Farmaco(epidemiologia)
Introduzione
L’Epidemiologia: ‘epi’ e ‘demos’ : studio sul popolo
La disciplina si ha sviluppato prevalentemente in Inghilterra
1) John Graunt in 1662: un’ analisi della mortalita’ a Londra
2) John Snow (1854): ha svolto indagini epidemiologiche sul
colera a Londra quando ancora non ne era noto l’agente
eziologico.
Tutti I casi erano distribuiti attorno ad una delle numerose
pompe erogatrici di acqua potabile di Londra
Ha dedotto il possibile ruolo dell’acqua nella diffusione della
malattia e ha ordinato la chiusura della famosa Broad Street
Pump e e’ riuscito a porre fine all’epidemia. -> Esempio che cause
possono essere trovate senza sapere il fattore eziologico
2
Introduzione (storia)
1900:
Sforzi indirizzati verso le malattie infettive (patologie piu’
frequenti)-> isolamento degli agenti etiologici, e metodi di
prevenzione (ad esempio Luigi Sacco:vaccino
antivaiolosa)
Dopo la scoperta della penicillina (Fleming)
->una drastica diminuzione delle morti per cause infettive.
Allungamento della vita media
Hanno fatto emergere patologie tipiche dell’ eta’ avanzata.
1) Malattie del sistema cardiocircolatorio (40%)
2) Cancro (25% dei decessi)
Fine secolo -> interesse per queste malattie cronico-degenerative
3
Speranza di vita alla nascita
90
80
70
maschi
femmine
60
50
40
30
1900
1920
1950
1970
1990
Popolazione italiana. Dati ISTAT, le regioni in cifre
4
Storia naturale delle malattie
(infettive)
Agente
etiologico
Fase libera
morte
incubazione
Malattia clinica
guarigione
Prevenzione
primaria
cronicizzazione
5
Storia naturale delle malattie
(malattie cronico-degenerative)
Fattori di rischio
Fase libera
Inizio della malattia Diagnosi
Fase di incubazione Fase di latenza
Malattia (cronica)
Prevenzione
primaria
Prevenzione
secondaria
Prevenzione
terziara
-educazione sanitaria
-screening
-Trattamenti
morte
-Allungare la vita’ e la
qualita’
6
Scopo dell’ epidemiologia
• L’ Epidemiologia:
un insieme di metodi che si applica allo studio della
distribuzione e dei determinanti di qualsiasi evento a livello di
popolazione
• L’Epidemiologia descrittiva:
descrittiva della frequenza in funzione alla geografia, al tempo
etc.
• L’epidemiologia analitica:
ricerca delle cause degli eventi (non-sperimentale)
7
Farmaco-epidemiologia
• Lo studio dell’utilizzo e gli effetti dei farmaci nella
popolazione
• ‘Farmaco’
->farmacologia clinica: gli effetti dei farmaci nel corpo umano
->Approccio individuale: valutazione del beneficio ed il rischio
• ‘Epidemiologia’
– Utilizzo dei metodi dell’epidemiologia delle malattie croniche per
valutare la frequenza dell’utilizzo e gli effetti dell’uso dei farmaci
(farmaci come cause delle malattie (effetti collaterali), o l’efficacia
dei farmaci).
8
Perché ‘Farmaco’-epidemiologia
•
Informazione supplementare agli studi clinici:
– Quantificazione degli effetti collaterali (frequenza /associazioni), e fattori di
rischio (popolazione piu’ ampia ed eterogenea)
•
Informazione nuova
– Scoperte degli effetti collaterali nuovi (non-frequenti, interazioni)
Pre-marketing: 3000 persone esposti: con 95% di sicurezza: eventi con una
frequenza di almeno 1/1000 persone.
– Utilizzo dei farmaci
– Implicazioni economici
– Effetti dei sovradosaggi
•
In generale
– Affermazione della ‘safety’
– Rispondere agli obblighi legali ed etici
9
Esempio Campione
• Regola del tre: se non osservi nessun evento in x
persone possiamo essere sicuri che l’evento non e’
piu’ frequente che 3/x .
