattata pone a rischio di vita. Va sospettata
nei pazienti con ipertiroidismo e comparsa di scompenso sistemico. Può avvenire in seguito a:
•brusca interruzione della terapia antitiroidea
•chirurgia tiroidea in pazienti con tireotossicosi non trattata adeguatamente o non riconosciuta
•patologie acute in pazienti con ipertiroidismo
•terapia con radioiodio (raro).
Diagnosi
•Si avvale del controllo di un numero elevato di parametri e di una scala apposita (Burch and
Wartofski, Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:263-77).
•Con punteggio superiore a 45, la diagnosi di crisi tireotossica è confermata.
•Parametri: temperatura, valori cardiaci, disfunzione GI-epatica, disturbi SNC, precipitant history
Terapia
Obiettivi del trattamento sono il blocco della sintesi degli ormoni tiroidei, della conversione T4→T3 e
il controllo degli stati correlati alla crisi. Prevede l’uso di:
•propiltiouracile
•metimazolo
•propranololo (e.v.)
•iodio (soluzione satura di ioduro di potassio)
•idrocortisone o desametasone (profilassi per eventuale insufficienza surrenalica)
•acido iopanoico (farmaco off label).
Gozzo tossico multinodulare (TMNG)
e adenoma tossico (TA)
Trattamenti
Tiroidectomia
•Controindicata se presenti comorbilità importanti.
•Richiede pretrattamento con metimazolo +/- blocco beta-adrenergico.
•Tipologia: ablazione totale o sub-totale nel gozzo multinodulare, lobectomia nel gozzo nodulare.
•Postoperatorio: valutazione calcemia e livelli ormoni paratiroidei; se necessario somministrazione di
calcio e calcitriolo.
Terapia con 131I
•Controindicata in gravidanza e allattamento.
•Prevede pre-trattamento con beta-bloccanti nei pazienti sintomatici.
•Dose 131I: TMNG, 150-200 µCi/g tessuto; TA, 10-20 mCi.
•Follow-up: dosaggio FT4, T3, TSH ogni 1-2 mesi fino al raggiungimento outcome clinico.
•In caso di fallimento a 6 mesi, ripetere il trattamento con radioiodio.
Ipertiroidismo in età pediatrica
Morbo di Graves
•Trattamento: medico (metimazolo, propiltiouracile)
•Radioiodioterapia
•Tiroidectomia
> Metimazolo: durata media del trattamento 1-2 anni con dosaggio periodico del TSH.
•In caso di comparsa di febbre, faringodinia, afte in bocca eseguire emocromo urgente per evidenziare
eventuale leucopenia.
•Possibili reazioni allergiche anche gravi (spesso cross-reagenti con propiltiouracile)
•In caso di fallimento della terapia medica, considerare le altre opzioni terapeutiche (131I, tiroidectomia).
> Trattamento con 131I: va preceduto da pre-trattamento con metimazolo e blocco beta-adrenergico fino a
normalizzazione degli ormoni tiroidei. Le dosi di radiofarmaco variano: dose fissa (15 mCi) o in base al peso
della ghiandola (es. >150 µCi/g).
> Tiroidectomia: richiede pretrattamento con metimazolo e ioduro di potassio pre-operatoriamente per
ridurre la vascolarizzazione della tiroide.
Ipertiroidismo subclinico
Prevalenza: 1% nella popolazione generale. Negli anziani è frequentemente causato dalla presenza
di gozzo multinodulare.
Nei soggetti con età >65 aa con primo episodio di FA ne è la causa nel 15-20% dei casi.
Trattamento
•La terapia con 131I è indicata nella maggioranza dei pazienti.
Ipertiroidismo in gravidanza
Cause più comuni
•Morbo di Graves (diagnosi difficoltosa)
•Ipertiroidismo gestazionale (HCG-indotto).
Trattamento
Va riservato alle pazienti con morbo di Graves, in centri specializzati. In assenza di trattamento
o di inadeguatezza della terapia, possono insorgere complicanze gestazionali anche gravi.
•Farmaci antitiroidei: propiltiouracile se la terapia inizia nei primi 3 mesi di gestazione,
metimazolo se la terapia inizia dopo il primo trimestre.
- Dosi: le minori dosi possibili per avere T4 e T3 appena sopra la norma e TSH soppresso.
- Rischi: induzione di ipotiroidismo nel feto (2° e 3° trimestre).
- Follow-up: mensile con aggiustamento delle dosi di farmaco.
•Tiroidectomia: quando la terapia antitiroidea è controindicata o inefficace. Da eseguire dopo il
1° trimestre di gestazione per la teratogenicità degli anestetici, per il rischio di aborto o di
nascita pre-termine.
Tiroidite post-partum
Prevalenza
Le disfunzioni tiroidee post-partum non sono infrequenti (10%, dati Stati Uniti). La forma
autoimmune va distinta dal morbo di Graves post-partum.
Segni di malattia
•Tiroidite: gozzo poco marcato, bassi livelli di TRAb.
•Morbo di Graves: gozzo marcato, oftalmopatia, livelli alti di TRAb.
Trattamento
•In presenza di tireotossicosi sintomatica, somministrare beta-bloccanti (propranololo o
metroprololo). In caso di trattamento della madre con beta-bloccanti, non è richiesto alcun
monitoraggio nel lattante perché il passaggio di tali farmaci nel latte materno è minimo.
Oftalmopatia tiroidea (1)
•
•
•
Presente nel 50% dei pazienti con morbo di Graves e in forma severa nel 5%.
Caratterizzata da una fase attiva di rapido deterioramento, seguita generalmente da
stabilizzazione e miglioramento.
La prevenzione dell’insorgenza è un obiettivo da perseguire.
Definizione quadro clinico
• Valutazione attività della malattia (Clinical Activity Score – scala a 7 punti). Un valore ≥3 indica
malattia in fase attiva.
• Valutazione della gravità della malattia (lieve, moderata, severa, a rischio di perdita della vista).
Donna con esoftalmo
Oftalmopatia tiroidea (2)
Oftalmopatia tiroidea (3)
Tireotossicosi da farmaci
Altre tireotossicosi
Tireotossicosi da tiroidite distruttiva
È una forma di tireotossicosi meno grave rispetto alle forme di natura endogena. Può comparire
in presenza di tiroidite post-partum, tiroidite indolore, tiroidite traumatica, tiroidite sub-acuta.
L’up-take di radioiodio è generalmente basso nella fase tireotossica, con leaking degli ormoni
tiroidei e soppressione dei livelli ematici di TSH.
Trattamenti
Comprendono, a seconda dell’eziologia:
•Beta-bloccanti
•Antinfiammatori: FANS, corticosteroidi
Tireotossicosi da cause insolite
Diversi tipi di patologie possono indurre tireotossicosi: adenomi ipofisari TSH secernenti, struma
ovarico, coriocarcinoma, metastasi di tumori tiroidei.
Trattamenti
Comprendono, a seconda dell’eziologia:
• Ablazione chirurgica del tumore
• Farmaci antitiroidei
• Terapia con 131I
• Terapie antitumorali