Io sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ il _______________________
residente a ___________________________ Via ________________________________________
Cod. Fisc. __________________ in qualità di ___________________________________________
della Ditta ___________________________________________ P.I. ________________________
Sede legale ___________________________ Sede Amministrativa__________________________
Officina _________________________________________
consapevole delle norme penali previste dall’art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28
dicembre 2000, n. 445 relative alle ipotesi di falsità in atti o dichiarazioni mendaci rilasciate alla
pubblica Amministrazione:
DICHIARO
QUANTO SEGUE:
1) l’Impresa è regolarmente iscritta nella sezione __________________________________ della
Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura di _____________________________
con le seguenti generalità:
N° Repertorio Economico Amministrativo.
Data Iscrizione
___________________
________________
2) l’oggetto sociale è il seguente: ___________________________________________________
3) la Società non si trova in stato di fallimento, liquidazione cessazione di attività, concordato
preventivo, liquidazione coatta amministrativa, o in altra situazione equipollente per la legislazione
nazionale.
4) la Società ha esperito le procedure informative ed ottenuto autorizzazione dagli amministratori,
sindaci e dipendenti, alla diffusione alla Autorità Portuale di Genova dei dati riservati contenuti
nelle documentazioni presentate al fine esclusivo del rilascio della autorizzazione richiesta, sulla
base dei disposti del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196.
5) di aver ottemperato agli obblighi di cui al nuovo Testo unico sulla Sicurezza L. 81/2008 nonché,
ai disposti del D.Lgs 272/99 in materia di sicurezza in porto.
6) il Responsabile del Servizio Protezione e Prevenzione è il Signor ________________________
________________________________________________________________________________
1
7) il Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza è il Signor:
________________________________________________________________________________
8) nell’esercizio delle attività svolte a bordo il Responsabile Tecnico
è il Signor
_____________________________________ e che il Responsabile della Sicurezza garante della
corretta
applicazione
di
tutte
le
norme
di
cui
alle
leggi
vigenti
è
il
Signor
_____________________________________ .
9) la forza lavoro dell’Impresa è la seguente:
di cui dedicati nel settore della
cantieristica nel Porto di Genova:
Dirigenti:
n°
Dirigenti:
n°
Quadri
n°
Quadri
n°
Impiegati
n°
Impiegati
n°
Operai
n°
Operai
n°
10) l’Impresa è in regola con le seguenti posizioni contributive ed assistenziali di legge :
INAIL codice ditta
__________________________________________________
Posizioni assicurative territoriali
__________________________________________________
INPS matricola azienda
__________________________________________________
INPS posiz. contrib.individuale
titolare/soci imprese artigiane
__________________________________________________
Sede competente
__________________________________________________
Cassa Edile codice impresa
__________________________________________________
Cassa Edile codice cassa
__________________________________________________
11) il contratto di lavoro applicato è _________________________________________________
Data ___________________________
In fede
_____________________________
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