• 3000 soggetti esposti, nessun evento (ad esempio
MI): possiamo essere sicuri che l’evento non accade
piu’ di 3/3000-> 1/1000
10
Metodologia
Misure di frequenza
Misure di frequenza di malattie
Prevalenza:
la proporzione di individui di una popolazione ben
definita che hanno la malattia sotto studio in uno
determinato momento.
Incidenza:
misura la velocità di insorgenza di nuovi casi di malattia
in una popolazione a rischio osservata per un
determinato periodo di tempo.
Prevalenza puntuale
E’ calcolata dividendo il numero di casi esistenti di
una malattia per la popolazione totale in un preciso
momento.
numero di casi
popolazione (sani + malati)
in un preciso momento
Prevalenza of CHD per sesso alla visita di
reclutamento, Framingham Study
Age
Men
Men
with CHD
Prevalence Women
(x1000 )
Women
Prevalence
with CHD
(x1000 )
30-44
1083
5
4.6
1317
7
5.3
45-62
941
43
45.7
1128
21
18.6
Total
2024
48
23.7
2445
28
11.4
Rapporto delle prevalenze maschi/femmine:
totale = 23.7/11.4=2.1
30-44 anni = 4.6/5.3 = 0.9
45-62 anni = 45.7/18.6 = 2.5
15
Prevalenza di malattie cerebrovascolari,
ipertensione e malattie cardiache per classi di
reddito, USA (NHS, 1979)
140
CVD
HBP
HEART
120
100
80
60
40
20
0
<3000
-5000
-7000
-10000
-15000
>15000
Reddito annuale ($)
16
Interpretazione della prevalenza
* Misura importante per rappresentare le
dimensioni di una malattia: spesso usata per la
pianificazione sanitaria (domanda di assistenza).
* Non adatta per la ricerca eziologica: la data di
insorgenza di malattia è sconosciuta (sequenza
temporale esposizione-malattia).
Incidenza cumulativa (I)
Proporzione di individui a rischio che
sviluppa una malattia durante un
periodo specifico di tempo.
Esempi:
1) incidenza (%) di varicella in scolari durante
due mesi.
2) Incidenza (%) di un secondo ictus tra pazienti
ospedalizzati per un primo ictus.
Incidenza cumulativa (CI)
Il calcolo:
CI=
numero di eventi
numero di soggetti a rischio
è possibile calcolarlo solo quando tutti i soggetti arruolati
sono seguiti dall’ inizio fino alla fine dello studio (coorte
chiusa).
Dobbiamo togliere dal denominatore le persone già
affetti dalla malattia
Incidenza cumulativa (coorte chiusa)
Nt0
X
X
t
t0
t
t1
CI t= casi nuovi
Nt0
20
Incidenza cumulativa
L’incidenza cumulativa è una proporzione
(va da 0 a 1).
Può essere interpretata in termini di rischio:
la probabilità di acquisire una certa malattia
durante uno specifico periodo di tempo.
Rischio di CHD in 30 anni per sesso ed età,
Framingham
Age
Men
Men with
CHD
Cumulative
incidence
(x1000 )
Women
Women
with CHD
Cumulative
incidence
(x1000 )
30-39
825
20
24.2
1036
1
1.0
40-49
770
51
66.3
955
19
19.9
50-59
617
81
131.3
792
53
66.9
2212
152
68.7
2783
73
26.2
Total
Rapporto tra le incidenze (Rischio Relativo) maschi/femmine:
Totale = 68.7/26.2 = 2.6
30-39 anni = 24.2/1.0 = 24.2
40-49 anni = 66.3/19.9 = 3.3
50-59 anni = 131.3/66.9 = 2.0
22
“Popolazione dinamica”
GEN
FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC
1
---
---
---
---
-X-
---
---
---
---
-->
2
---
-X-
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
>--
-X-
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
>--
---
---
-X-
-->
Pers.
3
4
---
---
---
---
---
5
---
---
---
---
---
6
---
---
---
---
---
7
-->
23
Incidenza con follow-up incompleto o coorte
aperta (dinamica)
Calcoliamo il tasso di incidenza
1) Quando la coorte non e’ chiusa
2)
Quando non possiamo osservare tutti gli individui
che compongono una popolazione dall’inizio alla fine
ma abbiamo osservazioni che sono troncate o
all’ingresso dello studio o alla fine, o in entrambi I
momenti.
