Allegato 1 - Riapertura Bando 5 TIM

Allegato 1
ALLEGATO 1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI ESPERTI
Corsi TERZA AREA PROFESSIONALIZZANTE - Biennio 2012/2013 – 2013/2014
“ANALISI DATI DI UN SISTEMA PER L’AUTOMAZIONE APPLICATA AGLI IMPIANTI”
Al Dirigente Scolastico
IISS “Luigi Russo” – Monopoli (BA)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________ nato/a a __________________
________________________ il ____/____/_________ e residente in ___________________________
__________ cap.________ Via/piazza______________________________________________ n.____
Codice fiscale _______________________________________ telefono casa ___________________
cellulare ___________________________________ e-mail ____________________________________
titoli di studio: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
professione ___________________________________________________________________________
presso ________________________________________________________________________________
_________________________________ con la qualifica di ____________________________________
CHIEDE
di partecipare alla selezione di Docenti Esperti per il seguente Progetto:
DISEGNATORE PROGETTISTA MECCANICO - Classe 5A TIM
Modulo: “ANALISI DATI DI UN SISTEMA PER L’AUTOMAZIONE APPLICATA AGLI IMPIANTI”
come Esperto :
Interno □
Esterno □
E DICHIARA DI]
avere comprovata esperienza tecnica in aziende del campo delle telecomunicazioni e
nella gestione dei dati.
Allegato 1
A tal fine, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da
eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la
propria responsabilità quanto segue:
 di essere cittadino __________________________
 di essere in godimento dei diritti politici
 di
essere
dipendente
di
altre
amministrazioni
(indicare
quale)
____________________ ovvero di non essere dipendente di altre amministrazioni
pubbliche;
 di non aver subito condanne penali;
 di non avere procedimenti penali pendenti;
e dichiara inoltre
 di aver preso visione del bando;
 di essere stato informato che la graduatoria dei Docenti Esperti sarà stilata ad
insindacabile giudizio dalla Commissione;
 di impegnarsi a documentare puntualmente tutta l’attività svolta;
 di garantire completa autonomia nella eventuale gestione informatica del
progetto;
 di garantire ottima conoscenza del computer e programmi Office;
 di garantire massima disponibilità nello sviluppo del percorso
 di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e/o formativi
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 di essere in possesso dei seguenti titoli professionali
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 di aver avuto precedenti esperienze nei seguenti corsi anche in altri Istituti
(indicare tipologia corso POR, PON, CIPE, IFTS con relativo progetto formativo,
docenza svolta, ore e/o moduli, sede del corso):
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Allegato 1
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 di allegare dettagliato CURRICULUM VITAE su MODELLO EUROPEO;
 di allegare
 Griglia di Valutazione Titoli per Docente Esperto con Laurea (Allegato 4)
I dati riportati nel presente modulo di domanda sono rese ai sensi degli artt. 46 e
76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative
regolamentari di documentazione amministrativa”.
Distinti ossequi.
Monopoli, __________________ (data)
In fede
Il/La sottoscritto/a _______________________________ autorizza l’Istituto al
trattamento dei dati personali ai sensi del D.L. 675/96 e L. 196/2003 solo per i fini
istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura di cui alla presente
domanda.
In fede