“Popolazione dinamica”
GEN
FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC
1
---
---
---
---
-X-
---
---
---
---
-->
2
---
-X-
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
>--
-X-
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
>--
---
---
-X-
-->
Pers.
3
4
---
---
---
---
---
5
---
---
---
---
---
6
---
---
---
---
---
7
-->
25
Tasso di incidenza
Popolazione dinamica
N
••
• •
••
t
IR= # casi (eventi)
persona tempo
26
Caratteristiche del Tasso di incidenza
IR= # casi (eventi)
persona tempo
•
Si calcola dividendo il numero di casi nuovi per
l’esperienza di tempo maturata dalla popolazione
a rischio, misurata in persone-tempo.
*
Non è una proporzione.
Il valore del tasso di incidenza può andare da
zero all’infinito.
*
Speranza di vita :
L= 1/ IR
DIABETE INSULINO DIPENDENTE
Tasso di incidenza (x 100,000 pa)
30
25
20
15
10
5
0
FIN
SWE NOR USA SCO DEN NLD
NZ
CAN ENG KUW
ISR
FRA
JAP
Nazione
28
“Popolazione dinamica”
Pers.
GEN
FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV
1
---
---
---
---
-X-
---
---
---
---
-->
2
---
-X-
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
>--
-X-
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
---
>--
---
---
-X-
-->
3
4
---
---
---
---
---
5
---
---
---
---
---
6
---
---
---
---
---
7
DIC
-->
Calcolo delle persone-mese: ?
Totale degli eventi: ?
29
Calcolo del tasso di incidenza
a) Calcolo delle persone-mese
Individuo 1 = 4.5 Individuo 2 = 1.5 Individuo 3 = 1.5
Individuo 4 = 12
Individuo 5 = 6
Individuo 6 = 12
Individuo 7 = 3
Totale persone-mese = 4.5+1.5+1.5+12+6+12+3.5 = 39.5
b) Totale degli eventi = 4
c) Tasso di incidenza = 4/40 = 0.1 casi per persone-mese (o
10 casi per 100 persone-mese)
Requisiti per calcolare l’incidenza (I)
1) Completezza della fonte dei casi
2) Data di insorgenza (esempi di definizione):
data di diagnosi (cancro);
data dei primi sintomi (sclerosi multipla, parkinson,
epilessia, artrite reumatoide);
prima visita (disordini psichiatrici);
prima assunzione di droga invece dell’inizio
dell’assuefazione (tossicodipendenza).
Requisiti per calcolare l’incidenza (II)
3) Il denominatore deve essere basato su una popolazione
ben definita, enumerata con accuratezza.
4) Il denominatore deve includere solo individui a rischio,
quindi esclusi i casi prevalenti e gli individui non a rischio.
5) Al denominatore contribuiscono soltanto le persone
quando possono contribuire anche al nominatore e vice
versa
Qualche nota di cautela
Il metodo delle persone-tempo somma periodi di tempo
disparati. 100 persone-anno possono essere generate
seguendo 1 persona per 100 anni o 10 persone per 10 anni.
L’assunzione principale e’ che questo tempo e’ scambiabile
(omogeneo, IR constante)
Per ottenere stime sensate:
Il rischio di sviluppare una malattia deve cadere all’interno del periodo
di studio. Se la latenza media tra esposizione e insorgenza di una malattia è
di 4 anni, uno studio su 100 persone seguite per 1 anno produrrà
un’incidenza minore di quella reale.
Quando si definiscono le unità di tempo, gli intervalli devono essere
costruiti in modo da evitare che uno stesso individuo conti 1 al denominatore
e meno di 1 al denominatore.
Prevalenza, incidenza, durata
La prevalenza è una funzione dell’incidenza e della durata
(media) della malattia.
P=I x D
In una popolazione stabile, conoscendo la durata media
della malattia e la prevalenza, è possibile calcolarne
l’incidenza, e viceversa.
Prevalenza (1970) e incidenza (1945-69) di diabete
mellito, maschi, Rochester,MN
x 100,000
10000
9000
PREVALENCE
INCIDENCE
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
35
Altre misure
1) Tasso di morbilità (Morbidity rate): Tasso di incidenza
di una malattia, comprendente tutti i casi o solo quelli non
fatali.
2) Attack rate: Sinonimo di incidenza cumulativa,
convenzionalmente usata per le malattie infettive.
3) Tasso di mortalità (Mortality rate): Tasso di incidenza
dell’evento morte.
4) Tasso di fatalità (Case-fatality ratio): Proporzione di
pazienti che muoiono di una malattia. Il denominatore
include solo casi diagnosticati vivi (autopsie escluse).
Corrisponde all’incidenza cumulativa (rischio) di morte una
volta che la diagnosi è stata formulata.
Tipi di tassi
I tassi possono essere:
1) grezzi (totale dei casi/popolazione totale)
2) specifici (per età, sesso, classe sociale, etc.)
3) standardizzati (manipolati per essere confrontabili).
Frequenti cause di errore
•Definizione della malattia --> misclassificazione.
•Metodi e strumenti di identificazione dei casi
(reclutamento e procedure diagnostiche).
•Campionamento non casuale.
•Variabilità nella percezione della malattia, nella
utilizzazione dei servizi sanitari.
•Uso di casistiche ospedaliere.
L’Utilizzo dei farmaci:
misure di frequenza
41
I costi dei farmaci in Italia
4
8
17
65
6
Costo totale dei farmaci
Dal: Ministero della Sanita’ July
2001
SOP
OTC
Class C Rx
Class A and B private
Class A and B
33.680 miliardi di Lire
337.082 Lire pro-capite
42
% di spese sui farmaci dal budget
sanitaria totale in Europa
30
25
20
15
10
5
0
DAN IRL
NL
D
LUX SWE AUS
FIN
BEL GRB ITA
ESP
FRA GRI POR
Bauer E. Pharma-Lander-Dossiers, Govi-Verlag 2001
43
Dai costi non possiamo
concludere che l’utilizzo e’
tanto, troppo o sbagliato
44
Quale sono le cause per le differenze
al livello internazionale?
• Differenze nel prezzo?
• Differenze nel modo di prescrivere?
• C’e’ bisogno di un sistema che
classifichi i farmaci e permetta
aggregazioni tra farmaci
45
Esempio
atc
J01CA04
J01CA04
J01CA04
J01CA04
J01CA04
J01CA04
J01CA04
J01CA04
J01CA04
J01CA04
J01CA04
J01CA04
J01CA04
J01CA04
compound
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
Amoxicillina
MINSAN Name
23053022 SINTOPEN
23053059 SINTOPEN
23053123 SINTOPEN
23053147 SINTOPEN
23097088 VELAMOX
23300015 SIMPLAMOX
23097037 VELAMOX
23300041 SIMPLAMOX
25044049 ZAMOCILLIN
23053135 SINTOPEN
23086162 ZIMOX
23086174 ZIMOX
23086109 ZIMOX
23086097 ZIMOX
Package type
12 CAPSULE 500 MG
SCIROPPO EST.60 ML 250 MG
12 COMPRESSE 1 G
12 CAPSULE 500 MG
1 FLAC. 1 G + 1 FIALA 5 ML IV IM
OS SOSP. 50ML2,5%
1 FLAC. GRANUL. SOSPENSIONE ESTEM 100 ML 3,75%
12 CAPSULE 500 MG
12 CAPSULE 500 MG
FLACONE 100 ML GRANULI SOSP ORALE 5%
12 COMPRESSE SOLUBILI 500 MG
12 COMPRESSE SOLUBILI 1 G
BB GOCCE ORALI 20 ML 10%
1 FLAC. SOSPENSIONE ESTEMP. 100 ML 5%
46
Unita’ per l’ utilizzo dei farmaci
• Per descrivere l’utilizzo dei farmaci ci sono
misure diverse:
– il costo (IMS) (vantaggi, svantaggi?)
– Numero delle confezioni vendute (IMS) (vantaggi/
Svantaggi?)
– il numero delle prescrizioni (vantaggi, svantaggi?),
– la quantita’ del principio attivo in peso (mg, g ecc.)
(vantaggi, svantaggi?)
– Numero degli esposti (vantaggi, svantaggi)
47
ATC
• Metodo internazionale di classificazione dei farmaci.
• Una classificazione gerarchica articolata in 5 livelli:
–
–
–
–
Livello 1: gruppo anatomico principale (es. N,sistema nervoso)
Livello 2: Gruppo terapeutico principale (es. N05, psicolettici)
Livello 3: Sottogruppo terapeutico (es. N05B-ansiolitici)
Livello 4: Sottogruppo terapeutico/chimico (es. N05BA-derivati
benzodiazepinici)
– Livello 5: Sottogruppo chimico (es. N05BA01: Diazepam)
• Vantaggi in confronto al codice MINSAN? Svantaggi?
48
DDD
• Per gli svantaggi dell’unita’ nominate la maggioranza dei
ricercatori si e orientata a utilizzare lo strumento delle Dosi
Definite Giornaliere (DDD) e del ATC fornito dall’OMS
• DDD: la dose media di un farmaco assunta giornalmente da un
paziente adulto, con riferimento all’indicazione terapeutica
principale del farmaco stesso (fase di mantenimento
terapeutico).
Quantita’ di principio attivo nella confezione=No. di DDD per confezione
DDD del principio attivo
49
Sistema ATC/DDD
• Sviluppato in Norvegia a partire dagli anni
‘70
• Successivamente adottato e gestito
dall’OMS
• Codici ATC e DDD fissati da un gruppo di
esperti dell’OMS che si riuniscono 2 volte
l’anno
50
Esempio calcola del DDD
verapamil
Quantita’ di
principio
attivo
DDD valore
(dal….?)
No. di DDD per
confezione
Isoptin press-30cpr 240
mg
7,200 g
0,240 g
30
Isoptin retard-30 cpr 120
mg
3,600 g
0,240 g
15
Isoptin-30 cpr, 40 mg
1,200 g
0,240 g
5
Isoptin-30 cpr, 80 mg
2,400 g
0,240 g
10
Quasar-30 cpr, 40 mg
7,200 g
0,240 g
30
Confezione
51
Esempio aggregazione con DDD
Spesa in €
C08C
DDD valore
No. DDD prescritte
Amlodipina
5,000 mg
18.997.468
11045272
Felodipina
5,000 mg
5.587.848
3008167
Isradipina
5,000 mg
824.390
Lacidipina
4,000 mg
4.646.628
4991593
Nicardipina
0,090 g
3.526.591
3267528
Nifedipina
0,030 g
21.624.352
9264992
Nimodipina
0,300 g
197.713
852013
Nisoldipina
0,020 g
336.984
371613
Nitrendipina
0,020 g
1.877.372
Subtotale
615329
1007897
57.619.346
A quale popolazione fa riferimento? Come possiamo
esprimere l’uso?
52
Esempio utilizzo dei farmaci
C08C
No. DDD prescritte
DDD/1000/die
Amlodipina
18.997.468
13,34
Felodipina
5.587.848
3,92
Isradipina
824.390
0,58
Lacidipina
4.646.628
3,26
Nicardipina
3.526.591
2,48
Nifedipina
21.624.352
15,19
Nimodipina
197.713
0,14
Nisoldipina
336.984
0,24
Nitrendipina
1.877.372
1,32
Subtotale
57.619.346
40,47
Popolazione: Emilia Romagna: 3.900.745 persone per 365 giorni
Formula:
No. DDD prescritte * 1000
(popolazione di riferimento)*giorni di riferimento
53
Interpretazione utilizzo dei farmaci
in ER: C08C 40,47 DDD/1000/die
Interpretazione:
1)
40,47 soggetti ogni 1000 hanno ricevuto in media ogni giorno una
dose standard di C08C
2)
Lo 4.05% della popolazione dell’ER e’ stata esposta in media ogni
giorno a una dose di C08C
3)
DDD/1000/die si avvicina alla prevalenza dell’uso per farmaci che
vengono usate continuativamente
4)
Una stima sul attuale numero degli utenti rimane sempre meglio
54
Esempio: DDD/1000/day internazionale
per i chinoloni
Fluoroquinolone consumption (DDD/1000 inh/day)
2.60
2.40
2.20
2.00
1.80
1.60
1.40
1.20
1.00
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Year
Australia
Canada
France
Germany
Italy
Spain
United Kingdom
Data from: P van der Linden, thesis Fluoroquinoles and tendon disorders,
Rotterdam, 2000
USA
55
Esempio: DDD/1000/day dei
Fluoroquinolone consumption (DDD/1000 inh/day)
prodotti individuale
1.000
0.900
0.800
0.700
0.600
0.500
0.400
0.300
0.200
0.100
0.000
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Year
CIPROFLOXACIN
ENOXACIN
LOMEFLOXACIN
OFLOXACIN
PEFLOXACIN
SPARFLOXACIN
NORFLOXACIN
Data from: P van der Linden, thesis Fluoroquinoles and tendon disorders,
Rotterdam, 2000
56
Altre applicazioni del DDD
•
PDD: Dosaggio prescritta in termine di DDD
– R/ Verapamil: 2 volte 240 g al giorno: ->PDD=2 o 2 DDD
equivalenti
– R/Lacidipina 1 volta al die 2,5 mg:-> PDD=0.5
– Utile per calcolo del costo di trattamento al giorno
– Utile per aggregare dosaggi per valutare la relazione tra dosaggio
ed efficacia o effetti collaterali.
– Requisito: informazione sul regime prescritto (in Italia non
disponibile)
57
Cautele
• La DDD è semplicemente un’unità di
misura e non rappresenta necessariamente
nè la dose raccomandata, nè quella più
frequentemente prescritta
• Le dosi per singoli pazienti o gruppi di
pazienti, le quali devono essere basate sulle
caratteristiche individali del paziente (età,
peso etc.) e su considerazioni di cinetica del
farmaco, spesso differiscono dalla DDD. 58
Cautele
• La DDD può essere una dose che nella
realtà non viene prescritta, in quanto media
di due o più dosaggi comunemente prescritti
• Centro OMS: “la classificazione di un
farmaco nel sistema ATC/DDD non
comporta alcun giudizio circa l’efficacia di
un farmaco nè l’efficacia relativa di
farmaci o di gruppi di farmaci”.
59
Cautele
• la DDD è una misura tecnica dell’uso del
farmaco che non riflette necessariamente
l’equivalenza terapeutica dei dosaggi di
farmaci differenti.
• “l’assegnazione in differenti gruppi ATC
non implica una differenza nell’efficacia
terapeutica e che l’assegnazione allo stesso
gruppo ATC non indica un’equivalenza
terapeutica”
60
Cautele
• DDD non sono adatte a confrontare i
farmaci per le specifiche e dettagliate
decisioni di rimborso e prezzo.
• L’adozione di decisioni di rimborso, di
fissazione di un prezzo o di un prezzo di
riferimento sulla base del sistema
ATC/DDD costituisce un uso scorretto
(misuse) del sistema
61
Esempio: ACE-I
Principio
DDD
attivo*
DDD in
Confezioni più
commercio
vicine
Enalapril
10 mg
No
5 mg-20 mg
Lisinopril
10 mg
No
5 mg-20 mg
4 mg
Si
--
Ramipril
2,5 mg
Si
--
Quinapril
15 mg
No
5 mg-20mg
Benazepril
7,5 mg
No
5 mg-10mg
Cilazapril
2,5
No
5 mg
Fosinopril
15 mg
No
10 mg-20mg
Trandolapril
2 mg
Si
--
Spirapril
6 mg
Si
--
Delapril
30 mg
Si
--
Moexipril
15 mg
Si
--
Zofenopril
30 mg
Si
--
Perindopril
62
Utilizzo dei farmaci in una
persona
• Compliance/aderenza
– Quanto farmaco e’ stato assunto dalla quantita’
prescritta?
•
•
•
•
conteggio (macchinetta elettronica/scatola)
Esame del sangue
Diario
Sulla base dello schema prescrittiva (DDD/giorni followup)
• Persistenza
– Per quanto tempo prende un paziente la terapia
cronica?
• Definire la fine della terapia
63
